אדנומה של בלוטת הרוק

אדנומה של בלוטת הרוק מדורגת במקום הראשון מבין הגידולים השפירים. המונח "גידול מעורב" שהוצע על ידי ר. וירכוב בשנת 1863 משקף את דעתם של פתומורפולוגים רבים, תומכי התפתחות גידולים אפיתליאליים ומזנכימליים. כיום, מחקרים מורפולוגיים מורכבים מאפשרים לנו לדבר על המקור האפיתליאלי של הגידול, והמונח "אדנומה של בלוטת הרוק" משמש רק בתנאי, כמשקף את גיוון המבנה שלה. כך גם לגבי המונח "אדנומה פלאומורפית" המשמש בספרות האירופית והאמריקאית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

אדנומה פלאומורפית של בלוטת הרוק

התמונה המקרוסקופית של הגידול אופיינית למדי: צומת הגידול בקפסולה, מופרד בבירור מרקמת ה-SG, עגול או אליפסה בצורתו, אך יכול להיות אונתי. קפסולת הגידול יכולה להיות בעוביים שונים, יכולה להיות נעדרת חלקית או לחלוטין. ב-SG קטן, הקפסולה לרוב אינה מתבטאת היטב או נעדרת. בחתך, רקמת הגידול לבנבנה, מבריקה, צפופה, לפעמים עם אזורים סחוסיים וג'לטיניים, בגדלים גדולים - עם דימומים ונמק.

מבחינה מיקרוסקופית, אדנומה פלאומורפית של בלוטת הרוק מדגימה גיוון מורפולוגי. קפסולת הגידול אינה תמיד מוגדרת היטב, במיוחד כאשר אזורי המיקסואיד והכונדרואיד ממוקמים לאורך פריפריית הגידול. עובי הקפסולה נע בטווח של 1.5-17.5 מ"מ. בגידולים ריריים בעיקר, הקפסולה עשויה שלא להתגלות כלל, ואז הגידול גובל ברקמת בלוטה רגילה. לעתים קרובות מתגלים אזורים החודרים לקפסולה בצורת תהליכים. לפעמים, אדנומה של בלוטת הרוק בולטת דרך הקפסולה ויוצרת צמתים פסאודו-לוויין נפרדים. יש נטייה להיווצר סדקים במקביל לקפסולה וקרובים אליה. סדקים בגידול עצמו דוחפים את תאי הגידול לדופן הקפסולה. היחס בין האלמנטים התאיים והסטרומליים יכול להשתנות באופן משמעותי. הרכיב האפיתלי כולל סוגי תאים בזלואידים, קובואידים, קשקשיים, כישורים, פלסמציטואידים ותאים שקופים. פחות נפוצים הם תאים ריריים, חלביים ותאים אצינריים סרוזיים. מבחינה ציטולוגית, בדרך כלל יש להם גרעינים ריקניים ללא נוקלאולים גלויים ופעילות מיטוטית נמוכה. תאי אפיתל עשויים להשתנות בגודלם, צורתם ויחס הגרעין-ציטופלזמה. האפיתל יוצר בדרך כלל מבנים בצורת שדות או צינורות רחבים. לעיתים, הרכיב האפיתלי מהווה את רוב הגידול, מה שנקרא אדנומה פלאומורפית תאית של בלוטת הרוק. לתופעה זו אין משמעות פרוגנוסטית. תאי בלוטה עשויים להיווצר על ידי תאים קוביים קטנים או גליליים גדולים יותר עם ציטופלזמה גרגירית אאוזינופילית, הדומה לאפיתל של צינורות הרוק. צינורות בלוטה עם סידור דו-שכבתי של אלמנטים תאיים נראים לעתים קרובות. תאי השכבה הבסיסית והמבנים הבלוטיים והמיקרוציסטיים שמסביב עשויים להידמות לתאים מיואפיתליאליים, דבר היוצר קשיים בפירוש טבעם. צורת המבנה והפרופורציות משתנות באופן משמעותי: תאים קטנים עם גרעינים עגולים גדולים ותאים גדולים ובהירים עם ציטופלזמה "ריקה" אופטית, הדומה לתאים אפידרמואידיים היוצרים פנינים קרניות. נתקלים בתאים גדולים ובהירים המכילים קומפלקסים של ליפידים. קשיים באבחון דיפרנציאלי מתעוררים בסרטן אדנואידי ציסטי או סרטן אפיתלי-מיופיתליאלי, עם כמות קטנה של חומר לבדיקה, אם נמצאים תאי מיואפיתל בצינורות, הדומים מבחינה מורפולוגית לתאים לומינליים, או שיש להם ציטופלזמה בהירה וגרעינים היפרכרומטיים וזוויתיים. נוכחות של מטפלזיה של תאי קשקש עם היווצרות פניני קרטין, שנצפית לעיתים במבנים צינוריים ומוצקים, בתדירות נמוכה יותר - מטפלזיה רירית ושינויים תאיים שקופים, יכולים להתפרש בטעות כקרצינומה מוקואפידרמואידית. מיואפיתליוציטים יכולים ליצור מבנה מסוג רשת עדין או שדות רחבים של תאים בצורת כישור, המזכירים שוואנומה. הם יכולים להיות מסוג פלסמציטואידי או היאליני. שינויים אונקוציטיים, אם הם תופסים את כל הגידול, עשויים להתפרש כאונקוציטומה.

