גלאוקומה: ניתוחים

פעולות מודרניות המשמשות לגלאוקומה כוללות:

1. שיפור זרימת נוזל תוך עיני;
2. הפחתת ייצור נוזל תוך עיני.

אם הייצור של נוזל intraocular יורד, העצבון הוא מופרע, ניוון הקרנית מתפתחת, וכו ' על העין רואה, פעולות על הגוף הרירי הם לא רצויים.

כדי להגדיל את נוזל תוך עיני, התערבויות כירורגיות נעשות במקום החזקת נוזל תוך עיני.

רעיון נוסף הוא ליצור נתיבי יצוא חדשים:

1. anastomoses סביב זווית החדר הקדמי וורידים של האכסדרה;
2. myocleisis - חלק של הרקטוס הפנימי עם צרור כלי הדם הוא השתיל לתוך זווית החדר הקדמי;
3. חלק של episclera יחד עם כלי שקוע בזווית קאמרית הקדמית;
4. הכנס צינורות שונים (ניקוז), ליצור שסתומים.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

הכנת המטופל לניתוח

1. ככל האפשר נמוך לחץ תוך עיני ולהפחית לחץ דם גבוה. 2-3 שבועות לבטל תרופות אנטיכולינרגיות, כפי שהם להגדיל דימום.
2. 30 דקות לפני הניתוח prescribed diphenhydra עם promedol ו גליצרול.
3. הרדמה כללית (בשילוב) רצוי.
4. הרדמה רציונלית - retrobulbar, aminesia (שרירי המנוע כלולים).
5. פתיחה איטית של המצלמה הקדמית:
   • טיפול אנטי-דלקתי סטרואידי;
   • מניעת זיהום (אנטיביוטיקה רחבת טווח עבור הלחמית).

[8]

סוגי פעולות עבור גלאוקומה

1. שימור זוויתי - יחסי ומוחלט; דיפרנציאלי אבחון - פורבס הבדיקה. במקרה של בלוק פונקציונלי, אירידקטומיה, באיבר סינצ'י, אירידוציכלורטרקציה.
2. השתלות סקלרלי נחתכים על ידי 2/3, ואז הם מוכנסים לתוך זווית החדר הקדמי, ובכך ליצור ניקוז נוסף.
3. המצור הטרום-סרטני - goniotomy,
4. שימור Trabecular - trabeculotomy, הרס הקיר הפנימי של התעלה של שכם.
5. שימור תוך-תאי - סינוסוטומי; סינוסטרקטרקטומי - דשדוש סקלרלי, אגל שלשלם, טרבקולה. האפקטיביות של פעולה זו - 95%, תוצאות לטווח ארוך - 85-87%, אם זה מבוצע בשלבים הראשונים ומתקדמים של גלאוקומה.

פעולות שמטרתן הפחתת ייצור שריר רירי:

1. cycloanemization (diathermocauterization של העורקים הרירית מבוצעת, אשר מוביל ניוון של חלק מן הגוף המילירי ירידה בייצור של נוזל intraocular);
2. ניתן להשפיע על הגוף הרירי באמצעות sclera עם קר (cryopexy) או עלייה בטמפרטורה, לייזר (קרישה של הגוף הרירי).

לייזר microsurgery (ניתוח) של גלאוקומה

לייזר microsurgery של גלאוקומה נועד בראש ובראשונה לחסל בלוקים תוך עיניים בנתיב התנועה של הלחות הפנימית מהחדר האחורי של העין אל הוורידים episcleral. לשם כך, לייזרים מסוגים שונים משמשים, אך לייזרים ארגון עם אורך גל של 488 ו 514 ננומטר, פעמו neodymium YAG לייזרים עם אורך גל של 1060 ננומטר, ו מוליכים למחצה (דיודה) לייזרים עם אורך גל של 810 ננומטר הם הנפוצים ביותר.

לייזר gonioplasty - החלק הבסיסי של הקרנית הקרנית, המוביל הרחבה של הזווית הקאמרית הקדמית, את התלמיד, trabecula הוא משך פנימה את הערוץ של שלום נפתח. 20-30 קרישה מוחלים. פעולה זו יעילה בגלאוקומה עם זווית זווית עם בלוק פונקציונלי.

