המודיאליזה להרעלה חריפה

דיאליזה היא שיטה להסרת חומרים רעילים (אלקטרוליטים ולא אלקטרוליטים) מתמיסות קולואידליות ותמיסות של חומרים מולקולריים גבוהים, המבוססת על תכונות של ממברנות מסוימות להעביר מולקולות ויונים, אך לשמור על חלקיקים קולואידליים ומקרומולקולות. מנקודת מבט פיזיקלית, המודיאליזה היא דיפוזיה חופשית בשילוב עם סינון של חומר דרך ממברנה חדירה למחצה.

ניתן לחלק את הממברנות המשמשות לדיאליזה לשני סוגים עיקריים: מלאכותיות (צלופן, קופרופן וכו') וטבעיות (פריטוניאום, קרום בסיס גלומרולרי, פלורה וכו'). גודל נקבוביות הממברנה (5-10 ננומטר) מאפשר רק למולקולות חופשיות שאינן קשורות לחלבון וגודלן מתאים לגודל הנקבוביות של הממברנה לחדור דרכן. רק ריכוז החלק הרעיל שאינו קשור לחלבון הוא הראשוני להערכה כמותית של ההשפעה האפשרית של כל דיאליזה, שכן הוא מאפיין את יכולתו של החומר הכימי לעבור דרך ממברנות מלאכותיות או טבעיות, או את "יכולת הדיאליזה" שלו. חשיבות מכרעת ליכולת הדיאליזה של חומר כימי היא תכונות התכונות הפיזיקוכימיות והטוקסיקולוגיות שלו, שהשפעתן על יעילות ההמודיאליזה מנוסחת כדלקמן:

• החומר הרעיל חייב להיות בעל משקל מולקולרי נמוך יחסית (גודל המולקולה לא צריך להיות יותר מ-8 ננומטר) כדי לפזר בחופשיות דרך הממברנה החדירה למחצה.
• עליו להיות מסיס במים ולהיות נוכח בפלזמה במצב חופשי, שאינו קשור לחלבון, או שקשר זה חייב להיות הפיך בקלות, כלומר, כאשר ריכוז הרעלן החופשי יורד במהלך דיאליזה, יש לחדש אותו באופן רציף על ידי שחרורו מקשר החלבון שלו.
• החומר הרעיל חייב להסתובב בדם למשך זמן מסוים, מספיק כדי לחבר את מנגנון ה"כליה המלאכותית" ולהעביר מספר BCC דרך הדיאליזטור, כלומר לפחות 6-8 שעות.
• חייב להיות קשר ישיר בין ריכוז החומר הרעיל בדם לבין הביטויים הקליניים של שכרות, אשר קובע את האינדיקציות להמודיאליזה ואת משכה.

עד היום, למרות המספר הרב של סוגי מכשירי "כליות מלאכותיות", עקרון פעולתם לא השתנה והוא מורכב מיצירת זרימת דם ודיאליזה משני צידי קרום חדיר למחצה - הבסיס להפעלת מכשירי דיאליזה-החלפת מסה.

נוזל הדיאליזה מוכן באופן שמאפייניו האוסמוטיים, האלקטרוליטים וה-pH שלו תואמים בעיקרו לרמת האינדיקטורים הללו בדם; במהלך המודיאליזה הוא מחומם ל-38-38.5 מעלות צלזיוס, ובמקרה זה השימוש בו אינו מוביל להפרעות הומאוסטזיס. השינוי בפרמטרים הסטנדרטיים של נוזל הדיאליזה מתבצע על פי אינדיקציות מיוחדות. העברת החומר הרעיל מהדם לנוזל הדיאליזה מתרחשת עקב הפרש (גרדיאנט) בריכוזיו משני צידי הממברנה, דבר הדורש נפח גדול של נוזל דיאליזה, אשר מוסר כל הזמן לאחר המעבר דרך הדיאליזה.

המודיאליזה נחשבת לשיטה יעילה ביותר לניקוי רעלים במקרים של הרעלה חריפה על ידי תרופות רבות ופחמימנים כלוריים (דיכלורואתן, פחמן טטרכלוריד), תרכובות של מתכות כבדות וארסן, תחליפי אלכוהול (מתנול ואתילן גליקול), אשר, בשל תכונותיהם הפיזיקוכימיות, יש להם יכולת דיאליזציה מספקת.

יש לזכור כי בעת טיפול בהמודיאליזה, יש צורך לקבוע באופן דינמי את הקשר בין הביטויים הקליניים של הרעלת לבין ריכוז הרעלן בדם, הבולט ביותר בחשיפה לחומרים פסיכוטרופיים ויכול להשתנות באופן הבא:

• דינמיקה חיובית של נתונים קליניים במהלך המודיאליזה מלווה בירידה משמעותית בריכוז החומר הרעיל בדם, דבר המצביע על מהלך חיובי של המחלה, אשר נצפה בדרך כלל עם שימוש מוקדם ב-HD ביום הראשון לטיפול.
• דינמיקה קלינית חיובית אינה מלווה בירידה מקבילה בריכוז הרעלן בדם. שיפור בנתונים הקליניים בקבוצת חולים זו ניתן להסביר על ידי ההשפעה החיובית על הובלת חמצן שנוצרת על ידי מנגנון "הכליה המלאכותית", אשר אושרה על ידי מחקרים מקבילים על הרכב הגזים בדם. הידרדרות מסוימת במצב הקליני ועלייה קלה מקבילה בריכוז הרעלן נצפות אצל חלק מהחולים בקבוצה זו 1-5 שעות לאחר המודיאליזה. זה כמובן נובע מהמשך כניסתו ממערכת העיכול או השוואת ריכוזו בדם עם הריכוז ברקמות אחרות בגוף.
• ירידה ניכרת בריכוז הרעלן בדם אינה מלווה בדינמיקה קלינית חיובית. היא מתרחשת עם התפתחות של אי ספיקת איברים מרובת.