המרכיב הסטרומלי של הגידול מיוצג על ידי יחס משתנה של אזורי מיקסואיד עם תאים כוכביים ומוארכים, ואזורים כונדרואידיים עם חומר סחוסי צפוף, עם תאים עגולים בודדים הדומים לכונדרוציטים, ואזורים של תאים מסוג פיברובלסט. כל המרכיבים: אפיתל וסטרומלי ללא גבולות, מעורבבים זה בזה, לפעמים קומפלקסים של תאי אפיתל מוקפים בבסיס בין-תאי מסיבי. המרכיב דמוי המזנכימה יכול לפעמים לתפוס חלק גדול מהגידול. התאים בתוך החומר הרירי הם ממקור מיואפיתליאלי והפריפריה שלהם נוטה להתערבב עם הסטרומה שמסביב. המרכיב הסחוסי, ככל הנראה, הוא סחוס אמיתי, הוא חיובי ביחס לקולגן מסוג II ולקרטין סולפט. לעיתים רחוקות, זהו המרכיב העיקרי של הגידול. עצם יכולה להיווצר בתוך סחוס זה או על ידי מטפלזיה של עצם של הסטרומה. שקיעת חומר היאלי אאוזינופילי הומוגני בין תאי הגידול ובסטרומה עשויה להיות פתוגנומונית של גידול זה. גושי דם והמוני כדוריות החיוביים לצביעת אלסטין נוצרים לעיתים קרובות בתוך הגידול. חומר זה עלול לדחוף הצידה אלמנטים אפיתליים, וליצור דפוס הדומה לצלינדרומה או מבנים קריבריפורמיים כמו בקרצינומה ציסטית אדנואידית. היאלינוזיס מתקדמת והיעלמות הדרגתית של הרכיב האפיתלי נצפות בכמה גידולים ארוכי טווח. עם זאת, חשוב לבחון היטב את האלמנטים האפיתליים הנותרים באדנומות פלאומורפיות ישנות ומזוהמות, מכיוון שהסיכון לממאירות של גידולים אלה הוא משמעותי. אדנומה של בלוטת הרוק עם רכיב סטרומלי ליפומטוטי בולט (עד 90% ומעלה) נקראת אדנומה פלאומורפית ליפומטוטית.

ביופסיה ממחט דקה עשויה להראות דלקת ונמק בולטים יותר לאחר אוטמים ספונטניים. פעילות מיטוטית מוגברת ואטיפיה תאית מסוימת נצפות בגידולים כאלה. מטפלזיה של תאי קשקש עשויה להימצא גם כן. כל השינויים הללו עלולים להיחשב בטעות כממאירות. חלק מהגידולים מראים סימנים של ניוון ציסטי עם "שוליים" של אלמנטים סרטניים סביב חלל מרכזי. לעיתים רחוקות, ניתן לראות תאי גידול בלומן כלי הדם. זה נראה בתוך הגידול ובפריפריה שלו ונחשב לשינוי מלאכותי. לעיתים, תאי גידול נראים בכלי דם מרוחקים ממסת הגידול העיקרית. עם זאת, אין להתייחס לממצאים אלה כמשמעותיים להתנהגות הביולוגית של הגידול, במיוחד ביחס לסיכון לגרורות.

