דופלר טרנסגולגולתי

ברוב המקרים של שימוש אבחנתי בדופלרוגרפיה אולטרסאונד, יש לבצעה יחד עם דופלרוגרפיה טרנסגולגולתית. יוצאים מן הכלל לכלל זה הם אנשים עם חלונות "זמניים" שאינם באים לידי ביטוי מספיק או נעדרים לחלוטין, כמו גם חולים שעבורם דופלרוגרפיה טרנסגולגולתית אינה אפשרית מסיבות אחרות (7-12% מכלל החולים שנבדקו). בכל המצבים הדורשים אימות, כמו גם קביעת אופי הפתולוגיה שהובילה להיווצרות שינויים דופלוגרפיים, מסומנים סריקה דופלקס או הליכי אבחון אחרים המהווים ייחוס ביחס לדופלרוגרפיה אולטרסאונד.

אינדיקציות לסונוגרפיה דופלר טרנסגולציונית

סונוגרפיה דופלר טרנסגולגולתית משמשת כיום הן לאבחון נגעים תוך-גולגולתיים וקביעת שינויים בזרימה בלומן שלהם, והן לצורך ניטור פרמטרי זרימת דם בתהליכים פתולוגיים ופיזיולוגיים שונים. אינדיקציות ישירות להערכה דינמית של המודינמיקה מוחית הן חשד למיקרו-אמבוליזם אצל אנשים עם נגעים טרשתיים וטרומבוטיים במקטעים חוץ-גולגולתיים של העורקים הברכיוצפליים, מחלות לב, התקפים איסכמיים חולפים שמקורם באמבוליה; עווית כלי דם מוחית פתולוגית. ניטור באמצעות סונוגרפיה דופלר טרנסגולגולתית משמש לעתים קרובות בתקופה האקוטית של שבץ איסכמי. בנוסף, השיטה נמצאת בשימוש נרחב להערכת מדדי תגובתיות מוחית בפתולוגיה סטנוטית/חסימה של מקטעים חוץ-גולגולתיים ותוך-גולגולתיים של העורקים הברכיוצפליים, יתר לחץ דם עורקי והיפוטנסיה, צורות שונות של אנגיופתיה ודלקת כלי דם, המלווה בנזק למקטעים שונים של מיטת הדם המוחית. באמצעות דופלרוגרפיה טרנסגולגולתית, מתבצע ניטור תוך ניתוחי של מדדים המודינמיים מוחיים במהלך התערבויות כירורגיות בלב ובעורקים הכליליים, בחומר ובמערכת כלי הדם של המוח, ומעריכים את יעילות הטיפול התרופתי. סונוגרפיה דופלר טרנסגולגולתית יכולה לשמש כשיטת אבחון לגילוי סימני דופלר של היצרות של יותר מ-50% בקוטר ו/או חסימה של עורקים תוך גולגולתיים, כדי לקבוע את רמת הזרימה העורקית דרכם בנורמה ועם סטיות שונות (לדוגמה, עווית כלי דם, הרחבת כלי דם, שאנטינג עורקי-ורידי) במנוחה ובעומס. המשמעות האבחנתית של סונוגרפיה דופלר טרנסגולגולתית שונה במקצת מזו של סריקת דופלקס טרנסגולגולתית, למעט חוסר האפשרות לתיקון זווית דופלר. קריטריוני האבחון המשמשים במקרה זה דומים לאלה שבסונוגרפיית דופלר באולטרסאונד.

מתודולוגיה לביצוע סונוגרפיה דופלר טרנסגולגולתית

אקולוקציה דופלר טרנסגולגולתי מספקת גישה לעורקי המוח האמצעיים (מקטעים M1, לעתים רחוקות M2), הקדמיים (מקטעים A1 ו-A2), האחוריים (מקטעים P1 ו-P2), החלק התוך-גולגולתי של עורק התרדמה הפנימי, עורק הבזיל, חלקים התוך-גולגולתיים של עורק החוליות (מקטעים V4), כמו גם לסינוס הישר, ורידי רוזנטל ווריד גאלן. ניתן גם לתעד את ספקטרום הזרימה מעורקים וורידים קטנים יותר, אך אין שיטות לאשר את נכונות מיקומם. מיקום ישיר של עורקי החיבור של מעגל וויליס גם הוא בלתי אפשרי באופן מהותי.

