סיבוכים לאחר ניתוח גלאוקומה

סטטיסטיקות מראות כי בעת ביצוע ניתוח גלאוקומה בשלבים המוקדמים, מתקבלות תוצאות טובות באופן מיידי וארוך טווח, ברוב המקרים, נצפית התייצבות של תפקודי הראייה. עם זאת, סיבוכים לאחר הניתוח אפשריים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

הפחתת עומק החדר הקדמי

אחד הסיבוכים השכיחים לאחר טרבקולקטומיה עשוי להיות קשור ל: חסימת אישונים, היפרפילטרציה, גלאוקומה ממאירה. ירידה ממושכת בולטת של עומק הלשכה הקדמית היא נדירה ובדרך כלל חולפת מעצמה. במקרים אחרים, עלולים להתרחש סיבוכים חמורים יותר: היווצרות סינכיה פריפרית קדמית, ניוון אנדותל של הקרנית, קטרקט, היפוטוניה ומקולופתיה נלווית.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

צִיוּן

ישנן 3 דרגות של שחיקה של עומק החדר הקדמי.

• דרגה 1: תזוזה של הקשתית אל המשטח האחורי של הקרנית.
• דרגה 2: מגע בין קצה האישון לקרנית.
• דרגה 3: מגע קרנולנטיקולרי, אשר עלול להוביל לניוון אנדותל ולהיווצרות קטרקט.

סיבות

• כריתת אירידקטומיה היקפית ותצורת קשתית העין השוללים הופעת חסימת אישונים.
• ניטור מצב כרית המסנן.
• מבחן זיידל עם החדרת תמיסת פלואורסציין 2% לחלל הלחמית או על משטח סינון. בנוכחות סינון חיצוני, פלואורסציין מומס בנוזל נוזלי נקבע באור נטול אדום של מנורת סדק, בעלת צבע ירוק בהיר בניגוד לתמיסת פלואורסציין 2% בעלת צבע פחות עז.
• בקרת לחץ תוך עיני.
• בדיקת קרקעית העין לשלילת היפרדות כורואידלית.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

חור באירידקטומיה

סיבה: ניתוח אירידקטומיה היקפית לא מתפקד.

סימנים: לחץ תוך עיני גבוה, כרית סינון שטוחה, מבחן סיידל שלילי, פצצת קשתית, נוכחות של אירידקטומיה לא מחוררת.

טיפול: כריתה של יריעת הפיגמנט באזור חור האירידקטומיה הקיים בלייזר ארגון אם ניקובו אינו שלם, או ניתוח אירידקטומיה חדש בלייזר.

בלוק אישונים

סיבות

• סינון מוגזם דרך אזור הלשונית הסקלרלית מתרחש עקב הסתגלות לא מספקת שלו. ניתן למנוע זאת על ידי תפירה הדוקה של מצע הסקלרלית. בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח, ניתן לשפר את הזרימה החוצה על ידי חיתוך התפרים הסקלרלית באמצעות לייזר ארגון או על ידי התרופפותם באמצעות קשרים הזזה. פעולות אלו יעילות עד 10 ימים לאחר הניתוח;
• סינון מוגזם דרך הכרית (סינון חיצוני) בנוכחות פתח באזור תפר הלחמית או תפירה לא מספקת של הלחמית וקפסולת טנון.

שלטים

• לחץ דם נמוך.
• כרית הסינון מתבטאת עקב סינון עודף באזור מתלה הסקלרלי.
• מבחן סיידל שלילי במקרה של היפרפילטרציה באזור מתלה הסקלרלי וחיובי במקרה של סינון חיצוני.
• קרום דסמט מתקפל במצב של לחץ דם נמוך.
• במקרים מסוימים - ניתוק כורואידי.

הטיפול תלוי בסיבת ובהיקף קריסת החדר הקדמי.