מבחינה אימונוהיסטוכימית, תאי הצינור הפנימי במבנים הצינוריים והבלוטתיים חיוביים לציטוקרטינים 3, 6, 10, 11, 13 ו-16, בעוד שתאי המיאופיתל הנאופלסטיים חיוביים באופן מוקדי לציטוקרטינים 13, 16 ו-14. תאי המיאופיתל הנאופלסטיים מבטאים יחד וימנטין ופנציטוקרטין וחיוביים באופן לא עקבי לחלבון B-100, אקטין שריר חלק, CEAP, קלפונין, HHP-35 ו-CPY. תאי המיאופיתל שעברו שינוי חיוביים גם ל-p53. תאים לא-לקונריים באזורים הכונדרואידים חיוביים גם לפנציטוקרטין וגם לוימנטין, בעוד שתאי הלקונר חיוביים לוימנטין בלבד. תאי מיאופיתל סרטניים בצורת כישור סביב אזורי הכונדרואידים מבטאים חלבון מורפוגנטי של העצם. קולגן מסוג II וכונדרומודולין-1 נמצאים במטריצת הסחוס.

אגטרקן נמצא לא רק במטריצה הסחוסית, אלא גם בסטרומה המיקסואידית ובחללים הבין-תאיים של מבנים צינוריים-בלוטתיים. מחקרים ציטוגנטיים שנערכו באופן פעיל הראו חריגות קריוטיפ בכ-70% מאדנומות פלאומורפיות. ניתן להבחין בין ארבע קבוצות ציטוגנטיות עיקריות:

• גידולים עם טרנסלוקציות t8q 12 (39%).
• גידולים עם סידור מחדש של 2q3-15 (8%).
• גידולים עם שינויים שבטיים ספורדיים, מלבד אלו הכוללים את שני הסוגים הקודמים (23%).
• גידולים עם קריוטיפ תקין לכאורה (30%).

מחקרים קודמים הראו גם שאדנומות תקינות קריוטיפית מבוגרות משמעותית בגילן מאשר אלו עם סידור מחדש של t8q 12 (51.1 שנים לעומת 39.3 שנים), וכי אדנומות עם קריוטיפ תקין בעלות סטרומה בולטת יותר מאשר אלו עם t8q 12.

מחקרים קליניים ומורפולוגיים שערך המחבר כדי להבהיר את הקשר בין המהלך הקליני למבנה השולט בגידול מעורב לא חשפו קשר זה.

מחקרים במיקרוסקופ אלקטרונים קבעו את האופי האפיתלי והמיופיתליאלי של מרכיבי הגידול. תאי הרכיב האפיתלי מתמיינים לאפיתל קשקשי, אלמנטים של צינורות רוק, צינורות, ולפעמים - אפיתל מפריש של אציני, מיואפיתל; ישנם תאי אפיתל בעלי התמיינות נמוכה. תאי מיואפיתל נמצאים בצינורות בלוטיים, בחוטים ובאשכולות מקוננים. תאים בעלי התמיינות נמוכה של הרכיב האפיתלי, בהיעדרם ברכיב הסטרומלי, נותנים סיבה לראותם כאזור של התפשטות גידול. "הבסיס" של הגידול מיוצג על ידי תאי אפיתל ומיופיתל עם קשרים בין-תאיים מוחלשים, שברי קרומים בסיסיים וסיבי קולגן ביניהם. תאי אפיתל מתמיינים לאפיתל קשקשי. סימנים של התמיינות אפיתל קשקשית באזורים כונדרואידיים ואזורים של תאים דמויי פיברובלסטים מוארכים, בהיעדר אלמנטים פיברובלסטיים, נותנים עילה לשקול תאי אפיתל עם התמיינות אפיתל קשקשית ואלמנטים מיואפיתליאליים ככאלה היוצרים אזורים דמויי מזנכימליים של הגידול. פולימורפיזם וריבוי של תאי אפיתל אינם קריטריונים לממאירות. אדנומה פלאומורפית של בלוטת הרוק יכולה לחזור ולעבור טרנספורמציה ממאירה. הישנות מתרחשת בממוצע ב-3.5% מהמקרים תוך 5 שנים לאחר הניתוח וב-6.8% מהמקרים - לאחר 10 שנים. על פי נתוני ספרות שונים, נתון זה נע בין 1 ל-50%. ההבדלים בסטטיסטיקות ההישנות נגרמים ככל הנראה מהכללת מקרים עם ניתוחים לא רדיקליים במחקרים, לפני שכריתה תת-טוטאלית הפכה לשיטה העיקרית לטיפול באדנומה פלאומורפית. הישנות מתפתחות לרוב אצל חולים צעירים. הסיבות העיקריות להישנות הן:

