אוליגוארתריטיס

אוליגוארתריטיס - דלקת של 2-3 מפרקים - אופיינית למספר רב של מחלות. כדי לאשר את האופי הדלקתי של אוליגוארתריטיס, חשוב מאוד לבדוק את הנוזל השדרתי עם גילוי של ציטוזה גבוהה (>1000 ב-1 מיקרוליטר), כמו גם היעדר שינויים רדיוגרפיים האופייניים למחלות מפרקים שונות שאינן דלקתיות (אוסטאוארתריטיס, נמק עצם איסכמי). שינויים רדיוגרפיים האופייניים לאוליגוארתריטיס מתפתחים באיטיות, במשך חודשים, כאשר הראשון שבהם הוא אוסטאופורוזיס פריארטיקולרית. היוצא מן הכלל היחיד הוא דלקת פרקים מוגלתית (אוסטאופורוזיס פריארטיקולרית וסימני הרס סחוס בצורת היצרות של חלל המפרק עשויים להופיע תוך מספר ימים).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

מה גורם לאוליגוריתריטיס?

אוליגוארתריטיס מלווה בחום (מעל 38 מעלות צלזיוס)

דיון באופי הספטי של אוליגוארתריטיס נחוץ רק במקרים נדירים (דלקת דם אחת שולטת בספסיס). אוליגוארתריטיס עשויה להופיע בספסיס סטפילוקוקלי, זיבה וברוצלוזיס. הערך האבחוני העיקרי הוא האנמנזה, תסמינים כלליים של שכרות (חום עם צמרמורות, חולשה קשה, כאב ראש), כאב חמור מאוד במפרקים הפגועים (כולל במנוחה), גילוי פתח הכניסה לזיהום ותסמינים "חוץ-מפרקיים" אופייניים (בגבי זיבה - פריחה שלפוחיתית או פפולרית עם תוכן דימומי). חשיבות מכרעת לאבחון הן תוצאות בדיקת נוזל השדרה (ציטוזיס> 50,000 עם דומיננטיות של נויטרופילים); בקטריוסקופיה עם צביעת גראם ותוצאה חיובית של תרבית.

מחלות לא זיהומיות שתמיד או במקרים מסוימים מלוות בחום כוללות מחלת סטיל, אוליגוארתריטיס ריאקטיבית, דלקת מפרקים מיקרוקריסטלית (גאוט ומחלת שקיעת גבישי סידן פירופוספט), דלקת מפרקים שגרונית (RA), דלקת מפרקים שגרונית (ARF), וכן מחלות אונקולוגיות המופיעות עם ביטויים פארא-נאופלסטיים בצורת אוליגוארתריטיס.

מחלת סטילס של מבוגרים

הערך האבחנתי המבדיל העיקרי הוא פריחה ייחודית (ללא גירוד, בעיקר מנוקד, בצבע סלמון, מופיע בשיא החום), לויקוציטוזיס משמעותית הן של דם היקפי והן של נוזל מוחי שדרתי, ריכוז גבוה של פריטין ורמה תקינה של פרוקלציטונין בדם.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

אוליגוארתריטיס ריאקטיבי

מאופיין בקשר כרונולוגי ברור (בתוך 1-3 שבועות) עם זיהום חריף במעי או באורידניטיס המתבטא קלינית (הנגרם בעיקר על ידי כלמידיה טרכומטיס); אוליגוארתריטיס אסימטרית של מפרקים גדולים ובינוניים ברגליים; דלקת מפרקים אנכית; דקטיליטיס; לעיתים גם סקרואילייטיס, ספונדיליטיס, קרטודרמה, דלקת הלחמית. במקרים מסוימים, חום עשוי ללוות גם אוליגוארתריטיס המתפתח עם ספונדילוארתריטיס סרו-נגטיביים אחרים (דלקת מפרקים פסוריאטית, AS, אוליגוארתריטיס במחלות מעי דלקתיות כרוניות).

