המומחה הרפואי של המאמר
פרסומים חדשים
דלקת מפרקים שגרונית: טיפול
סקירה אחרונה: 07.07.2025

כל תוכן iLive נבדק מבחינה רפואית או נבדק למעשה כדי להבטיח דיוק עובדתי רב ככל האפשר.
יש לנו קווים מנחים קפדניים המקור רק קישור לאתרים מדיה מכובד, מוסדות מחקר אקדמי, בכל עת אפשרי, עמיתים מבחינה רפואית מחקרים. שים לב שהמספרים בסוגריים ([1], [2] וכו ') הם קישורים הניתנים ללחיצה למחקרים אלה.
אם אתה סבור שתוכן כלשהו שלנו אינו מדויק, לא עדכני או מפוקפק אחרת, בחר אותו ולחץ על Ctrl + Enter.
הטיפול בדלקת מפרקים שגרונית מבוצע על ידי ראומטולוג, מכיוון שמצבם התפקודי של החולים תחת פיקוחו של רופא טוב יותר, והשימוש בשיטות מודרניות של טיפול תרופתי בדלקת מפרקים שגרונית דורש ידע מיוחד. יש צורך ליידע את החולים על אופי המחלה, תופעות הלוואי של התרופות בהן משתמשים. אם מופיעים תסמינים מתאימים, על המטופל להפסיק מיד את נטילת התרופה ולפנות לרופא.
בבחירת טיפול, יש צורך לקחת בחשבון גורמי סיכון לפרוגנוזה גרועה ואת משך התקופה שבין הופעת התסמינים לתחילת מתן תרופות DMARD.
להלן גורמים בעלי פרוגנוזה שלילית המחייבים טיפול פעיל יותר:
- סרופוזיטיביות לנוגדנים נגד RF ונוגדי CCL בתחילת המחלה.
- פעילות דלקתית גבוהה.
- מעורבות של מפרקים רבים בתהליך הפתולוגי.
- פיתוח ביטויים חוץ-מפרקיים.
- רמות ESR ו-CRP מוגברות.
- גילוי אללים ספציפיים של HLA DR (0101, 0401, 0404/0408, 1402).
- גילוי שחיקות במפרקים בתחילת המחלה.
- גיל צעיר או מבוגר של הופעת המחלה.
- תנאי חיים סוציו-אקונומיים ירודים.
אם המחלה נמשכת יותר מ-6 חודשים, יש לטפל באופן פעיל יותר. אם מזוהים גורמי סיכון לפרוגנוזה שלילית, הטיפול המועדף הוא מתוטרקסט (מינון התחלתי 7.5 מ"ג/שבוע) עם עלייה מהירה (בתוך כ-3 חודשים) במינון ל-20-25 מ"ג/שבוע.
יעילות הטיפול בדלקת מפרקים שגרונית מוערכת באמצעות מדדים סטנדרטיים, כגון קריטריוני השיפור של הקולג' האמריקאי לראומטולוגיה, הדינמיקה של מדד DAS28 (כל 3 חודשים, המלצות הליגה האירופית נגד ראומטיזם), יכולת התפקוד של המטופל (HAQ) (כל 6 חודשים), התקדמות הרס המפרקים לפי רנטגן בשיטת שארפ או לרסן (כל שנה).
כיום, טיפול בדלקת מפרקים שגרונית נחשב יעיל אם הוא מאפשר השגת שיפור קליני של לפחות רמת ACR70 או הפוגה.
כדי להעריך את השיפור לפי הקריטריונים של הקולג' האמריקאי לראומטולוגיה, יש לקחת בחשבון את הדברים הבאים.
מספר מפרקים כואבים (חומרת הסינוביטיס נקבעת על ידי ספירת מספר המפרקים הכואבים ומספר המפרקים הכואבים והנפוחים).
- מספר מפרקים נפוחים (חומרת הסינוביטיס נקבעת על ידי ספירת מספר המפרקים הכואבים ומספר המפרקים הכואבים והנפוחים).
- פעילות כללית (על פי הרופא).
- פעילות כללית (בהתאם למטופל) (המטופל מעריך את הפעילות באמצעות סולם אנלוגי ויזואלי עם נקודות קיצון: "חוסר פעילות מוחלט" ו"פעילות מקסימלית אפשרית").
- כאבי מפרקים.
- שאלון להערכת נכות (HAQ).
- שינויים ברמות ESR ו-CRP.
ACR20, ACR50, ACR70 מצביעים על שיפור של 20, 50 ו-70% בלפחות חמישה מתוך שבעת המדדים המפורטים (שיפור בשני הראשונים נחשב לחובה).
מאפייני רמיסיה בדלקת מפרקים שגרונית
לפי הקריטריונים של הקולג' האמריקאי לראומטולוגיה (הפוגה קלינית: שמירה על חמישה מתוך ששת הסימנים הבאים למשך חודשיים לפחות).
- נוקשות בוקר פחות מ-15 דקות.
- אין אי נוחות.
- אין כאבי מפרקים.
- אין כאבים במפרקים בעת תנועה.
- אין נפיחות של המפרקים.
- שקיעת דם (ESR) פחות מ-50 מ"מ/שעה אצל נשים ופחות מ-20 מ"מ/שעה אצל גברים.
לפי הקריטריונים של הליגה האירופית נגד שיגרון.
- ערך מדד DAS28 נמוך מ-2.6.
לפי קריטריונים של ה-FDA.
