גורמים להפרעות במיקרופלורה בנרתיק

מחלות דלקתיות של איברי המין הנשיים תופסות את המקום הראשון (55-70%) במבנה התחלואה הגינקולוגית. חלק ניכר מהן הן זיהומים של הפות, הנרתיק וצוואר הרחם. אצל נשים בגיל הפוריות, דלקת הנרתיק מתפתחת כתוצאה מזיהום חיידקי (40-50%), קנדידה של הפות והנרתיק (20-25%) וטריכומוניאזיס (10-15%).

כל התהליכים הדלקתיים של איברי המין מחולקים ללא ספציפיים ולאלו הנגרמים על ידי זיהומים המועברים במגע מיני.

בדיקת הפרשות מהנרתיק ממלאת תפקיד חשוב באבחון מחלות דלקתיות של איברי המין התחתונים. סימנים כלליים לתהליך הדלקתי הם הופעת לויקוציטים (נויטרופילים ואאוזינופילים), אלמנטים לימפואידיים ומקרופאגים.

דלקת נרתיק לא ספציפית היא מחלה זיהומית ודלקתית של הנרתיק הנגרמת על ידי מיקרואורגניזמים אופורטוניסטיים (אי קולי, סטרפטוקוקים, סטפילוקוקים וכו'). בדלקת נרתיק לא ספציפית, המריחה מכילה מספר רב של לויקוציטים (30-60 או יותר בשדה הראייה), תאי מפתח נעדרים, אך יש לא מעט תאים של האפיתל המקולף של הנרתיק. ככלל, מתגלים מספר סוגים של מיקרואורגניזמים. באופן כללי, התמונה המיקרוסקופית אופיינית לתפרשות דלקתיות.

וגינוזיס חיידקית היא תהליך לא ספציפי (בדומה לדלקת) שבו לא נמצאים גורמים פתוגניים בהפרשות הנרתיקיות (היא מהווה 40-50% מכלל דלקות הנרתיק הזיהומיות). כיום, וגינוזיס חיידקית נחשבת לדיסבקטריוזיס נרתיקית, המבוססת על הפרה של המיקרוביוצנוזיס.

שיטת המעבדה האינפורמטיבית ביותר לאבחון וגינוזיס חיידקית היא גילוי של תאי רמז (תאי נרתיק מקולף המכוסים במספר רב של חיידקים גראם-שליליים קטנים) בדגימות צבועות גראם. תאים אלה נמצאים ב-94.2% מהחולות, בעוד שהם נעדרים אצל נשים בריאות. השיטה האובייקטיבית ביותר לזיהוי תאי רמז היא חקר הקצוות התאיים של האפיתל. תאי אפיתל עם קצוות מטושטשים, שלא ניתן להבחין בהם באופן ברור עקב היצמדות חיידקים אליהם, נחשבים לתאי רמז. בנוסף לתאי רמז, נוכחות של חיידקים קטנים בהיעדר לקטובצילים במיקרוסקופיה עם תמיסת מלח מעידה על וגינוזיס חיידקית.

מספר החיידקים הפקולטטיביים (Gardnerella vaginalis) והאנאירוביים (bacteroides) השונים בוגינוזיס חיידקית גבוה יותר מאשר אצל נשים בריאות. למעשה, ספירת החיידקים הכוללת בנרתיק עולה ל-10.11 ^ב -1 מ"ל. שלא כמו בחולות עם מיקרופלורה תקינה, אצל חולות עם וגינוזיס חיידקית, לקטובצילים אנאירוביים ולא פקולטטיביים שולטים. ירידה במספר הלקטובצילים הפקולטטיביים מובילה לירידה ביצירת חומצת חלב ולעלייה ב-pH. אצל חולות עם וגינוזיס חיידקית, רמת החומציות (pH) בנרתיק היא בטווח של 5-7.5.

Gardnerella vaginalis (זוהה ב-71-92% מהחולים, מהווה יותר מ-5% מכלל נציגי המיקרופלורה) ואנארובים אחרים תורמים להגברת תהליכי הדחייה של תאי אפיתל, במיוחד בסביבות אלקליות, מה שמוביל להיווצרות תאי רמז פתוגנומוניים.

עקב העלייה במספר האנאירובים הפקולטטיביים בווגינוזיס חיידקית, ייצורם של אמינים חריגים עולה. עם עלייה ב-pH בנרתיק, האמינים הופכים לנדיפים, וגורמים ל"ריח הדגי" האופייני להפרשות נרתיקיות. כדי לזהות זאת, מתבצעת בדיקת אמינו במעבדה (ריח ספציפי מופיע כאשר מוסיפים תמיסה של 10% של אשלגן הידרוקסיד לטיפה של הפרשה נרתיקית).

כאשר צובעים מריחות לפי גראם, אצל חולות עם וגינוזיס חיידקית, נמצאים פחות מ-5 לקטובצילים ויותר מ-5 גרדנרלה או מיקרואורגניזמים אחרים בשדה הטבילה. נוכחות של מספר רב של לויקוציטים במריחות הנרתיקיות אינה נחשבת מאפיינת וגינוזיס חיידקית.