ברוב האזורים, עצמות הגולגולת עבות ואטומות לגלי אולטרסאונד אפילו בעלי מאפייני תדר נמוך (1-2.5 מגהרץ). בהקשר זה, אזורים מסוימים הנקראים "חלונות" אולטרסאונד משמשים לאיתור זרימת הדם בכלי דם תוך-גולגולתיים. באזורים אלה, עצמות הגולגולת דקות יותר, או שיש להן פתחים טבעיים שדרכם קרן האולטרסאונד יכולה להיכנס בחופשיות לחלל הגולגולת. רוב כלי הדם התוך-גולגולתיים, שאפשרות איתורם הבסיסית אינה מוטלת בספק, נבדקים באמצעות חיישן הממוקם מעל שק העצם הטמפורלית. במקרה זה, ממוקמים עורק התרדמה הפנימי, עורקי המוח הקדמיים, האמצעיים והאחוריים (מה שנקרא "חלון" אולטרסאונד טמפורלי או גישת אקוסטיקה טמפורלית). חלונות אחרים ממוקמים באזור הצומת הקרניו-ורטברלי ("חלון" אולטרסאונד תת-עורקית, שיטה זו משמשת לאיתור מקטעים V4 של עורקי החוליות והבזילריות), מעל הבליטה העורפית ("חלון" טרנס-עורקית, סינוס ישר) ובאזור האורביטלה ("חלון" טרנסורביטלי, עורק אופטלמי, עורק התרדמה הפנימי באזור התוך-גולגולתי).

כדי לאשר את נכונות האקולוקציה, נעשה שימוש בקבוצת מאפיינים: עומק כלי הדם, כיוון זרימת הדם בלומן כלי הדם ביחס למישור הסריקה של החיישן, וכן תגובת זרימת הדם בלומן לבדיקות דחיסה. האחרונות כוללות דחיסה קצרת טווח (במשך 3-5 שניות) של לומן עורק התרדמה המשותף מעל הפתח (או הדיסטלי) בצד המיקום. ירידה בלחץ בלומן עורק התרדמה המשותף הדיסטלי לאתר הדחיסה והאטה או הפסקה מוחלטת של זרימת הדם בו מובילות לירידה (הפסקה) בו זמנית של הזרימה בחלק הממוקם של עורק המוח האמצעי (מקטע M1 או M2). זרימת הדם בעורק המוח הקדמי (A1) ובעורק המוח האחורי (P1) במהלך דחיסת עורק התרדמה המשותף תלויה במבנה מעגל וויליס וביכולת התפקודית של העורקים המתקשרים הקדמיים והאחוריים, בהתאמה. בהיעדר פתולוגיה, זרימת הדם בעורקים המחברים (אם יש כאלה) במנוחה עשויה להיות נעדרת, דו-כיוונית או מכוונת לכיוון אחד העורקים המחברים, התלוי ברמת הלחץ בלומן שלהם. בנוסף, אורך העורקים המחברים והשונות הקיצונית של מיקומם אינם מאפשרים שימוש בסימנים העקיפים שניתנו לעיל כדי לאשר את נכונות האקולוקציה. לכן, מבחני דחיסה משמשים גם לקביעת היכולת התפקודית (ולא נוכחות או היעדרות אנטומית) של עורקי החיבור של מעגל וויליס. המגבלות האבחוניות העיקריות של דופלרוגרפיה טרנסגולגולתית קשורות לחוסר האפשרות הבסיסי של הדמיית דופן כלי הדם ולאופי ההיפותטי הנלווה של פרשנויות איכותיות של הנתונים המתקבלים, קשיים בתיקון זווית הדופלר במהלך איתור "עיוור" של זרימות בכלי דם תוך-גולגולתיים, כמו גם קיומם של מספר וריאציות של מבנה, מקור, מיקום עורקים וורידים תוך-גולגולתיים (התדירות באוכלוסייה מגיעה ל-30-50%), שבהן ערך הסימנים המאפשרים אימות של נכונות האקולוקציה מצטמצם.