- רמיסיה קלינית לפי הקריטריונים של הקולג' האמריקאי לראומטולוגיה והיעדר התקדמות הרס מפרקים לפי סימנים רדיולוגיים (על פי מדד לרסן או שארפ) במשך 6 חודשים ללא נטילת DMARDs (רמיסיה).
- רמיסיה קלינית לפי הקריטריונים של הקולג' האמריקאי לראומטולוגיה והיעדר התקדמות הרס מפרקים לפי סימנים רדיולוגיים (על פי מדד לרסן או שארפ) למשך 6 חודשים במהלך טיפול ב-DMARDs (רמיסיה קלינית מלאה).
- שיפור ברמות ACR70 במשך 6 חודשים לפחות לאחר מכן (אפקט קליני).
- פעילות דלקתית בדרך כלל מתואמת עם התפתחות הרס מפרקים, אך אצל חלק מהחולים, על רקע טיפול ב-DMARDs סטנדרטיים, נצפית התקדמות תהליך השחיקה במפרקים גם עם פעילות דלקתית נמוכה ואף בתקופת ההפוגה הקלינית.
אינדיקציות לאשפוז
חולים מאושפזים במחלקת ראומטולוגיה במקרים הבאים.
- כדי להבהיר את האבחנה ולהעריך את הפרוגנוזה.
- לבחירת DMARDs בתחילת המחלה ולאורך כל מהלך המחלה.
- במקרה של החמרה של דלקת מפרקים שגרונית.
- בהתפתחות של ביטויים סיסטמיים חמורים של דלקת מפרקים שגרונית.
- במקרה של מחלה בין-זורמית, דלקת פרקים ספטית או סיבוכים חמורים אחרים של המחלה או טיפול תרופתי.
מהן מטרות הטיפול בדלקת מפרקים שגרונית?
- דיכוי תסמיני דלקת פרקים וביטויים חוץ-מפרקיים.
- מניעת הרס, תפקוד לקוי ועיוות של מפרקים.
- שמירה (שיפור) על איכות חייהם של המטופלים.
- השגת רמיסיה של המחלה.
- הפחתת הסיכון לפתח מחלות נלוות.
- עלייה בתוחלת החיים (ברמת האוכלוסייה).
טיפול לא תרופתי לדלקת מפרקים שגרונית
הטיפול בדלקת מפרקים שגרונית מבוסס על גישה רב-תחומית המבוססת על שימוש בשיטות לא-פרמקולוגיות ופרמקולוגיות, הכוללות מומחים מתחומי רפואה אחרים (אורתופדים, פיזיותרפיסטים, קרדיולוגים, נוירולוגים, פסיכולוגים וכו').
בהיעדר עיוותים חמורים במפרקים, המטופלים ממשיכים לעבוד, אך פעילות גופנית משמעותית אינה מומלצת. על המטופלים להימנע מגורמים שעלולים לעורר החמרה של המחלה (זיהומים ביניים, לחץ וכו'). מומלץ להפסיק לעשן ולהגביל את צריכת האלכוהול.
שמירה על משקל גוף אידיאלי מסייעת להפחית את העומס על המפרקים ולהפחית את הסיכון למוות ולאוסטאופורוזיס. לשם כך, יש להקפיד על תזונה מאוזנת, הכוללת מזונות עם תכולה גבוהה של חומצות שומן רב בלתי רוויות (שמן דגים, שמן זית), פירות וירקות. אכילת מוצרים אלה עשויה להפחית את עוצמת הדלקת.
תוכניות חינוך למטופלים (שינוי הסטריאוטיפ של פעילות מוטורית) הן בעלות חשיבות רבה. פיזיותרפיה, תרגילים מיוחדים (1-2 פעמים בשבוע) שמטרתם חיזוק כוח השרירים, שיטות פיזיותרפיה (עם פעילות RA מתונה). שיטות אורתופדיות שמטרתן מניעה ותיקון עיוותים אופייניים במפרקים וחוסר יציבות של עמוד השדרה הצווארי.
טיפול בסנטוריום ובספא לדלקת מפרקים שגרונית מומלץ רק לחולים עם פעילות דלקת מפרקים שגרונית מינימלית או הנמצאים בהפוגה.
לאורך כל תקופת המחלה, יש צורך במניעה וטיפול פעילים במחלות נלוות, בעיקר בפתולוגיה קרדיווסקולרית.
יש להדגיש במיוחד כי לטיפול לא תרופתי בדלקת מפרקים שגרונית יש השפעה בינונית וקצרת טווח. ההשפעה על התקדמות המחלה לא הוכחה. האמצעים המתוארים מגבירים את יעילות הטיפול הסימפטומטי ומסייעים בתיקון עיוותים מתמשכים במפרקים.
טיפול תרופתי בדלקת מפרקים שגרונית
העשורים האחרונים התאפיינו בהתקדמות משמעותית בפענוח המנגנונים הפתוגניים של התפתחות דלקת מפרקים שגרונית (RA). אין זה צירוף מקרים שמחלה זו נחשבת למעין מודל למחלות דלקתיות כרוניות בבני אדם. חקר דלקת מפרקים שגרונית מקבל משמעות רפואית כללית, שכן הוא יוצר תנאים מוקדמים לשיפור הטיפול התרופתי במחלות אנושיות רבות אחרות (טרשת עורקים, סוכרת מסוג 2, אוסטאופורוזיס), שהתפתחותן קשורה גם היא לדלקת כרונית.
