ניקוי רעלים מקיף של הגוף

ניקוי רעלים מורכב של הגוף בשלב הטוקסיקוגני של הרעלה חריפה

ביצוע ניקוי רעלים מלא במקרים של הרעלות קלות ובינוניות אינו בעיה קשה וניתן להשיג זאת על ידי שיפור תהליכי ניקוי רעלים טבעיים. לטיפול בהרעלות קשות, יש צורך, ככלל, להשתמש בשיטות ניקוי רעלים מלאכותיות המאפשרות ניקוי הדם וסביבות גוף אחרות ללא קשר למידת השימור של תפקוד ניקוי הרעלים הטבעי.

בשלב הטוקסיקוגני של הרעלה, המוסורפציה משמשת בהצלחה רבה. אחד היתרונות העיקריים של המוסורפציה בעת שימוש בחומרי סופחים לא סלקטיביים הוא יעילותו הגבוהה ביחס לטיהור דם ממגוון רחב של רעלים ממקור אקסוגני ואנדוגני, אשר, בשל מאפייניהם הפיזיקוכימיים (היווצרות קומפלקסים גדולים עם מולקולות חלבון, הידרופוביות), אינם מוסרים מספיק מהגוף על ידי הפרשת כליות או HD.

חשוב ביותר שלספירת המודיאליזה יהיו מנגנונים טיפוליים לא ספציפיים הקשורים להשפעתה המתקנת על פרמטרי הומאוסטזיס. עדות לכך היא היעילות הקלינית הגבוהה של ספירת המודיאליזה, למרות העובדה שרק 3 עד 25% מכמות החומר הרעיל הנספג מוסרת מהדם במהלך הניתוח. כמו כן, צוין כי במקרים בהם יש סילוקים דומים, זמן מחצית החיים של חומרים רעילים (T1/2) במהלך ספירת המודיאליזה קצר משמעותית (כמעט פי 2) מאשר במהלך המודיאליזה.

באופן כללי, כתוצאה משימוש בהמוסורפציה, התמותה בסוגים שונים של הרעלה חריפה מופחתת משמעותית (ב-7-30%).

עם זאת, המאפיינים הטוקסיקוקינטיים של שיטות ניקוי רעלים שונות מכתיבים את הצורך בשימוש משולב בהן עם אמצעי ניקוי רעלים אחרים יעילים ביותר.

אחת משיטות ניקוי רעלים כאלה היא המודיאליזה. רעלים מולקולריים נמוכים מסולקים בצורה האינטנסיבית ביותר בשיטה זו, ולכן HD נמצא בשימוש נרחב במקרים של הרעלה איתם, כמו גם באי ספיקת כליות חריפה, ומאפשר ניקוי הדם מאוריאה, קריאטינין וחיסול הפרעות אלקטרוליטים. בשל ההשפעה השלילית הזניחה של HD על פרמטרים המודינמיים ואלמנטים נוצרים של הדם, ניתן לבצע אותו במשך זמן רב עם זרימת דם של כמויות גדולות בפגישה אחת, מה שמאפשר להשיג סילוק של כמויות גדולות של מטבוליטים רעילים מהגוף.

במקרים מסוימים, כגון הרעלה עם מתכות כבדות וארסן, מתנול ואתילן גליקול, המודיאליזה נחשבת כיום לשיטה היעילה ביותר לניקוי רעלים מלאכותי של הגוף. לאחרונה, לצורך קביעה אובייקטיבית יותר של אינדיקציות לשימוש בהמודיאליזה או המוספירה, נעשה שימוש באינדיקטורים לנפח ההפצה של רעלים שונים, המתפרסמים בספרי עיון. לדוגמה, אם נפח ההפצה קטן מ-1.0 ליטר/ק"ג, כלומר, הרעיל מופץ בנפח כלי הדם הראשי של סביבת הגוף הביולוגית, אז מומלץ המוספירה, ואם יותר מ-1.0 ליטר/ק"ג, אז עדיף להשתמש בהמודיאליזה, שיש לה אפשרות לטהר נפח גדול בהרבה של סביבות ביולוגיות המכילות רעלים אקסוגניים או אנדוגניים.

החדרה נרחבת של שינויים כגון UF, GF ו-HDF בדם מבודד מאפשרת טיהור יעיל יותר של הדם מרעלים מולקולריים בינוניים ותיקון מהיר של מאזן המים-אלקטרוליטים והחומצה-בסיס. במקרה האחרון, היתרונות הנ"ל של שיטות הסינון מאפשרים לסווג אותן כאמצעי החייאה. אחת השיטות הפשוטות והפופולריות לניקוי רעלים מלאכותי היא דיאליזה פריטונאלית. שימוש בצפק כקרום דיאליזה בעל שטח פנים גדול מאפשר להסיר מולקולות גדולות יותר במהלך דיאליזה פריטונאלית, מה שמרחיב משמעותית את טווח החומרים הרעילים המוסרים מהגוף.