• דומיננטיות של הרכיב המיקסואידי במבנה הגידול;
• הבדלים בעובי הקפסולה יחד עם יכולת הגידול לחדור לקפסולה;
• בלוטות גידול בודדות סגורות בתוך הקפסולה;
• "הישרדות" של תאי גידול.

אדנומות פלאומורפיות חוזרות רבות בעלות דפוס גדילה רב מוקדי, לעיתים כה נפוץ עד כי שליטה כירורגית במצב זה הופכת לקשה למדי.

אדנומה של תאי בסיס של בלוטת הרוק

גידול שפיר נדיר המאופיין במראה של תאי בזלואיד והיעדר רכיב מיקסואידי או כונדרואידי סטרומלי הקיים באדנומה פלאומורפית. קוד - 8147/0.

אדנומה של תאי בסיס של בלוטת הרוק תוארה לראשונה בשנת 1967 על ידי קליינססר וקליין. בחומר שלנו, אדנומה של תאי בסיס כלולה בקבוצה שיכולה לפעמים להיות ציסטית. הגרסה הקרומית של הגידול (גידול הדומה במראהו לעור) יכולה להיות מרובה ולהתקיים יחד עם גליל-אורגניים של העור וטריכופיתליומות.

מבחינה מקרוסקופית, ברוב המקרים, אדנומה של בלוטת הרוק היא צומת קטן, מסומן בבירור, מוקף במארז, שגודלו נע בין 1 ל-3 ס"מ בקוטר, למעט הגרסה הקרומית, שיכולה להיות רב-מוקדית או רב-גונית. על פני השטח החתוכים, לגידול יש מרקם צפוף ואחיד, בצבע אפרפר-לבנבן או חום.

אדנומה של תאי הבסיס של בלוטת הרוק מיוצגת על ידי תאים בזלואידים בעלי ציטופלזמה אאוזינופילית, גבולות לא ברורים וגרעין סגלגל-עגול, היוצרים מבנים מוצקים, טרבקולריים, צינוריים וקרומיים. עם זאת, הגידול עשוי להכיל יותר מסוג אחד מסוגים היסטולוגיים אלה, בדרך כלל עם דומיננטיות של אחד מהם. הסוג המוצק מורכב מפסיקולים או איים בגדלים וצורות שונים, בדרך כלל עם תאים קובואידיים או פריזמטיים בצורת palissading בפריפריה. האיים מופרדים זה מזה על ידי רצועות של רקמת חיבור צפופה עשירה בקולגן. המבנה הטרבקולרי מאופיין ברצועות צרות, טרבקולות או פסיקולים של תאים בזלואידים המופרדים על ידי סטרומה תאית וכלי דם. מאפיין נדיר אך ייחודי הוא נוכחות של סטרומה תאית המורכבת מתאי מיואפיתל שעברו שינוי. פתחי הצינורות נראים לעתים קרובות בין התאים הבזלואידים, ובמקרים כאלה אנו מדברים על סוג טובולוטרבקולרי. לאדנומה של תאי הבסיס מסוג קרומי יש צרורות עבים של חומר היאליני בפריפריה של תאי הבזלואידים ובצורה של טיפות בין-תאיות. בסוג הצינורי, המבנים הצינוקיים הם הסימן הבולט ביותר. בכל הווריאנטים, ניתן להיתקל בשינויים ציסטיים, סימנים של התמיינות תאי קשקש בצורת "פנינים" או "מערבולות" או מבנים קריבריפורמיים נדירים. בגידולים נדירים, במיוחד אלו בעלי מבנה צינורי, ייתכנו שינויים אונקוציטיים נרחבים.

