חסימה פארא-ורטברלית של בית החזה.

חסימה פארא-ורטברלית של בית החזה היא טכניקה הכוללת הזרקת חומר הרדמה מקומי לאזורים של עצבי עמוד השדרה של בית החזה היוצאים מהפתח הבין-חולייתי באמצעות עצבים סומטיים וסימפתטיים איפסילטרליים. ההרדמה או משככי הכאבים המתקבלים דומה להרדמה אפידורלית "חד-צדדית". רמת החסימה נבחרת כדי להשיג חסימה חד-צדדית, דמוית רצועה, מקטעית במידה הרצויה ללא שינויים המודינמיים משמעותיים. חסימות פארא-ורטברלית הן בין טכניקות החסימה הפשוטות והיעילות ביותר מבחינת זמן, אך הן גם הקשות ביותר ללמידה מכיוון שהן דורשות תמרונים מרחביים מורכבים במהלך התקדמות המחט. הן דורשות חשיבה "מכנית" או מטרית מסוימת. חסימות פארא-ורטברליות משמשות לרוב בניתוחי שד (כריתת שד, ניתוחים קוסמטיים) ובניתוחי בית חזה.

אינדיקציות

חסימה פארא-ורטברלית מיועדת לניתוחי שד, להקלה על כאבים לאחר ניתוחי בית חזה או שברים בצלעות.

ציוני דרך

• תהליך קוצי בגובה הדרמטומים החזיים המתאימים
• החדרת מחט: 2.5 ס"מ לרוחב קו האמצע.
• המטרה הסופית היא להחדיר את המחט 1 ס"מ עמוק יותר מהזוז הרוחבי.
• הרדמה מקומית: 3-5 מ"ל לכל רמה.

אֲנָטוֹמִיָה

המרחב הפרה-ורטברלי בית החזה הוא אזור בצורת טריז הממוקם משני צידי עמוד השדרה. דפנותיו נוצרות על ידי הצדר הקודקודי (pleura parietal) בצד הקדמי, גוף החוליה, דיסק בין-חולייתי ופתח בין-חולייתי בצד האמצעי, והזיז הקוסטו-רוחבי העליון (superior costo-transverse process) בצד האחורי. במרחב הפרה-ורטברלי, עצבי השדרה מאורגנים בצורת צרורות קטנים המשובצים ברקמת שומן. ברמה זו, אין להם מעטפת פאשיאלית עבה, ולכן הם נחסמים בקלות יחסית על ידי מתן הרדמה מקומית.

המרחב הפארא-ורטברלי של בית החזה מתקשר עם המרחב הבין-צלעי באופן רוחבי, עם המרחב האפידורלי באופן מדיאלי, ועם המרחב הפארא-ורטברלי בצד הנגדי דרך הפאשיה הקדם-ורטברלית. מנגנון הפעולה של החסימה הפארא-ורטברלית הוא חדירה ישירה של חומר ההרדמה המקומי לעצב השדרה, פיזור שלו לרוחב לאורך העצב הבין-צלעי, ומדיאלית דרך הפתח הבין-ורטברלי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

אזור הרדמה

חסימה פארא-ורטברלית של בית החזה מלווה בהרדמה איפסילטרלית של הדרמטום המתאים. התמונה הסופית של פיזור ההרדמה הדרמטומלי היא פונקציה של גובה החסימה ונפח ההרדמה המקומית הניתנת.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

מיקום המטופל

חסימה פארא-ורטברלית מבוצעת כאשר המטופל נמצא בתנוחה ספציפית. המטופל ממוקם בישיבה או בשכיבה צידית, נתמך על ידי עוזר הרופא המרדים. הגב מקושת קדימה (קיפוזיס), בדומה לתנוחה הנדרשת להרדמה נוירואקסיאלית. כפות רגליו של המטופל מונחות על שרפרף כדי ליצור תנוחה נוחה יותר ומידת קיפוזיס גבוהה יותר. זה מגדיל את המרחק בין מערכות רוחביות סמוכים ומקל על התקדמות המחט ללא מגע עם מבנים גרמיים.

ציוד לחסימת פארא-ורטברלי כולל:

• סט חיתולים סטריליים ומפיות גזה;
• מזרקים של 20 מ"ל עם הרדמה מקומית;
• כפפות סטריליות, טוש ואלקטרודה משטחית,
• מחט חד פעמית בקוטר 25 גייג' לחדירת עור, מחט ספינלית - באורך 10 ס"מ ובקוטר 22 גייג', מסוג קווינקה או טוהי.

