תיקון אקסימרלייזר של אנומליות שבירה

תחת השפעת קרינת לייזר אקסימר, נוצרת עדשה בעלת עוצמה אופטית נתונה מחומר הקרנית עצמה.

ש. טרוקל ואחרים (1983) הדגימו את האפשרות של אידוי במינון של הקרנית בדיוק מיקרוני באמצעות לייזר אקסימר.

העדיפות בביצוע ניתוחי לייזר אקסימר לצורך תיקון שגיאות שבירה ברוסיה שייכת לבית הספר לאפתלמולוגים של האקדמאי סוויאטוסלב פדורוב (1984), ובחו"ל - לט. סיילר (גרמניה, 1985) ולל'אספרנס (ארה"ב, 1987).

קרינת לייזר באורך גל של 193 ננומטר שוברת קשרים בין-אטומיים ובין-מולקולריים בשכבות פני השטח של הקרנית בדיוק של עד עשיריות מיקרון. מבחינה קלינית, תופעה זו מתבטאת באידוי שכבה אחר שכבה של הקרנית - פוטואבליציה.

הניתוחים מבוצעים על פי תוכניות אישיות שנוצרו על סמך חישובים מתמטיים מורכבים. בנייה ויישום התוכנית לשינוי שבירת הקרנית מתבצעים באמצעות מחשב. לניתוח אין השפעה שלילית על מבנים אחרים של העין - העדשה, הגוף הזגוגי, הרשתית.

כל מערכת לייזר אקסימר אופתלמולוגית כוללת לייזר אקסימר (מקור לקרינה אולטרה סגולה), מערכת אופטית מעצבת, שמטרתה לשנות את מבנה קרן הלייזר ולהעבירה אל פני השטח של הקרנית; מחשב בקרה, מיקרוסקופ ניתוח, כיסא מנתח ושולחן ניתוח למטופל.

בהתאם לסוג מערכת העיצוב, אשר קובעת את היכולות והתכונות של טכנולוגיית אידוי הקרנית, כל המתקנים מחולקים להומוגניים (סרעפת ומסכה), סורק, סמי-סורק ומרחביים. לכן, בעת שימוש בעיקרון הסרעפת בלייזר, הקרינה פוגעת בסרעפת או במערכת הסרעפות בקרן רחבה, ונפתחת או נסגרת בהדרגה עם כל פעימה חדשה. במקרה זה, שכבת רקמה עבה יותר מתאדה במרכז הקרנית מאשר בקצוותיה, וכתוצאה מכך היא הופכת פחות קמורה והשבירה פוחתת. במתקנים אחרים, הקרינה פוגעת בקרנית דרך מסכה מיוחדת בעלת עובי לא אחיד. דרך שכבה דקה יותר במרכז, האידוי מתרחש מהר יותר מאשר בפריפריה.

במערכות סריקה, פני השטח של הקרנית מטופלים בקרן לייזר בקוטר קטן - טכנולוגיית "נקודה מעופפת", והקרן נעה לאורך מסלול כזה שנוצרת עדשה בעלת עוצמה אופטית נתונה על פני השטח של הקרנית.

מערכת ה"פרופיל" שפותחה על ידי ס.נ. פדורוב היא לייזר מסוג מרחבי. הרעיון הבסיסי של פיזור אנרגיית הלייזר במרחב במערכת "פרופיל-500" הוא שהקרינה פוגעת בקרנית בקרן רחבה עם פרופיל גאוסיאני, כלומר פרבולי, של פיזור אנרגיית הלייזר. כתוצאה מכך, באותה יחידת זמן, במקומות שבהם הוחלה אנרגיה בעלת צפיפות גדולה יותר, הרקמה מתאדה לעומק גדול יותר, ובמקומות שבהם צפיפות האנרגיה הייתה נמוכה יותר, לעומק קטן יותר.

ניתוחי לייזר אקסימר רפרקטיביים העיקריים הם ניתוח כריתת קרטום פוטורפרקטיבי (PRK) וניתוח לייזר תוך-סטרומלי (LASIK).

האינדיקציות לניתוחי לייזר אקסימר רפרקטיבי הן בעיקר חוסר סבילות למגע ולתיקון משקפיים, קוצר ראייה, היפראופיה ואסטיגמציה בדרגות חומרה שונות, וכן צרכים מקצועיים וחברתיים של מטופלים בני 18 לפחות.

