גורמים ופתוגנזה של דימום מהאף

בהתאם לגורמים להופעתם, דימומים מהאף מחולקים לפוסט-טראומטיים (כולל טראומה כירורגית) ודימומים ספונטניים. דימומים ספונטניים מהאף הם סימפטום של מצבים ומחלות פתולוגיות שונות, שיכולים להיות מקומיים וכלליים באופיים.

גורמים אטיולוגיים בעלי אופי כללי המובילים להופעת דימומים מהאף ניתנים לחלוקה לארבע קבוצות, תוך התחשבות בהפרעות אפשריות של שלושה רכיבים מבניים תפקודיים של המוסטאזיס: כלי דם, טסיות דם וקרישה.

• שינויים בדופן כלי הדם של הקרום הרירי של חלל האף (המוסטאזיס של כלי הדם לקוי):
  • תהליכים דיסטרופיים בקרום הרירי של חלל האף (נזלת אטרופית, נזלת קדמית יבשה, עקמומיות מחיצת האף, אוזנה, ניקוב מחיצת האף);
  • דלקת ספציפית כרונית (שחפת, עגבת);
  • גידולים של האף והסינוסים הפרנאסליים (שפירים: פוליפ אנגיומטוטי, המנגיומה נימית, גידול מערני; ממאיר: סרטן, סרקומה; גבולי: אנגיופיברומה של האף והלוע, פפילומה הפוכה של האף)
  • אנומליות בהתפתחות דופן כלי הדם (מיקרואנגיומטוזיס, דליות ורידים, טלנגיאקטזיה דימומית תורשתית):
  • גרנולומטוזיס של וגנר,
• הפרת עצירת דם בקרישה:
  • קרישת דם תורשתית (המופיליה, מחלת פון וילברנד, חסר בגורמים IIV, VII, X, XIII, α/היפופיברינוגנמיה ודיספיברינוגנמיה; חסר בחלבון Z);
  • קוגולופתיה נרכשת (מחסור בגורמי קרישה תלויי ויטמין K עקב מחלות מיאלופרוליפרטיביות אוטואימוניות, פתולוגיה של כבד, טיפול שגוי באצנוקומול, חומצה אצטילסליצילית, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות, סולפונמידים, אנטיביוטיקה, ברביטורטים וכו'; תסמונת DIC; תסמונת פון וילברנד נרכשת על רקע זאבת אדמנתית מערכתית, סקלרודרמה, מחלות מיאלו ולימפופרוליפרטיביות, דיסגלובולינמיה, גידולים מוצקים; ליקויים נרכשים בגורמי פלזמה הקובעים את המסלול הפנימי של קרישת הדם, על רקע מחלות זיהומיות ואוטואימוניות; מנת יתר של נוגדי קרישה ישירים ועקיפים; מנת יתר של פרוטמין סולפט וכו').
• הפרת המוסטאזיס של טסיות דם:
  • טרומבוציטופתיה (מולדת, תורשתית ונרכשת);
  • טרומבוציטופניה (מולדת, תורשתית ונרכשת).
• הפרה משולבת של חוליות שונות של המוסטאזיס:
  • מחלות המלוות בלחץ דם מוגבר ופגיעה באנדותל כלי הדם (יתר לחץ דם, יתר לחץ דם חולף וסימפטומטי, טרשת עורקים);
  • מחלות כבד (רעילות, זיהומיות, טפיליות, אוטואימוניות, שחמת) וצהבת מכנית;
  • מחלות כליות (דלקת כליות חריפה, החמרה של גלומרולונפריטיס כרונית, אורמיה);
  • מחלות דם (המובלסטוזות חריפות וכרוניות, פוליציטמיה וכו')
  • מחלות זיהומיות (חצבת, קדחת השנית, מלריה, ריקטזיוזיס, זיהום אדנווירוס וכו').

בין הגורמים המקומיים לדימומים מהאף, גידולים בכלי הדם ממלאים תפקיד חשוב. המנגיומות (נימיות ומעורות) נצפות בחלל האף על מחיצת האף (בעיקר בחלק הסחוס), בקונכיות התחתונות והאמצעיות, ובתדירות נמוכה הרבה יותר באזור הסינוסים הפאראנזאליים. רוב ההמנגיומות נחשבות ל"פוליפ מדמם" של מחיצת האף.