לייזר iridectomy הוא היווצרות של חור קטן בחלק היקפי של הקשתית. הניתוח מוצג עם בלוק תלמיד פונקציונלי או אורגני. זה מוביל השוואת הלחץ בתאי הקדמי הקדמי של העין ואת הפתיחה של החדר הקדמי. עם המטרה המונעת של המבצע.

לייזר trabeculoplasty מורכב של החלת כמה צרוב על פני השטח הפנימי של הסרעפת trabecular, וכתוצאה מכך החדירות שלה לחות תוך עינית משפר את הסיכון של המצור על התעלה של Schlemm מצטמצם. הוא משמש עבור גלאוקומה זווית פתוחה, כי לא ניתן לפצות עם תרופות.

בעזרת לייזרים, פעולות אחרות יכולות להתבצע (fistulizing ו cyclodestructive), כמו גם פעולות שמטרתן תיקון microsurgical "סכין" פעולות.

[9]

ארגונופלאסר trabeculoplasty

זה מורכב ביישום נקודה coagulates לייזר לאזור trabecular, אשר מגדיל את יצוא ההומור מימית ומקטין לחץ תוך עיני,

• טכניקה

קרן הלייזר מופנית אל אזור המעבר של אזורים פיגמנטטים ולא פיגמנטציה של trabeculae, התבוננות קפדנית המיקוד. הימצאותו של קו מטושטש של נקודת האור מציינת טנדר לא מספיק ניצב של החיישן,

לייזר coagulates של 50 מיקרון בגודל מוחלים עם זמן חשיפה של 0.1 S ו כוח של 700 mW. התגובה נחשבת לאידיאלית אם מתרחשת נקודה או שבועת אוויר משתחררת בזמן החשיפה. כאשר בועה גדולה מופיעה, ההשפעה היא מוגזמת.

במקרה של תגובה לא מספקת, הכוח הוא גדל ב 200 מגה וואט. עם היפרפיגמנטציה, 400 mW מספיק, עם עלות לא פיגמנט לקליק, כוח יכול להיות מוגדל ל 1200 mW (900 mW בממוצע).

25 coagulates מוחלים במרווחים קבועים באזור הדמיה מקצה אחד של המראה אל האחר.

Goniolinsu לסובב בכיוון השעון על ידי 90 ולהמשיך את אפקט הלייזר. מספר של coagulates: מ 25 ל 50 סביב היקף 180. שליטה חזותית מתמדת של סקטורים סמוכים חשובה. מיומנות טובה מאפשרת לך לבצע trabeculoplasty לייזר עם סיבוב רציף של goniolinza, שליטה על קרן האור דרך המראה המרכזי.

כמה אופטלמולוגים בתחילה מעדיפים קרישה מעל 180 מעלות ולאחר מכן, בהיעדר השפעה מספקת, 180 ° הנותרים. אחרים מציעים קרישה עגולה עם עד 100 קרישה מוחל הראשון.

לאחר ההליך, יופידין 1% או brimonidine 0.2% הוא נטע.

Fluorometolone משמש 4 פעמים ביום במשך שבוע. משטר hypotensive שפותח בעבר לא בוטל.

• תצפית

התוצאה מוערכת לאחר 4-6 חודשים. אם לחץ תוך עיני מופחת באופן משמעותי, משטר hypotensive מצטמצם, אם כי נסיגה מלאה סמים הוא נדיר. המטרה העיקרית של trabeculoplasty Argonlaser היא להשיג לחץ תוך עיני מבוקרת, ואם אפשר, להפחית את מצב של הטעם. אם לחץ תוך עיני נשאר גבוה והתערבות לייזר מתבצעת רק 180 של עלות לקליק, יש צורך להמשיך את הטיפול עבור 180 הנותרים. בדרך כלל, trabeculoplasty לייזר חוזרים סביב ההיקף כולו של העלות לקליק בהעדר השפעה היא לעתים נדירות מוצלח, ואז השאלה של ניתוח סינון נדונה.