שינויי סינון של המודיאליזה בשלב הטוקסיקוגני משמשים, ככלל, במקרים של קבלה מאוחרת של חולים, כאשר, יחד עם הסרת רעלים מהדם, יש צורך לתקן שינויים בפרמטרי הומאוסטזיס הנובעים כתוצאה מהפרעות היפוקסיות ומטבוליות ארוכות טווח.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

טכניקת המודיאליזה להרעלה חריפה

צִיוּד	מכונת כליה מלאכותית
מכשיר להעברת מסה	דיאליזר
מערכת הכבישים המהירים	חד פעמי מיוחד
גישה לכלי הדם	צנתור של הווריד הראשי באמצעות צנתר בעל לומן כפול באמצעות הווריד התת-בריחי - ולאחר מכן בדיקת רנטגן של איברי בית החזה
הכנה ראשונית
דילול דם	12-15 מ"ל נוזל לכל 1 ק"ג ממשקל גוף המטופל עד שההמטוקריט יורד ב-35-40% והלחץ הוורידי המרכזי מגיע לכ-80-120 מ"מ כספית.
הפריניזציה	500-1000 יחב"ל/שעה של נתרן הפרין לכל 1 ק"ג ממשקל גוף המטופל. במקרה של סיכון לדימום - הפריניזציה במינון עם הפחתה של פי 1.5-2 במינון נתרן הפרין עם מתן טפטוף תוך ורידי קבוע בתמיסות גלוקוז או אלקטרוליטים איזוטוניות או הפריניזציה אזורית עם השבתת נתרן הפרין עם פרוטמין סולפט ביציאת הדיאליזטור.
קצב זרימת הדם	150-200 מ"ל/דקה (בתוך גבול הסילוק הכפול של החומר הרעיל) עם עלייה הדרגתית בקצב הפרפוזיה לרמה הנדרשת במשך 10-15 דקות
נפח זרימת הדם	מ-36 עד 100 ליטר לכל טיפול המודיאליזה (5-15 BCC)
אינדיקציות לשימוש	הרעלה קלינית עם רעלים הניתנים לדיאליזה, תרופות, פחמימנים כלוריים, מתנול, אתילן גליקול, מתכות כבדות, ארסן. נוכחות מעבדתית של ריכוזים קריטיים של רעלים הניתנים לדיאליזה בדם, תמונה קלינית בולטת של הרעלה עם רעלים המסתובבים בדם במשך זמן רב.
התוויות נגד	לחץ דם נמוך עמיד לטיפול ומתן של כלי דם מדכאים. דימום במערכת העיכול ובבטן.
מצבים מומלצים	משך טיפול המודיאליזה אחד אינו פחות מ-6-8 שעות. במקרה של הרעלת ברביטורטים, ניתן להגדילו (עד 12-14 שעות) בהתבסס על נתוני מעבדה או דינמיקה נוירולוגית חיובית לפני תחילת קהות חושים שטחית. במקרה של הרעלה חמורה עם תרכובות מתכות כבדות וארסן, המודיאליזה נמשכת 10-12 שעות לטיהור דם מלא. צריכת יוניתיול במקרה של הרעלה בינונית חמורה עם תרכובות מתכות כבדות וארסן היא 20-30 מ"ל/שעה, במקרה של הרעלה חמורה - 30-40 מ"ל/שעה של תמיסה 5%, אתנול במקרה של הרעלת אתילן גליקול ומתנול - 2-3 מ"ל של תמיסה 96% לכל 1 ק"ג ממשקל גוף המטופל (בדילול פי עשרה בתמיסת גלוקוז 5 או 10%). במקרה של הרעלה עם חומרים אורגניים-עלים, מינוני התרופות (אטרופין, מפעילי כולין אסטראז) מוגדלים פי 2-3. אם בקרה מעבדתית אפשרית, התרופה ניתנת במינון כך שתכולתה בדם תעלה על רמת הרעל שבו. אם ריכוז החומר הרעיל בדם עולה או שהתמונה הקלינית של ההרעלה נמשכת לאחר סיום הדיאליזה, יש לחזור על המפגשים. במקרה של הרעלת FOI, מספר המפגשים עם המודיאליזה מגיע ל-4-10 - עד לניקוי הדם ממטבוליטים רעילים ותחילת שיקום יציב של AChE. במקרה של הרעלה חמורה, שיטת הבחירה היא המודיאליזה ממושכת (מספר ימים - שבוע).