התוויות נגד לניתוח קרטקטומיה פוטורפרקטיבית כוללות גלאוקומה, מצבים ברשתית שקדמו להיפרדות או להיפרדות, דלקת ענביה כרונית, גידולי עיניים, קרטוקונוס, רגישות מופחתת לקרנית, תסמונת העין היבשה, רטינופתיה סוכרתית, אקטופיה של אישונים, מצב אלרגי חמור, פתולוגיה אוטואימונית וקולגנוזות, מחלות סומטיות ונפשיות קשות. בנוכחות קטרקט, קרטקטומיה פוטורפרקטיבית אינה מתאימה, שכן מיד לאחר עקירת קטרקט ניתן לתקן את שבירת העין באמצעות עדשה מלאכותית.

ניתוח ניתוח פוטו-רפרקטיבי לקרנית מבוצע על בסיס אמבולטורי תחת הרדמה מקומית. טכניקת ביצוע הניתוח על מתקנים זרים כוללת שני שלבים: הסרת האפיתל ואידוי הסטרומה של הקרנית. בשלב הראשון, צלקת האפיתל באזור המרכזי של הקרנית מתבצעת מכנית, כימית או באמצעות לייזר. משך שלב זה של הניתוח תלוי בסוג הלייזר ויכול לנוע בין 20 שניות למספר דקות, ולאחר מכן מתבצע אידוי של הסטרומה של הקרנית.

במהלך היום הראשון, ניתן להבחין בתסמונת כאב, דמעות ופוטופוביה. מהיום הראשון לאחר הניתוח, המטופל מקבל תמיסת אנטיביוטיקה עד לאפיתליזציה מלאה של הקרנית (48-72 שעות). לאחר מכן, מתבצע טיפול בקורטיקוסטרואידים על פי התוכנית, הנמשך 1-2 חודשים. על מנת למנוע יתר לחץ דם סטרואידי, משתמשים בחוסמי בטא בו זמנית 1-2 פעמים ביום.

הטכנולוגיה המתוארת מאפשרת תיקון יעיל ובטוח של קוצר ראייה עד 6.0 D ואסטיגמציה עד 2.5-3.0 D. הטכנולוגיה של ביצוע ניתוח קרטקטומיה פוטו-רפרקטיבי בגישה טרנסאפיתליאלית (ללא צלקת ראשונית של האפיתל) במתקן הביתי "Profile-500" מאפשרת תיקון מיידי של קוצר ראייה עד 16.0 D בשילוב עם אסטיגמציה קוצר ראייה מורכבת עד 5.0 D ללא התערבויות נוספות.

חולים עם היפראופיה ואסטיגמציה היפראופית עוברים ניתוח קרטקטומיה פוטורפרקטיבית בתדירות נמוכה יותר, דבר המוסבר על ידי הצורך בדה-אפיתליזציה של שטח גדול של הקרנית, ובהתאם, זמן הריפוי הארוך שלה (עד 7-10 ימים). עם היפראופיה גדולה מ-4.0 D, מבוצע בדרך כלל ניתוח LASIK.

השינוי בשבירה תלוי בעובי הקרנית שהתאדה. העובי השיורי של הקרנית באזור הדילול לא צריך להיות פחות מ-250-300 מיקרומטר כדי למנוע עיוות של הקרנית לאחר הניתוח. לכן, גבול יכולות השיטה נקבע על ידי העובי ההתחלתי של הקרנית.

סיבוכים מוקדמים לאחר ניתוח כריתת קרטומיה פוטו-רפרקטיבית כוללים שחיקה ארוכת טווח (מעל 7 ימים) של הקרנית שאינה מחלימה; דלקת קרנית לאחר ניתוח (דיסטרופית, זיהומית); אפיתליופתיה חמורה מלווה בבצקת ושחיקה חוזרת; עכירות תת-אפיתליאלית גסה בכל אזור האידוי של הקרנית.

סיבוכים מאוחרים לאחר הניתוח כוללים עכירות קרנית תת-אפיתליאלית; תיקון יתר; קוצר ראייה; אסטיגמציה לא סדירה; תסמונת העין היבשה.