כיוון חדש ביסודו בטיפול תרופתי בדלקת מפרקים שגרונית הפך להיות היווצרותו של מושג "חלון ההזדמנויות". חלון הזדמנויות הוא פרק זמן בתחילת המחלה שבו לטיפול בתרופות DMARD יש את ההשפעה האנטי-דלקתית והאנטי-הרסנית המקסימלית ומשפר את הפרוגנוזה.
נקבע כי חולים שהחלו לקבל תרופות DMARD בשלב מוקדם אינם נמצאים בסיכון מוגבר למוות בטרם עת, בניגוד לחולי דלקת מפרקים שגרונית שלא קיבלו DMARDs. הפרוגנוזה בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית קשה שטופלו ב-DMARDs בתחילת המחלה זהה לזו של חולים עם מהלך מחלה חיובי יותר. ראוי לציין כי טיפול ב-DMARDs, ובמיוחד מעכבי TNF-α, יכול להפחית משמעותית את התמותה מסיבות קרדיווסקולריות, וכן להאט את התפתחות אוסטאופורוזיס, המובילה לשברים בעצמות.
קבוצות התרופות הבאות משמשות לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית.
- ערך לאומי נטו (NNPV):
- לא סלקטיבי;
- סֶלֶקטִיבִי.
- גלוקוקורטיקוסטרואידים.
- BPVP.
- סמים סינתטיים.
- תכשירים ביולוגיים.
בסיס הטיפול נחשב לטיפול תרופתי באמצעות DMARDs. יש להתחיל את הטיפול בדלקת מפרקים שגרונית מוקדם ככל האפשר, רצוי תוך 3 חודשים מתחילת המחלה. הטיפול צריך להיות אקטיבי וגמיש ככל האפשר עם שינויים (במידת הצורך) במשטר הטיפול בהתאם לדינמיקה של התסמינים הקליניים וסימני הדלקת במעבדה. בבחירת DMARDs, יש צורך לקחת בחשבון גורמי סיכון.
תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות
לתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות יש השפעה אנטי דלקתית ישירה.
מטרת מתן תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית (RA) היא להקל על תסמיני המחלה (כאב, נוקשות, נפיחות במפרקים). תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) אינן משפיעות על פעילות הדלקת, אינן מסוגלות להשפיע על מהלך המחלה ועל התקדמות הרס המפרקים. אף על פי כן, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) נחשבות לאמצעי העיקרי לטיפול סימפטומטי בדלקת מפרקים שגרונית ולאמצעי קו ראשון כאשר הן ניתנות בשילוב עם תרופות מסוג DMARD.
טיפול בדלקת מפרקים שגרונית באמצעות NSAIDs חייב להיות משולב עם מתן DMARDs, מכיוון ששכיחות התפתחות ההפוגה עם NSAID מונותרפיה נמוכה משמעותית מאשר בטיפול בכל DMARD.
גלוקוקורטיקואידים
השימוש בגלוקוקורטיקוסטרואידים במינון נמוך (פרדניזולון <10 מ"ג/יום) מאפשר שליטה יעילה בביטויים קליניים של דלקת מפרקים שגרונית הקשורים לדלקת מפרקים. טיפול מוקדם בדלקת מפרקים שגרונית באמצעות גלוקוקורטיקוסטרואידים (בשילוב עם DMARDs) בעל השפעה קלינית בולטת יותר (על פי הקריטריונים של הקולג' האמריקאי לראומטולוגיה) ולעתים קרובות מוביל להתפתחות רמיסיה יציבה מאשר טיפול יחיד עם DMARDs. גלוקוקורטיקוסטרואידים יכולים באופן פוטנציאלי לשפר את השפעת ה-DMARDs בהאטת התקדמות הרס המפרקים בדלקת מפרקים שגרונית מוקדמת. יתר על כן, השפעת הגלוקוקורטיקוסטרואידים נמשכת גם לאחר הפסקת השימוש בהם.
בדלקת מפרקים שגרונית, אין להשתמש בגלוקוקורטיקוסטרואידים כטיפול יחיד. יש להשתמש בהם בשילוב עם DMARDs. בהיעדר אינדיקציות מיוחדות, מינון הגלוקוקורטיקוסטרואידים לא יעלה על 10 מ"ג/יום (במונחים של פרדניזולון).
בעת מתן מרשם גלוקוקורטיקואידים (GC) לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית (RA), יש לזכור כי השימוש בהם מוביל להתפתחות מספר רב של תופעות לוואי. תופעות לוואי נצפות לעתים קרובות יותר בשימוש לא מספק בתרופות (שימוש ארוך טווח במינונים גבוהים). יש לזכור כי תופעות לוואי מסוימות (למשל, נזק חמור למערכת העיכול, לפין ולאיברים אחרים) מתרחשות בתדירות נמוכה יותר מאשר בטיפול בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) ו-NSAIDs. בנוסף, פותחו אמצעי מניעה יעילים למניעת תופעות לוואי לא רצויות מסוימות (למשל, אוסטאופורוזיס של גלוקוקורטיקואידים).
אינדיקציות לשימוש במינונים נמוכים של GC.
- דיכוי דלקת מפרקים לפני תחילת פעולתם של DMARDs ("טיפול גשר").
- דיכוי דלקת מפרקים במהלך החמרה של המחלה או התפתחות סיבוכים של טיפול ב-DMARD.
- חוסר יעילות של NSAIDs ו-DMARDs.
- התוויות נגד לשימוש בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) (לדוגמה, אצל קשישים עם היסטוריה של כיבים ו/או תפקודי כבד לקויים).
- השגת רמיסיה בסוגים מסוימים של דלקת מפרקים שגרונית (לדוגמה, בדלקת מפרקים שגרונית סרו-נגטיבית אצל קשישים, הדומה לפולימיאלגיה ראומטית).
