חסימת עצב בין-צלעי

חסימת עצב בין-צלעית היא פשוטה למדי ויש לה יישום קליני רחב כאמצעי נוסף להקלה על כאבים בתקופה שלאחר הניתוח ובמקרה של שברים בצלעות. היא מקלה משמעותית על טיפול נשימתי, מקדמת כייוח ומפחיתה את תדירות הסיבוכים לאחר הניתוח.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

אינדיקציות לחסימת עצב בין-צלעי

הקלה בכאב בתקופה שלאחר הניתוח במהלך ניתוחים בחלל הבטן העליון, כגון כריתת כיס מרה באמצעות חתך קוכר, הקלה בכאב בתקופה שלאחר הניתוח במהלך ניתוחי בית חזה, הקלה בכאב לשברים בצלעות, הקלה בכאב והרפיית שרירים במהלך ניתוחי בית חזה בשילוב עם הרדמה כללית.

נפח הרדמה מקומית - ככלל, משתמשים בהרדמה של מספר עצבים בין-צלעיים, 2-3 מ"ל של תמיסה ניתנים לכל מקטע במינון כולל של עד 20-25 מ"ל.

אֲנָטוֹמִיָה

העצבים הבין-צלעיים נוצרים משורשי הגחון של עצבי עמוד השדרה של הקטע המתאים. הם יוצאים מהחלל הפרה-ורטברלי ומכוונים לגבול התחתון של הצלע שמעליה. תחילה הם ממוקמים בין הצדר מלפנים לפאשיה הבין-צלעית מאחור, לאחר מכן חודרים לחלל שבין העצב intercos talis internus לעצב intercostalis intimus. כאן הם מתחלקים לשני ענפים או יותר הנכנסים לחלל הבין-צלעי ומספקים אספקת חשמל לשרירים ולעור של בית החזה ודופן הבטן. בגובה קו בית השחי האמצעי, כל עצב בין-צלעי פולט ענף עורי צדדי המספק אספקת חשמל לעור המשטח האחורי-צדדי של הגוף. ששת הזוגות העליונים מסתיימים בקצה עצם החזה, וענפיהם מעצבבים את עור המשטח הקדמי של בית החזה. ששת הזוגות התחתונים חורגים מגבול הצלע ומספקים אספקת חשמל לשרירים ולעור של דופן בית החזה הקדמית. ענפי העור הצדדיים חודרים לשרירים הבין-צלעיים החיצוניים ומתחלקים לענפים קדמיים ואחוריים, בהתאמה מעצבבים את המשטח הצדדי של הבטן הרבה מעבר לשרירי הישר והגב. הענפים העוריים מתחברים בחופשיות זה לזה, ויוצרים אזור רחב של עצבוב צולב. עם זאת, ניתן להרדים את רוב השרירים ופני העור של דופן הבטן על ידי חסימת העצבים הבין-צלעיים השישיים עד ה-12. לאחרונה, נידונה השאלה האם חללים בין-צלעיים סמוכים מחוברים. במקורם, הם ממוקמים בין הפלאורה לפאשיה הבין-צלעית האחורית, אין שם דבר שמונע את התפשטות תמיסת ההרדמה המקומית מחוץ לפלורה, ולכידה של מספר עצבים סמוכים. אפילו עם הזרקה צידית בגובה הזווית הצלעית, התמיסה יכולה להגיע לחלל החוץ-פלורלי. התפשטות התמיסה מקלה על ידי שברים בצלעות, כאשר היא יכולה אפילו להיכנס לחלל הצדר. שיקולים אלה מספקים רציונל להזרקת כמות גדולה של הרדמה מקומית מאתר אחד בתקווה שזה יאפשר לכידת מספר עצבים בין-צלעיים סמוכים. עם זאת, התפשטות התמיסה אינה צפויה וכדי להשיג תוצאה מובטחת עדיף להזריק נפחים קטנים מכמה אתרים.

מיקום המטופל במהלך חסימת עצב בין-צלעית

1. על הגב, אם חסימת העצב הבין-צלעי מתוכננת בקו האמצעי של בית השחי. זוהי התנוחה הנוחה ביותר. הזרוע מורמת כך שהיד שלה נמצאת מתחת לראש המטופל. הראש מופנה בכיוון ההפוך.
2. בצד, אם מתוכננת חסימה חד צדדית בגובה זווית הצלעות.
3. על הבטן, עם חסימה דו-צדדית של העצבים הבין-צלעיים בגובה זווית הצלעות.