טלנגיאקטזיה דימומית תורשתית (מחלת רנדו-אוסלר) היא אחת הסיבות לדימומים חוזרים מהאף, שהם מעין סמן למחלה זו. הם מתחילים לרוב לפני גיל 20, מתרחשים ללא סיבה נראית לעין או בעת קינוח האף.

המצע המורפולוגי של המחלה הוא דיספלזיה של דופן כלי הדם עם דילול חד או היעדר שכבת השריר והסיבים האלסטיים.

עם הגיל, דיספלזיה מזנכימטית גוברת, מה שתורם להתפתחות מתקדמת של אקטזיה וסקולרית. שינויים מורפולוגיים כאלה משבשים את התכווצות דופן כלי הדם ומובילים להופעת דימום חוזר ספונטני מסוג אנגיומטי.

טלנגיאקטזיות על העור והריריות הן אחד התסמינים הבולטים ביותר של מחלת רנדו-אוסלר. מבחינה מקרוסקופית, הן נראות כמו כתמים אדומים כהים בגודל של גרגר דוחן עד אפונה, בולטים מעט מעל פני השטח, צפופים למגע. טלנגיאקטזיות ממוקמות על הזרועות והידיים (על כפות הידיים, באזור פלנגות הציפורניים), על הריריות של חלל האף, הלשון והשפתיים.

אופייני למדי הוא היעדר שינויים במערכת קרישת הדם, אם כי במספר חולים ניתן לזהות פיברינוליזה מקומית באזור הטלנגיאקטזיה וסימנים של אנמיה היפוכרומית כרונית.

מחלות המאופיינות בהפרעות תורשתיות, מולדות או נרכשות של המוסטאזיס בעלות אופי מערכתי מהוות קבוצה של דיאתזה דימומית.

מבין מקרי קרישה תורשתיים, 83-90% מהמקרים נובעים ממחסור מסוגים שונים בפקטור VIII (המופיליה A - 68-78%, מחלת פון וילברנד - 9-18%) ו-6-13% מהמקרים נובעים ממחסור בפקטור IX (המופיליה B). לפיכך, מחסור בשני גורמי קרישה (VIII ו-IX) מהווה 94-96% מכלל מקרי הקרישה התורשתיים. מחסור בגורמים אחרים (XI, II, VII, X), היפו- ואפיברינוגנמיה מהווים רק 4-6% מהתצפיות, ולכן הם משולבים לתת-הקבוצה "אחר".

בקבוצת הקרישה הנרכשת, שוררות צורות משניות, הנבדלות מצורות תורשתיות בפתוגנזה מורכבת יותר. מספר מחלות ותסמונות מאופיינות בהתפתחות של שתיים, שלוש או יותר הפרעות המוסטאזיס עצמאיות או קשורות פתוגנטית. הפרעות פוליסינדרומיות כאלה טבועות במחלות כבד, כליות ולוקמיה. זיהינו מחלות אלו כתת-קבוצה נפרדת של הפרעות המוסטאזיס משולבות. יחד עם זאת, בחלק מהקרישה, ביטויים דימומיים נגרמות על ידי מנגנונים ספציפיים מאוד. לדוגמה, דימומים מהאף באנטרופתיה ודיסבקטריוזיס מעיים שמקורו בתרופות נגרמים עקב היווצרות לא מספקת של ויטמין K במעי, מה שגורם להפרה של הסינתזה של גורמי קרישה VII, X, II, IX. הפרעות דומות נצפות עם עקירה תחרותית של ויטמין K מהמטבוליזם על ידי אנטגוניסטים פונקציונליים שלו - אצנוקומול, פנינדיון ונוגדי קרישה עקיפים אחרים.

מחסור מורכב בגורמי קרישה תלויי-ויטמין K מתרחש בשני וריאנטים פתוגניים נוספים: עם צהבת מכנית (ספיגה לקויה של ויטמין K מסיס בשומן עקב היעדר מרה במעי) ועם נזק לפרנכימה של הכבד (סינתזה לקויה של גורמי VII, X, II ו-IX בהפטוציטים). עם זאת, בצורות אלו, מעורבים גם מנגנונים אחרים בהתפתחות דימומים מהאף (תסמונת DIC, גורמים לקויים V, IX, I ומעכבי פיברינוליזה, הופעת חלבונים פתולוגיים), ולכן הם שייכים לתת-קבוצה של הפרעות המוסטאזיס משולבות.

