דלקת הלחמית של קדחת השחת: כיצד היא מתבטאת וכיצד מטפלים בה

דלקת הלחמית האלרגית לאבקנים היא דלקת של הלחמית המתרחשת כאשר אדם רגיש בא במגע עם אלרגנים עונתיים מצמחים. המצב מאופיין בגירוד, אדמומיות, דמעות ותחושת גוף זר; שתי העיניים מושפעות בדרך כלל. התסמינים מחמירים לעיתים קרובות במהלך עונת הפריחה של עשבים, עצים או עשבים שוטים ומפחיתים משמעותית את איכות החיים, הריכוז והפרודוקטיביות אצל ילדים ומבוגרים. [1]

דלקת הלחמית האלרגית מאבקנים כמעט תמיד קשורה לנזלת אלרגית, ויוצרת את מה שנקראת דלקת הלחמית האלרגית. שילוב זה מוסבר על ידי מנגנוני חיסון משותפים וקשרים רפלקסיים בין רירית האף לפני השטח של העין. במהלך התפרצויות עונתיות, חולים מתלוננים לעתים קרובות על עיטושים, גירוד בעיניים וגודש באף. זה מסביר גישות טיפול מודרניות בין-תחומיות המתחשבות הן בתסמינים עיניים והן בתסמינים אףיים. [2]

למרות התסמינים ה"נפוצים", זהו אינו מצב בלתי מזיק. גירוד חמור גורם לשפשוף נמרץ של העפעפיים, אשר מגביר את הדלקת, משבש את יציבות סרט הדמעות ויכול להוביל לנזק מיקרוסקופי לאפיתל. אחוז קטן מהחולים חווים סיבוכים בקרנית, במיוחד בנוכחות מחלות אטופיות קשות של פני השטח של העין. אבחון בזמן וטיפול מתאים מפחיתים משמעותית את התסמינים ומונעים סיבוכים. [3]

בשנים האחרונות צצו נתונים חדשים על תפקידם של "אלרמינים" אפיתליאליים - לימפופויאטין סטרומלי טימי, אינטרלוקין-33 ואינטרלוקין-25 - בייזום ותחזוקה של דלקת אלרגית על פני השטח של העין. מולקולות אלו מפעילות מערכות חיסון מולדות ואדפטיבית, ומגבירות גירוד, היפרמיה ונפיחות. בחינת מנגנונים אלו מסייעת להסביר את יעילותן של טיפות אנטי-אלרגיות מקומיות ותרופות לאף המשפיעות על הרפלקס הנזו-עיני. [4]

קוד לפי ICD 10 ו-ICD 11

בפרקטיקה הקלינית, נעשה שימוש בקודים מהסיווג הבינלאומי של מחלות, מהדורה עשירית ומהדורה אחת עשרה. עבור דלקת הלחמית אלרגית עונתית, נעשה שימוש לרוב בקטגוריות "דלקת הלחמית אטופית חריפה" ו"דלקת הלחמית אלרגית כרונית אחרת". הניסוח המדויק תלוי בחומרת ובמשך התסמינים, כמו גם בנוכחות נגעים נלווים בקרנית. בעת הקצאת קוד, חשוב שהרופא יציין את צד הנגע, אם נדרש על ידי וריאציות מקומיות של המסווג. [5]

הסיווג הבינלאומי של מחלות, מהדורה אחת עשרה, כולל את הקטגוריה "דלקת הלחמית האלרגית", המכסה הן צורות עונתיות והן צורות שנתיים. התיאור מדגיש את תפקידם של אימונוגלובולין E ומתווכים של תאי מאסט בפתוגנזה, ומקרב את הסיווג להבנה המודרנית של המחלה. חשוב להשתמש בגרסאות הנוכחיות של מסווגים, שכן הניסוח וההיררכיה של הקטגוריות עוברים שיפור מעת לעת. [6]

טבלה 1. קודים לדלקת הלחמית האלרגית

מַעֲרֶכֶת	כּוֹתֶרֶת	כיצד להשתמש
ICD 10	H10.1 "דלקת הלחמית אטופית חריפה"	מצביע על מהלך אקוטי; יישומים מסוימים עשויים לספק פרטים בצד העין
ICD 10	H10.45 "דלקת הלחמית אלרגית כרונית אחרת"	משמש לפרקים ממושכים וחוזרים
ICD 11	9A60.02 "דלקת הלחמית האלרגית"	משלב צורות עונתיות ושנתיות במסגרת מחלות הלחמית