פרופיל אימונו של אדנומה של תאי בסיס - קרטין, סמנים מיוגניים, וימנטין, p53 מצביעים על התמיינות צינורית ומיואפיתליאלית. וימנטין וסמנים מיוגניים יכולים גם לצבוע תאים של מבני פאליסדה במבנה מוצק. וריאנטים של ביטוי משקפים שלבים שונים של התמיינות תאי גידול, החל מהסוג המוצק הפחות מובחן ועד לסוג הממובחן ביותר - צינורי.

אדנומה של תאי בסיס אינה חוזרת בדרך כלל, למעט הסוג הקרומי, החוזר בכ-25% מהמקרים. דווח על טרנספורמציה ממאירה של אדנומה של תאי בסיס, אם כי זה נדיר ביותר.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

אדנומה קנאליקולרית של בלוטת הרוק

גידול המורכב מתאי אפיתל עמודיים המסודרים בצרורות דקים, המחברים זה את זה, לרוב בתבנית "חרוזים". לסטרומה של הגידול מראה רב-תאי אופייני ובעל נוכחות וסקולרית גבוהה.

מילים נרדפות: אדנומה של תאי בסיס מסוג קנאליקולרי, אדנומטוזיס של בלוטות הרוק הקטנות.

הגיל הממוצע של החולים ושיא שכיחות האדנומה הקנאליקולרית הם 65 שנים. גיל החולים באופן כללי נע בין 33 ל-87 שנים. אדנומה של בלוטת הרוק אינה שכיחה בקרב אנשים מתחת לגיל 50, והיחס בין גברים לנשים הוא 1:1.8.

במחקרים של סדרות גדולות, ניאופלזמה זו מתרחשת ב-1% מהמקרים של כל הגידולים במערכת העיכול וב-4% מהמקרים של כל הגידולים במערכת העיכול הקטנה.

אדנומה קנאליקולרית של בלוטת הרוק משפיעה באופן סלקטיבי על השפה העליונה (עד 80% מהתצפיות). המיקום השני בשכיחותו של אדנומה קנאליקולרית הוא רירית הלחי (9.5%). לעיתים רחוקות, אדנומה קנאליקולרית מתרחשת בבלוטות הרוק הגדולות.

התמונה הקלינית מיוצגת על ידי הגדלת הצומת ללא תסמינים נלווים. הקרום הרירי סביב הגידול הוא היפרמי, אך במקרים מסוימים הוא עשוי להיראות כחלחל.

חשיבות מיוחדת היא למקרים של אדנומות רב-מוקדיות או קנאליקולריות מרובות. בדרך כלל, השפה העליונה והקרום הרירי של הלחי מעורבות בתהליך, אך מיקומים אחרים עשויים להיות מושפעים.

מבחינה מקרוסקופית, אדנומה קנאליקולרית של בלוטת הרוק מגיעה בדרך כלל לקוטר של 0.5-2 ס"מ והיא מנותקת היטב מהרקמות הסובבות. צבעם נע בין צהוב בהיר לחום.

במיקרוסקופ, בהגדלה נמוכה, ניתן לראות גבול ברור. אדנומה קנאליקולרית של בלוטת הרוק כוללת קפסולה סיבית, בעוד שגידולים קטנים יותר לרוב חסרה אותה. לעיתים ניתן לראות גושים קטנים סביב גידול גדול סמוך. בנוסף, מוקדים קטנים מאוד של רקמה אדנומטית שניתן לראות מייצגים את השלב הראשוני של ביטוי אדנומה. במקרים מסוימים, ניתן להיתקל באזורים של נמק.

