פטרת ציפורניים: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

פטרת הציפורניים היא זיהום פטרייתי של לוחיות הציפורניים, הנפוץ בקרב אוכלוסיית כל מדינות העולם.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

מה גורם לאוניכומיקוזיס?

כ-10% מהאוכלוסייה סובלת מדלקת ציפורניים בפטרת הציפורניים. קבוצת הסיכון כוללת חולים עם דרמטומיקוזיס של הסוליות, ניוון ציפורניים, הפרעות במחזור הדם וקשישים. ציפורני הרגליים נדבקות פי 10 יותר מאשר ציפורני הידיים. כ-60-80% מהמקרים נגרמים על ידי דרמטופיטים (לדוגמה, Trichophyton rubrum). במקרים הנותרים, הזיהום נגרם על ידי אספרגילוס, סקופולאריופסיס, פוסאריום. חולים עם קנדידה כרונית של רירית העור עלולים לפתח דלקת ציפורניים קנדידית (שכיחה יותר בידיים).

כיום, פטריות דמויות שמרים מהסוג קנדידה ופטריות עובש, כמו גם זיהומים פטרייתיים מעורבים, הופכים לחשובים יותר ויותר באטיולוגיה של פטרת הציפורניים.

זיהום מבודד של לוחיות הציפורן על ידי פטריות הוא נדיר. בדרך כלל, נזק לציפורניים מתרחש באופן משני כאשר הפטרייה מתפשטת מהעור הפגוע של האצבע, למשל, עם מיקוזיס של כפות הרגליים והידיים. החדרה המטוגנית של הפטרייה לאזור מטריצת הציפורן אפשרית גם כן.

סוג זה של פטרת ציפורניים מופיע עם טראומה לפלנקס הציפורן, כמו גם בחולים עם מחלות אנדוקריניות, מצבי חוסר חיסוני, בפרט, עם טיפול ארוך טווח בגלוקוקורטיקוסטרואידים, ציטוסטטיקה, זיהום HIV וכו'. בפתוגנזה של פטרת ציפורניים, הפרעות במחזור הדם בגפיים, במיוחד התחתונות (דליות ורידים, דלקת אנדרטריות מחיקת, אי ספיקת לב עם פגמים במסתם ויתר לחץ דם) הן בעלות חשיבות רבה. מחלות תפקודיות ואורגניות של מערכת העצבים, המובילות לפגיעה בטרופיזם רקמתי, הן גם חשובות. בשנים האחרונות, מספר החולים הצעירים עם אנגיוטרופונורוזיס, ובפרט קומפלקס הסימפטומים של ריינו, כבסיס פתוגנטי להתפתחות פטרת ציפורניים גדל. בהתחשב בביטויים המערכתיים של תופעת ריינו, נתקלים לעתים קרובות בזיהומים פטרייתיים נרחבים של הציפורניים, בדרך כלל עם נזק לצלחות הציפורניים של הידיים. גורמים המגבירים את הסיכון לדלקת ציפורניים כוללים מחלות אנדוקריניות (היפרקורטיקום אקסוגני ואנדוגני, סוכרת, הפרעות בתפקוד בלוטות המין), חוסר חיסוני (נטילת קורטיקוסטרואידים, תרופות ציטוסטטיות, מדכאי חיסון, זיהום HIV), חלק ממחלות עור כרוניות המאופיינות בהפרעות של קורניפיקציה וניוון של לוחיות הציפורן (איכטיוזיס, קרטודרמה, ליכן פלנוס). בין הגורמים האקסוגניים, תפקיד חשוב ממלאות פגיעות בלוחות הציפורן ובחלקים הדיסטליים של הגפיים - מכניות, כימיות (מקצועיות וביתיות), כמו גם כוויות קור ופרניוזיס. טראומה לא רק תורמת לחדירת הפטרייה ללוחית הציפורן, אלא לעתים קרובות מעוררת את התפתחות פטרת הציפורניים אצל אנשים שכבר נגועים בפטריות. לפיכך, טראומה לקפל הציפורן במהלך מניקור ופדיקור תורמת להתפתחות פטרת הציפורניים של הידיים אצל אנשים עם מיקוזיס ופטרת ציפורניים של הרגליים.