מינונים פומיים בינוניים וגבוהים של גלוקוז (15 מ"ג ליום או יותר, בדרך כלל 30-40 מ"ג ליום מבחינת פרדניזולון) משמשים לטיפול בתופעות סיסטמיות חמורות של דלקת מפרקים שגרונית (דלקת מפרקים שגרונית, אנמיה המוליטית, דלקת כלי דם עורית, חום וכו'), כמו גם בצורות מיוחדות של המחלה (תסמונת פלטי, תסמונת סטיל במבוגרים). משך הטיפול נקבע לפי הזמן הנדרש לדיכוי התסמינים. מהלך הטיפול הוא בדרך כלל 4-6 שבועות, ולאחר מכן המינון מופחת בהדרגה ועובר לטיפול במינונים נמוכים של גלוקוז.
שימוש שגרתי בגלולות כרוניות (GC) בדלקת מפרקים שגרונית אינו מומלץ. תרופות מקבוצה זו צריכות להיקבע על ידי ראומטולוג.
טיפול בפולסים של דלקת מפרקים שגרונית (GC) משמש בחולים עם ביטויים סיסטמיים חמורים של דלקת מפרקים שגרונית. שיטה זו מאפשרת להשיג דיכוי מהיר (בתוך 24 שעות), אך לטווח קצר, של פעילות דלקת המפרקים.
מאחר וההשפעה החיובית של טיפול בפולסים באמצעות GC על התקדמות הרס המפרקים והפרוגנוזה לא הוכחה, השימוש בהם (ללא אינדיקציות מיוחדות) אינו מומלץ.
מתן מקומי (תוך-מפרקי) של גלוקוז (GC) בשילוב עם DMARDs מדכא ביעילות דלקת מפרקים בתחילת המחלה או במהלך החמרה של התהליך, אך אינו משפיע על התקדמות הרס המפרקים. יש לפעול לפי המלצות כלליות בעת ביצוע טיפול מקומי.
טיפול ביולוגי
בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית מתמשכת ו/או ארוזיבית, יש להתחיל בטיפול בדלקת מפרקים שגרונית באמצעות DMARDs מוקדם ככל האפשר (בתוך 3 חודשים מתחילת תסמיני המחלה), גם אם אינם עומדים באופן רשמי בקריטריונים האבחוניים לדלקת מפרקים שגרונית (RA). טיפול מוקדם ב-DMARDs משפר את מצבו של המטופל ומאט את התקדמות הרס המפרקים. מתן מאוחר של DMARDs (3-6 חודשים מתחילת המחלה) מפחית את יעילות היונותרפיה. ככל שמשך המחלה ארוך יותר, כך יעילות ה-DMARDs נמוכה יותר. בדלקת מפרקים שגרונית לא ממוינת, מתן מתוטרקסט מפחית את הסיכון להפיכת המחלה לדלקת מפרקים שגרונית סופי, במיוחד בחולים שדמם מכיל נוגדנים נגד CCP.
במהלך הטיפול, יש צורך להעריך בקפידה את הדינמיקה של פעילות המחלה (מדד DAS) לפחות פעם ב-3 חודשים. בחירה נכונה של DMARDs בהתאם לפעילות המחלה מגבירה משמעותית את יעילות הטיפול בדלקת מפרקים שגרונית מוקדמת.
יש להמשיך בטיפול בתרופות DMARD גם אם פעילות המחלה פוחתת ומושגת רמיסיה, מכיוון שהפסקת התרופה מובילה לעיתים קרובות להחמרה ולהתקדמות של שינויים הרסניים במפרקים. כאשר מושגת רמיסיה, ניתן להפחית את מינון ה-DMARD אם הדבר אינו גורם להחמרה.
התרופות העיקריות (תרופות קו ראשון) לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית הן מתוטרקסט, לפלונומיד, סולפסלזין, הידרוקסיכלורוקין. DMARDs אחרים (אזתיופרין, ציקלוספורין, פניצילאמין, ציקלופוספמיד, כלורמבוציל) נמצאים בשימוש לעיתים רחוקות, בעיקר בשל תופעות לוואי וחוסר נתונים אמינים על השפעתם על התקדמות הנזק למפרקים. אינדיקציות אפשריות לשימוש בהן הן חוסר יעילות של DMARDs אחרים או התוויות נגד לשימוש בהן.
היעילות והרעילות של DMARDs עשויות להיות מושפעות מתרופות אחרות. יש לקחת בחשבון אינטראקציות אלו בעת מתן הטיפול.
נשים בגיל הפוריות הנוטלות DMARDs צריכות להשתמש באמצעי מניעה ולתכנן את ההריון בקפידה, מכיוון שיש להשתמש בתרופות אלו בזהירות מיוחדת במהלך ההריון וההנקה.
[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]
טיפול משולב בדלקת מפרקים שגרונית עם DMARDs
ישנם שלושה משטרי טיפול עיקריים בשימוש.
- מונותרפיה ולאחריה מתן DMARD אחד או יותר (במשך 8-12 שבועות) תוך שמירה על פעילות התהליך (step-up).
- טיפול משולב עם מעבר לאחר מכן למונותרפיה (לאחר 3-12 חודשים) כאשר פעילות התהליך מדוכאת (stepdown).
- טיפול משולב לאורך כל תקופת המחלה.
- מתוטרקסט נחשבת לתרופה העיקרית בטיפול משולב.