• סיבוכים

1. Goniosinechia עלולה להתרחש אם שטח בתצהיר coagulum הוא עקורים מאחור או את רמת הכוח גבוהה מדי. ברוב המקרים, זה לא מקטין את האפקטיביות של trabeculoplasty לייזר.
2. Microhemorrhages אפשריים אם כלי השורש איריס או הגוף הרירי ניזוקו. כאשר gonioliosis מוחל על גלגל העין, דימום כזה מפסיק בקלות.
3. יתר לחץ דם חד אופטלמי אפשרי בהעדר התקנה מונעת מראש של aproclidine או brimonilin.
4. אובטיטיס קדמית מתונה בולטת נעצרת באופן עצמאי ואינה משפיעה על תוצאות ההתערבות.
5. היעדר האפקט מצביע על התערבות סינון, אך הסיכון להתפתחות שקיות סינון במארז לאחר ביצוע trabeculoplasty לייזר שבוצע בעבר הוא 3 פעמים גבוה יותר.

• תוצאות

בשלב הראשוני של POAG, ההשפעה מושגת ב -7% -85% מהמקרים. הירידה הממוצעת בלחץ התוך עיני היא כ -30%, ועם לחץ תוך עיני גבוה בתחילה, ההשפעה בולטת יותר. ב -50% מהמקרים התוצאה נשמרת עד 5 שנים וכ -53% - עד 10 שנים. היעדר ההשפעה של trabeculoplasty לייזר מתברר כבר בשנה הראשונה. אם לחץ תוך עיני מנורמל במהלך תקופה זו, ההסתברות לנורמליזציה של לחץ תוך עיני לאחר 5 שנים היא 65%, ולאחר 10 שנים - כ -40%. אם trabeculoplasty לייזר מבוצע השלב העיקרי בטיפול POAG, ב 50% מהמקרים טיפול נוסף antihypertensive נדרש בתוך 2 שנים. מאוחר trabeculoplasty לייזר יעיל ב 30% מהמקרים לאחר שנה אחת ורק ב 15% - 2 שנים לאחר ההתערבות הראשונה. ההשפעה של trabeculoplasty לייזר היא גרועה יותר אנשים מתחת לגיל 50 שנים, אינו שונה האירופאים ואנשי גזע הגזע, אבל האחרון הוא פחות עמיד.

עם גלאוקומה נורמטיבית, תוצאה טובה אפשרית ב 50-70% מהמקרים, אבל הירידה המוחלטת בלחץ תוך עיני היא הרבה פחות מאשר עם POAG.

בגלאוקומה פיגמנט, trabeculoplasty לייזר הוא גם יעיל, אבל התוצאה שלה גרועה יותר בחולים מבוגרים.

בגלאוקומה של פסאודו-אקולציה, נצפתה יעילות גבוהה מיד לאחר ההתערבות, אך מאוחר יותר נרשמה ירידה מהירה, בהשוואה ל- POAG, עם עליה נוספת בלחץ התוך עיני.

[10], [11], [12], [13], [14]

Diodlazernnaja trabekulopllika

התוצאות שלו דומים trabeculoplasty לייזר עם השפעות מזיקות פחות על המכשול hematophthalmic. ההבדלים העיקריים בין השיטות הם:

• כוח לייזר גבוה יותר (800-1200 מגוואט).
• שריפה פוסט-מגנטית פחות בולטת, החום נצפתה באזור זה, בועה cavitation אינו נוצר.
• הגודל של נקודת האור הוא 100 מיקרון, באמצעות עדשות מגע מיוחדות זה יכול להיות מופחת עד 70 מיקרון.
• משך הדופק הוא 0.1-0.2 שניות.

[15], [16], [17], [18]

לייזר ndryag iridotomy

אינדיקציות:

• זווית ראשית סגירת זווית: התקפה חריפה, לסירוגין וכרוני כמובן.
• גלאוקומה חריפה על העין הכפולה.
• צר "סגור חלקית" זווית.
• זווית סגירה זווית גלאוקומה עם בלוק אפיליאני.
• POAG עם זווית צרה ומנגנון משולב להתפתחות גלאוקומה.