תסמינים של פטרת ציפורניים

בפטרת ציפורניים, לרוב מעורבות לוחיות הציפורניים של כף הרגל, ולעתים רחוקות יותר - הידיים. בדרך כלל, הנגע מתחיל באצבעות הרגליים הראשונה והחמישית. הסימנים הקליניים העיקריים של פטרת ציפורניים הם שינויים בצבע ובצורה של הציפורן עקב היפרקרטוזיס תת-לשונית והרס לוחית הציפורן. בפטרת ציפורניים הנגרמת על ידי דרמטופיטים או מיקרופלורה מעורבת, קפל הציפורן, ככלל, אינו מושפע.

בהתאם לסימפטום הקליני הדומיננטי, נבדלות שלוש צורות קליניות של פטרת האף: היפרטרופית, נורמוטרופית ואטרופית.

בצורה היפרטרופית, לוחית הציפורן מתעבה עקב היפרקרטוזיס תת-לשונית ומקבלת צבע צהבהב. במקביל, פני הציפורן עשויים להישאר חלקים במשך זמן רב. בהמשך, לוחית הציפורן עשויה להיפרד ממיטת הציפורן, לאבד את הברק שלה וקצוותיה הופכים משוננים.

בצורה הנורמוטרופית של הנגע, ישנם אזורים צהבהבים ולבנים בעובי הציפורן, בעוד שצלחת הציפורן אינה משנה את צורתה, היפרקרטוזיס תת-לשוני אינה מתבטאת.

הצורה האטרופית של פטרת הציפורניים מאופיינת בדילול משמעותי, ניתוק לוחית הציפורן ממיטת הציפורן, היווצרות חללים או הרס חלקי שלה.

בדרמטולוגיה אירופאית ואמריקאית, הסיווג הנפוץ ביותר של פטרת ציפורניים לוקח בחשבון לא רק את המאפיינים הקליניים של לוחית הציפורן הפגועה, אלא גם את הווריאנטים של חדירת פטריות לתוכה. נבדלים בין פטרת ציפורניים דיסטלית, דיסטלית-לטרלית, שטחית לבנה, תת-לונגואלית פרוקסימלית ודיסטרופית טוטלית.

פטרת ציפורניים דיסטלית ודיסטלית-לטרלית היא הצורה הנפוצה ביותר של פטרת ציפורניים, ב-85% מהמקרים היא נגרמת על ידי Trichophyton rubrum. בצורה זו, הפתוגן חודר בדרך כלל לציפורן מהעור הפגוע של כף הרגל. לוחית הציפורן נדבקת מהקצה החופשי, בדרך כלל לאחר שמיטת הציפורן נפגעה, התהליך הפתולוגי מתפשט באיטיות לכיוון המטריצה בצורת רסיס או כתם אליפטי צהוב. צורה זו עשויה להיות מלווה בהופעת היפרקרטוזיס תת-לשונית.

פטרת ציפורניים לבנה שטחית נגרמת לרוב על ידי Trichophyton mentagrophytes (כ-90% מהמקרים), לעתים רחוקות יותר היא קשורה לפטריות עובש מהסוג Aspergillus. בפטרת ציפורניים לבנה שטחית, בדרך כלל מעורבות לוחיות הציפורניים של האצבעות הראשונות בתהליך. תנאי מוקדם להתפתחות צורה זו של פטרת ציפורניים הוא ריכוך לוחית הציפורן בסביבה לחה, בעוד שהפתוגן ממוקם באופן שטחי, המטריצה ומצע הציפורן אינם מעורבים. צורה קלינית זו מאופיינת בנגעים לבנים שטחיים על לוחית הציפורן, הדומים ללויקוניכיה רגילה.

