דלקת כלי דם נמקית אלרגית: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

דלקת כלי דם נמקית אלרגית היא קבוצה הטרוגנית של מחלות הקשורות למחלות קומפלקס חיסוני ומאופיינת בדלקת סגמנטלית ונמק פיברינואידי של דפנות כלי הדם.

חומרת התסמינים הקליניים תלויה בעומק הנזק לעור, במידת השינוי בדפנות כלי הדם ובאופי ההפרעות ההמטולוגיות, הביוכימיות, הסרולוגיות והחיסוניות. כלי דם בקליברים שונים מושפעים, אך תגובת רגישות היתר כוללת בעיקר את מיטת המיקרו-מחזור הדם, ובפרט את הוורידים.

ביטויים קליניים של סוג זה של דלקת כלי דם הם בדרך כלל פולימורפיים, המשלבים אלמנטים בעלי אופי שונה: פטכיות, כתמים אדומים, אדומים-אורטיקריים ואדימות-נודולריים, אלמנטים נודולריים, אצל חלק מהחולים - בעלי אופי דימומי, נמק שטחי וכיבים. שלפוחיות, שלפוחיות, כולל כאלה עם תוכן דימומי, עשויות להופיע, הדומות לביטויים של אריתמה רב-פורמית אקסודטיבית. מוקדים נמקיים הממוקמים קרוב עשויים להתמזג. הפריחה ממוקמת לרוב על עור הרגליים, פחות על הזרועות, אך גם עור הגוף עשוי להיות מעורב בתהליך. צבע הפריחה תלוי במשך קיומה, בהתחלה הן אדומות בהירות, ואז הופכות כחלחלות עם גוון חום. פיגמנטציה עשויה להישאר באתר האלמנטים הנסוגים, לאחר כיבים - צלקות, לרוב דמויות אבעבועות שחורות. תחושות סובייקטיביות אינן משמעותיות, ייתכנו גירוד, צריבה, כאב, בעיקר עם שינויים נמקיים. ייתכן נזק לאיברים פנימיים ולמפרקים.

פתומורפולוגיה של דלקת כלי דם נמקית אלרגית. בשלבים הראשונים של התהליך, נצפית נפיחות של אנדותליוציטים עם שיבוש מבנה דפנות כלי הדם, חדירתם לרקמה הפריווסקולרית על ידי לימפוציטים עם תערובת של נויטרופילים וגרנולוציטים אאוזינופיליים בודדים. בשלב הבא, מתגלה תמונה אופיינית, המתבטאת בנמק של דפנות כלי הדם עם שקיעת פיברינואידים, חדירה מסיבית של יסודות חד-גרעיניים עם תערובת של מספר רב של גרנולוציטים נויטרופילים. במקרה זה, קריטריון היסטולוגי אופייני של דלקת כלי דם נמקית הוא לויקוקלזיה בולטת עם היווצרות "אבק גרעיני" הממוקם בחדירות סביב כלי הדם ובמפוזר בדרמיס בין סיבי הקולגן. בנוסף, נצפים לעיתים קרובות אקסטרווזטים של כדוריות דם אדומות. חומר פיברינואידי בדפנות כלי הדם וברקמה הפריווסקולרית מורכב בעיקר מפיברין. האפידרמיס באלמנטים טריים כמעט ולא משתנה, למעט עיבוי קל, בצקת של השכבה הבסיסית ואקסוציטוזה. במוקדים נמקיים, האפידרמיס עובר נמק. התהליך מתחיל בחלקיו העליונים ומתפשט לכל עוביו. מסות נמקיות מופרדות מהרקמה הבסיסית על ידי מוט חזק של גרנולוציטים נויטרופיליים עם תופעת לויקוקלזיה.