תרופות ביולוגיות
למרות העובדה שטיפול ב-DMARDs סטנדרטיים במינונים היעילים והנסבלים ביותר החל מהשלב המוקדם ביותר של המחלה יכול לשפר את הפרוגנוזה המיידית (הקלה על תסמינים) והרחוקה (סיכון מופחת לנכות) אצל חולים רבים, תוצאות הטיפול בדלקת מפרקים שגרונית בדרך כלל אינן מספקות. לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית באמצעות DMARDs סטנדרטיים יש מגבלות וחסרונות מסוימים. אלה כוללים קשיים בניבוי יעילותם ורעילותם של DMARDs, נדירות השגת הפוגה במחלה (אפילו עם טיפול מוקדם), והתפתחות החמרה לאחר הפסקת התרופה. על רקע טיפול ב-DMARD, הרס מפרקים יכול להתקדם, למרות ירידה בפעילות הדלקתית של המחלה ואף התפתחות הפוגה. תרופות אלו גורמות לעיתים קרובות לתופעות לוואי המגבילות את האפשרות להשתמש בתרופות אלו במינונים הדרושים להשגת אפקט קליני יציב.
זהו תמריץ רציני לשיפור הגישות לטיפול תרופתי בדלקת מפרקים שגרונית. שיטות חדשות צריכות להתבסס על ידע במנגנונים הבסיסיים של התפתחות דלקת שגרונית ועל טכנולוגיות רפואיות מודרניות. ההישג המשמעותי ביותר של הראומטולוגיה בעשור האחרון נחשב להכנסה לפרקטיקה הקלינית של קבוצת תרופות המאוחדת על ידי המונח הכללי סוכנים ביולוגיים ("ביולוגיות"), או, ליתר דיוק, משנים ביולוגיים של התגובה החיסונית. בניגוד ל-DMARDs ו-GCs מסורתיים, המאופיינים בהשפעות נוגדות דלקת ו/או מדכאות חיסון לא ספציפיות, לחומרים ביולוגיים יש השפעה סלקטיבית יותר על הרכיבים ההומורליים והתאיים של מפל הדלקת.
כיום, שלוש תרופות רשומות השייכות לקבוצת החומרים הביולוגיים נמצאות בשימוש בהצלחה. אלו הן מעכבי TNF-α (אינפליקסימאב, אדלימומאב) ומעכב הפעלת תאי B (ריטוקסימאב). יש להן את כל התכונות המועילות הטמונות ב-DMARDs (דיכוי פעילות דלקתית, עיכוב הרס מפרקים, גרימת רמיסיה אפשרית), אך ההשפעה, ככלל, מתרחשת הרבה יותר מהר (בתוך 4 שבועות, ולפעמים מיד לאחר העירוי) והיא בולטת הרבה יותר, כולל ביחס לעיכוב הרס מפרקים.
האינדיקציות העיקריות למתן מעכבי TNF-α (אינפליקסימאב ואדלימומאב) נחשבות לחוסר יעילות (שימור פעילות דלקתית) או חוסר סבילות למתוטרקסט (כמו גם לפלונומיד) במינון היעיל והנסבל ביותר. קיימים נתונים, אשר, עם זאת, דורשים אישור נוסף, על יעילות הטיפול המשולב עם אינפליקסימאב ולפלונומיד בחולים עם יעילות לא מספקת של טיפול יונוטרפי עם לפלונומיד. יש להדגיש במיוחד כי למרות העובדה שטיפול משולב עם מתוטרקסט ומעכבי TNF-α יעיל מאוד (בהשוואה ל-DMARDs סטנדרטיים), טיפול מסוג זה אינו מסייע ליותר מ-30% מהחולים, ורק ב-50% מהמקרים ניתן להשיג הפוגה מלאה או חלקית. בנוסף, לאחר סיום הקורס, חולים עם דלקת מפרקים שגרונית, ככלל, חווים החמרה. כל זאת יחד, כמו גם העובדה שהשימוש במעכבי TNF-α יכול לתרום להתפתחות תופעות לוואי קשות (תוספת של שחפת, זיהומים אופורטוניסטיים ומחלות נוספות), שימשו כבסיס לשימוש בריטוקסימאב לטיפול ב-RA.
הטיפול בדלקת מפרקים שגרונית תלוי במידה מסוימת הן במשך המחלה והן בשלבה, אם כי המטרות והעקרונות הכלליים של הטיפול אינם שונים באופן משמעותי.
בשלב המוקדם של המחלה (3-6 החודשים הראשונים מתחילת הופעת תסמיני דלקת פרקים) לא מתגלים שחיקות במפרקים (אצל רוב החולים), בעוד שההסתברות לפתח רמיסיה קלינית גבוהה. לעתים קרובות, לחולים אין מספר מספיק של קריטריונים של דלקת מפרקים שגרונית (RA), והמחלה מסווגת כדלקת מפרקים לא ממוינת. יש להדגיש כי לחולים עם דלקת מפרקים לא ממוינת יש שכיחות גבוהה (13-55%) של רמיסיות ספונטניות (היעלמות תסמינים ללא טיפול). במקרה זה, התפתחות רמיסיה ספונטנית קשורה להיעדר נוגדנים אנטי-CCP. יחד עם זאת, בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית מוקדמת אמינה, רמיסיות ספונטניות הן נדירות (ב-10% מהמקרים), בעוד שבקבוצת חולים זו גם נוגדנים אנטי-CCP לא מתגלים. כפי שכבר צוין, מתן מתוטרקסט לחולים עם דלקת מפרקים לא ממוינת חיובית אנטי-CCP מפחית משמעותית את הסיכון להפיכתה לדלקת מפרקים שגרונית אמינה. ישנן עדויות לכך שבחולים עם דלקת מפרקים שגרונית מוקדמת, כאשר מזוהים סמנים המעידים על פרוגנוזה שלילית, מומלץ להתחיל טיפול במרשם של טיפול משולב עם מתוטרקסט ואינפליקסימאב.