פטרת ציפורניים תת-לשונית פרוקסימלית, בדומה לפצעים לבנים שטחיים, היא נדירה. היא מתרחשת כתוצאה מחדירת הפתוגן מהקפל הפריונגואלי או מהעור שמסביב, או, שהיא נדירה אף יותר, מתפתחת על רקע פטרת ציפורניים לבנה שטחית. צורה זו מאופיינת בהופעת המחלה מהחלק הפרוקסימלי של לוחית הציפורן ומעורבות מהירה של מטריצת הציפורן. מבחינה קלינית, בפטרת ציפורניים פרוקסימלית, מופיעים תחילה אזורים של שינוי צבע של הלונולה של לוחית הציפורן, ולאחר מכן יכולה להופיע אונכוליזיס (היפרדות הציפורן ממיטת הציפורן) די מהר.

פטרת ציפורניים דיסטרופית מלאה מתפתחת על רקע פטרת ציפורניים דיסטלית או דיסטלית-לטרלית, ולעתים רחוקות יותר פרוקסימלית. סוג זה מתרחש הן עם נזק על ידי דרמטופיטים ופטריות עובש, והן עם שמרים מהסוג קנדידה. במהלך הבדיקה נרשמת מעורבות של כל לוחית הציפורן, לעתים קרובות עם הרס חלקי או מלא שלה.

אבחון של פטרת ציפורניים

הערכת הביטויים הקליניים במחלות לוחית הציפורן בציפורני חזיר חשובה הן באבחון מחלות עור שונות והן בפתולוגיה סומטית. פרשנות נכונה של המצב הדרמטולוגי, כולל מצב לוחיות הציפורן, קובעת את כיוון החיפוש האבחוני בתחומים שונים של הרפואה. עובדה זו היא שמגבירה את החשיבות של הערכת מצב הציפורניים לא רק לצורך אבחון מחלה מסוימת, אלא גם לצורך הערכת מצב המקרואורגניזם.

שיטות אבחון מעבדתיות משלימות, מאשרות או שוללות את האבחנה הקלינית. ברפואה דרמטולוגית, נעשה שימוש נרחב בבדיקה מיקולוגית (מיקרוסקופיה ותרבית). כמו כן, מבוצעות בדיקות מיקרוביולוגיות והיסטולוגיות (במקרה של חשד לגידולים שפירים וממאירים במיטת הציפורן). בחירת שיטות האבחון תלויה בביטויים הקליניים באזור הציפורן (הציפורניים) הפגועה. הערכת מצב הציפורן כוללת הערכת צורתה, פני השטח, עוביה וצבעה. תפקיד בלתי מעורער באבחון ממלא ניתוח הביטויים הקליניים באזור קפל הציפורן.

האבחון נקבע על פי מראה השינויים, יש צורך גם בניתוח מיקרוסקופי ובבדיקת גרידות. לקיחת הדגימה הנדרשת לעיתים קשה, מכיוון שלא כל האזורים הנגועים מכילים פטריות. בעת האבחון יש להבחין בין פסוריאזיס לבין ליצן פלנוס.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

אבחנה מבדלת של פטרת ציפורניים

תופעות קליניות דומות מופיעות בציפורניים שנפגעו מפסוריאזיס, קרטודרמה, ליזן פלנוס ואוניכודיסטרופיות.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