מיקרוסקופ אלקטרונים מגלה עלייה משמעותית בנפח תאי האנדותל הנימים הבולטים לתוך החלל הפנימי, כמעט מכסים אותו, בנגעים. פני השטח של תאי האפיתל אינם אחידים, לעיתים עם מספר רב של מיקרוווילי, הציטופלזמה מכילה מספר רב של ריבוזומים, שלפוחיות פינופיטיות רבות, וואקולות, ולפעמים מבנים ליזוזומלים בשלבי התפתחות שונים. בחלק מהתאים יש מיטוכונדריה רבה, לרוב עם מטריצה צפופה, ונצפית התרחבות של ציסטרנות הרשת האנדופלזמית. גרעיני תאי האנדותל הללו גדולים עם קווי מתאר לא אחידים, לעיתים עם חדירות בולטות של שפת הגרעין ומיקום הכרומטין הדחוס בדרך כלל ליד קרום הגרעין. שינויים דומים נמצאים בפריציטים. קרום הבסיס הוא רב שכבתי על פני שטח גדול, אינו נראה בבירור, בעל צפיפות אלקטרונים נמוכה מהרגיל, לעיתים אינו רציף ומופיע כשברים נפרדים. החלל התת-אנדותליאלי בדרך כלל מורחב, ניתן לראות בו שברי קרום הבסיס, לעיתים הוא מלא לחלוטין בקרום בסיס מעובה בעל צפיפות אלקטרונים בינונית וגבולות לא ברורים. במקרה של תהליכים נקרוביוטיים בולטים בנימים, נצפים שינויים הרסניים, המתבטאים בנפיחות חדה של אנדותליוציטים, הסגירה מוחלטת של לומן הנימים. הציטופלזמה שלהם עם תופעת ציטוליזה מלאה בוואקולות קטנות וגדולות יותר, שבמקומות מתמזגות זו עם זו עם אובדן מבני הממברנה. שינויים דומים מתרחשים בגרעין. אברונים בתאים כאלה כמעט ולא מזוהים, נמצאים רק מיטוכונדריה קטנה בודדת עם מטריצה כהה ומבנה לא ברור של קריסטה. החלל התת-אנדותליאלי בנימים כאלה מורחב בחדות ומלא לחלוטין במסות הומוגניות בעלות צפיפות אלקטרונים בינונית. בחלק מאזוריו מזוהה חומר צפוף אלקטרונים, הדומה לקומפלקסים חיסוניים או חומר פיברינואידי שתואר על ידי ג'. דוברסקו ואחרים (1983) בדלקת כלי דם אלרגית. סביב כלי הדם בנגעים כאלה, מתגלה הרס של כמה אלמנטים תאיים של החדירה הדלקתית (בצורת שברים עם תופעת ליזיס). בין האחרונים נמצאים מסות סיביות עדינות בעלות צפיפות אלקטרונים גבוהה, אולי חומר פיברינואידי. לא זוהו משקעים של קומפלקסים חיסוניים בחומר הנחקר. זה כנראה מוסבר על ידי העובדה שלפי חלק מהמחברים, קומפלקסים חיסוניים ניתנים לגילוי רק בתחילת התהליך. לאחר מכן, לאחר הופעת תגובה דלקתית אלרגית, הם הופכים לבלתי ניתנים לגילוי מורפולוגית, אולי עקב פגוציטוזה על ידי האלמנטים התאיים שלהם.

היסטוגנזה של דלקת כלי דם נמקית אלרגית. לרוב, משקעים מקומיים של קומפלקסים חיסוניים במחזור הדם ממלאים תפקיד בהתפתחות של דלקת כלי דם נמקית אלרגית. ידוע שקומפלקסים חיסוניים יכולים להפעיל את מערכת המשלים עם היווצרות רכיבי המשלים C3a ו-C5a, מה שמוביל לדה-גרנולציה של באזופילים ברקמות. בנוסף, רכיב המשלים C5a יכול לפעול על גרנולוציטים נויטרופיליים, אשר בתורם משחררים אנזימים ליזוזומלים, ופוגעים ברקמות. היווצרות הלויקוטריאן B4, חומר הכימואטרקטיבי, בגרנולוציטים נויטרופיליים מקדמת עלייה בזרימה של האחרונים לאתר הדלקת. קומפלקסים חיסוניים אחרים יכולים לתקשר עם מקטע Fc ולימפוציטים עם שחרור לימפוקינים עם פעילות כימוטקטית וציטוליטית. קומפלקסים חיסוניים במחזור הדם נמצאים בסרום הדם כקריוגלובולינים, ובעור הפגוע קומפלקסים חיסוניים מזוהים על ידי מיקרוסקופ אלקטרונים כמשקעים צפופי אלקטרונים וכמשקעים של אימונוגלובולינים M, G, A ו-C3 - רכיבי המשלים על ידי אימונופלואורסצנציה ישירה. כתוצאה מאינטראקציות אלו, תאי אנדותל כלי דם ניזוקים, בהם מתרחשים שינויים אדפטיביים בתחילת התהליך בצורה של היפרטרופיה מיטוכונדריאלית, פעילות פינוציטית עזה, עלייה במספר הליזוזומים, הובלה ציטופלזמית פעילה ואפילו פגוציטוזה. לאחר מכן שינויים אלו מוחלפים בשינוי של תאים אלו עם התפרקות חלקית של רשת האנדותל וצבירה של טסיות דם על פני השטח שלהם, אשר גם הן נודדות דרך דופן כלי הדם. הם משחררים חומרים כלי דם אקטיביים, פוגעים גם בקרום הבסיס ובשכבת הפריציט, וגורמים להפרה של חדירות דופן כלי הדם. ההנחה היא שקרום הבסיס עלול להינזק על ידי קומפלקסים חיסוניים. תהליך זה יכול לחזור על עצמו, והמחלה הופכת לכרונית. אימונופלואורסצנציה ישירה עם אנטיסרום כנגד IgG, IgM ו-IgA, C3 ופיברין ברוב החולים עם דלקת כלי דם אלרגית נותנת הארה בדפנות כלי הדם של הדרמיס והרקמה התת עורית, וזה, עם זאת, סימן לא ספציפי.