היווצרות עכירות תת-אפיתליאלית קשורה בדרך כלל לאידוי קרני גדול עם דרגות גבוהות של שגיאות שבירה ניתנות לתיקון. ככלל, עקב יישום טיפול ספיגה, ניתן להשיג היעלמות מוחלטת או נסיגה משמעותית של עכירות. במקרים של התפתחות עכירות קרנית מתמשכת ובלתי הפיכה, ניתן לבצע ניתוח חוזר לקרטיקוטומיה פוטו-רפרקטיבית.

ניתוח לייזר לאסיק הוא שילוב של טיפול כירורגי וטיפול בלייזר. הוא מורכב משלושה שלבים: יצירת מסתם קרנית שטחי על גבעול עם מיקרוקרטום; אידוי לייזר של השכבות העמוקות של הקרנית מתחת למסתם; והחזרת המסתם למקומו המקורי.

תחושות כאב קלות ("כתם" בעין) מופיעות בדרך כלל ב-3-4 השעות הראשונות לאחר הניתוח. הדמעות נפסקות בדרך כלל לאחר 1.5-2 שעות. הטיפול התרופתי מוגבל לזריקות אנטיביוטיקה וסטרואידים במשך 14 יום לאחר הניתוח.

במקרים של תיקון קוצר ראייה באמצעות ניתוח "LASIK", אפקט השבירה המרבי נקבע על ידי המאפיינים האנטומיים של קרנית המטופל. לפיכך, בהינתן שעובי המסתם הוא בדרך כלל 150-160 מיקרומטר, ועובי הקרנית השיורי במרכז לאחר אבלציה בלייזר לא צריך להיות פחות מ-250-270 מיקרומטר, תיקון הקוצר ראייה המרבי האפשרי באמצעות ניתוח "LASIK" אינו עולה על 15.0-17.0 דיופטרים בממוצע.

"LASIK" נחשב לניתוח עם תוצאות צפויות למדי במקרים של קוצר ראייה קל עד בינוני. ביותר מ-80% מהמקרים, תוצאת השבירה לאחר הניתוח היא בטווח של 0.5D מהמתוכנן. חדות ראייה של 1.0 נצפית בממוצע ב-50% מהחולים עם קוצר ראייה עד 6.0D, וחדות ראייה של 0.5 ומעלה - ב-90%. ייצוב תוצאת השבירה, ככלל, מתרחש 3 חודשים לאחר ניתוח "LASIK". במקרים של דרגות קוצר ראייה גבוהות (מעל 10.0D), ב-10% מהמקרים יש צורך בניתוחים חוזרים לתיקון נוסף של קוצר ראייה שיורי, שבדרך כלל מבוצעים תוך 3 עד 6 חודשים. במהלך ניתוחים חוזרים, מתלה הקרנית מורם ללא חיתוך חוזר באמצעות מיקרוקרטום.

בעת תיקון היפראופיה, ניתן להשיג תוצאת שבירה של עד 0.5D מהערך המתוכנן רק ב-60% מהחולים. חדות ראייה של 1.0 ניתנת להשגה רק ב-35-37% מהחולים, חדות ראייה של 0.5 ומעלה נצפית ב-80%. ההשפעה המושגת ב-75% מהחולים נותרת ללא שינוי. שכיחות הסיבוכים במהלך ניתוח LASIK נעה בין 1% ל-5%, כאשר הסיבוכים מתרחשים לרוב בשלב היווצרות מתלה הקרנית.

ברור למדי שההתקדמות הטכנית בעתיד הקרוב תוביל להופעה ולשימוש קליני נרחב ברפואה, ובפרט ברפואת עיניים, של לייזרים מדור חדש, שיאפשרו ניתוחי שבירה ללא מגע וללא פתיחה. אנרגיית לייזר, הממוקדת בנקודה אחת, יכולה להרוס קשרים בין-מולקולריים ולאדות רקמת קרנית בעומק נתון. לפיכך, השימוש במערכות פמטו-שניות כבר כעת מאפשר לתקן את צורת הקרנית מבלי לפגוע בפני השטח שלה. ניתוחי שבירה בלייזר אקסימר הם אחד מתחומי הטכנולוגיה המתפתחים ביותר ברפואת עיניים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]