גורמים ופתוגנזה של אי ספיקת יותרת הכליה חריפה

משברים של בלוטת יותרת הכליה או משברים אדיסון מתפתחים בתדירות גבוהה יותר בחולים עם מחלת בלוטת יותרת הכליה ראשונית או משנית. הם פחות שכיחים בחולים ללא מחלת בלוטת יותרת הכליה קודמת.

פירוק של תהליכים מטבוליים בחולים עם אי ספיקת יותרת הכליה כרונית, הנובע מטיפול חלופי לקוי על רקע זיהומים חריפים, פציעות, ניתוחים, שינויי אקלים ומאמץ פיזי כבד, מלווה בהתפתחות של צורה חריפה של המחלה. התפתחות משבר אדיסון היא לעיתים הביטוי הראשון של המחלה במחלת אדיסון סמויה ולא מאובחנת, תסמונת שמידט. אי ספיקת יותרת הכליה חריפה מאיימת ללא הרף על חולים שעברו כריתת אדרנלקטומיה דו-צדדית שבוצעה בחולים עם מחלת איטסנקו-קושינג ומצבים אחרים.

מחלות של בלוטת יותרת הכליה שעלולות לגרום למשברים אדיסון כוללות תסמונת אדרנוגניטלית וחוסר מבודד בהפרשת אלדוסטרון. אי ספיקה חריפה של בלוטת יותרת הכליה מתרחשת אצל ילדים עם צורת בזבוז מלחים של תסמונת אדרנוגניטלית ובמבוגרים במהלך מחלות בזק ובמצבים קיצוניים. התפתחותה אפשרית באי ספיקה משנית של בלוטת יותרת הכליה: מחלות ממקור היפותלמוס-יותרת המוח ומחלות לא אנדוקריניות עקב מתן אקסוגני של קורטיקוסטרואידים. באי ספיקה היפותלמוס-יותרת המוח המלווה בחסר ב-ACTH ובהורמונים טרופיים אחרים, עם תסמונת סימונדס, תסמונת שיהאן וכו', הסרה כירורגית של אדנומות של בלוטת יותרת המוח וטיפול בקרינה לאקרומגליה, מחלת איטסנקו-קושינג, פרולקטינומות במצבי לחץ, קיימת אפשרות למשברים של בלוטת יותרת הכליה.

קבוצה מיוחדת מורכבת מחולים שטופלו בעבר בגלוקוקורטיקואידים עבור מחלות שאינן אנדוקריניות. כתוצאה משימוש ממושך בתרופות גלוקוקורטיקואידים, תפקוד מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח-יותרת הכליה שלהם יורד, לרוב במהלך לחץ כירורגי או זיהומי, מתגלה כשל בתפקוד קליפת האדרנל - מתפתח משבר אדיסון. תסמונת גמילה, המופיעה כאי ספיקה חריפה של בלוטת יותרת הכליה, מתרחשת בחולים עם הפסקה מהירה של הורמונים, עם השימוש ארוך הטווח שלהם במחלות שונות, לרוב ממקור אוטואימוני. ביטויים של אי ספיקה חריפה של בלוטת יותרת הכליה מתפתחים גם ללא תהליך פתולוגי קודם בבלוטות יותרת הכליה. המחלה הנגרמת על ידי טרומבוז או תסחיף של ורידי האדרנל נקראת תסמונת ווטרהאוס-פרידריכסן. אוטם דימומי של בלוטת יותרת הכליה בתסמונת זו מתרחש על רקע בקטרמיה מנינגוקוקלית (גרסה קלאסית), פנאומוקוקלית או סטרפטוקוקלית, אך ניתן לראות אותה גם במקרים של זיהום בנגיף הפוליו. תסמונת ווטרהאוס-פרידריכסן מתרחשת בכל גיל. אצל יילודים, הסיבה השכיחה ביותר לאפופלקסיה של בלוטת יותרת הכליה היא טראומת לידה, ואחריה גורמים זיהומיים ורעילים.

