דלקת פרקים מוגלתית

המונח "דלקת מפרקים מוגלתית" מתייחס לצורות שונות של תהליכים דלקתיים ונמקיים לא ספציפיים המתרחשים בחלל המפרק וברקמות פארא-ארטיקולריות. דלקת מפרקים מוגלתית של מפרקים גדולים מהווה 12-20% מכלל מחלות הכירורגיות המוגלתיות. עד כה, הטיפול בהן היה קשה מאוד, כפי שמעיד האחוז הגבוה של הישנות המחלה, שעומד על 6.1-32.3%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

מה גורם לדלקת מפרקים מוגלתית?

כל מיקרואורגניזמים פיוגניים שחדרו לחלל המפרק עלולים לגרום לדלקת של רכיבי המפרק או של המפרק בכללותו, דלקת פרקים מוגלתית. הפתוגנים הנפוצים ביותר הם סטפילוקוקוס אאורוס, אי קולי, סטרפטוקוקוס spp., אנטרובקטר. מחקרים מיקרוביולוגיים מגלים לעיתים קרובות עלייה בקשרים של מיקרואורגניזמים גרם-שליליים וגרם-חיוביים עם זיהום מיקרוביאלי גבוה של נוזל המפרק והרקמות הסובבות (עד 108-109 גופים מיקרוביאליים ב-1 גרם של רקמה). מיקרואורגניזמים גרם-שליליים שולטים (פסאודומונס אירוגינוזה ואצינטובקטר).

מבחינים בין דלקת פרקים מוגלתית של מפרקים גדולים ממקור אקסוגני ואנדוגני. דלקת פרקים מוגלתית אקסוגנית מתפתחת לאחר פגיעות במפרקים פתוחים (פוסט-טראומטיות וירי), לאחר הזרקה וטיפול כירורגי בפגיעות סגורות ומחלות אורתופדיות שונות (לאחר הזרקה ואחרי ניתוח). דלקת פרקים מוגלתית אנדוגנית היא סיבוך של מחלות שונות וביטוי משני של ספסיס.

לרוב המוחלט של החולים עם דלקת פרקים מוגלתית של מפרקים גדולים יש מוצא פוסט-טראומטי של המחלה. בפצעי ירי של מפרקים גדולים, סיבוכים מוגלתיים נצפים בתדירות גבוהה יותר (32-35%) מאשר בשברים פתוחים מגוזיס אחר (14-17%). לאחר התערבויות כירורגיות והזרקות, הם מתפתחים ב-6-8% מהמקרים. דלקת פרקים מוגלתית לאחר הזרקה של מפרקים גדולים היא נדירה למדי. ככלל, היא מתרחשת לאחר החדרת תרופות סטרואידים לחלל המפרק (לרוב Kenalog) עבור ארתרוזיס מעוות, דלקת פרקים שגרונית ואוסטאוארתרופתיה סוכרתית. דלקת פרקים מוגלתית פוסט-טראומטית משפיעה על מפרק הקרסול במחצית מהמקרים. בקבוצת החולים עם דלקת פרקים לאחר הזרקה, הנזק למפרק הברך שולט.

משך וחומרת דלקת הפרקים המוגלתית הם הגורם לאובדן מתמשך של כושר עבודה אצל חולים ב-40-45% מהמקרים. במבנה הכללי של הנכות, דלקת פרקים מוגלתית של מפרקים גדולים מהווה 11.7-12.5%.

התנאים המוקדמים להתפתחות זיהום במפרק הם הפרה של אטימותו ונוכחות חללי נוזל המוקפים בקרום סינוביאלי עם רשת נימים עשירה. בהתאם לשלב ההתפתחות של התהליך הדלקתי, דלקת פרקים יכולה להופיע בצורה של סינוביטיס (דלקת של הקרום הסינוביאלי בלבד), פלגמון פארא-ארטיקולרי, דלקת פרקים פנארית, דלקת מפרקים שד ואוסטאוארתריטיס. דלקת של הקרום הסינוביאלי יכולה להיות מוגלתית או סרוזית. כאשר התהליך הדלקתי מתפשט לסחוס המפרק ולרקמת העצם, נוצרת דלקת פרקים פנארית מוגלתית-הרסנית, פלגמון פארא-ארטיקולרי, אוסטאומיאליטיס אפיפיזה ודלקת פרקים פנארית.