• טיפול שמרני ראשוני מתבצע בהיעדר מגע אירידוקורניאלי;
  • הזרקות של 1% אטרופין לשמירה על מיידריאזיס ולמניעת חסימת אישונים.
  • הזרקת חוסמי בטא או אצטזולאמיד דרך הפה להפחתת ייצור הומור מימי ולקידום ריפוי תוך הפחתה זמנית של ניקוז פיסטולה.
  • אזורי נקודה של סינון חיצוני אטומים בדבק ציאנואקרילט או פיברין, אך פגמים גדולים בלחמית או דיאסטזיס של הפצע מסולקים בניתוח.
  • לעיתים קרובות אמצעים אלה מביאים לשיקום החדר הקדמי תוך מספר ימים.
• טיפול המשך מתבצע אם טיפול שמרני אינו יעיל. טמפונדה של הלחמית אפשרית להאיץ את הריפוי על ידי הפעלת לחץ על אזור הניתוח. עדשות מגע רכות בקוטר גדול, מסגרת קולגן או מגן סימונס מיוחד משמשות כתחבושת. אם האמצעים שננקטו אינם מובילים להעמקת החדר הקדמי תוך מספר שעות, פעולות נוספות אינן יעילות;
• טיפול סופי מתבצע במקרה של שחיקה מתקדמת של החדר הקדמי וסיכון לפתח מגע קורנולנטיקולרי (או שכבר קיים):
  • החדר הקדמי של העין מלא באוויר, נתרן היאלורונאט או גז (SF6 ₎.
  • היפרדות כורואידית מנוקזת רק כאשר הרמה גבוהה מאוד או שקיים סיכון למגע בין הבועות ("כורואיד מנשק").
  • מתלה הסקלרלי והלחמית נתפרים מחדש, דבר שיכול להיות קשה לביצוע עקב המבנה הרופף של הרקמות המנותחות.

בלוק רירי

תסמונת יציאה מימית אטיפית היא סיבוך נדיר אך חמור מאוד.

גורמים: חסימה של זרימת ההומור המימי דרך pars plicata של הגוף הרירי עם זרימתו ההפוכה (רטרוגרדית) אל הגוף הזגוגי.

סימנים: תא קדמי רדוד בשילוב עם לחץ תוך עיני גבוה, היעדר כרית סינון ומבחן סיידל שלילי.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

יַחַס

טיפול שמרני ראשוני.

• הזרקת מידריאטיקה (אטרופין 1% ופנילאפרין 10%) להשגת ציקלופגיה מקסימלית. פעולה זו מגדילה את המרחק בין הזחלים הריסים לקו המשווה של העדשה, דוחסת את האזור הזונולי ומחזירה את העדשה למיקומה הרגיל.
• אם המידריאטיקה אינה יעילה, מניטול מנוהל דרך הווריד כדי להפחית את נפח הגוף הזגוגי ולהזיז את העדשה לאחור.
• הפחתת ייצור הומור מימי כדי לשלוט בלחץ התוך עיני.

טיפול המשך אם טיפול תרופתי אינו יעיל.

• הסרת Nd:YAG-Aa3epOM דרך חור האירידקטומיה, קרום ההיאלואיד נהרס וחסימת הריסים מוסרת. בפסאודופקיה, מתבצעת תחילה קפסולוטומיה אחורית, ולאחר מכן נהרסת קרום ההיאלואיד הקדמי.
• ניתוח ויטרקטומיה של Pars plana מבוצע כאשר טיפול בלייזר אינו יעיל. נפח מספיק של זגוגית המוסרת מאפשר לזרימת נוזלים בחופשיות אל החדר הקדמי. אם ויטרקטומיה אינה אפשרית עקב הצטברות נוזלים, יש לבצע שאיבה באמצעות מחט המוחדרת 3.5 מ"מ ממש מעבר ללימבוס לכיוון מרכז גלגל העין.

"תפקוד לקוי" של כרית המסנן

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

קורס קליני

סינון מספק: לחץ תוך עיני נמוך וכרית סינון בולטת מסוג 1 או 2.