הרכיב האפיתליאלי מיוצג על ידי שתי שורות של תאים פריזמטיים, הממוקמים זו אחר זו, במרחק זה מזה. זה מוביל למאפיין האופייני של גידול זה - מה שנקרא "קנאליקולה", שבו תאי האפיתל מופרדים זה מזה באופן נרחב. הסידור החלופי של תאי אפיתל צמודים ומרוחקים זה מזה מוביל גם למראה ה"חרוזי" האופייני של גידול זה. תאי האפיתל היוצרים צרורות הם בדרך כלל בצורתם פריזמטית, אך יכולים להיות גם קוביים. הגרעינים הם בעלי צורה קבועה, ופולימורפיזם אינו נצפה. הגרעינים אינם בולטים, וצורות מיטוטיות הן נדירות ביותר. לסטרומה מראה אופייני, המשמש כרמז לאבחון. הסטרומה היא תאית ובעלת כלי דם רבים. הנימים לעיתים קרובות מדגימים נוכחות של "אזיקים" אאוזינופיליים של רקמת חיבור.

האימונופרופיל של אדנומה קנאליקולרית מורכב מתגובה חיובית לציטוקרטין, וימנטין וחלבון S-100. לעיתים רחוקות, מתגלה חיוביות מוקדית עם GFAP. אדנומה קנאליקולרית של בלוטת הרוק חסרה צביעה עבור סמני שריר רגישים כגון אקטין שריר חלק, שרשראות כבדות של מיוזין שריר חלק וקלפונין.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

אדנומה שומנית של בלוטת הרוק

גידול נדיר, בדרך כלל מוקף היטב, המורכב מקיני תאי חלב בגדלים וצורות משתנים ללא סימנים של אטיפיה תאית, לעיתים קרובות עם מוקדים של התמיינות קשקשית ושינויים ציסטיים. קוד - 8410/0.

אדנומה שומנית של בלוטת הרוק מהווה 0.1% מכלל הגידולים. הגיל הממוצע של החולים הוא 58 שנים, אם כי הגידול מופיע בטווח גילאים רחב - בין 22 ל-90 שנים. היחס בין גברים לנשים הוא 1.6:1. שלא כמו גידולי עור שומניים, אדנומה שומנית של בלוטת הרוק אינה מראה עלייה בשכיחות סרטן במיקומים ויסצרליים שונים.

אדנומה של בלוטת הרוק ממוקמת כדלקמן: אדנומה של החלב הפרוטידי - 50%, רירית הלחיים והאזור הרטרומולרי - 1, 7 ו-13% בהתאמה, אדנומה של החלב התת-לסתי - 8%.

התמונה הקלינית מיוצגת על ידי גידול שאינו כואב.

מבחינה מקרוסקופית, אדנומה שומנית של בלוטת הרוק היא בעלת ממדים של 0.4-3 ס"מ בממד הגדול ביותר, עם גבולות ברורים או אנקפסולציה, הצבע הוא מאפרפר-לבנבן עד צהבהב.

מבחינה היסטולוגית, אדנומה שומנית של בלוטת הרוק מורכבת מקינים של תאי שומן, לרוב עם מוקדי התמיינות קשקשית, ללא אטיפיה ופולימורפיזם או עם אטיפיה ופולימורפיזם מינימליים ללא נטייה לצמיחה הרסנית מקומית. גידולים רבים מורכבים מציסטות קטנות מרובות או בנויים בעיקר ממבנים צינוריים אקטטיים. בלוטות השומן מגוונות מאוד בגודלן ובצורתן, ולעתים קרובות הן סגורות בסטרומה סיבית. חלק מהגידולים מראים סימנים של מטפלזיה אונקוציטית חמורה. ניתן לראות היסטיוציטים ו/או תאי ענק של ספיגת גוף זר באופן מוקדי. זקיקי לימפואידים, סימנים של אטיפיה תאית ופולימורפיזם, נמק וצורות מיטוטיות אינם אופייניים לגידול זה. לעיתים, אדנומה שומנית יכולה להיות חלק מגידול היברידי.

לגבי הפרוגנוזה והטיפול, יש לומר כי אדנומה של בלוטת הרוק אינה חוזרת לאחר הסרה כירורגית מספקת.