תסמינים של דלקת פרקים מוגלתית

דלקת מפרקים מוגלתית מתבטאת בדרכים שונות, התסמינים שלה תלויים בשכיחות התהליך. בורסיטיס מבודדת ופגיעה בקרום הסינוביאלי מתבטאים בעיקר בכאב ורגישות בעת מישוש. תנועות פעילות מוגבלות עקב כאב, נפח המפרק עולה, קפלי העור מוחלקים; נקבעות היפרתרמיה והיפרמיה של העור. הרס המנגנון הרצוע מוביל לניידות פתולוגית או פריקות של המפרק. שיטת האבחון העיקרית היא ניקור של המפרק ולאחר מכן בדיקה של הניקוב. שלב ההתפתחות של דלקת מפרקים מוגלתית ומידת הנזק לרקמות פארא-ארטיקולריות נקבעים בשיטות קליניות ותוך שימוש במערכת של אותם קריטריונים אובייקטיביים כמו באוסטאומיאליטיס. יש לציין כי במחלות דלקתיות של המפרקים, ל-MRI יש רגישות גבוהה יותר מאשר ל-CT. לארתרוסקופיה יכולות אבחון גדולות יותר בקביעת מידת הנזק למבנים תוך-מפרקיים.

מִיוּן

בהתאם לדרכי החדירה של מיקרואורגניזמים, דלקת פרקים מוגלתית יכולה להיות ראשונית - כתוצאה מנזק למפרק, ומשנית - כאשר התהליך הדלקתי עובר ממוקדי דלקת מסביב או מרוחקים. בהתאם להיקף הנזק לרקמות, נבדלים שלושה סוגים של דלקת פרקים:

דלקת פרקים מוגלתית ללא שינויים הרסניים באלמנטים המפרקיים:

• ללא נזק לרקמות פארא-ארטיקולריות;
• עם דלקת מוגלתית ופצעים מוגלתיים-נמקיים של האזור הפרה-ארטיקולרי.

דלקת פרקים מוגלתית עם שינויים הרסניים בקפסולה, ברצועות ובסחוס:

• ללא נזק לרקמות פארא-ארטיקולריות;
• עם דלקת מוגלתית ופצעים מוגלתיים-נמקיים של האזור הפרה-ארטיקולרי;
• עם פיסטולות מוגלתיות של האזור הפרה-ארטיקולרי.

דלקת מפרקים ניוונית מוגלתית עם שינויים הרסניים בסחוס המפרקי ואוסטאומיאליטיס של העצמות:

• ללא נזק לרקמות פארא-ארטיקולריות;
• עם דלקת מוגלתית ופצעים מוגלתיים-נמקיים של האזור הפרה-ארטיקולרי;
• עם פיסטולות מוגלתיות של האזור הפרה-ארטיקולרי.

נזק לרקמות רכות יכול להתבטא בצורות הבאות: פלגמון פארא-ארטיקולרי, פצעים מוגלתיים-נמקיים ופצעים מוגלתיים-גרנולטוריים באזור מפרק גדול, פיסטולות מוגלתיות באזור הפרה-ארטיקולרי. היקף הנזק לרקמות קובע את אופי הפגיעה הראשונית במהלך הטראומה, את גודל המוקד המוגלתי הראשוני ואת היקף ההתערבויות הכירורגיות (אוסטאוסינתזה של מתכת טבילה המסובכת על ידי זיהום מוגלתי וטיפולים כירורגיים רבים שהובילו בהכרח לעלייה בגודל המקורי של הפצעים).

[ 11 ], [ 12 ]

טיפול בדלקת מפרקים מוגלתית

דלקת פרקים מוגלתית מטופלת באותו אופן כמו אוסטאומיאליטיס.