• סוג 1 - כרית דקה דופן ופוליציסטית, לעתים קרובות עם סינון טרנס-לחמית;
• סוג 2 - אזור סינון מפושט נמוך, בעל דופן דקה, א-וסקולרי יחסית ללחמית שמסביב. מיקרוציסטות אפיתל לחמית נראות בבירור בהגדלה גבוהה.

"תפקוד לקוי של כרית סינון": לחץ תוך עיני מוגבר וכרית סינון מסוג 3 או 4.

• סוג 3 - עקב פיברוזיס אפיסקלרללי, מתלה הסקלרלי אינו קשור למיקרוציסטות ויש לו התרחבות אופיינית של כלי דם שטחיים;
• סוג 4 - משטח סינון אנקפסוללי (ציסטה של טנון), המופיע 2-8 שבועות לאחר הניתוח כמבנה מוגבל ומלא נוזלים עם שקעים בקפסולת הטנון ההיפרטרופית ובכלי הדם השטחיים.

השקעים שומרים על הומור מימי וחוסמים סינון; לעיתים רמת האופתלמוטונוס אינה משתנה עקב תפקוד תקין של אזורים סמוכים. גורמי סיכון: ניתוחים קודמים של דיסקציה של הלחמית, טרבקולופלסטיה בלייזר, שימוש בסימפטומימטיקה מקומית, וכרית סינון אנקפסוללית על העין השנייה.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

סיבות לכשלונות

חוץ-עינית

• פיברוזיס תת-לחמית ואפיסקלרלית הם הגורמים השכיחים ביותר לכישלון, אך כרית שנוצרה כראוי לעולם אינה מוגבלת. דימום תת-לחמי תוך-ניתוחי או לאחר ניתוח מגביר את הסיכון לפיברוזיס לאחר מכן.
• אנקפסולציה של כרית הסינון.

סקלרלי

• מתח מוגזם של מתלה הסקלרלי.
• צלקות הדרגתיות באזור המיטה הסקלרלית, מה שמוביל לחסימה של הפיסטולה.

תוך-עיני

• חסימה של פתח הסקלרוסטומיה על ידי גוף זגוגי, דם או רקמת הענביה.
• חסימה של הפתח הפנימי על ידי ממברנות דקות שונות מהרקמות הסובבות (קרנית או לובן העין). ייתכן שזהו תוצאה של טכניקה כירורגית לקויה.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

טקטיקות לתוצאות שליליות

תלוי באטיולוגיה ומבוטל כדלקמן.

דחיסה של גלגל העין כדי לשפר את זרימת ההומור המימי דרך הפיסטולה שנוצרה.

• עיסוי אצבעות - דחיסה דרך העפעף התחתון בעיניים עצומות ומביטה קדימה. הפעלת לחץ למשך 5-10 שניות, ולאחר מכן ניטור אזור הסינון. אם הפיסטולה סגורה לחלוטין, רמת הלחץ התוך-עיני ומצב כרית הסינון לא ישתנו. עם דחיסה יעילה, הלחץ התוך-עיני יקטן וציר הסינון יגדל. על המטופל לחזור באופן עצמאי על העיסוי מספר פעמים ביום;
• דחיסה מקומית עם בקרה ביו-מיקרוסקופית תחת הרדמה מקומית באמצעות יישום מקלון צמר גפן לח, הממוקם באזור הבליטה של מתלה הסקלרלי לשיפור הזרימה החוצה.

מניפולציות עם תפרים סקלרליים אפשריות ביום 7-14 לאחר הניתוח אם יש לחץ תוך עיני גבוה, כרית שטוחה ותא קדמי עמוק.