פירוש תוצאות אולטרסאונד דופלר טרנסגולגולתי

מידע אובייקטיבי על מצב זרימת הדם במוח על פי סונוגרפיה דופלר טרנסגולגולתית מבוסס על תוצאות קביעת מדדי מהירות ליניאריים ומדדי התנגדות היקפית. אצל אנשים בריאים כמעט, כאשר נבדקים במנוחה, מאפייני דופלר של זרימות בעורקים התוך-גולגולתיים יכולים להשתנות באופן משמעותי למדי, דבר הנובע מגורמים רבים (פעילות תפקודית של המוח, גיל, רמת לחץ עורקי מערכתי וכו'). הסימטריה של זרימת הדם ומדדיה בעורקים זוגיים של בסיס המוח קבועים הרבה יותר לאורך זמן (בדרך כלל האסימטריה בערכי המדדים המוחלטים של מאפייני מהירות ליניארית של זרימות בעורקים המוחיים הקדמיים, האמצעיים והאחוריים אינה עולה על 30%). מידת האסימטריה של מהירויות ליניאריות והתנגדות היקפית בחלקים התוך-גולגולתיים של עורק החוליה באה לידי ביטוי במידה רבה יותר מאשר באגן התרדמה, עקב השונות במבנה עורק החוליה (האסימטריה המותרת היא 30-40%). קביעת מדדי זרימת הדם בכלי הדם התוך-גולגולתיים במנוחה מספקת מידע חשוב על מצב זרימת הדם ברקמת המוח, אך ערכו מצטמצם משמעותית עקב נוכחותה של מערכת האוטורגולציה של זרימת הדם המוחית, שבשל תפקודה רמת הפרפוזיה נשארת קבועה ומספקת בטווח רחב של לחץ עורקי מערכתי (אינטראלומי מקומי) ולחץ חלקי של גזי דם (pO2 ו-pCO2 _). ). קביעות זו אפשרית הודות לתפקודם של מנגנונים מקומיים של ויסות טונוס כלי דם, המהווים את הבסיס לאוטוברגולציה של זרימת הדם המוחית. בין המנגנונים הנ"ל, נבדלים מיוגני, אנדותלי ומטבוליים. כדי לקבוע את מידת הלחץ התפקודי שלהם, דופלרוגרפיה טרנסגולציונית בודקת את מדדי התגובה המוחית, המאפיינים בעקיפין את היכולת הפוטנציאלית של עורקי המוח והעורקנים לשנות בנוסף את קוטרם בתגובה לפעולת גירויים המפעילים באופן סלקטיבי (או באופן סלקטיבי יחסית) מנגנונים שונים של ויסות טונוס כלי דם. גירויים הדומים בפעולתם לגירויים פיזיולוגיים משמשים כעומס פונקציונלי. כיום, קיימות שיטות לקביעת המצב התפקודי של המנגנונים המיוגניים והמטבוליים של אוטו-רגולציה של זרימת הדם המוחית עבור מאגר כלי הדם המוחיים. כדי להפעיל את המנגנון המיוגני (מידת התפקוד הלקוי שלו תואמת בקירוב את זו של מנגנון האנדותל), משתמשים בבדיקות אורתוסטטיות (הרמה מהירה של החצי העליון של הגוף ב-75° ממצב שכיבה אופקי