טיפול כירורגי

טקטיקות הטיפול הכירורגי מבוססות על עקרונות שיטת הטיפול הכירורגי האקטיבי בפצעים מוגלתיים. היא מורכבת מהמרכיבים העיקריים הבאים:

• ניקוב מפרק;
• ניקוז שאיבת זרימה של חלל המפרק באמצעות צינורות מחוררים ולאחר מכן שטיפה ארוכת טווח של חלל המפרק בתמיסות חיטוי ואנטיביוטיקה;
• טיפול כירורגי רדיקלי של המוקד המוגלתי עם כריתה של כל הרקמות הרכות שאינן בנות קיימא וכריתה של אזורים נמקיים;
• טיפול מקומי בפצעים באזור הפרה-ארטיקולרי באמצעות משחות רב-רכיביות על בסיס פוליאתילן גליקול או בסביבה א-בקטריאלית מבוקרת;
• שיטות פיזיות נוספות לטיפול בפצעים: זרם פועם של חומרי חיטוי ואנטיביוטיקה, חשיפה לאולטרסאונד בתדר נמוך באמצעות תמיסות של אנטיביוטיקה ואנזימים פרוטאוליטיים;
• סגירה פלסטית מוקדמת של הפצע והחלפת פגם הרקמה הרכה במתלים וסקולריים בשכבה מלאה;
• ניתוחים פלסטיים לשחזור עצם.

ניתוח תוצאות הטיפול בשלבים קודמים הראה כי מורכבות הטיפול נבעה מהגורמים הבאים:

• הקושי לקבוע את אופי והיקף הנזק למפרק גדול ולרקמות הסובבות אותו באמצעות שיטות אבחון מסורתיות;
• חומרת הנגע והקושי במאבק בזיהום מוגלתי בחלל, בשל המאפיינים האנטומיים והתפקודיים של מבנהו;
• שימוש במספר רב של פעולות פליאטיביות המיועדות רק לניקוז חללים, אפילו בצורות הרסניות של נזק;
• קיבוע שנבחר בצורה גרועה וממושך במהלך טיפול רב-שלבי, מה שמחמיר משמעותית את התוצאות התפקודיות בטיפול בדלקת פרקים מוגלתית ללא שינויים הרסניים;
• חומרת הנזק הראשוני למפרקים בצורות של דלקת פרקים לאחר הזרקה.

טקטיקות כירורגיות והיקף הטיפול הכירורגי מתוכננים בהתאם לתוצאות בדיקה מקיפה של המטופל. בהתאם למצב הניתוחי (היקף, אופי ומאפייני הנזק למבנים), העקרונות הבסיסיים של טיפול כירורגי בדלקת מפרקים מוגלתית של מפרקים גדולים מיושמים בשלב אחד או בכמה שלבים.

שיטת הטיפול בדלקת מפרקים מוגלתית נבחרת בהתאם לסוג המחלה. בדלקת מפרקים מוגלתית ללא שינויים הרסניים באלמנטים המפרקיים (סוג I), נצפים סינוביטיס ותפישת מוגלתית בחלל המפרק. לאחר קביעת היקף הנגע, מתבצע ניקוב וניקוז של חלל המפרק הגדול באמצעות צינור סיליקון מחורר. שני קצוות הצינור מובאים לעור דרך ניקובים נפרדים. במידת הצורך, בהתאם לתצורת המפרק הפגוע, מוכנסים מספר צינורות ניקוז. במקרים חמורים, מתבצע ניקוז תחת בקרת אולטרסאונד או CT. לאחר מכן, נקבע ניקוז שאיבה זרימה לטווח ארוך באמצעות תמיסות חיטוי ואנטיביוטיקה הנבחרות בהתאם לרגישות המיקרואורגניזמים אליהם. משך הזמן הממוצע של שטיפת החלל הוא 20-25 ימים. יש להדגיש כי ניקוז שאיבה זרימה לטווח ארוך הוא בעל חשיבות עליונה בטיפול בדלקת מפרקים מבודדת, כאשר עדיין ניתן לשמר את השלמות האנטומית והתפקודית של המפרק הפגוע. במהלך תקופה זו, על רקע טיפול אנטיבקטריאלי סיסטמי, ברוב המכריע של המקרים, ניתן לבטל את תופעת דלקת הפרקים המוגלתית. טיפול בפצעים מוגלתיים והחלפת פגמים ברקמות רכות באזור הפרה-ארטיקולרי בחולים עם דלקת מוגלתית ופצעים מוגלתיים-נמקיים באזור זה מתבצע על פי עקרונות הטיפול בפצעים מוגלתיים.