הקריטריונים לאבחון וגינוזיס חיידקית הם כדלקמן.

• בדיקת אמינו חיובית.
• רמת החומציות (pH) של הפרשות מהנרתיק >4.5.
• תאי מפתח במריחות צבועות בגרם.

טריכומוניאזיס היא מחלה דלקתית ספציפית של איברי המין הנשיים (היא מהווה 15-20% מכלל דלקות הנרתיק הזיהומיות). אבחון טריכומוניאזיס מבוסס על גילוי בקטריוסקופי של טריכומונדות נרתיקיות לאחר צביעת מריחות עם גראם, רומנובסקי-גימזה, מתילן כחול, או בתכשירים טבעיים (טריכומוניאזיס מאופיינת בצורה אליפסה או עגולה, נוכחות של שוטונים ותנועות קופצניות). זיהוי קבוע של סימנים מורפולוגיים של טריכומונדות נרתיקיות במריחות הם גרעין אופייני, בצבע עז, הממוקם באופן אקסצנטרי וציטופלזמה תאית עדינה. יש לציין כי בדיקה מיקרוסקופית לא תמיד מגלה מיד טריכומונדות (רגישות השיטה היא 40-80%). לכן, יש צורך לקחת חומר לבדיקה שוב. עקב התהליך הדלקתי, נמצאים במריחות תאי אפיתל בגדלים שונים, תאים עם גרעין מוגדל, אלמנטים תאיים דו-גרעיניים, הצטברויות מוקדיות של לויקוציטים בצורת "כדור תותח" על פני האפיתל הקשקשי. התוצאות הטובות ביותר מתקבלות על ידי צפייה בתכשיר טבעי תחת מיקרוסקופ עם מעבה שדה כהה, מכיוון שזה מגלה פרטים בודדים וחלשים בתנועתם באשכולות של אלמנטים תאיים עקב תנועה ברורה של שוטונים. בבחינת תכשירים טבעיים, יש לזכור את האפשרות לזהות, במיוחד בשתן, פרוטוזואה עם שוטונים ממשפחת הבודוניים. שלא כמו טריכומונדות, הן קטנות יותר בגודלן ויש להן רק 2 שוטונים, מה שגורם לתנועה מהירה ומתקדמת שלהן בקו ישר. בבחינת מריחות מוכתמות, טעויות אפשריות, מכיוון שניתן לטעות בתאי אפיתל עם טריכומונדות.

יש לבצע מעקב אמבולטורי עם בדיקת שתן והפרשות מהנרתיק אצל נשים שחלו בטריכומוניאזיס במשך לפחות שני מחזורי וסת.

זיבה. בבדיקת מריחות נרתיקיות, זיבה מאופיינת במיקום התוך תאי של גונוקוקים (בלוקוציטים), צורתם בצורת שעועית וצביעה שלילית על פי גראם.

קנדידה באיברי המין נגרמת על ידי פטריות דמויות שמרים מהסוג קנדידה (הן מהוות 20-25% מכלל דלקות הנרתיק הזיהומיות). כדי לאבחן קנדידה, מבוצעת בדיקה מיקרוסקופית של החומר שנלקח מהנגע (רגישות השיטה היא 40-60%). במקרה של קנדידה באיברי המין בתקופה האקוטית של המחלה, לקטובצילים נמצאים בהפרשות הנרתיקיות בכמויות זניחות (בממוצע - 16.6% מכלל המיקרופלורה) או שהם נעדרים לחלוטין. ב-75% מהמטופלות, רמת החומציות (pH) בנרתיק היא בטווח של 5-5.5, דבר הנחשב אינפורמטיבי מאוד לאבחון קנדידה. נוכחות תפטיר ונבגים במריחות רטובות שטופלו בתמיסת אשלגן הידרוקסיד 10% מאשרת את האבחנה.

תוצאות מחקר הפרשות מהנרתיק במחלות שונות

תוצאות המחקר	וגינוזיס בקטריאלי	טריכומוניאזיס	פַּטֶרֶת הַעוֹר
אחות מוסמכת	>4.5	>4.5	4.0-4.5
מיקרוסקופיה רטובה (הפרשות מהדופן הצידית של הנרתיק, מדוללות בתמיסת נתרן כלורי 0.9%)	תאי מפתח	פרוטוזואה ניידת עם שוטונים (מתגלה ב-40-80% מהמקרים)	פסאודוהיפים (נמצאים ב-40-60%)
מיקרוסקופיה של משטח צבוע בגרם (הפרשה מהדופן הצידית של הנרתיק)	תאי מפתח		נבגים/פסאודוהיפים (נמצאים ב-40-60% מהמקרים)
בדיקת אמינו	חִיוּבִי	בדרך כלל חיובי	שְׁלִילִי

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]