לצד בעיית ניקוי הרעלים מהדם, חשוב ביותר להסיר רעלים מהמעיים על מנת למנוע את ספיגתם לדם ולשמור על ריכוזם הרעיל בו. שטיפת מעיים משמשת לסילוק המאגר שנוצר, מה שמאפשר להפחית משמעותית את משך השלב הטוקסיקוגני ובכך לשפר את תוצאות הטיפול. יתרון חשוב של שטיפת מעיים, כמו PD, הוא האפשרות ליישומה במקרה של הפרעות המודינמיות.

השילוב של שיטות לשיפור ניקוי רעלים טבעי וטיפול בספיחה-דיאליזה עם שיטות לשיפור ביוטרנספורמציה מוביל להאצה של סילוק רעלים מהגוף פי 1.5-3. לדוגמה, קצב סילוק רעלים פסיכוטרופיים עולה משמעותית בשילוב עם GHN. במקביל, תהליך ניקוי הגוף מואץ בשל העובדה שהרעיל מתחמצן באופן אינטנסיבי בעזרת GHN, אשר עירויו מתבצעים בתהליך של ספיגה.

ככל שחומרת ההרעלה עולה, טכנולוגיית ניקוי הרעלים כוללת שימוש בו זמנית במספר שיטות ניקוי רעלים בהתאם למאפייני מנגנוני הטיפול.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

ניקוי רעלים מורכב של הגוף בשלב הסומטוגני של הרעלה

בהרעלה חריפה, בנוסף להשפעה הרעילה הספציפית של החומר הרעיל, מתפתחות גם הפרעות לא ספציפיות של הומאוסטזיס, הקובעות במידה רבה את ההשלכות הכלליות של הרעלה.

אחת מהפרעות כאלה היא אנדוטוקסיקוזיס, המתפתחת כבר בשעות הראשונות מרגע ההרעלה, וללא קשר לגורם האטיולוגי, מלווה בהפרעות גוברות של מערכת העצבים המרכזית, מערכת הלב וכלי הדם ואיברי ההפרשה עקב תהליך כללי של הצטברות של תוצרים מטבוליים רעילים בגוף, אשר ניכר באופן הברור ביותר קלינית בשלב הסומטוגני של ההרעלה לאחר סילוק הרעלן האקסוגני העיקרי מהגוף.

יחד עם זאת, ההשפעה של ריכוזים רעילים של רעלים "ביוגניים" אינה פחות מסוכנת מההשפעה הקודמת של קסנוביוטיקה. התוצאה של שיכרון אנדוגני היא הפרעות מיקרו-סירקולציה גסות, במיוחד בריאות, נזק לאיברים ומערכות עם התפתחות של נקודת מעבר מוקדמת (PON).

פתולוגיה זו תורמת להתפתחות סיבוכים ספטיים מסכני חיים, במיוחד דלקת ריאות, כמו גם להחמרת הפרעות המודינמיות ולהידרדרות תוצאות הטיפול באופן כללי.

הרעלה האנדוגנית הבולטת ביותר מתפתחת לרוב בהרעלה חריפה עם חומרים הפטוטוקסיים ונפרוטוקסיים עקב שיבוש התפקוד הספציפי של הכבד והכליות - האיברים האחראים על השבתה וסילוק של חומרים רעילים מהגוף. הצטברות של תוצרים מטבוליים פתולוגיים, אנזימים פעילים של אברונים תוך תאיים והורמוני רקמות בגוף מובילה להפעלת תהליכי LPO, מערכת קליקריין-קינין והיפוקסיה תוך תאית. בתנאים של חדירות כלי דם מוגברת והומאוסטזיס מופרע, מתפתחת ציטוליזה, איברים חיוניים מאבדים את תפקודם הספציפי. תחת השפעת אנדוטוקסינים, הרקע ההורמונלי משתנה, מערכת החיסון מדוכאת, וזהו גורם מועד להתפתחות סיבוכים זיהומיים.

בהרעלה אקסוגנית חריפה, נבדלות שלוש דרגות של נפרופתיה והפטופתיה.