שִׁגָדוֹן

אוליגוארתריטיס (בעיקר של מפרקי הגפיים התחתונות) בדרך כלל אינה הביטוי הראשון של גאוט. לחולים כאלה יש בדרך כלל היסטוריה של דלקת מפרקים חדה וחוזרת. הערך האבחוני העיקרי הוא גילוי גבישי שתן בנוזל השדרה.

מחלת שקיעת גבישי סידן פירופוספט

גאוט פירופוספט, פסאודוגאוט, כונדרוקלצינוזיס. מתפתח בעיקר אצל קשישים. יכול להיגרם על ידי זיהום אינטרוולנטי, טראומה, ניתוח. ככלל, מפרקי הברך מעורבים. כונדרוקלצינוזיס מאפיין הן למפרקים שנפגעו קלינית והן למפרקים אחרים (הסתיידות המניסקוס והסחוס המפרקי). האבחנה מאושרת על ידי גילוי גבישי דיהידרט פירופוספט קלצין בנוזל השדרה.

דלקת מפרקים שגרונית

אוליגוארתריטיס מלווה בחום אופיינית יותר לוריאנט הסרונגטיבי של המחלה.

קדחת שגרונית חריפה

בעלי חשיבות אבחנתית הם הקשר הכרונולוגי עם דלקת שקדים חריפה, דלקת גרון ו/או קדחת השנית, כאבי מפרקים חמורים מאוד, אופי נודד של דלקת פרקים, סימנים למעורבות לבבית וגילוי סמנים סרולוגיים של זיהום סטרפטוקוקלי חריף. אוליגאארתריטיס פוסט-סטרפטוקוקלי ללא מעורבות לבבית אפשרית גם כן.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

מחלות אונקולוגיות

אצל מבוגרים, אוליגוארתריטיס נצפית באופן קבוע בלוקמיה חריפה, לוקמיה לימפוציטית כרונית וסוגים מסוימים של לימפומות (לימפדנופתיה אנגיואימונובלסטית). התסמינים הבאים צריכים להדאיג ביחס לגידולים המטולוגיים ולימפטיים: הגדלה כללית של בלוטות הלימפה, הכבד והטחול, שינויים מתמשכים בדם ההיקפי (אנמיה, היפרלוקוציטוזה עם תזוזה בנוסחת הלויקוציטים שמאלה לצורות לא בשלות, לוקופניה, פנציטופניה).

תוצאות קביעת פרוקלציטונין ודם הן בעלות ערך רב, אם כי לא מוחלט, להבחנה בין זיהומים חיידקיים המופיעים עם אוליגוארתריטיס (למעט שחפת) לבין דלקת פרקים לא זיהומית המלווה בחום; עלייה ברמת הפרוקלציטונין מעל 0.5 פיקוגרם/מ"ל ככל הנראה מצביעה על זיהום חיידקי. תוצאה שלילית של בדיקה זו אינה שוללת את האבחנה של זיהום.

אוליגוארתריטיס מתמשך ללא חום

רוב החולים מאובחנים בסופו של דבר עם מחלה מקבוצת ספונדילוארתריטיס סרו-נגטיבית או דלקת מפרקים שגרונית.

מחלות מקבוצת ספונדילוארתריטיס סרונגטיבית מאופיינות בנגעים אסימטריים בעיקר במפרקים גדולים ובינוניים של הרגליים, כמו גם סימנים נוספים, כגון דלקת מפרקים (במיוחד באזור העקב), דלקת פרקים של המפרקים הבין-פלנגליים הדיסטליים של הידיים, דקטיליטיס (אוליגוארתריטיס בשילוב עם טנוסינוביטיס), נגעים במפרקי הסטרנו-קוסטל, סקרואילייטיס, ספונדיליטיס, דלקת ענביה קדמית, אבי העורקים, אי ספיקה של מסתם אבי העורקים, הפרעות הולכה פרוזדורים-חדריות, פסוריאזיס של העור והציפורניים, גילוי HLA-B27, סימנים של מחלת קרוהן או קוליטיס כיבית לא ספציפית, נוכחות של מחלות מקבוצה זו אצל קרובי משפחה ישירים. לרוב, אוליגוארתריטיס כרונית מקבוצת מחלות זו נצפית בחולים עם פסוריאזיס. אם יש חשד לספונדילוארתריטיס, ללא קשר לביטויים הקליניים, מומלץ לבצע בדיקת רנטגן של מפרקי סקרואיליאק.