• ניתן לשחרר או להסיר תפרים מתכווננים בהתאם לטכניקה בה משתמשים ליישום שלהם;
• סטורוליזיס של תפרים סקלראליים באמצעות לייזר ארגון אפשרי אם לא נעשה שימוש בתפרים מתכווננים. תפרים כאלה נחתכים באמצעות גוניולנס מיוחד של הוסקינס או גוניולנס בעל ארבע מראות. משך החשיפה בלייזר הוא 0.2 שניות, גודל נקודת האור הוא 50 מיקרון וההספק הוא 500-700 מיליוואט.

דיקור של כרית הציסטוס מתבצע תחת הרדמה מקומית ובקרה ביו-מיקרוסקופית. 1 מ"ל של תמיסה מאוזנת מנוהל תת-לחמית. המחט משמשת גם ליצירת חתכים מיקרו-2 מ"מ בדופן הסיבית של כרית הציסטוס מבלי לפגוע בשלמות הלחמית.

זריקות תת-לחמיות של 5-פלואורורציל 7-14 ימים לאחר הניתוח לדיכוי פיברוזיס אפיסקלרלי משמשות במינון של 5 מ"ג (0.1 מ"ל ב-50 מ"ג/מ"ל), תוך החדרת המחט במרחק של 10 מ"מ ממשטח הסינון.

לייזר NdrYAG משמש בשני מקרים:

• פעולה פנימית לפתיחת פיסטולה חסומה על ידי כל רקמה שזוהתה במהלך גוניוסקפיה, למרות שכרית הסינון כבר נוצרה;
• חשיפה טרנס-לחמית חיצונית בפיברוזיס אפיסקלרללית מאוחרת של בועת הסינון.

תיקון של אתר הניתוח כדי לשלוט בפיסטולה הקיימת או יצירת חדשה במיקום אחר. במקרים כאלה, טיפול אנטי-מטבוליט משלים עשוי לשפר את הצלחת ההתערבות הכירורגית.

טיפול תרופתי נקבע כאשר הניתוח שבוצע אינו יעיל מספיק.

פיסטולה של כרית סינון חיצונית מאוחרת

סיבה: דיאסטזיס של הלחמית מעל אזור הסקלרוסטומיה לאחר שימוש באנטי-מטבוליטים, במיוחד מיטומיצין C, ונמק של האפיתל השטחי של הלחמית.

סיבוכים של פיסטולות לא מאובחנות: ניוון קרנית, היווצרות סינכיה פריפרית קדמית, היפרדות סופרכורואידלית דימומית, קפלי כוריורטינל, היפוטוניה, מקולופתיה, זיהום תוך עיני.

שלטים

• היפוטנסיה וכרית ציסטית אווסקולרית.
• מבחן סיידל בתחילה שלילי, נצפים רק אזורים רבים של נקודות מטושטשות (הזעה). מאוחר יותר, כאשר נוצר הפתח, נרשמת בדיקה חיובית עם פיסטולה חיצונית בולטת.
• במקרים מסוימים, נצפו תא קדמי רדוד וניתוק כורואידי.

הטיפול קשה (אף אחת מהשיטות המוצגות להלן אינה אוניברסלית).

• צעדים ראשוניים להיפרפילטרציה חמורה בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח לעיתים רחוקות מצליחים;
• השלבים הבאים תלויים בשאלה האם הסינון פשוט נובע מהזעה או שנוצר חור.
  • ניתן לחסום רפידות סינון "מזיעות" על ידי הזרקת דם עצמי, שימוש בדבק רקמות או תפרים מתוחים.
  • בנוכחות פתח מלא, נדרשת תיקון של אזור הניתוח באמצעות ניתוח פלסטי של כרית הסינון עם מתלה לחמית, כריתה של הכרית הקיימת ותפירת לובן העין כדי להגביל את הזרימה החוצה דרך פתח לובן העין.

היפוטנסיה וכרית ציסטית אווסקולרית

כרית סינון בעלת דופן דקה עם בדיקת סיידל חיובית לאחר שימוש באנטי-מטבוליטים מהווה נקודת כניסה פוטנציאלית לזיהום. יש להזהיר את המטופל לפנות לרופא אם מופיעים אדמומיות, הפרשות או טשטוש ראייה. יש להימנע ממניפולציות טראומטיות (למשל, החדרת עדשות מגע או גוניוסקפיה).