נפרופתיה מדרגה ראשונה מתבטאת בשינויים קלים וקצרי טווח בהרכב המורפולוגי של השתן (אריתרוציטוריה עד 20-60 בשדה הראייה, פרוטאינוריה בינונית - מ-0.033 ל-0.33%, לויקוציטוריה בינונית, גלילנוריה). ישנה ירידה קלה ב-CF (76.6 ± 2.7 מ"ל/דקה) ובזרימת פלזמה כלייתית (582.2 ± 13.6 מ"ל/דקה) בתקופה האקוטית של המחלה עם חזרה מהירה לנורמה (בתוך 1-2 שבועות) עם ריכוז ותפקוד שתן משומרים של הכליות.

נפרופתיה בדרגה II מתבטאת באוליגוריה, אזוטמיה בינונית, שינויים מורפולוגיים בולטים וארוכי טווח בהרכב השתן (עד 2-3 שבועות). במקרה זה, נצפים פרוטאינוריה משמעותית, מקרוהמטוריה, גליל-וריה, נוכחות של תאי אפיתל כלייתיים במשקע השתן, ירידה ב-KF ל-60+2.8 מ"ל/דקה, ספיגה חוזרת צינורית ל-98.2±0.1% וזרימת פלזמה כלייתית ל-468.7±20 מ"ל/דקה.

בהתאם לסוג החומר הרעיל שגרם להרעלה, נפרופתיה מאופיינת בהתפתחות של נפרוזיס פיגמנטית חריפה, המוגלובינורית, מיוגלובינורית או הידרופית.

נפרופתיה שלב III (SIN) מאופיינת בדיכוי כל תפקודי הכליות על ידי אוליגואנוריה או אנוריה, אזוטמיה גבוהה, ירידה חדה או היעדר CF, דיכוי או הפסקה של ספיגה חוזרת של מים בצינוריות. שינויים אלה מלווים בתמונה קלינית חמורה הנגרמת על ידי תפקוד לקוי של איברים ומערכות אחרים בצורה של פתולוגיה מרובת איברים.

הפטופתיה מדרגה ראשונה. במהלך הבדיקה לא מתגלים סימנים קליניים של נזק לכבד. תפקוד לקוי של הכבד מאופיין בעלייה מתונה (פי 1.5-2) בפעילות האנזימים הציטופלזמיים עם נורמליזציה שלהם עד היום ה-7-10, היפרבילירובינמיה קלה - לא יותר מ-40 מיקרומול/ליטר.

הפטופתיה מדרגה שנייה. סימפטומים קליניים של נזק לכבד נצפו: הגדלתו, כאב, במקרים מסוימים כאבי בטן בכבד, צהבת בינונית (בילירובין כולל עד 80 מיקרומול/ליטר), דיספרוטאינמיה, היפרפרמנטמיה עם עלייה בפעילות האנזים פי 3-5.

הפטופתיה שלב III (אי ספיקת כבד חריפה). מאופיינת בנזק למערכת העצבים המרכזית, החל מאנצפלופתיה ועד תרדמת, צהבת (בילירובין מעל 85 מיקרומול/ליטר), היפרפרמנטמיה בולטת יותר ותסמונת דימומית.

נפרוהפטופתיה חריפה בהרעלה עם חומרים נפרוטוקסיים היא תוצאה של השפעה מובחנת לחלוטין של חומר כימי על הנפרון וההפטוציטים. כתוצאה מפגיעה בממברנות ובמבנים תוך תאיים באיברים, מתרחשים תהליכים ציטוליטיים, המסתיימים בנמק פרנכימה.

נזק כלייתי ספציפי עם התפתחות נמק צינורי והידרופיה תוך תאית מתרחש במקרים של הרעלה עם גליקולים, מלחי מתכות כבדות וארסן. במקרה של מנת יתר (או רגישות מוגברת לתרופה) של אנטיביוטיקה, סולפונמידים, פרצטמול, חומרי ניגוד ותרופות אחרות, עלול להתרחש תפקוד כלייתי לקוי כמו דלקת כליה אינטרסטיציאלית, נמק צינורי או פפילרי. שינויים בכבד הם לא ספציפיים באופיים, החל מהפטיטיס כולסטטית עם אזורי חדירה דלקתית בחללים הפריפורטליים ועד נמק צנטרילובולרי נרחב.

חומרים כימיים בעלי השפעה הפטוטרופית בעיקר, עם התפתחות תהליך הרסני בתאי הכבד, כוללים פחמימנים כלוריים, פטריות רעילות, מספר תרופות במקרה של מנת יתר שלהם - כלורפרומזין, הלותאן, תכשירי ארסן וכו'. שינויים בכבד מתבטאים בניוון שומני, הפטוזיס פיגמנטית, נמק צנטרילובולרי נרחב.