בדלקת מפרקים שגרונית, מעורבות של 1-3 מפרקים היא בדרך כלל רק שלב קצר טווח יחסית של המחלה. עם הזמן (בדרך כלל במהלך השנה הראשונה של המחלה), מצטרפת דלקת של מפרקים אחרים, כולל המפרקים הקטנים של הידיים והרגליים.

כיצד מזהים אוליגוארתריטיס?

כדי להבהיר את האבחנה הנוזולוגית של אוליגוארתריטיס, יש חשיבות עליונה לאנמנזה ולזיהוי שינויים באיברים ומערכות אחרים האופייניים למחלות ראומטיות, אנדוקריניות, מטבוליות ואחרות.

תפקיד הביופסיה הסינוביאלית

באופן כללי, הערך האבחוני של ביופסיה של קרום הסינוביאלי הוא קטן. ככלל, מחקר מורפולוגי רגיל אינו מספק מידע רב יותר מאשר בדיקה מלאה של נוזל השדרה. רק במקרים נדירים ולעיתים רק באמצעות צביעה מיוחדת, ביופסיה של קרום הסינוביאלי יכולה לקבוע אבחנה שלא הייתה ברורה קודם לכן, למשל, במחלות גרנולומטוטיות (סרקואידוזיס, שחפת), המוכרומטוזיס (צביעה לברזל לפי פרלס), מחלת ויפל (צביעה עם ריאגנט יוד-שיף), עמילואידוזיס (צביעה באדום קונגו). כפי שהוכח, מחקר של נוזל שדרה אינפורמטיבי יותר בדלקת מפרקים מיקרוקריסטלית, אוסטאוארתרוזיס, וביופסיה סינוביאלית (תחת ארתרוסקופיה) - בכונדרומטוזיס סינוביאלי והמנגיומה של קרום הסינוביאלי. עם זאת, יש לציין כי ביופסיה סינוביאלית תמיד רצויה כאשר קיים חשד למחלות מפרקים המאופיינות בשינויים מורפולוגיים ספציפיים (שחפת, סרקואידוזיס, עמילואידוזיס), כאשר לא ניתן לאשר את האבחנה בשיטות פחות פולשניות. בנוסף, ביופסיה סינוביאלית עם בדיקה מיקרוביולוגית לאחר מכן מסומנת גם במקרים בהם קיים חשד לנגע זיהומי של המפרק הן בדלקת פרקים מוגלתית חריפה והן בדלקת פרקים כרונית שאינה מוגלתית, למשל, במחלת וויפל, אוליגוארתריטיס פטרייתית וכו'.

צילומי רנטגן וטכניקות הדמיה אחרות

כדי לקבוע את הגורמים לאוליגוריתם של דלקת מפרקים ולברר את מצב המפרקים הפגועים, נדרשת צילום רנטגן. אין סימנים רדיולוגיים שהם פתוגנומוניים למחלות מפרקים בודדות, אך ניתן לקבוע שינויים שאינם סותרים או סותרים נזק דלקתי למפרקים או שניתן לאבחן אותם בכיוון הנכון.