קו פאראמדיאני הממוקם 2.5 ס"מ לרוחב קו האמצע.

יש לציין כי סימון מיקום כל זיז רוחב בגובה החסימה הוא במקרה הטוב קירוב גס. מבחינה מעשית, עדיף לסמן את קו האמצע ולצייר קו במרחק של 2.5 ס"מ לרוחב שלו. כל נקודות החדרת המחט ממוקמות על קו זה. לאחר ששני זיזי הרוחב הראשונים מזוהים, האחרים יבואו באותו מרחק.

כיצד מתבצע חסימה פארא-ורטברלית?

חדירת העור והרקמה התת עורית. לאחר טיפול בעור בתמיסה אנטיספטית, מוזרקים 6-8 מ"ל של תמיסת הרדמה מקומית מדוללת באופן תת עורי לאורך הקו הפרמדיאני המיועד. התמיסה מוזרקת באיטיות כדי למנוע כאב במהלך ההזרקה. יש להחדיר את המחט מחדש לאזור העור שכבר היה מורדם. מתן נוסף של נזלת מפרקים מסייע במניעת דליפת איכור באתר ההזרקה. בעת ביצוע חסימה פארא-ורטברלית של יותר מ-5-6 רמות (לדוגמה, עם חסימה דו-צדדית), עדיף להשתמש בכלורופרוקאין או לידוקאין לחדירת עור כדי להפחית את המינון הכולל של הרדמה מקומית ארוכת טווח.

החדרת המחט. המחט מוחדרת בניצב לעור. יש לשים לב לעומק ולכיוון המדיאלי-לטרלי בכל עת. יש לנקוט משנה זהירות כדי להימנע מכיוון מדיאלי (סיכון להזרקה אפידורלית או תוך-תקלית). לאחר מגע עם הזרז הרוחבי, היא נמשכת לכיוון העור ומופנית כלפי מעלה או מטה כדי להימנע מכך.

המטרה הסופית היא להעביר את המחט 1 ס"מ מתחת לגובה הזרז הרוחבי. ייתכן שתרגישו "נפילה" מסוימת בעת העברת הרצועה הקוסטו-רוחבית, אך ניתן להתייחס לכך כנקודת ציון אנטומית. ההליך מורכב בעיקרו משלושה תמרונים:

1. צרו מגע עם הזיז הרוחבי של החוליה הנתונה ושימו לב לעומק שבו מתקבל מגע זה (בדרך כלל 2-4 ס"מ).
2. משוך את המחט לגובה העור וימינה 10 מעלות קאודלית או צפלדית. 3). עקוף את הזיז הרוחבי, הכנס את המחט 1 ס"מ עמוק יותר והזרק 4-5 מ"ל של חומר הרדמה מקומי.

יש לכוון את המחט כך שתעקוף את הזרז הרוחבי, למעלה או למטה. בגובה Th7 ומטה, מומלץ "ללכת לאורך הזרז הרוחבי" כדי להפחית את הסיכון להחדרת מחט תוך-פלורלית. חסימה פארא-ורטברלית נכונה והחדרת מחט נכונות חשובות הן לדיוק והן לבטיחות. לאחר שנוצר מגע עם הזרז הרוחבי, אוחזים במחט כך שהאצבעות המחזיקות בה יאפשרו להגביל את ההחדרה למרחק של 1 ס"מ מהמיקום הנוכחי של המחט.

קו האמצע המחבר את הזחלים הקוציים, קו הפרה-ורטברלי הממוקם 2.5 ס"מ לרוחב קו האמצע, הזווית התחתונה של עצם השכם - תואמת לרמה Th7.

ישנם מחברים המציעים להשתמש בטכניקה המבוססת על אובדן התנגדות כדי לזהות את החלל הפרה-ורטברלי, אך שינוי כזה בהתנגדות הוא עדין מאוד ולא ודאי במקרה הטוב. מסיבה זו, עדיף לא להפסיק לשים לב לאובדן ההתנגדות, אלא למדוד בקפידה את המרחק מהעור לזוזול הרוחבי ופשוט להכניס את המחט 1 ס"מ עמוק יותר.