התחלתי), אנטי-אורתוסטטיות (הורדה מהירה של החצי העליון של הגוף ב-45° ממצב שכיבה אופקי התחלתי) ודחיסה (דחיסה קצרת טווח, 10-15 שניות של לומן עורק התרדמה המשותף מעל הפה), עם הכנסת (בדרך כלל תת-לשונית) של ניטרוגליצרין. האחרון מוביל להפעלה בו זמנית של מנגנוני האנדותל והמיוגניים של ויסות טונוס כלי הדם, מכיוון שפעולת התרופה מתבצעת ישירות דרך אלמנטים של שריר חלק של דופן העורק ובעקיפין - באמצעות סינתזה של גורמים כלי דם אקטיביים המופרשים על ידי האנדותל. כדי לחקור את מצב המנגנון המטבולי של אוטורגולציה של זרימת הדם המוחית, נעשה שימוש במבחן היפרקפני (שאיפה למשך 1-2 דקות של תערובת 5-7% של CO2 _עם אוויר), מבחן עצירת נשימה (עצירת נשימה לטווח קצר למשך 30-60 שניות), מבחן היפר-ונטילציה (נשימה מאולצת למשך 45-60 שניות) ומתן תוך ורידי של מעכב אנהידראז פחמני אצטזולאמיד. בהיעדר סימני לחץ תפקודי של מנגנוני הרגולציה במנוחה, התגובה לבדיקות חיובית. במקרה זה, נצפה שינוי במדדי המהירות של זרימת הדם ובהתנגדות ההיקפית התואמים לעומס המופעל, המוערך על ידי ערכי מדדי הריאקטיביות המשקפים את מידת השינוי בפרמטרי דופלר של זרימת הדם בתגובה לגירוי עומס בהשוואה לאלה הראשוניים. עם לחץ של מנגנוני האוטורגולציה עקב עלייה או ירידה בלחץ התוך-תוך עורקי המוח או pCO2 _.ברקמת המוח, יחסית לערכים האופטימליים שלהן, נרשמות תגובות חיוביות שליליות, פרדוקסליות או משופרות (בהתאם לכיוון ההתחלתי של שינויי הטונוס, קוטר כלי הדם המוחיים וסוג גירוי העומס בו נעשה שימוש). במקרה של כשל באוטוברגולציה של זרימת הדם המוחית, המאופיין בדרך כלל בפיזור לא אחיד ברקמת המוח, התגובות הן לבדיקות מיוגניות והן לבדיקות מטבוליות משתנות. עם מתח בולט של אוטורגולציה, כיוון פתולוגי של תגובות מיוגניות אפשרי עם אופי חיובי של תגובות לבדיקות מטבוליות. אצל אנשים עם פתולוגיה סטנוטית/חסימתית, מתרחש מתח של מנגנוני אוטורגולציה עקב כשל או התפתחות לא מספקת של פיצוי נלווה. ביתר לחץ דם עורקי ותת לחץ דם, סטיות של לחץ דם מערכתי מערכו האופטימלי מובילות להכללת מערכת האוטורגולציה. בדלקת כלי דם ואנגיופתיות, מגבלות של תגובות טוניות קשורות לשינוי מבני של דופן כלי הדם (שינויים פיברוסקלרוטיים, נמקיים ותהליכים כלליים אחרים המובילים להפרעות מבניות ותפקודיות).