טכניקה:

1. Brimondip הוא החדיר עם 0.2% כדי להפחית לחץ תוך עיני.
2. Pilocarpine מותקן כדי להשיג מקסימום miosis, אם כי לאחר התקפה חריפה של גלאוקומה, זה בדרך כלל לא ריאלי.
3. ביצוע הרדמה התקנה מקומית.
4. החל עדשות מגע סוג מיוחד עדשות אברהם.
5. שטח איריס נבחר, רצוי בחלק העליון, כך אזור זה מכוסה על ידי העפעף כדי למנוע דיפלופיה חד שבטית. אירידוטומיה צריכה להתבצע באופן פריפריאלי ככל האפשר כדי למנוע נזק לעדשה, אם כי זה לא תמיד אפשרי בשל נוכחות של arcus senilis. אזור קריפטה עבור אירידוטומיה הוא נוח, אבל המלצה זו אינה חובה.

[19]

עדשת לייזר אברהם עבור iridectomy

1. קרן האור מסובבת כך שהיא אינה מאונכת, אלא מכוונת אל פריפריה של הרשתית כדי למנוע כוויות מקריות של המקולה.
2. לייזר coagulates להשתנות על ידי לייזר. רוב לייזרים יש כוח של 4-8 mJ. עבור איריס כחול דק, כוח של 1-4 mJ נדרש עם קרישה אחת, לאחר 2-3 קרישה, אפקט "פיצוץ" מושגת. עבור איריס חומה, קטיפה עבה, רמה גבוהה יותר של אנרגיה או יותר coagulates נדרש, אבל יש סיכון גדול יותר של נזק תוך עיני.

בדרך כלל יעיל יישום קונבנציונאלי של 3 coagulates עם קיבולת של 3-6 mJ.

1. חשיפה לייזר מתבצעת לאחר מיקוד מדויק של הקורה. הליך מוצלח מאופיין על ידי שחרור של פיגמנט. בממוצע, כדי להשיג את האפקט הרצוי, עד 7 coagulates מבוצעות (איור 9.145), אם כי בפועל זה יכול להיות מופחת ל 1-2.
2. לאחר ההתערבות, aproclonidine 1% או brimonidine 0.2% הוא נטע.

שימוש מקומי של סטרואידים על פי התוכנית: כל 10 דקות במשך 30 דקות, ולאחר מכן כל שעה ביום של טיפול 4 פעמים ביום במשך שבוע 1.

בעיות טכניות אפשריות:

עם חשיפה ראשונה לא יעילה, היישום של פולסים הוא המשיך, היוצא מאזור זה, הסטה יותר לרוחב והגברת כוח. האפשרות של המשך הקרישה באזור הקודם תלויה במידת הפירוק של הפיגמנט והדימום שנגרם על ידי הדופק הקודם. עם איריס חום עבה, אירידוטומיה חלקית מאופיינת על ידי הופעת ענן של פיגמנט מפוזר, מה שמקשה על הדמיון ולהתמקד בתחום זה. מניפולציות נוספות דרך ענן פיגמנט לעתים קרובות להגדיל את כמות פיגמנט ודימום, לא מאפשר להשיג את התוצאה הרצויה. במצב זה, לאחר הפיגמנט התיישבו, הדופק מוחלים על אותו אזור, להגדיל את השפעת האנרגיה, או להשפיע על האזור הסמוך. עם השפעה לא מספקת, שילוב עם לייזר ארגון אפשרי.

חור אירידיום קטן מדי. במקרה זה, לפעמים זה יותר קל ומועיל לעשות אירידוטומיה נוספת באזור אחר, במקום לנסות להגדיל את הפתיחה הראשונה. הקוטר האידיאלי הוא 150-200 מיקרון.

סיבוכים:

• Microhemorrhages להתרחש כ 50% מהמקרים. הם בדרך כלל קטין, ואת הדימום מפסיק לאחר כמה שניות. לפעמים, כדי להאיץ hemostasis, דחיסה קלה של עדשת מגע על הקרנית מספיק.
• אירית הנובעים מחשיפה בלייזר, מתבטאת בדרך כלל במתינות. עם דלקת חמורה יותר קשורה היפר פעילות של לייזר ואנרגיה טיפול סטרואידים לא מספקת, synechia האחורי יכול הטופס.
• כוויות הקרנית אם אינך משתמש בעדשת מגע או בעומק החדר הקדמי רדודה.
• פוטופוביה ודיפלופיה אם חור האירידוטומיה אינו ממוקם מתחת לעפעף העליון.