דימומים חריפים בבלוטות יותרת הכליה תוארו במצבי לחץ שונים, ניתוחים גדולים, אלח דם, כוויות, במהלך טיפול ב-ACTH ונוגדי קרישה, אצל נשים בהריון ואצל חולי איידס. מצבי לחץ קשים מובילים לדימומים דו-צדדיים בבלוטות יותרת הכליה אצל אנשי צבא. אוטמים חריפים מתרחשים במהלך ניתוח לב לסרטן הקיבה והוושט. אלח דם ומצבי ספטי בדלקת הצפק ובסימפונות עלולים להיות מלווים בדימומים בבלוטות יותרת הכליה. במחלת כוויות, מתרחשים הן אוטמים חריפים והן ירידה בהפרשת הורמונים על ידי קליפת האדרנל כתוצאה מלחץ ממושך.

[ 1 ], [ 2 ]

פתוגנזה של אי ספיקת יותרת הכליה חריפה

הפתוגנזה של היפוקורטיזם חריף מבוססת על פירוק של כל סוגי חילוף החומרים ותהליכי ההסתגלות הקשורים להפסקת הפרשת הורמונים של קליפת האדרנל.

במקרה של המחלה, עקב חוסר סינתזה של הורמוני גלוקו ומינרלוקורטיקואידים על ידי קליפת האדרנל, הגוף מאבד יוני נתרן וכלוריד עם השתן וספיגתם במעי פוחתת. יחד עם זאת, נוזלים מופרשים מהגוף. במקרה של אי ספיקה חריפה של בלוטת יותרת הכליה שאינה מטופלת, מתרחשת התייבשות עקב אובדן נוזל חוץ-תאי ומעבר משני של מים מהחלל החוץ-תאי לתא. עקב התייבשות חדה של הגוף, נפח הדם יורד, מה שמוביל להלם. אובדן נוזלים מתרחש גם דרך מערכת העיכול. הופעת הקאות בלתי נשלטות, צואה רכה תכופה הם ביטוי לחוסר איזון אלקטרוליטי חמור.

הפרעה במטבוליזם של אשלגן לוקחת חלק גם בפתוגנזה של אי ספיקת יותרת הכליה חריפה. בהיעדר הורמוני קליפת יותרת הכליה, רמתו עולה בסרום הדם, בנוזל הבין-תאי ובתאים. במצבים של אי ספיקת יותרת הכליה, הפרשת האשלגן בשתן פוחתת, מכיוון שאלדוסטרון מקדם הפרשת אשלגן על ידי החלקים הדיסטליים של הצינורות המפותלים של הכליות. עודף אשלגן בשריר הלב מוביל להפרה של התכווצות שריר הלב, שינויים מקומיים עלולים להתרחש, והעתודות התפקודיות של שריר הלב פוחתות. הלב אינו מסוגל להגיב כראוי ללחץ מוגבר.

בצורה החריפה של המחלה, חילוף החומרים של הפחמימות בגוף מופרע: רמות הסוכר בדם יורדות, עתודות הגליקוגן בכבד ובשרירי השלד יורדות, ורגישות לאינסולין עולה. עם הפרשה לא מספקת של גלוקוקורטיקואידים, סינתזת הגליקוגן והמטבוליזם בכבד מופרעים. בתגובה להיפוגליקמיה, הכבד אינו מגביר את שחרור הגלוקוז. מתן גלוקוקורטיקואידים על ידי הגברת גלוקונאוגנזה בכבד מחלבונים, שומנים ומקדימים אחרים מוביל לנורמליזציה של חילוף החומרים של הפחמימות. ביטויים קליניים של היפוגליקמיה מלווים אי ספיקת יותרת הכליה חריפה, אך במקרים מסוימים מתפתחת תרדמת היפוגליקמית כתוצאה מחוסר חד בגלוקוז ברקמות.

עם מחסור בגלוקוקורטיקואידים, רמת האוריאה, התוצר הסופי של מטבוליזם החנקן, יורדת. השפעת הגלוקוקורטיקואידים על מטבוליזם החלבונים אינה רק קטבולית או אנטי-אנבולית. היא מורכבת הרבה יותר ותלויה בגורמים רבים.

אנטומיה פתולוגית של אי ספיקת יותרת הכליה חריפה

נגעים באדרנל בתסמונת ווטרהאוס-פרידריכסן עשויים להיות מוקדיים ומפוזרים, נמקיים ודימומים. הצורה האופיינית ביותר לתסמונת זו היא הצורה המעורבת - נמקית-דיממית. שינויים נצפים לרוב בשתי בלוטות יותרת הכליה, ולעתים רחוקות יותר - באחת.