[7]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

מחלות עיניים אלרגיות הן שכיחות מאוד. מספר סקירות מעריכות את שכיחותן של אלרגיות עיניים באוכלוסייה בין 6% ל-20%, ובקרב מתבגרים, שכיחות תסמיני דלקת הלחמית מגיעה ל-14%-16%, על פי מחקרים עולמיים גדולים. הבדלים משמעותיים קשורים לאקלים, לעונות האבקה ולשיטות הסקר. [8]

קבוצות ילדים מציגות נטל מחלות גבוה: מחקרים של רשת האסתמה והאלרגיה העולמית ציינו כי תסמיני דלקת הלחמית אצל מתבגרים שכיחים, ונעים בין 1% ל-45% בהתאם לאזור. נצפית גם שונות מגדרית וגילית, ועונתיות תואמת קשר הדוק לעונות האבקה של מיני צמחים דומיננטיים. [9]

במדינות עם עונתיות בולטת באבקת עשב ועצים, שיעור המקרים העונתיים של אלרגיה עינית הוא הגבוה ביותר. בדגימות בבתי ספר, דלקת הלחמית העונתית יכולה להוות עד 80%-90% מכלל מקרי דלקת הלחמית האלרגית שאובחנו קלינית. נתונים אלה מדגישים את חשיבות המניעה והטיפול המוקדם בתקופה שלפני העונה. [10]

דלקת הלחמית האלרגית מפחיתה משמעותית את איכות חייהם של ילדים והוריהם, ומשפיעה על השינה, לימודיהם ופעילויותיהם היומיומיות. שאלונים מאומתים מראים הידרדרות משמעותית בציונים במהלך עונת האבקה בהשוואה לעונה השקטה. עובדה זו מצדיקה אסטרטגיית ניהול מטופלים אקטיבית, במיוחד באזורים עם עונות אבקה ארוכות. [11]

טבלה 2. שיעורי שכיחות ייחוס

פָּרָמֶטֶר	לָנוּעַ
שכיחות אלרגיות בעיניים באוכלוסייה	6%-20%
תסמינים של דלקת רינו-קונג'ונקטיביטיס אצל מתבגרים	14%-16% בממוצע, 1%-45% במרכזים
שיעור הצורות העונתיות בקרב מקרים קליניים אצל תלמידי בית ספר	עד 80%-90%

[12]

סיבות

הגורם העיקרי למחלה הוא מגע של אורגניזם רגיש עם אלרגנים של אבקה מעצים, עשבים או עשבים שוטים. אצל חולה רגיש, נוגדנים נגד אימונוגלובולין E נמצאים על פני תאי הפיטום של הלחמית, ומזהים חלבונים ספציפיים באבקה. חשיפה חוזרת ונשנית לאלרגן מפעילה מפל של היסטמין ומתווכים דלקתיים אחרים, הגורמים לגירוד, אדמומיות ודמעות. [13]

עונתיות התסמינים קשורה ישירות ללוח השנה של האבקה. באזורים עם תקופות שיא מרובות, מטופל יחיד עלול לחוות התפרצויות חוזרות ונשנות בקיץ ובסתיו אם הרגישות כוללת עשבים ועשבים שוטים. חשוב לקחת בחשבון תגובות צולבות בין אלרגנים מצמחים שונים, מה שמסביר את ההופעה של התסמינים לאורך עונה רחבה יותר. [14]

בנוסף לאלרגנים חיצוניים, גורמים סביבתיים כמו ריכוז חלקיקים עדינים, אוזון ומזהמים אחרים משפיעים על חומרת התגובה. גורמים אלה מגבירים את הדלקת על פני השטח של העין ומגבירים את חדירות האפיתל, מה שמקל על גישת האלרגנים לתאי המטרה. זה מסביר חלקית את ההבדלים בחומרת התסמינים בין אנשים רגישים באותה מידה. [15]

הקשר עם נזלת אלרגית נובע הן ממצע חיסוני משותף והן מהרפלקס הנזו-עיני: גירוי של רירית האף על ידי אלרגן יכול להחריף באופן רפלקסיבי תסמינים עיניים. לכן, הטיפול מתמקד לא רק בטיפות עיניים אלא גם בשליטה בתסמינים באף. [16]

גורמי סיכון

גורמים מנבאים חזקים כוללים היסטוריה משפחתית של אטופיה והיסטוריה אישית של אטופיה. ילדים עם אטופיק דרמטיטיס ורגישויות למזון נוטים יותר לפתח דלקת אלרגית של הלחמית במהלך גיל בית הספר. נוכחות של אסתמה של הסימפונות גם מגבירה את הסבירות לתסמיני עיניים חמורים במהלך עונות האבקה. [17]