ציוני דרך:

• הצלעות סופרות מלמטה למעלה, החל מה-12 לחודש;
• פינות הצלעות ממוקמות 7-10 ס"מ לרוחב קו האמצע בחלק האחורי;
• קו אמצעי בית השחי.

חסימת עצב בין-צלעי תלויה במצב הקליני. במקרה של שבר בצלעות, חומר ההרדמה ניתן באופן פרוקסימלי ליד אתר השבר. במקרה של חסימת עצב בין-צלעי בכמויות גדולות לצורך משככי כאבים לאחר הניתוח או בנוסף להרדמה כללית, היא מבוצעת בגובה זווית הצלעות. הנחה זו היא שהמטופל נמצא במצב צידי או שכיבה, אם כי תמיסת ההרדמה מתפשטת בקלות על פני החלל הבין-צלעי לאורך מספר סנטימטרים בשני הכיוונים. לכן, העצבים הבין-צלעיים, כולל ענפיהם הצדדיים, יכולים להיחסם בקלות בגובה קו בית השחי האמצעי כאשר המטופל שוכב על הגב.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

כיצד מתבצע חסימה בין-צלעית של העצב?

חסימת העצב הבין-צלעית אינה תלויה בגובה שבו היא מבוצעת, בקו האמצעי של בית השחי או בגובה זווית הצלע. כדי למנוע ניקוב של חלל הפלאורל, קצה המחט צריך להיות קרוב ככל האפשר לפני השטח של הצלע. הצלע מוחזקת בין האצבעות השנייה והשלישית של היד הפנויה. המחט, המחוברת למזרק עם תמיסת הרדמה מקומית, מוחדרת בין האצבעות ומקדמת אותה עד שנוצר מגע עם הצלע. המחט מופנית לכיוון הצלע, תוך סטייה לכיוון הצפלי בזווית של כ-20 מעלות לפני השטח של העור. לאחר יצירת מגע עם הצלע, קצה המחט יורד במורד פני השטח של הצלע, תוך עקיפת הקצה התחתון שלה כך שהמחט שומרת על אותה זווית נטייה. לאחר מכן, המחט מוחדרת כ-3 מ"מ לכיוון המשטח הפנימי של הצלע. ברגע ניקוב הפאשיה הבין-צלעית החיצונית, מורגש שקע או "קליק". לאחר מכן, הרווח בין m. intercostalis interims ל-m. 3 מ"ל של תמיסת הרדמה מקומית מוזרק ל-intercostalis intimus. חסימה חלופית של עצבים בין-צלעיים נועדה למנוע ניקוב של חלל הצדר, וכוללת החדרת מחט כמעט מקבילה לפני השטח של בית החזה.

בחירת חומר ההרדמה המקומי תלויה בתנאים הספציפיים. חסימה של עצבים בין-צלעיים בכמויות גדולות גורמת לריכוז גבוה של חומר הרדמה בדם, מה שעלול להוביל לתגובה רעילה מערכתית, ודורשת שיקול דעת מדוקדק של המינון הניתן. לרוב; תמיסת לידוקאין בתוספת אדרנלין 1:200,000 או 0.5% בופיבקאין גם בתוספת אדרנלין להפחתת שיאי ריכוז בפלזמת הדם. המינון המקסימלי לא יעלה על 25-30 מ"ל.

סיבוכים ואמצעים למניעתם

תגובה רעילה מערכתית אפשרית בעת ביצוע חסימת עצב בין-צלעית בכמויות גדולות. מניעתה מורכבת מלקחת בחשבון את המינון הכולל שניתן, שימוש בחומרי הרדמה המכילים אדרנלין, וכן אמצעים כלליים, כולל בדיקות שאיבה לפני כל מתן של התמיסה.

פנאומוטורקס עלול להתרחש עם ניקוב מקרי של העלעל הפנימי של הצדר, ועל רקע שבר בצלעות, הוא עשוי להיות תוצאה של טראומה. יש לזכור תמיד את האפשרות של סיבוך כזה בעת חסימת העצבים הבין-צלעיים. במקרים מפוקפקים, האבחון מבוסס על נתוני צילום רנטגן של בית החזה. הטיפול תלוי בנפח ובמהירות צריכת האוויר.

חסימת עצב בין-צלעי לעיתים רחוקות מסתבכת עקב זיהום, בתנאי שמקפידים על אמצעי זהירות אספטיים.

המטומה: יש להימנע מהחדרת מחטים מרובות ולהשתמש במחטים בקוטר קטן (25 גייג' או פחות).

[ 9 ], [ 10 ]