שינויים ספציפיים בכבד ובכליות מתרחשים גם בהתפתחות המוליזה חריפה עקב הרעלה עם חומצות אורגניות, תמיסת נחושת גופרתית, מימן ארסן, וכאשר אוכלים פטריות מאכל מותנות מבושלות שלא כדין - מורל וגירומיטרה. הפתוגנזה של נפרוהפטופתיה ספציפית זו (נפרוזיס המוגלובינורי חריפה והפטוזיס פיגמנטלי) אינה נובעת רק מהמוליזה חריפה, אלא במידה משמעותית גם מההשפעה הרעילה הישירה של החומר הכימי (רעלן פטריות) על האיברים הפרנכימטיים.

גרסה נוספת של התפתחות פתולוגית בכבד ובכליות, שאינה מאופיינת בשינויים מורפולוגיים ספציפיים לחלוטין באיברים הפרנכימטיים, היא נפרוהפטופתיה חריפה לא ספציפית. ביטויים אלה הם לרוב תוצאה של הלם אקזוטוקסי, שבו פגיעה במחזור הדם והלימפה, כמו גם היפוקסמיה, מגבירים את ההשפעה הרעילה של החומר הכימי על הכבד והכליות. נפרוהפטופתיה לא ספציפית מתרחשת גם בחולים עם מחלות כרוניות בכבד ובכליות (פיאלונפריטיס, אורוליתיאזיס, דלקת כבד מתמשכת וכו'). במצבים של רגישות מוגברת לחומר הרעיל, אפילו מינון קטן יכול להוביל לטיפול חמור וקשה לטיפול, אי ספיקה תפקודית של האיברים הפרנכימטיים.

אופי מיוחד וספציפי של נזק לכליות ולכבד מצוין בתסמונת הדחיסה המיקוםית של רקמות רכות בצורת נפרוזיס מיוגלובינורית והפטוזיס פיגמנטית. הופעת התסמונת קדמה להרעלה עם כימיקלים (פחמן חד חמצני, גזי פליטה של מכוניות), אתנול וחומרים פסיכופארמקולוגיים (סמים, תרופות הרגעה, כדורי שינה וכו') - חומרים המעכבים את פעילות מערכת העצבים המרכזית עם התפתחות של מצב תרדמת. כתוצאה מדחיסה על ידי משקל הגוף של שרירי כלי הדם המפוספסים והחלקים האטוניים אצל מטופל בתנוחה מאולצת ללא תנועה, לעתים קרובות עם גפה תחובה מתחתיו, מתרחשת נזק לרקמות רכות, ובמיוחד לשרירים המפוספסים. מיוגלובין תוך-תאי, קריאטין, ברדיקינין, אשלגן וחומרים פעילים ביולוגית אחרים חודרים לזרם הדם הכללי בכמויות גדולות. התוצאה של נזק לא טראומטי לרקמות רכות היא אי ספיקת כליות וכבד חריפה. לגפה הפגועה יש מראה אופייני עקב בצקת: היא דחוסה וגדלה משמעותית בנפח. הבדיקה מגלה חוסר רגישות בחלקים הדיסטליים. תנועות אקטיביות בדרך כלל בלתי אפשריות, ותנועות פסיביות מוגבלות בחדות.

טיפול בתסמונת הרעלה אנדוגנית באי ספיקת כליות וכבד חריפה כולל שני שלבים עיקריים הקשורים לתגובות פיצוי ואדפטיביות של הגוף:

• בשלב הפיצוי - שימוש בשיטות לשיפור ניקוי הרעלים הטבעי ושימוש בתרופות, כולל נוגדי חמצון (יוניתיול), שמטרתן להפחית את היווצרותם ופעילותם של אנדוטוקסינים.
• בשלב הפירוק - שימוש בניקוי רעלים מורכב התומך בפעילות התפקודית של הכבד והכליות כדי להסיר מהגוף מגוון רחב של רעלים אנדוגניים, שהיווצרותם קשורה ל-PON.