[20], [21], [22], [23]

Dyclaser cyclocoagulation

כתוצאה מקרישה של האפיתל המפריש המפריש, הלחץ התוך עיני פוחת, מה שמוביל לירידה בייצור ההומור המימי. התערבות שמרנית זו משמשת בגלאוקומה סופנית, אשר מלווה בתסמונת הכאב, והיא קשורה בדרך כלל עם מצור זווית סינכיאלי אורגני.

טכניקה:

• peribulbar או subtenone הרדמה מבוצעת;
• השתמש פולסים לייזר עם זמן חשיפה של 1.5 S ו כוח של 1500-2000 mW;
• הכוח מותאם עד להופעת צליל מחיאות כפיים ואז צמצום מתחת לרמה זו;
• כ -30 קרישה מוחלים באזור של 1.4 מ"מ אחורית אל limbus במשך יותר מ 270;
• לקבוע טיפול סטרואידים פעיל בתקופה שלאחר הניתוח: כל שעה ביום הניתוח, ולאחר מכן 4 פעמים ביום למשך שבועיים.

סיבוכים. הנפוץ ביותר: כאב מתון וסימני דלקת של החלק הקדמי. חמור יותר (נדיר): לחץ דם ממושך, דילול של הסקלרה, ניוון הקרנית, ניתוק הרשתית וגוף רירי. מאחר שהמטרה היא להקל על הכאב, הסיבוכים האפשריים אינם דומים לסיבוכים לאחר התערבויות סינון קונבנציונליות.

התוצאות תלויים בסוג הגלאוקומה. לפעמים יש צורך לחזור על הליך זה. גם כאשר ההקלה של כאב יכול להיות מושגת, היא לרוב לא קשורה עם פיצוי של לחץ תוך עיני.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

טרבקולקטומי

ניתוח זה משמש כדי להפחית לחץ תוך עיני על ידי יצירת פיסטולה עבור יצוא של הומור מימיים מן החדר הקדמי כדי subtenon שטח. פיסטולה מכסה את דשדוש סקלרלי שטחי.

1. יש לצמצם את התלמיד.
2. דש הלחמית ואת הקפסולה טנון הבסיסית מופרדים על ידי הבסיס אל הלימבוס או הקשת העליונה.
3. שחררו את החלל האפיסקלרי. שטח של דשדוש שטחית המוצע הוא תחול על ידי קרישה.
4. חותכים את sclera על ידי סימני קרישה על 2/3 של עובי, יצירת מיטה, אשר מכוסה עם דשדוש סקלרלי של צורת משולש או מלבני עם גודל של 3x4 מ"מ.
5. הדשדוש השטחית מקולף אל אזור הקרנית השקופה.
6. Paracentesis מבוצע בחלק העליון הזמני.
7. החדר הקדמי פתוח על פני כל רוחב של דשדוש סקלרלי.
8. בלוק של שכבות סקלרה עמוקות (1.5x2 מ"מ) הוא נכרת עם להב, מספריים Vannas או כלי ניקוב מיוחד. בצע iridectomy היקפי למניעת בלוק פנימי scleral על ידי השורש איריס.
9. הדקיקה הסקלרלית קבועה בחופשיות עם התפרים בפינות המיטה הסקלרלית, הזעירה לקרנית.
10. התפרים ניתן להתאמה כדי להפחית סינון יתר במידת הצורך ולמנוע היווצרות של החדר הקדמי הרדוד.
11. החדר הקדמי משוחזר דרך paracentesis עם פתרון מאוזן, בודק את הפונקציה של פיסטולה נוצר ואיתור אזורי דליפה מתחת דש scleral.
12. חתך קונג'ונקטואלי. השקיה דרך paracentesis חוזרת על עצמה כדי לבדוק את תפקוד המדף סינון להוציא סינון חיצוני.
13. התנהגות נייחת של פתרון 1% של אטרופין.
14. הזרקת Subconjunctival של סטרואידים ואנטיביוטיקה מתבצע ב הלחמית התחתון.

שילוב של ביטויי טרבקולאר ופנים

Trabeculectomy ו phacoemulification יכול להתבצע באמצעות אותן גישות הלחמית ו scleral.