לעולם אל תכוון את המחט לכיוון האמצעי עקב הסיכון להחדרתה לתוך הפתח הבין-חולייתי ופגיעה בחוט השדרה. יש להשתמש בשכל ישר בעת קידום המחט. העומק שבו נקבע המגע עם הזחלים הרוחביים תלוי בסוג גוף המטופל ובגובה החסימה הפרה-ורטברלית. המגע העמוק ביותר עם הזחל הרוחבי הוא ברמה הגבוהה של בית החזה (T1-T2) והמותנית התחתונה (L1-L5), שם הוא מגיע לעומק של 6 ס"מ אצל מטופל בעל מבנה גוף ממוצע. המגע הקרוב ביותר עם העור הוא ברמה האמצעית של בית החזה (T5-T10), כ-2-4 ס"מ. לעולם אל תנתק את המחט מצינור מזרק ההרדמה המקומית במהלך כל ההליך. במקום זאת, יש להשתמש בברז בעל שלושת המצבים כדי לעבור ממזרק אחד למשנהו.

בחירת הרדמה מקומית

חסימה פארא-ורטברלית משתמשת בתרופות בעלות פעולה ארוכת טווח.

אם הרדמה של מקטעי המותניים התחתונים אינה מתוכננת, חסימה פארא-ורטברלית אינה מלווה בחסימה מוטורית של הגפה ואינה משפיעה על יכולתו של המטופל ללכת ולטפל בעצמו.

בנוסף, נפחים קטנים יחסית המוזרקים ברמות מרובות אינם מהווים איום על הפעולה הספיגה הכללית של חומר ההרדמה המקומי. בחולים שעוברים חסימה פארא-ורטברלית נרחבת ברמות מרובות, כלורופרוקאין בסיסי עשוי להיות עדיף לחדירת עור כדי להפחית את המינון הכולל של חומר ההרדמה המקומי הרעיל יותר ובעל הפעולה ארוכת הטווח.

[ 10 ], [ 11 ]

דינמיקה של חסימה פארא-ורטברלית

חסימה פארא-ורטברלית כרוכה באי נוחות בינונית עבור המטופל. יש צורך תמיד בסדציה מספקת (מידזולם 2-4 מ"ג) כדי להקל על החסימה. לשיכוך כאבים במהלך ההליך - פנטניל 50-150 מק"ג. יש להימנע מסדציה מוגזמת, מכיוון שחסימה פארא-ורטברלית הופכת לקשה אם המטופל אינו יכול לשמור על שיווי משקל בישיבה. התפשטות החסימה הפארא-ורטברלית תלויה בפיזור חומר ההרדמה בתוך החלל ובהגעה לשורשי העצבים בגובה ההזרקה. ככל שריכוז ונפח חומר ההרדמה המקומי גבוהים יותר, כך תחילת ההרדמה הצפויה מהירה יותר.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

סיבוכים ואמצעים למניעתם

זיהום. יש צורך להקפיד על כללי אספטיים.

המטומה - יש להימנע מחדירת מחטים מרובים בחולים הנוטלים נוגדי קרישה.

פעולה ספיגה כללית - נדירה יחסית בהליכים כגון חסימה פארא-ורטברלית. יש לנקוט משנה זהירות בעת מתן כמויות גדולות של חומרי הרדמה ארוכי טווח לחולים קשישים; עבור חדירת עור, יש להשתמש בתמיסת כלורופרוקאין כדי להפחית את המינון הכולל של חומר ההרדמה ארוכת הטווח.

נזק עצבי - לעולם אין להזריק תמיסת הרדמה אם המטופל מתלונן על כאב חמור או מראה תגובה הגנתית בזמן ההזרקה.

הרדמה ספינלית מלאה - יש להימנע מכיוון מדיאלי של המחט כדי למנוע החדרה אפידורלית או תוך-תכליתית דרך הפתח הבין-חולייתי, יש תמיד לשאוב דם או נוזל מוחי שדרתי לפני ההחדרה.

חולשה של שריר הארבע ראשי של הירך - עלולה להתרחש אם לא נקבעה רמת החסימה הפרה-ורטברלית או שהחסימה בוצעה מתחת ל-L1 (עצב הירך L2-L4).

כאבי שרירים הדומים באופיים לעווית שרירים נצפים לעיתים (לרוב אצל גברים צעירים בעלי שרירים מפותחים היטב) בעת שימוש במחטים עבות מסוג טוהי. אמצעי מניעה כוללים החדרת חומר הרדמה מקומי לשרירים לפני ההליך, ושימוש במחטים בקוטר קטן יותר (22 gauge) או מחטים מסוג קווינקה.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]