השלב המתקדם נצפה בדרך כלל כאשר המחלה נמשכת יותר מ-12 חודשים. הוא מאופיין ברוב המקרים בתמונה הקלינית האופיינית לדלקת מפרקים שגרונית, התפתחות הדרגתית של תהליך השחיקה במפרקים והתקדמות של הפרעות תפקודיות.
הרוב המכריע של החולים זקוקים לטיפול מתמשך בדלקת מפרקים שגרונית עם מינונים יעילים של DMARDs גם בפעילות מחלה נמוכה. לעיתים קרובות יש צורך להחליף DMARDs, לרשום טיפול משולב בדלקת מפרקים שגרונית, כולל שימוש בחומרים ביולוגיים. כדי למנוע החמרות, ניתן לרשום מחדש NSAIDs, GC לשימוש סיסטמי ומקומי.
ביטויים בשלב מאוחר נצפים בדרך כלל כאשר המחלה נמשכת יותר מ-5 שנים (לעיתים פחות). דלקת מפרקים שגרונית בשלב מאוחר מאופיינת בהרס משמעותי של מפרקים קטנים (שלב III-IV בצילום רנטגן) וגדולים עם פגיעה חמורה בתפקודם, התפתחות סיבוכים (תסמונות מנהרה, נמק עצם אספטי, עמילואידוזיס משני). במקרה זה, הפעילות הדלקתית עשויה לדעוך. עקב עיוות מפרקים מתמשך, כאב מכני, תפקידם של מדרסים ושיטות אורתופדיות בטיפול בדלקת מפרקים שגרונית בשלב זה גובר. יש לבדוק את המטופלים באופן קבוע כדי לזהות באופן פעיל סיבוכים של המחלה (בפרט, עמילואידוזיס משני).
סביר להניח שחולה עמיד לטיפול אם טיפול עם לפחות שני DMARDs סטנדרטיים במינונים המקסימליים המומלצים (מתוטרקסט 15-20 מ"ג/שבוע, סולפסלזין 2 גרם/יום, לפלונומיד 20 מ"ג/יום) לא היה יעיל (היעדר שיפור של 20% ו-50% לפי הקריטריונים של הקולג' האמריקאי לראומטולוגיה). חוסר היעילות יכול להיות ראשוני ומשני (מתרחש לאחר תקופה של תגובה מספקת לטיפול או כאשר התרופה ניתנת מחדש). כדי להתגבר על עמידות, משתמשים במינונים נמוכים של גלולות גלוקוז, טיפול משולב עם DMARDs סטנדרטיים וחומרים ביולוגיים, ובמקרה של חוסר יעילות או גילוי התוויות נגד לשימוש בהם, משתמשים ב-DMARDs קו שני.
[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]
טיפול בתסמונת פלטי
פותחו קריטריונים מיוחדים להערכת יעילות הטיפול בתסמונת פלטי.
קריטריונים ליעילות טיפול טובה.
- עלייה במספר הגרנולוציטים ל-2000/mm3 או יותר.
- הפחתה של 50% לפחות בשכיחות סיבוכים זיהומיים.
- הפחתה של 50% לפחות בשכיחות פצעי עור.
התרופות העיקריות לטיפול בתסמונת פלטי הן מלחי זהב פרנטרליים, ואם מתוטרקסט (לפלונומיד וציקלוספורין) אינו יעיל. טקטיקות השימוש בהן זהות לזו של צורות אחרות של דלקת מפרקים שגרונית. מונותרפיה עם GC (מעל 30 מ"ג ליום) מובילה רק לתיקון זמני של גרנולוציטופניה, שחוזרת לאחר הפחתת מינון התרופה, ולסיכון מוגבר לסיבוכים זיהומיים. חולים עם אגרנולוציטוזיס מקבלים טיפול דופק עם GC על פי התוכנית הרגילה. התקבלו נתונים על נורמליזציה מהירה של רמת הגרנולוציטים על רקע שימוש בגורמי גרנולוציטים-מקרופאגים או גורמי גרנולוציטים-מגרים. עם זאת, מתןם מלווה בתופעות לוואי (דלקת כלי דם לויקוציטוקלסטית, אנמיה, טרומבוציטופניה, כאבי עצמות) והחמרות של דלקת מפרקים שגרונית. כדי להפחית את הסיכון לתופעות לוואי, מומלץ להתחיל את הטיפול במינון נמוך של גורם מגרה מושבות גרנולוציטים-מקרופאגים (3 מק"ג/ק"ג ליום) בשילוב עם טיפול קצר ב-GC (פרדניזולון במינון של 0.3-0.5 מ"ג/ק"ג). בנויטרופניה חמורה (פחות מ-0.2x 109/ליטר), הטיפול בגורם מגרה מושבות גרנולוציטים-מקרופאגים מתבצע למשך זמן ארוך במינון האפקטיבי המינימלי הדרוש לשמירה על מספר נויטרופילים >1000/מ"מ3.