זיהום אוויר ורמות אבק גבוהות מגבירים את הדלקת על פני השטח של העין על ידי הפחתת תפקוד המחסום של האפיתל. בשילוב עם חשיפה נרחבת לאלרגנים, הדבר מוביל למהלך חמור יותר ולהחמרות תכופות יותר. חולים המתגוררים ליד כבישים סואנים מדווחים לעיתים קרובות על גירוד והיפרמיה מתמשכים יותר. [18]

עדשות מגע והיגיינת עפעפיים לקויה מגבירות את הסיכון לגירוי מתמשך של הלחמית, אשר יכול להסוות או להחמיר תסמינים אלרגיים. שימוש עונתי בעדשות במהלך עומסי אבקה גבוהים מלווה לעיתים קרובות בירידה בסבילות ובעלייה בתסמינים. יש לקחת זאת בחשבון בעת בחירת עדשות במהלך עונת האבקה. [19]

גיל ומגדר משפיעים גם הם על התמונה הקלינית: אצל מתבגרים ומבוגרים צעירים, התסמינים לרוב בולטים ביותר, בעוד שאצל ילדים בגיל בית ספר, אלרגיות תורמות באופן משמעותי לירידה באיכות החיים. נטייה גנטית ורגישות מוקדמת יוצרות חלון פגיעות שחשוב לזהות אותו למניעה. [20]

טבלה 3. גורמי סיכון וחוזק הקשר

גוֹרֵם	אופי הקשר
היסטוריה משפחתית של אטופיה, היסטוריה אישית של אטופיה	חָזָק
נזלת אלרגית ואסטמה סימפונות	חָזָק
זיהום אוויר, רמות גבוהות של אבקה	בינוני עד חזק
ענידת עדשות מגע במהלך עונת האבקה	לְמַתֵן
ילדות וגיל ההתבגרות	לְמַתֵן

[21]

פתוגנזה

במגע ראשוני עם אלרגן, רירית העין מתחילה את תהליך הרגישות. תאי אפיתל מפרישים לימפופויאטין סטרומלי טימי, אינטרלוקין-33 ואינטרלוקין-25, אשר מפעילים תאים דנדריטים ותאי לימפואידים מולדים. זה מוביל להתפתחות דומיננטיות של תאי T-מסייעים מסוג 2 ולסינתזה של נוגדנים נגד אימונוגלובולין E על ידי תאי פלזמה. [22]

עם חשיפה חוזרת ונשנית לאלרגן, נוגדני IgE על פני תאי הפיטום מתחילים את השלב המיידי: היסטמין, טריפטאז ומתווכים אחרים משתחררים, וגורמים לגירוד, היפרמיה ובצקת בלחמית. שעות לאחר מכן, מתפתח השלב המאוחר עם גיוס אאוזינופילים ודלקת מוגברת, אשר שומרים על הסימפטומים ומגבירים את הרגישות של קולטני הגירוד. [23]

לרפלקס הנזו-עיני תפקיד מפתח: תגובה אלרגית בחלל האף יכולה להחריף באופן רפלקסיבי תסמינים עיניים באמצעות מנגנונים נוירוגניים. זה מסביר את ההשפעה הקלינית של גלוקוקורטיקוסטרואידים תוך-אפיים על ביטויים עיניים אצל חלק מהמטופלים. ניהול רפלקס זה נחשב לאחת הדרכים לייעל את הטיפול. [24]

רכיבים מולקולריים נוספים כוללים אינטרלוקין-31, הקשור לתחושת גירוד ולשיבוש מחסום האפיתל. גורמים אלה מחמירים את הביטויים הקליניים ומסבירים מדוע פורמולות טיפות עיניים ונוכחות חומרים משמרים משפיעות על הסבילות והיעילות של הטיפול. [25]

תסמינים

השלישייה הקלאסית היא גירוד, אדמומיות ודמעות. מטופלים מתארים לעיתים קרובות תחושת צריבה ותחושת גרגירים בעיניים. התסמינים מופיעים במהירות לאחר חשיפה לאלרגן ולעתים קרובות מלווים בעיטושים, נזלת וגודש באף. שתי העיניים מושפעות בדרך כלל, אם כי עוצמתן עשויה להשתנות. [26]

גירוד הוא התסמין האופייני ביותר. הוא מעורר שפשוף תכוף של העפעפיים, מה שמחמיר את הדלקת ויכול להוביל למיקרוטראומה לאפיתל. בדיקה מגלה הזרקה מפושטת של הלחמית, בצקת קלה והפרשה מימית. כאב והפרשה מוגלתית אינם שכיחים ומרמזים על סיבה אחרת. [27]