טיפול כירורגי בחולים עם דלקת פרקים מוגלתית ושינויים הרסניים בקפסולה, ברצועות ובסחוס (סוג II) מורכב מניתוח ארתרוטומיה רחב, כריתה של רקמות רכות שאינן בנות קיימא, כריתה של משטחי המפרקים הפגועים. ניקוז החלל מתבצע תחת פיקוח ויזואלית באופן שתואר לעיל באמצעות חיבור מערכת שאיבה-זרימה. שיקום הקפסולה והעור המלא מתבצע בעיקר או בשלבים המוקדמים על ידי אחת משיטות הניתוח הפלסטי. קיבוע או ארתרודזה מבוצעות באמצעות אורתוזיס או מכשיר קיבוע חיצוני.

הטיפול בחולים הקשים ביותר, בהם התהליך המוגלתי-נמקי מכסה את כל מרכיבי המפרק ומשתרע עד לעצמות המרכיבות את המפרק, וגורם להרסן ולקיבוען (סוג III), כולל את כל עקרונות הטיפול הכירורגי האקטיבי בדלקת פרקים מוגלתית. התערבות כירורגית כוללת כריתה של המפרק ההרוס, פתיחה רחבה של המוקד המוגלתי עם כריתה של רקמות רכות שאינן בנות קיימא וכריתה סופית של אזורי העצמות הפגועים בתוך הרקמות הבריאות. לאחר טיפול כירורגי רדיקלי במוקד המוגלתי, נוצרים משטחי פצע נרחבים ופגמי עצם. לאחר כריתת משטחי המפרק, מתבצעת ארתרודזה של המפרק באמצעות מכשיר קיבוע חיצוני. אם הפגם בעצם עולה על 3 ס"מ, מתבצעת קירוב מינון של שברי עצם עם דחיסה לאחר מכן. הפגם שנוצר בעצם הארוכה או קיצור הגפה מתוקנים באמצעות שיטת אוסטאוסינתזה של הסחת איליזארוב.

טיפול כירורגי בפצעים מוגלתיים-נמקיים באזור הפרה-מפרקי, כמו גם כריתה של פיסטולות מוגלתיות עם עור שעבר שינוי צלקת, מלווים בהיווצרות משטחי פצע נרחבים ופגמי רקמות רכות. כדי לסגור אותם ולשקם עור מלא באזורים הפרה-מפרקיים, נעשה שימוש בשיטות שונות של ניתוחים פלסטיים - החל מניתוח פלסטי של הפצע עם מתלה עור חופשי באזור לא מתפקד ועד לניתוחים פלסטיים עם מתלים שונים המסופקים באמצעות דם, כולל טכניקות מיקרוכירורגיות. אופי הפעולות השיקומיות תלוי בגודל פגמי הפצע שנוצרו ברקמות הרכות. ניתוחים פלסטיים ראשוניים ומוקדמים מאפשרים סגירה מוקדמת של משטחי פצע נרחבים עם עור מלא. זה יוצר תנאים אופטימליים לתפקוד תקין של המפרקים או לניתוח אוסטאופלסטי יעיל ויצירת יבלות.

השימוש בשיטת הטיפול הכירורגי האקטיבי בדלקת מפרקים מוגלתית מאפשר לחסל את המוקד המוגלתי, ולשקם את יכולת התמיכה של הגפה הפגועה. בשנים האחרונות, טכניקות ארתרוסקופיות משמשות ביעילות לטיפול בדלקת מפרקים קשה עם סחוס מפרקי שלם ותהליך דלקתי מוגבל. טכנולוגיה זו מאפשרת לסרב לארתרוטומיה פתוחה ולסינובקטומיה מוקדמת בחלק משמעותי מהחולים, מה שמוביל לתוצאות טובות יותר עבור אלו הסובלים מדלקת מפרקים מוגלתית.