למרות שכריתת טחול מביאה לתיקון מהיר (בתוך שעות) של הפרעות המטולוגיות, היא מומלצת כיום רק לחולים עמידים לטיפול סטנדרטי. זאת בשל העובדה שרבע מהחולים חווים גרנולוציטופניה חוזרת, ו-26-60% מהחולים חווים סיבוכים זיהומיים חוזרים.
עירוי דם אינו מומלץ אלא במקרים של אנמיה חמורה מאוד הקשורה לסיכון קרדיווסקולרי. יעילותו של אפואטין בטא (אריתרופויאטין) לא הוכחה. מומלץ להשתמש בו רק לפני ניתוח (במידת הצורך).
טיפול בעמילואידוזיס
ישנן עדויות ליעילות קלינית מסוימת של ציקלופוספמיד, כלורמבוציל, גלוקוז ובמיוחד אינפליקסימאב.
טיפול בסיבוכים זיהומיים
דלקת מפרקים שגרונית (RA) מאופיינת בסיכון מוגבר לסיבוכים זיהומיים הממוקמים בעצמות, במפרקים, במערכת הנשימה וברקמות הרכות. בנוסף, תרופות רבות המשמשות לטיפול במחלה (NSAIDs, DMARDs, ובמיוחד GCs) עלולות להגביר את הסיכון לסיבוכים זיהומיים. עובדה זו מכתיבה את הצורך בניטור קפדני וטיפול מוקדם ואקטיבי בסיבוכים זיהומיים.
גורמי סיכון להתפתחות זיהומים בדלקת מפרקים שגרונית נחשבים כ:
- זִקנָה;
- ביטויים חוץ-מפרקיים;
- לויקופניה;
- מחלות נלוות, כולל מחלות ריאה כרוניות וסוכרת;
- טיפול ב-GC.
חולים עם דלקת מפרקים שגרונית (RA) רגישים מאוד לפתח דלקת מפרקים ספטית. המאפיינים של דלקת מפרקים ספטית ב-RA כוללים מעורבות של מספר מפרקים ומהלך אופייני בחולים המקבלים גלוקוקורטיקוסטרואידים.
טיפול בסיבוכים קרדיווסקולריים בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית (כולל דלקת מפרקים לא מובחנת) כרוך בסיכון גבוה יותר לפתח מחלות לב וכלי דם (אוטם שריר הלב חריף, שבץ מוחי), ולכן עליהם לעבור בדיקה להערכת הסיכון לפתח פתולוגיה זו.
טיפול באוסטאופורוזיס
אוסטאופורוזיס היא סיבוך שכיח של דלקת מפרקים שגרונית (RA). אוסטאופורוזיס יכולה להיות קשורה הן לפעילות הדלקתית של המחלה עצמה והן לפגיעה בפעילות גופנית, כמו גם לטיפול, בעיקר בגרון הקיבה. יש לבצע מניעת אוסטאופורוזיס בקטגוריות הבאות של חולים:
- קבלת GC;
- עם היסטוריה של שברים שלדיים לא טראומטיים;
- מעל גיל 65.
בחולים עם גורמי סיכון לאוסטאופורוזיס המקבלים גלוקוז (GC), יש לקבוע את צפיפות העצם (BMD) מדי שנה.
התרופות העיקריות למניעה וטיפול באוסטאופורוזיס, כולל אוסטאופורוזיס גלוקוקורטיקואידי, הן ביספוספונטים. במקרה של אי סבילות לביספוספונטים, ניתן להשתמש בסטרונציום רנלאג. קלציטונין (200 יחב"ל/יום) מסומן לכאב חמור הקשור לשברי דחיסה של החוליות. כל החולים מקבלים טיפול משולב עם סידן (1.5 מ"ג/יום) וכולקלציפרול (ויטמין D) (800 יחב"ל/יום).
טיפול כירורגי בדלקת מפרקים שגרונית
טיפול כירורגי בדלקת מפרקים שגרונית נחשב לשיטה העיקרית לתיקון הפרעות תפקודיות בשלב מאוחר של המחלה. יישום בשלב מוקדם של דלקת מפרקים שגרונית ברוב המקרים אינו מתאים בשל האפשרויות הרחבות של טיפול תרופתי. בשלב מתקדם של המחלה, הצורך בטיפול כירורגי נקבע באופן פרטני בעת קביעת האינדיקציות.
אינדיקציות לניתוח
- לחץ על העצבים עקב סינוביטיס או טנוסינוביטיס.
- קרע איום או קרע מושלם של הגיד.
- סבלוקסציה אטלנטואקסיאלית מלווה בהופעת תסמינים נוירולוגיים.
- עיוותים המקשים על ביצוע פעולות יומיומיות פשוטות.
- אנקילוזיס חמורה או פריקה של הלסת התחתונה.
- הופעת בורסיטיס, אשר פוגעת ביכולתו של המטופל לעבוד, כמו גם גושים ראומטיים, אשר נוטים להיווצר כיב.
אינדיקציות יחסיות לניתוח.
- דלקת סינוביטיס עמידה לתרופות, דלקת טנוסינוב או בורסיטיס.
- כאב חמור במפרקים.
- הגבלה משמעותית של התנועה במפרק.
- עיוות מפרק חמור.
אנדופרוסטטיקה היא שיטת הטיפול העיקרית לעיוותים במפרקי הירך והברך, כמו גם במפרקי האצבעות. סינובקטומיה (שנעשתה לאחרונה בעיקר במפרקים קטנים) וטנוסינובקטומיה משמשות גם כן. סינובקטומיה ארתרוסקופית הופכת נפוצה יותר, אך התוצאות ארוכות הטווח טרם נחקרו. מבוצעות כריתות עצם וניתוחי ארתרופלסטיקה (המשמשים בעיקר במפרקי השולחן). ארתרוזיס יכולה להיות שיטת הבחירה לעיוות חמור של הקרסול, מפרקי המטאטרסופלנגאל הראשון ומפרקי שורש כף היד.