צורות מיוחדות של דלקת כלי דם אלרגית (נקרוטית) הן דלקת כלי דם דימומית של שונליין-הנוך, דלקת כלי דם אלרגית של העור הקשורה לזיהום סטרפטוקוקלי מוקדי של דרכי הנשימה העליונות, דלקת כלי דם נמקית דמוית אורטיקריה, ודלקת כלי דם ליבדו.

דלקת כלי דם אלרגית של העור הקשורה לזיהום סטרפטוקוקלי מוקדי בדרכי הנשימה העליונות סווגה על ידי ל.ק. אוזוניאן ואחרים (1979) כצורה מיוחדת של דלקת כלי דם. היא מאופיינת בפגיעה בכלי הדם של הדרמיס וברקמה התת עורית עם מהלך חוזר, הקשור קשר הדוק לזיהום סטרפטוקוקלי מוקדי בדרכי הנשימה העליונות. המחברים מבחינים בין שלוש צורות קליניות ומורפולוגיות של המחלה: דלקת כלי דם עמוקה, שטחית ובולוסית. מבחינה קלינית, בחולים עם פגיעה בכלי הדם העמוקים של העור, התהליך מתפתח כאריתמה נודוסום, השינויים העיקריים נצפים על השוקיים בצורת כתמים ורודים בהירים בקוטר 2-5 ס"מ, ולאחר מכן מקבלים צבע כחלחל, המוקדים הופכים צפופים יותר והופכים לכואבים למגע. בצורה השטחית, מופיעים אזורים ורודים בהירים עם דפוס בולט של רשת כלי הדם על העור. במהלך כרוני, שינויים בעור מאופיינים בפולימורפיזם, כמו בכל סוגי דלקת כלי הדם האלרגית. הצורה הבולוסית מאופיינת במהלך אקוטי.

פתומורפולוגיה. בתקופה האקוטית, כמו בסוגים אחרים של דלקת כלי דם, מתגלים שינויים פיברינואידים בדפנות כלי הדם; במקרים כרוניים, נמצא תהליך גרנולומטוטי, המאפיין תגובת רגישות יתר מסוג מאוחר.

היסטוגנזה. בדיקה אימונומורפולוגית של נגעי עור מגלה משקעי IgA ו-IgG בקרום הבסיסי של כלי הדם ובתאי החדירה. כמו כן מתגלים נוגדנים במחזור הדם כנגד אלמנטים תאיים של חדירות וכלי דם, דבר המצביע על תפקידן של הפרעות חיסוניות בסוג זה של דלקת כלי הדם.

לייבדווסקוליטיס (מילים אחרות: דלקת כלי דם היאליניזציה סגמנטלית, לייבדואנגייטיס) מתבטאת קלינית בנוכחות, בעיקר בעור הגפיים התחתונות, של כלי דם שטחיים מורחבים באופן רשתי, דימומים, אלמנטים נודולאריים, כיבים כואבים וצורות שונות של אזורים מוגדרים בחדות של ניוון בצבע לבן עם גוון צהבהב, מוקפים בשוליים פיגמנטיים. באזור האטרופיה - טלנגיאקטזיות, דימומים נקודתיים, היפרפיגמנטציה.

פתומורפולוגיה. מספר הנימים בדרמיס גדל, האנדותל שלהם מתרבה, הדפנות מתעבות עקב הצטברות של מסות אאוזינופיליות באזור קרומי הבסיס. משקעים אלה חיוביים ל-PAS, עמידים בפני דיאסטזיס. לאחר מכן, לומן הנימים מתרומבוז, התרומבים עוברים תיעול מחדש. כלי הדם הפגועים מוקפים בחדירות דלקתיות ברמתן בינונית, המורכבות בעיקר מתאי לימפואידים והיסטיוציטים. בנגעים טריים בדרמיס נמצאים דימומים ונמק, ובנגעים ישנים - המוזידרוזיס ופיברוזיס. דלקת כלי הדם של לייבדו מובחנת מדלקת עור באי ספיקה ורידית כרונית, כאשר יש עיבוי קל של דפנות הנימים והתפשטותם.

היסטוגנזה. דלקת כלי הדם בלייבדו מבוססת על היאלינוזיס של קרומי הבסיס הנימים, ותופעות דלקתיות הן משניות באופיין, ולכן חלק מהמחברים מסווגים מחלה זו לא כדלקת כלי הדם, אלא כתהליכים דיסטרופיים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]