תסמונת DIC היא אחת הצורות השכיחות והחמורות ביותר של פתולוגיה של המוסטאזיס. על פי נתונים סטטיסטיים של מרכזים קליניים רב-תחומיים גדולים, זיהומים כלליים (חיידקיים ויראליים), כולל אלח דם, המופיעים כהלם ספטי חריף, מדורגים במקום הראשון מבין הגורמים לתסמונת DIC. בנוסף לאלח דם, תסמונת DIC, שלה גורמים רבים, יכולה לסבך את מהלך אי ספיקת כליות חריפה, המוליזה תוך-וסקולרית חריפה, גידולים ממאירים (לרוב סרטן ריאות וסרטן הערמונית), פתולוגיה של הריון ולידה, ומצבים ומחלות פתולוגיות אחרות.

בסיווג הגורמים לדימומים מהאף ישנן ארבע תת-קבוצות של הפרעות המוסטאזיס הנגרמות על ידי תרופות. חלק מהמחברים אינם רואים אפשרות לשלב ביניהן, מכיוון שבפתוגנזה של קרישה הנגרמת על ידי תרופות שונות יש הבדלים מהותיים. לפיכך, מנת יתר של נוגד קרישה בעל פעולה חריפה (נתרן הפרין) חוסם כמעט את כל גורמי הקרישה השייכים לחלבוני סרין (XIIa, XIa, IXa, Ha): תרופות בעלות תכונות הפטן (כינידינים, סולפונמידים, חומצה אמינוסליצילית, דיגיטוקסין, ריפמפיצין, הידרוכלורותיאזיד, תכשירי זהב וכו') גורמות לתרומבוציטופניה חיסונית: סליצילטים, נגזרות פיראזולון ותרופות דומות גורמים להתפתחות של טרומבוציטופתיה; נוגדי קרישה עקיפים דוחקים באופן תחרותי ויטמין K מהמטבוליזם. אי אפשר להתעלם מההבדלים המשמעותיים בפתוגנזה של קרישה הנגרמת על ידי תרופות, מכיוון שזה נקבע על ידי הצורך בטיפול פתוגנטי מובחן.

בקבוצת הפרעות המוסטאזיס של טסיות דם, טרומבוציטופתיה היא בעלת עניין מיוחד, שבה דימומים מהאף הם סוג הדימום הדומיננטי, ובמקרים מסוימים, התסמין היחיד של המחלה. במקרה האחרון, אבחון המחלה קשה במיוחד בשל היעדר שינויים בבדיקות דם מסורתיות ובקרישה, ורוב דימומי האף בעלי אטיולוגיה לא ברורה הם למעשה ביטוי של טרומבוציטופתיה.

תרומבוציטופתיות מחולקות למולדות, תורשתיות ונרכשות. צורות תורשתיות מקובצות לפי סוגי תפקוד לקוי, הפרעות מורפולוגיות וביוכימיות של טסיות דם. תרומבוציטופתיות נרכשות נצפות בהיפותירואידיזם, ומתפתחות הן באופן ספונטני והן לאחר כריתת סטרומקטומיה, עם היפואסטרוגניזם. תרומבוציטופתיות משניות יכולות להיגרם על ידי המובלסטוזות, מחלות מיאלופרוליפרטיביות, מחסור בוויטמין B12, אי ספיקת כליות או כבד מתקדמת, המובלסטוזות פאראפרוטאינמיות, עירויי דם מסיביים, תסמונת DIC. במקרים אלה, נצפית ירידה בעיקר בתפקוד הצבירה של טסיות דם, אשר אצל חלק מהחולים מתבטאת בדימומים פטכיאליים על העור והריריות, דימום מהאף והחניכיים.