גורמי סיכון נוספים כוללים ניקוז מלא (למשל, תרמוסקלרוסטומיה של Scheie), מיקום נמוך או לא טיפוסי של אזור הסינון, והזרקה ממושכת של אנטיביוטיקה לאחר הניתוח.

בלביטים

הגוף הזגוגי אינו מעורב בתהליך.

הם מתבטאים באי נוחות בינונית ואדמומיות, אשר בדרך כלל נמשכים מספר ימים.

שלטים

• חיוורון כרית הסינון (הכרית הנקראת "החלבית").
• סימנים של דלקת ענבית קדמית עשויים להיעדר (שלב 1) או להופיע (שלב 2).
• רפלקס הפונדוס נותר ללא שינוי.

טיפול: פלואורוקינולון או תרופות אחרות המשמשות לטיפול בדלקת קרטיטיס חיידקית. זה בדרך כלל מספיק, אך יש להשגיח על המטופל למשך זמן מה כדי לשלול את האפשרות של מעורבות הזגוגית בתהליך הדלקתי.

[ 38 ]

בלביטיס הקשורה לאנדופתלמיטיס

הם מתבטאים בחריפות, עם הידרדרות חדה בראייה, כאב ואדמומיות.

שלטים

• משטח סינון "חלבי" צהוב בהיר.
• הצגה קלינית של דלקת ענבית חמורה עם היפופיון.
• קצב סיביות והופעת רפלקס פתולוגי.

טיפול: ביופסיה של הזגוגית ואנטיביוטיקה תוך-זגוגית.

בהקשר זה, מבוצעת טרבקולקטומיה כדי להפחית עוד יותר את האופתלמוטונוס. התערבות מסוג זה, שאינה חודרת, כרוכה בכריתת שני מתלים של הסקלרה וכריתת השכבות העמוקות של הסקלרה תוך שמירה על קרום דק המורכב מהטרבקולה וממברנת דסמה, שדרכו דולף הומור מימי מהחדר הקדמי אל החלל התת-לחמי.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

סקלרקטומיה עמוקה

1. מתבצע חתך בלחמית כאשר הבסיס לכיוון הפורניקס.
2. מתלה סקלרלי שטחי דק מופרד עד לחלק השקוף של הקרנית.
3. מתלה סקלרלי שני ברוחב 4 מ"מ נחתך מהשכבות העמוקות של הסקלרה עד לאזור תעלת שלם.
4. ניקוז קולגן מונח לתוך מצע הסקלרציה.
5. מיקום חופשי של מתלה הסקלרלי השטחי מתבצע באמצעות תפירת החתך הלחמית.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

ויסקוקנאלוסטומיה

1. נוצר מתלה לחמית כאשר הבסיס פונה לכיוון הפורניקס.
2. חתך שטחי של לובן העין עד ל-1/3 מעוביו.
3. הלשונית השנייה נחתכת מהשכבות העמוקות יותר כך שתספק גישה לתעלת שלם.
4. חומר ויסקו-אלסטי בעל מולקולה גבוהה מוזרק לתוך לומן תעלת שלם באמצעות מחט חלולה מיוחדת.
5. נוצר "חלון" בקרום דסמה על ידי ניתוח זהיר של הלובן הקדמי מתחת למשטח עמוק של הלובן הקדמי באזור שמעל תעלת שלם, ולאחר מכן נכרת אזור זה של הלובן הקדמי.
6. המתלה הסקלרלי השטחי תפור היטב כדי למזער ניקוז תת-לחמית של הומור מימי וליצור כרית סינון.
7. ויסקואלסטיק מוזרק לאזור הסקלרוטומיה.
8. הלחמית תפורה.

למרות טיפול מוצלח, הסיכון להישנות הזיהום נותר.