הבסיס לגילוי אולטרסאונד של מיקרואמבוליזם מוחי הוא היכולת לזהות אותות אטיפיים בספקטרום דופלר של זרימת הדם הדיסטלית (בעורקי בסיס המוח) בעלי מאפיינים אופייניים המאפשרים להבדיל אותם מממצאים. בעת ניטור זרימת הדם בכלי דם תוך-גולגולתיים באמצעות דופלרוגרפיה טרנסגולגולתית, ניתן לא רק להקליט אותות מיקרואמבוליים, אלא גם לקבוע את מספרם ליחידת זמן, ובמצבים מסוימים - את אופי האות המיקרואמבוליים (להבחנה בין תסחיף אוויר לחומר), דבר שיכול להשפיע באופן משמעותי על הטקטיקות הנוספות של ניהול המטופל.

אבחון וניטור של עווית כלי דם מוחית היא אחת המשימות המתודולוגיות החשובות ביותר של דופלרוגרפיה טרנסגולגולתית, בהתחשב בחשיבות האנגיוספזם ביצירת נזק איסכמי לרקמת המוח הנגרם כתוצאה מפירוק במנגנון המטבולי של אוטורגולציה ולאחר מכן היווצרות תופעה המודינמית הדומה לשאנטינג עורקי-ורידי. עווית כלי דם מוחית פתולוגית מתפתחת בהפרעות דימומיות של זרימת הדם המוחית, טראומה גולגולתית חמורה, נגעים דלקתיים של רקמת המוח וקרומיה (דלקת קרום המוח, דלקת קרום המוח). גורמים פחות שכיחים למצב זה הם שימוש בתרופות (לדוגמה, ציטוסטטיקה מסוימת), כמו גם הקרנות ראש לצורך אבלציה בחולי סרטן. סימני אבחון של עווית כלי דם מוחית בדופלרוגרפיה טרנסגולגולתית הם עלייה משמעותית במדדי מהירות זרימת הדם הליניארית, ירידה בהתנגדות ההיקפית, סימני דופלר של טורבולנציה כללית בזרימות העורקים העוויתיים, תגובות פרדוקסליות או שליליות במהלך בדיקת מאמץ של מנגנון מטבולי של אוטורגולציה של זרימת הדם המוחית. ככל שעווית כלי הדם מתקדמת, נצפית תגובה ספסטית של עורקים גדולים מחוץ לגולגולת ובתוך גולגולת בדרגות חומרה משתנות, כאשר שכיחותה מופיעה גם בעורקים האחרונים. ככל שהעווית חמורה יותר, כך מהירויות הזרימה הליניאריות גבוהות יותר ומדדי ההתנגדות ההיקפית נמוכים יותר. מכיוון שהתגובה הספסטית מחוץ לגולגולת ובתוך גולגולת מתבטאת בצורה שונה, אך ביחס ספציפי מאוד, העולה עם העלייה בחומרת העווית (עקב חומרה גוברת והולכת במקטעים התוך גולגולתיים), משתמשים במדדים מחושבים מיוחדים לאימותה ולדרגתה. בפרט, כדי לאפיין את מידת עווית כלי הדם במערכת התרדמה, נעשה שימוש במדד לינדגרד, המשקף את היחס בין מהירות הזרימה הסיסטולית השיאית בעורק המוח האמצעי לזו שבמקטע החוץ גולגולתי של עורק התרדמה הפנימי המתאים. עלייה במדד זה מצביעה על החמרה של עווית כלי הדם.

מחקרים של מערכת ורידי המוח באמצעות דופלר טרנס-גולגולתי נקבעים, מצד אחד, על ידי השונות של מבנה ורידי המוח, ומצד שני, על ידי המגבלות של גישות ושיטות אקוסטיות לאימות נכונות האקולוקציה (החשובה במיוחד עבור ורידים עמוקים וסינוסים). חשיבות מעשית מרבית היא קביעת מאפייני הדופלר של זרימת הדם בסינוס הישר במנוחה ובמהלך מבחני עומס פונקציונליים שמטרתם שינוי (הגברת) לחץ תוך גולגולתי. חשיבותם של הליכים כאלה נקבעת על ידי האפשרות לאימות לא פולשני והערכת חומרת יתר לחץ הדם התוך גולגולתי, כמו גם מספר מצבים פתולוגיים אחרים (לדוגמה, טרומבוז של הסינוסים של הדורה מאטר). במצבים כאלה, קריטריונים משמעותיים מבחינה אבחנתית לדופלרוגרפיה הם עלייה במדדי זרימת הדם הליניארית בוורידים העמוקים ובסינוס הישר, כמו גם תגובות לא טיפוסיות במהלך עומסים אנטי-אורתוסטטיים עם תזוזה ב"נקודת המפנה" עקב מגבלה של עתודת הפיצוי הנפחי והאלסטי.

במקרים של עלייה משמעותית בלחץ התוך-גולגולתי (לרמה דומה או גבוהה מלחץ העורקים), מתפתח מצב המודינמי המאופיין בירידה משמעותית או הפסקה מוחלטת של זרימת הדם העורקית למוח ("עצור מחזור מוחי"), מה שמוביל למוות מוחי. במקרה זה, לא ניתן להשיג את ספקטרום הדופלר של זרימת הדם מהעורקים התוך-גולגולתיים (או שנמצאת זרימה דו-כיוונית עם מהירות מופחתת בחדות), בחלקים החוץ-גולגולתיים של העורקים הברכיוצפליים, מהירות זרימת הדם הליניארית הממוצעת בזמן מצטמצמת או שווה לאפס. טרם נקבעה כדאיות המחקר באמצעות דופלרוגרפיה אולטרסאונד של זרימת הדם בוורידים החוץ-גולגולתיים (הצוואר הפנימי).