טיפול בפטרת ציפורניים

טיפול בפטרת הציפורניים הוא בעיה דחופה מאוד בדרמטולוגיה ובדרמטוקוסמטולוגיה מודרנית. לעתים קרובות מחלה זו הופכת לבעיה קוסמטית עבור חולים, ומשפיעה באופן משמעותי על איכות החיים, המצב הפסיכולוגי והסומטי. טיפול בפטרת הציפורניים יכול להיות חיצוני וסיסטמי. השימוש בתרופות אנטי-פטרייתיות חיצוניות מוצדק רק במקרה של נזק ראשוני לחלק הדיסטלי של לוחית הציפורן, כאשר לא יותר משליש ממנה מעורב בתהליך ואין היפרקרטוזיס תת-לונגואלית בולטת. במקרים אחרים, מומלץ להשתמש בתרופות אנטי-פטרייתיות סיסטמיות. באופן כללי, בבחירת שיטת טיפול, מוצע לרופא להתמקד בקבוצת סימנים: היקף המעורבות של לוחית הציפורן (עד 1/3 או יותר מ-1/3), מיקום הנגע (דיסטלי או פרוקסימלי), נוכחות פטרת הציפורניים בכפות הידיים ו/או הרגליים, מספר הציפורניים הפגועות, אילו אצבעות מושפעות, מידת חומרת ההיפרקרטוזיס התת-לונגואלית.

הכנסתם של חומרים אנטי-פטרייתיים דרך הפה מקבוצת האזולים (איטרקונזול, פלוקונזול) וטרבינאפין באמצע שנות ה-80, בעלי השפעה חזקה וסלקטיבית יותר על מערכות האנזימים של פטריות בהשוואה לקטוקונזול, הייתה הישג חשוב בטיפול במיקוזות שטחיות וסיסטמיות. יתרונותיהם של חומרים אלה הם ספקטרום פעולה רחב, היכולת להצטבר באופן סלקטיבי ולהישאר בצלחת הציפורן מבלי לחזור לזרם הדם. איטרקונזול (אורונגל וכו'), שיתרונו הבלתי מעורער הוא ספקטרום פעולה רחב (יש לו השפעה קוטלת פטריות על פטריות פילמנטיות, שמרים ועובש), נקבעת בשיטת טיפול בפולסים: 200 מ"ג פעמיים ביום במהלך השבוע הראשון של כל חודש. משך הטיפול בפטרת הציפורניים של הידיים הוא חודשיים, בפטרת הציפורניים של בהונות הרגליים, מומלץ לרשום את התרופה לתקופה של 3 חודשים. השימוש בטיפול בפולסים בפטרת הציפורניים יעיל, מפחית באופן חד את שכיחות תופעות הלוואי ומפחית את המינון הכולל של התרופה.

טרבינאפין (למיסיל, אקייפין וכו') היא גם אחת התרופות המועדפות לטיפול בפטרת ציפורניים, במיוחד אם היא נגרמת על ידי דרמטופיטים. התרופה נלקחת פעם ביום במינון של 250 מ"ג. עבור פטרת ציפורניים של הידיים והרגליים, למיסיל נקבע לתקופה של 6 שבועות עד 3 חודשים.

פלוקונאזול (דיפלוקן, מיקוסיסט וכו') נרשם לטיפול בפטרת...

יש להדגיש כי הסרה כירורגית של ציפורניים בטיפול בפטרת הציפורניים אינה רצויה ביותר עקב האפשרות לנזק בלתי הפיך למטריצה והתפתחות שלאחר מכן של פטרת ציפורניים מתמשכת עם היווצרות פטריגיום. השימוש בתרופות אנטי-פטרייתיות מודרניות, בעלות תכונה של הצטברות בגפיים הקרניות של העור, מאפשר שמירה לאורך זמן על ריכוז קוטלי פטריות באזור הפגוע. על רקע טיפול סיסטמי, ניתן לבצע טיפול אנטי-פטרייתי חיצוני; משתמשים בצורות מיוחדות המיועדות לצלחת הציפורן - צורות של לכה עם חומרים אנטי-פטרייתיים שונים (אמורולפין - לוטסריל, ציקלופירוקסולמין - בטראפן). במקביל, יש צורך לטפל במיקוזיס במקביל של כפות הרגליים באמצעות חומרים אנטי-פטרייתיים חיצוניים. קבוצות התרופות הבאות נקבעות בצורת קרם, משחה, תרסיס:

• אפר: קלוטרימזול (Clotrimazole, Canesten, Candid וכו'), קטוקונזול (Yaizoral), מיקונזול (Daktarin), ביפונזול - (Mikospor), אקונזול (Pevaryl וכו'), איזוקונזול (Trtogen);
• אלילאמינים (טרבינאפין - למיסיל, נפטיניפין - אקסודריל);
• נגזרות מורפולין (אמורולפין - לוסריל);
• נגזרות הידרוקסיפירידון (ציקלופירוקסולאמין - בטראפן)
• אמצעים אחרים.

משך הטיפול החיצוני הכולל תלוי בקצב הגדילה האישי של לוחיות הציפורניים. מומלץ לטפל בלוחות הציפורניים, לשייף אותן באופן קבוע, וניתן להשתמש בחומרים קרטוליטיים שונים (קולודיון לקטית-סליצילית וכו').

טיפול בפטרת הציפורניים צריך לכלול לא רק טיפול אטיולוגי יעיל אלא גם טיפול פתוגנטי, כמו גם גילוי ותיקון של הפתולוגיה הנלווית. במקביל למתן אנטיביוטיקה נגד פטריות, יש צורך בטיפול שמטרתו לשפר את המיקרו-סירקולציה בגפיים הדיסטליות. פנטוקסיפילין (Trental, Agapurin) משמש במינון של 400 מ"ג 2-3 פעמים ביום, תוספי סידן (Doxychem, Doxium) במינון של 250-500 מ"ג 3 פעמים ביום, תכשירים של חומצה ניקוטינית (קסנטינול ניקוטינאט 150-300 מ"ג 3 פעמים ביום במהלך הארוחות או 1 מ"ל של תמיסת חומצה ניקוטינית 1% תוך שרירית N 10-15 לכל טיפול). למטופלים מוצגים טיפולי פיזיותרפיה שמטרתם לשפר את זרימת הדם בגפיים הדיסטליות. למטרה זו, ניתן להמליץ על מגוון הליכים באזורים פארא-ורטברליים בעמוד השדרה הלומבוסקרלי והצווארי-חזה - טיפול UHF, טיפול אמפליפולס, דיאתרמיה (N 7-10 מדי יום) וכו'. נעשה שימוש גם בקרינת לייזר סופר-וסקולרית של דם בהקרנה של עורקים היקפיים. עוצמת הקרינה ביציאה היא בין 15 ל-50 מיליוואט, זמן החשיפה הוא 6-10 דקות לכל אזור הקרנה. אזורי החשיפה, משך הזמן ומספר ההליכים נקבעים לפי סוג הפתולוגיה של כלי הדם וסוג פטרת הציפורניים. כדי להגביר את יעילותה של טכניקה זו, נעשה שימוש במכשיר ליצירת לחץ שלילי (0.1-0.13 אטמוספרות) באזור החשיפה לקרינת לייזר.

יעילות הטיפול בפטרת הציפורניים תלויה במידה רבה ביסודיות הטיפול האנטי-פטרייתי בנעליים ובפריטים ביתיים אחרים. למטרה זו ניתן להשתמש בתמיסת פורמלין 10%, תמיסת כלורהקסידין ביגלוקונאט 0.5% ותרסיס מיקונאזול (דקטרין).

לאחר סיום הטיפול בפטרת הציפורניים, מומלץ טיפול מונע של ציפורניים וכפות הרגליים באמצעות משחות, לכות ותרסיסים נגד פטריות מודרניים (קבוצות תרופות: אזולים, טרבינאפין, אמורולפין, ציקלופירוקסולמין וכו').

כדי למנוע הישנות, יש צורך לגזור ציפורניים קצרות, לייבש היטב את כפות הרגליים לאחר הרחצה ולהשתמש באבקות נגד פטריות.