אצל חלק מהמטופלים, התסמינים בולטים בעיקר בשעות היום בחוץ, ומקלים בתוך הבית בעזרת אוויר מסונן. אי הנוחות גוברת במזג אוויר סוער ובזמן עבודה בחוץ. הרכבת עדשות מגע במהלך העונה מפחיתה לעיתים קרובות את הסבילות ומגבירה את הגירוד. [28]

במקרים חמורים, פוטופוביה וירידה בחדות הראייה אפשריות עקב חוסר יציבות של סרט הדמעות. נזק לקרנית אינו שכיח בצורה עונתית, אך עלול להתרחש עם חפיפה של מחלות אטופיות אחרות של פני השטח של העין. במקרים כאלה, יש צורך בבדיקה של מומחה ובתוכנית טיפול מורחבת. [29]

טבלה 4. התלונות וסימני הבדיקה הנפוצים ביותר

תלונה או סימפטום	אופייני לדלקת הלחמית האלרגית לאבקנים
עִקצוּץ	גבוה מאוד
אדמומיות ודמעות	גָבוֹהַ
הפרשה מימית	גָבוֹהַ
פוטופוביה, ירידה בחדות הראייה	נמוך, דורש שלילת סיבוכים
הפרשה מוגלתית, כאב חמור	זה לא רגיל לחשוב על סיבה אחרת.

[30]

סיווג, צורות ושלבים

מחלות אלרגיות של הלחמית מחולקות לצורות עונתיות ומחלות שנתיות, כמו גם לצורות כרוניות חמורות יותר כגון דלקת קרטו-לחמית אביבית ודלקת קרטו-לחמית אטופית. הצורה העונתית היא הנפוצה ביותר וקשורה לתקופות האבקה. הצורה השנתית נגרמת על ידי אלרגנים מתמשכים בתוך הבית. [31]

חומרת המחלה מסווגת כקלה, בינונית וחמורה. מקרים קלים מוגבלים לגירוד ואדמומיות בינונית ואינם מפריעים לפעילויות היומיומיות. מקרים בינוניים מלווים באי נוחות משמעותית ומשפיעים על בית הספר או העבודה. מקרים חמורים כרוכים בתסמינים משמעותיים, נזק אפשרי לקרנית וצורך בטיפול ייעודי. [32]

בפרקטיקה הקלינית, חשוב להבחין בין הצורה העונתית לבין דלקת קרטו-לחמית אביבית ואטופית, שכן האחרונות מהוות סיכון לקרנית ודורשות טיפול שונה. גיל הופעת המחלה, נוכחות של פפיליות גדולות על העפעף העליון וגירוד מתמשך לעיתים קרובות מועילים. חשד לצורות אלו מהווה עילה להפניה למומחה. [33]

אין "שלב" סטנדרטי לצורה העונתית, אך ישנם שלבי החמרה והפוגה ברורים הקשורים קשר הדוק ללוח השנה של האבקה. במהלך העונה השקטה, אסטרטגיות מניעה משניות שימושיות, כולל אימונותרפיה ספציפית לאלרגנים בחולים נבחרים עם רגישות מוכחת. [34]

סיבוכים והשלכות

אם הגירוד אינו נשלט לחלוטין, שפשוף מתמיד של העפעפיים מוביל לדלקת כרונית, הידרדרות ביציבות סרט הדמעות ואי נוחות מוגברת. זה יוצר "מעגל קסמים" של גירוד ודלקת. זה יכול להוביל לרגישות מוגברת לעדשות מגע ולקוסמטיקה. [35]

לעיתים נדירות, עלולה להתפתח קרטופתיה עם פגמים נקודתיים באפיתל, במיוחד בחולים עם מחלות אטופיות קשות של פני השטח של העין. שינויים כאלה מלווים בפוטופוביה ובירידה בחדות הראייה ודורשים בחינה מחדש של הטיפול, כולל מתן חומרים מדכאי חיסון מקומיים. [36]

שימוש מוגזם וממושך בטיפות מכווץ כלי דם עלול לגרום לתופעת ריבאונד עם היפרמיה מתמשכת. זה מוביל לתלות בטיפות בעלות פעולה מהירה ומחמיר את השליטה בתסמינים. יש ליידע את המטופלים על הסיכונים ולהגביל את משך השימוש בתרופות כאלה. [37]

המחלה מפחיתה באופן משמעותי את איכות החיים, משפיעה על השינה והתפקוד הקוגניטיבי אצל ילדים ומתבגרים, ומשפיעה על שביעות רצון ההורים. לכן, מטרת הטיפול אינה רק להקל על תסמינים חריפים אלא גם להחזיר את הפעילות התקינה במהלך עונות האבקה. [38]