מה צריך מטופל לדעת על טיפול בדלקת מפרקים שגרונית?
דלקת מפרקים שגרונית היא מחלה אוטואימונית. היא מאופיינת בהתפתחות של דלקת מפרקים ארוזיבית ונזק מערכתי לאיברים פנימיים. התסמינים בדרך כלל מתמשכים ומתקדמים בהתמדה בהיעדר טיפול.
טיפול תרופתי נחשב לשיטה העיקרית לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית. זוהי הדרך היחידה להאט את התפתחות התהליך הדלקתי ולשמור על ניידות במפרקים. שיטות טיפול אחרות: פיזיותרפיה, דיאטה, טיפול גופני הן בעלות חשיבות משנית ואינן מסוגלות להשפיע באופן משמעותי על מהלך המחלה.
הטיפול בדלקת מפרקים שגרונית (RA) מבוסס על שימוש בתרופות DMARD (תרופות נוגדות דלקת מפרקים שגרונית). אלו כוללות מספר רב של תרופות בעלות מבנים כימיים ותכונות פרמקולוגיות שונות, כגון מתוטרקסט, לפלונומיד, סולפסלזין ועוד. הן מאוחדות ביכולתן לדכא דלקת ו/או הפעלה פתולוגית של מערכת החיסון במידה רבה יותר או פחות ובאמצעות מנגנונים שונים. שיטה חדשה לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית היא השימוש בחומרים ביולוגיים. חומרים ביולוגיים (אין להתבלבל עם תוספים פעילים ביולוגית) הם מולקולות חלבון המשפיעות באופן סלקטיבי על חומרים בודדים או קבוצות של תאים המעורבים בתהליך הדלקת הכרונית. תרופות ביולוגיות כוללות אינפליקסימאב, ריטוקסימאב ואדלימומאב.
טיפול בדלקת מפרקים שגרונית מתחיל בדרך כלל במתוטרקסט או לפלונומיד. חומרים ביולוגיים (אינפליקסימאב, אדלימומאב וריטוקסימאב) מתווספים בדרך כלל לתרופות אלו כאשר טיפול יונו-תרפי אינו יעיל. גלוקוזים (GCs) יכולים לספק השפעה אנטי-דלקתית מהירה. NSAIDs הם מרכיב חשוב בטיפול בדלקת מפרקים שגרונית, מכיוון שהם יכולים להפחית כאב ונוקשות במפרקים. הנפוצים ביותר הם דיקלופנק, נימסוליד, מלוקסיקאם, קטופרופן וצלקוקסיב.
טיפול בדלקת מפרקים שגרונית באמצעות תרופות יכול לתת תוצאות טובות מאוד, אך דורש ניטור קפדני. הניטור צריך להתבצע על ידי ראומטולוג מוסמך ועל ידי המטופל עצמו. על המטופל לבקר אצל הרופא לפחות פעם ב-3 חודשים בתחילת הטיפול. בנוסף לבדיקה, נקבעות בדיקות דם, בדיקת רנטגן של המפרקים מתבצעת מדי שנה כדי להעריך את מהלך המחלה. יש לזכור את המגבלות הכרוכות בטיפול על רקע טיפול במתוטרקסט ולפלונומיד, לא...
תקופות משוערות של אי כושר עבודה
נכות זמנית עשויה להתרחש עם דלקת מפרקים שגרונית (RA) עם פעילות בינונית וגבוהה ולהימשך למשך תקופת התפתחות ההשפעה הקלינית של הטיפול התרופתי. חולים מאבדים את כושרם לעבוד ונכים עקב תפקוד לקוי של המפרקים במהלך 5 השנים הראשונות למחלה ב-50% מהמקרים. עם משך מחלה של יותר מ-15 שנים, 80% מהחולים מוכרים כנכים בקבוצות I ו-II.
טיפול אקטיבי מוקדם בדלקת מפרקים שגרונית, כולל שימוש בחומרים ביולוגיים, יכול להפחית משמעותית את תקופת הנכות הזמנית ואת מספר החולים עם הנכות.
תַחֲזִית
ובסוף המאה ה-20, בממוצע, כמחצית מהחולים איבדו את כושרם לעבוד במהלך 10 השנים הראשונות; עד השנה ה-15 למחלה, כ-80% מהחולים הפכו לנכים מקבוצות I ו-II. בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית נצפתה ירידה בתוחלת החיים בהשוואה לאוכלוסייה הכללית של 5-10 שנים. הסיבות הנפוצות ביותר למוות היו מחלות לב וכלי דם (שבץ מוחי, אוטם שריר הלב חריף), שהופעתן קשורה להתפתחות אינטנסיבית של טרשת עורקים ולנטייה לפקקת עקב דלקת חיסונית כרונית. לעיתים קרובות נצפו תוצאות קטלניות עקב עמילואידוזיס משני וזיהומים נלווים (דלקת ריאות, מוגלות של רקמות רכות וכו').
טיפול אקטיבי מודרני, במיוחד בשלב מוקדם של דלקת מפרקים שגרונית, מאפשר לשפר משמעותית את התוצאות בשמירה על כושר העבודה, להשיג רמיסיה קלינית ב-40-50% מהחולים, ולהביא את תוחלת החיים לרמת האוכלוסייה.