רוב הצורות הנרכשות של פתולוגיית טסיות דם מאופיינות במורכבות הגנים, הטרוגניות של הפרעות תפקודיות, בשילוב עם הפרעות המוסטאזיס אחרות, בקשר אליהן הן נכללות בקבוצת ההפרעות המשולבות. לפיכך, הפרעת המוסטאזיס "ברקע" בלוקמיה חריפה היא טרומבוציטופניה היפורגנרטיבית, בשילוב עם נחיתות איכותית של טסיות דם, אך בכל שלב של התפתחות מחלות אלו, תסמונת DIC עשויה להצטרף,

דימומים מהאף באורמיה נגרמים עקב ירידה איכותית של טסיות דם, טרומבוציטופניה ושינויים דיסטרופיים בקרום הרירי של חלל האף, המתרחשים כתוצאה משחרור תוצרי חילוף חומרים חנקניים. בתסמונת נפריטית, דימומים מהאף נגרמים עקב תסמונת DIC, מחסור בגורמי קרישה IX, VII או II, הנגרם עקב אובדנם הגדול יותר בשתן, וכן יתר לחץ דם עורקי כלייתי, הכרוך בתפקוד לקוי של האנדותל ו"שבירות" מוגברת של כלי דם קטנים.

קביעת הגורם לדימומים מהאף יוצרת את הבסיס ליצירת אבחנה מפורטת, הקובעת גישה מובחנת לטיפול בפאתולוגיה זו.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

פתוגנזה של דימום מהאף

הסיבה השכיחה ביותר לדימומים מהאף היא יתר לחץ דם עורקי. למרות שדימומים מהאף בקבוצת חולים זו נצפים בעיקר בתקופות של לחץ דם מוגבר, הסיבה המיידית שלהם אינה קרע מכני של כלי הדם, אלא הפרעות במיקרו-מחזור הדם ובתכונות הקרישה של הדם, מה שמוביל להתפתחות של קרישה תוך-וסקולרית מקומית. תסמונת DIC תת-מפצה כרונית ותפקוד לקוי של האנדותל הם חלק בלתי נפרד מהפתוגנזה של יתר לחץ דם עורקי. עד לזמן מסוים, מערכת ויסות המצב המצרפי של הדם בקבוצת חולים זו נמצאת במצב של שיווי משקל שביר, אשר יכול להיות מופרע על ידי גירוי מינימלי (איבוד דם, מניפולציה רפואית, לחץ, פעילות גופנית, נטילת תרופות מסוימות). אם קיימים גורם מקומי אחד או יותר "מתירים" (נזק לאנדותל, הרחבת כלי דם שעברו שינוי פתולוגי, האטת זרימת הדם או קיפאון במיטת המיקרו-מחזור הדם, פתיחת שאנטים עורקיים-ורידיים, צמיגות דם מוגברת), מתפתחת קרישת דם תוך-וסקולרית מקומית עם נמק של דופן כלי הדם ותסמונת דימומית, המתבטאת בשבץ מוחי דימומי, אוטם שריר הלב דימומי או דימום מהאף.

בתרומבוציטופניה ובתרומבוציטופתיה, הופעת דימומים מהאף נובעת מהפרעות בהמוסטאזיס של כלי הדם-טסיות הדם. התפקוד האנגיוטרופי של טסיות הדם מבטיח חדירות ועמידות תקינים של דפנות כלי הדם. מחסור בטסיות הדם מוביל לניוון אנדותל, הפרעה באת'רומבוגניות שלה, חדירות מוגברת של דופן כלי הדם לפלזמה ואדומות דם, המתבטאת בפטכיות. בתרומבוציטופניה חמורה, מתפתחת תסמונת דימומית. דימום עם הפרעות בהמוסטאזיס של כלי הדם-טסיות הדם נוטה לחזור, מכיוון שמחסור כמותי ואיכותי בטסיות הדם משבש הן את המוסטאזיס הראשוני (הפרעה בהידבקות ובצבירה של טסיות הדם, אספקת גורמי קרישה בפלזמה וחומרים פעילים ביולוגית לאתר הדימום) והן את נסיגת קריש הדם, הדרושה להיווצרות פקקת מלאה.

לפיכך, בפתוגנזה של דימומים ספונטניים מהאף, מקום חשוב תופסים הפרעות מערכתיות של קרישה והמוסטזיס של טסיות דם, הפרעה במיקרו-סירקולציה בקרום הרירי של חלל האף, שינויים באת'רומבוגניות של האנדותל, ירידה בתכונות ההתכווצות של כלי הדם ועלייה בחדירות כלי הדם.