Vannas מספריים עמוק לחסום כריתה

1. טופס דש הלחמית.
2. סלאטרל דש לחתוך את הבסיס 3,5x4 מ"מ אל האיבר.
3. הזן את קצה "fako" בחדר הקדמי עם רוחב של 2.8-3.2 מ"מ.
4. Phacoemulsification מבוצע על ידי השיטה המסורתית.
5. עדשה תוך עינית רכה מושתלת. עם IOL נוקשה, גודל של דשד הלחמית ו scleral נקבע בתחילת המבצע.
6. שכבות בלוק עמוק של הבלוק.
7. בצע iridectomy היקפי.
8. תקן את דשדוש סקלרלי.
9. תפר קפסולת תפר ו הלחמית.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

התנהגות החולה לאחר ניתוח גלאוקומה

שיטות מודרניות של פעולות antiglaucoma להפחית באופן משמעותי את הסיכון של סיבוכים לאחר הניתוח, ולכן החולה יכול לחזור לחיים נורמליים כמה ימים לאחר הניתוח. בהתאם חדות הראייה, החולה עשוי להיות מסוגל לנהוג במשך זמן מה.

להתקלח ולשטוף את הראש (ללא הטיה) מותר ביום השלישי לאחר הניתוח.

שאלת החזרה לעבודה נקבעת בנפרד, בהתאם ליעילות הניתוח ולמקצועו של המטופל. עבודה פיזית כבדה אסורה.

בסוגים רבים של עבודה, למשל, בעבודה משרדית, ניתן לחדש את חידוש זה בקרוב מספיק אם העין לא מנוצלת יש פונקציות חזותיים מספיק. יש להקפיד כאשר מצבים דורשים ראייה סטריאוסקופית.

[37], [38], [39], [40], [41], [42]

סיבוכים לאחר ניתוח גלאוקומה

• ניתוק ציליורואידאלי, כאשר טרנסודיות מצטברות בחלל העל-כוכבי;
• המצלמה הקדמית הרדודה;
• לחץ תוך עיני נמוך;
• ראייה ירודה;
• עם לחץ תוך עיני נמוך - "הלם של הגוף הרירי".

טיפול בסיבוכים

1. אשפוז, זריקות של קפאין, סטרואידים, מיידראטיקה, תחבושות לחץ על אזור הסינון;
2. טיפול כירורגי - טרפנטציה אחורית של הסקלרה בהקרנת החלק השטוח של הגוף הרירי;
3. על פי Fedorov - יש צורך ליצור דרכים חדשות עבור יצוא של נוזל;
4. CAAP - שחזור סקלרונגלי מתבצע במשך 6 שעות, שני מדפים מופרדים בין הלימבוס (episcleres) (כאשר יש כלים רבים) לבין דש עמוק, אז הם מתחלפים (plexuses וסקולרית שטחית מובאים לחות החדר הקדמי);
5. סקלרקטומיה פנימית (על פי פדרוב) - כריתה של נגעים בעורקים פנימיים והכרתם.

[43], [44], [45]

התקופה שלאחר ניתוח לאחר ניתוח גלאוקומה

1. מחלה למשך לפחות חודשיים;
2. "התעמלות לתלמיד";
3. טיפול של אירידוציקליטיס לאחר הניתוח;
4. עם סינכיה אחורית וטיפול בהיפגה -
5. במקרה של hyperfiltration - תחבושת לחץ עם רולר במשך 2-3 שעות ביום;
6. במקרה של סינון לא מספיק - עיסוי;
7. לאחר ניתוח - התקנות אנטיביוטיות מקומיות, במהלך השבועות הראשונים - תרופות אנטי דלקתיות במינונים התואמים את מידת התגובה הדלקתית. תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות נפוצות יותר.
8. אם לחץ תוך עיני נשאר גבוה במשך מספר שבועות לאחר הניתוח או נשמר ברמה נורמלית עקב טיפול antihypertensive במקביל, הצורך להסיר תפרים על מנהרה Corneoscleral;
9. עם ירידה ארוכת טווח בלחץ תוך עיני, ראייה יכול להיות לקוי קשה, אבל עם נורמליזציה של הלחץ כמעט בכל המקרים, הוא שוחזר במלואו.