שיפור ניקוי הרעלים הטבעי כולל את השיטות הבאות:

• דיאורזה כפויה על פי השיטה המקובלת מתבצעת תוך שמירה על תפקוד השתן של הכליות על מנת להסיר מהגוף פיגמנטים של מרה מולקולרית נמוכה ומסיסים במים, חומרים רעילים ממקור חלבוני,
• תמיסת לקטולוז נלקחת דרך הפה במינון של 30-50 מ"ל מדי יום לאורך התקופה החריפה של המחלה כדי להפחית את תכולת האמוניה וחומרים רעילים אחרים ממקור חלבוני במעי, כמו גם כדי לשפר את הפריסטלטיקה של המעי ולהאיץ את סילוק החומרים הרעילים מהגוף,
• חומרים אנטרוסורבנטיים משמשים לקשירת אנדוטוקסינים במערכת העיכול. הם נלקחים דרך הפה 3 פעמים ביום שעה לפני הארוחות או תרופות,
• כדי לשקם ולשמר את מבנה ההפטוציטים, קרומי התא, ולוויסות חילוף החומרים של חלבונים וליפידים, טיפול נוגדי חמצון ומייצב קרום מנוהל על ידי מתן ויטמין E, פוספוליפידים "חיוניים", הפטרל, גלוקוקורטיקואידים וויטמינים מקבוצות B, C ו-PP. התרופות מעכבות באופן פעיל תהליכי רדיקלים חופשיים בקרומי ההפטוציטים והאנדותליוציטים, מנרמלות את חילוף החומרים הטרנס-נימי ואת תגובות החמצון-הפחתה התוך-תאיות.
• ניקוי רעלים מלאכותי אקטיבי הוא שילוב של שיטות דיאליזה-סינון עם שיטות ספיחה של ניקוי רעלים, המיועד לחולים עם אי ספיקת כליות וכבד חריפה, כאשר חומרים רעילים בעלי משקל מולקולרי נמוך, בינוני וגדול נקבעים בגוף בריכוזים מוגברים. במקרים אלה, דם המטופל נכנס תחילה לעמודה עם חומר סופג, ולאחר מכן לדיאליזטור של מכשיר "כליה מלאכותית".

בשילוב של HDF והמוספירה, הטיפול מכוון להסרת מגוון רחב של מטבוליטים רעילים מהגוף - בין 60 ל-20,000 דלטון. בשילוב של שתי שיטות הטיפול, ניקוי האוריאה הוא 175-190 מ"ל/דקה, קריאטינין - 190-250 מ"ל/דקה. במקרים חמורים של המחלה, הטיפול משלים עם ספיחה בפלזמה. בשימוש בשתי השיטות, נצפית אפקט ניקוי רעלים בולט יותר. לפיכך, עם ספיחה בפלזמה, בהשוואה להמוספירה, סילוק האוריאה, הקריאטינין והבילירובין הכולל גבוה פי 1.3-1.7. עם זאת, חוסר האפשרות ליצור זרימת פלזמה של יותר מ-150 מ"ל לדקה במערכת החוץ-גופית מפחיתה משמעותית את אפקט ניקוי הרעלים הכולל של ההליכים ברמת הגוף.

לפיכך, הטיפול באי ספיקת כליות וכבדת חריפה בכל מטופל צריך להיות אינדיבידואלי לחלוטין, היקף ואופי טיפול הדטוקסיפיקציה תלויים במצבו הכללי של המטופל ובנתוני בדיקות מעבדה ואינסטרומנטליות. ניקוי רעלים מורכב של הגוף דורש, למעשה, גישה אחידה, המורכבת משילוב של אמצעי ניקוי רעלים ישירים עם שחזור פרמטרים של הומאוסטזיס מופרע. במקרה זה, בחירת שיטת ניקוי הרעלים נקבעת על פי תאימותה לסביבות הביולוגיות של הגוף, כמו גם המאפיינים הקינטיים של חומרים רעילים הקשורים לרמתם הראשונית בדם ולאופי ההפצה באיברים וברקמות.

חשיבות מכרעת להסרת חומרים רעילים מהגוף היא ביטול התנאים לכניסתם לדם (ניקוי מערכת העיכול, חיטוי מוקדים ספטיים, הסרת רקמה נמקית, שחזור תפקודי הכבד והכליות).

יש לציין כי השגת השפעה חיובית בעת שימוש באחת משיטות התיקון הביולוגי הנ"ל קשורה לעמידה בדרישות השימוש בה (בחירת זמן ומינון החשיפה, תאימות עם אמצעים טיפוליים אחרים).

במקרים של רעילות חריפה, התוצאות הטובות ביותר מושגות במקרים של שימוש מוקדם בשיטות ניקוי רעלים מלאכותיות, המאפשרות, באמצעות יישום יכולות המניעה שלהן, למנוע סיבוכים של המחלה.

גישה מובחנת לניקוי רעלים מורכב של הגוף מאפשרת לנו לשנות באופן משמעותי את התהליך הזה, להפוך אותו לניתן לניהול יותר ובכך להשפיע באופן משמעותי על תוצאות הטיפול.