• אוליגוארתריטיס מוגלתית: התפתחות מהירה (בשבועות הראשונים) של אוסטאופורוזיס פריארטיקולרית והיצרות של מרווח המפרק.
• אוליגאארתריטיס כרונית לא מוגלתית: רצף התפתחות השינויים הרדיולוגיים אופייני לדלקת מפרקים שגרונית: אוסטאופורוזיס פריארטיקולרית -> היצרות של החלל -> ציסטות ושחיקה שוליים. סטיות מרצף זה (לדוגמה, היעדר אוסטאופורוזיס פריארטיקולרית בנוכחות היצרות של חלל המפרק) צריכות להיחשב כסותרת את האבחנה.
• אוליגוארתריטיס של מפרקים היקפיים בספונדילוארתריטיס: אוסטאופורוזיס פריארטיקולרית עשויה להיעדר, התפשטות מוקדית של רקמה אוסטאופורוטית (סביב שחיקות, באתרי החיבור של הקפסולה והגידים), פריאוסטיטיס של המטאפיזות או הדיאפיזה עשויה להופיע.
• אוליגוארתריטיס פסוריאטית: אוסטאוליזה תוך-מפרקית וחוץ-מפרקית אופיינית, תת-פריקציות רב-כיווניות של העצמות; הרס אופייני של המפרקים הבין-פלנגאליים הדיסטליים של הידיים.
• אוליגוארתריטיס גאוטי: בדלקת פרקים כרונית, ציסטות תוך-גרמיות ושחיקה שולית אפשריות הן בחלקים המפרקים של העצמות והן סביב המפרק; אוסטאופורוזיס פריארטיקולרי היא נדירה; שינויים נמצאים לרוב במפרקי האצבעות הגדולות.
• מחלת שקיעת גבישי סידן פירופוספט: כונדרוקלצינוזיס אופיינית (מיניסקיות, סחוס מפרקי), סימנים של אוסטאוארתריטיס משנית בשילוב עם אוסטאופורוזיס פריארטיקולרית; כונדרוקלצינוזיס ממוקמת לרוב במפרקי הברך, סחוס משולש במפרקי שורש כף היד וסחוס סימפיזה ערווה.

התפקיד העיקרי של אולטרסאונד של המפרקים באבחון ובאבחון המבדל של אוליגוארתריטיס הוא להבהיר את מצבם של מפרקים שקשה לבחון ישירות (כתף וירך). השיטה מאפשרת להעריך את נוכחות התנפחות בחלל המפרק, לזהות פתולוגיה של גידים המחוברים לאזור המפרק (קרעים, טנוסינוביטיס) ובורסה עמוקה (בורסיטיס).

CT רנטגן מאפשר להבהיר את מצבם של מבני העצם של המפרקים. מחקר זה בעל ערך רב לאבחון מחלות מפרקים בהן השינויים הראשוניים ממוקמים ברקמת העצם (שחפת, אוליגוארתריטיס ספטית עקב אוסטאומיאליטיס), וכן לאבחון מבדל של אוליגוארתריטיס עם גידולי עצם (לדוגמה, עם אוסטאומה אוסטאידית).

MRI, בניגוד ל-CT רנטגן, הוא האינפורמטיבי ביותר להדמיית מצב הרקמות הרכות (סחוס, מניסקוס, רצועות תוך-מפרקיות, קרום סינוביאלי, גידים, שקי סינוביאליים). בנוסף, MRI מאפשר לזהות בצקת במח העצם. בהקשר זה, הוא משמש לאבחון מוקדם של דלקת מפרקים ניוונית, מחלות אחרות המבוססות על פתולוגיה של הסחוס המפרקי, נמק עצם איסכמי, שברים נסתרים בעצמות (שברי מאמץ), דלקת סקרואיליטיס, לזיהוי פתולוגיה טראומטית של המניסקוס והרצועות הצולבות של מפרק הברך, פתולוגיה של רקמות רכות פריארטיקולריות.

סינטיגרפיה שלדית באמצעות ביספוספונטים המסומנים בטכנציום-99m מאפשרת זיהוי אזורים ברקמת העצם שבהם חילוף החומרים משופר (הצטברות מוגברת של רדיונוקלידים). בנוסף, תרופה רדיואקטיבית זו מצטברת ברקמות המפרק שבהן זרימת הדם משופרת (לדוגמה, בקרום הסינוביאלי בדלקת פרקים). בשל רגישותה הגבוהה מאוד וספציפיותה הנמוכה, שיטה זו משמשת בעיקר להשגת מידע ראשוני על מיקום התהליך הפתולוגי. אופי השינויים שזוהו דורש בדרך כלל בירור נוסף באמצעות שיטות מחקר טומוגרפיות.