מתי לפנות לרופא

גירוד ואדמומיות יומיומיים של העיניים במהלך עונת האבקה הם סיבה לפנות לטיפול רפואי, במיוחד אם התסמינים מפריעים ללימודים או לעבודה. הערכה רפואית יכולה להבחין בין גורמים אלרגיים לבין זיהומים ולבחור תרופות בטוחות בעלות יעילות מוכחת. טיפול עצמי בטיפות מכווצות כלי דם ללא פיקוח אינו מומלץ. [39]

טיפול מיידי נחוץ אם מופיעים כאבים עזים, ראייה מטושטשת, פוטופוביה, הפרשות מוגלתיות, או אם עין אחת מושפעת ומחמירה במהירות. סימנים אלה אינם אופייניים לאופתלמיה עונתית פשוטה ומחייבים שלילת דלקת קרנית, דלקת ענביה או זיהום חיידקי. [40]

אם התסמינים נמשכים מעבר לעונת האבקה או חוזרים כמעט כל השנה, יש צורך בהערכה מחודשת של האבחנה. במקרה זה, יש לשקול צורה רב-שנתית, גירויים במגע, בעיות היגיינת עפעפיים, רגישות לעדשות מגע או השפעות רעילות של חומרים משמרים. [41]

חולים עם שילוב של נזלת חמורה ותסמיני עיניים עשויים להפיק תועלת מהתייעצות עם מומחה לאלרגיה כדי לדון באימונותרפיה ספציפית לאלרגנים. גישה זו יכולה להפחית את חומרת תסמיני העיניים ואת הצורך בטיפות סימפטומטיות. [42]

אבחון

הצעד הראשון הוא איסוף מפורט של תלונות והיסטוריה רפואית, המקשר תסמינים לעונות השנה, ממצאים במהלך פעילויות חוץ וגורמים אפשריים. נוכחות של נזלת, מחלות אטופיות ותגובות לעדשות מגע מובררת. הרופא מעריך את ההשפעה על איכות החיים והביצועים בלימודים או בעבודה. [43]

השלב השני הוא ביומיקרוסקופיה: מידת ההזרקה, בצקת הלחמית ואופי ההפרשה נבדקים. נצפות פפיליות גדולות של העפעף העליון, שאינן אופייניות לרוזציאה עונתית פשוטה ומרמזות על וריאנטים אטופיים חמורים יותר. חד-צדדיות והפרשה מוגלתית מחייבות שלילת זיהומים. [44]

השלב השלישי הוא אישור רגישות במקרים של מחלה ממושכת או חוזרת: בדיקות דקירה עוריות או נוגדנים ספציפיים של IgE לאלרגנים החשודים באבקה בסרום. שיטות אלו מסייעות בבחירת אימונותרפיה ספציפית לאלרגן ומספקות בסיס לטיפול מונע טרום-עונה. בדיקות לחמית פרובוקטיביות משמשות לעיתים רחוקות ובמסגרות מיוחדות. [45]

השלב הרביעי הוא הערכת מצבים נלווים וגורמים המפריעים לטיפול: נזלת קשה, מחלות עפעפיים כרוניות ואי סבילות לחומרים משמרים. הערכה מקיפה זו מאפשרת אופטימיזציה של משטר הטיפול המבוסס על הרפלקס הנזו-עיני ובחירת תרופות בעלות סבילות טובה יותר. [46]

טבלה 5. טקטיקות אבחון

שָׁלָב	יַעַד	הֶעָרָה
אנמנזה	זיהוי עונתיות, טריגרים ושילובים עם נזלת	רשמו את ההשפעה על הפעילות
בְּדִיקָה	אשר סימנים אופייניים	שימו לב להפרשות ולפטמות
בדיקות רגישות	אשר את האלרגנים הסיבתיים	חשוב לאימונותרפיה
הערכת גורמים נלווים	מציאת חסמים לטיפול	קחו בחשבון את הרפלקס הנזו-עקולרי ואת הסבילות

[47]

אבחנה מבדלת

דלקת הלחמית הנגיפית והחיידקית מחקה לעיתים קרובות אדמומיות ואי נוחות, אך בדרך כלל היא מופיעה באופן חד צדדי, עם הפרשה דביקה או מוגלתית, כאב חמור והיעדר גירוד אופייני. שימוש חסר הבחנה בטיפות אנטיבקטריאליות לתגובות אלרגיות אינו מועיל וכרוך בסיכונים. [48]

תסמונת העין היבשה גורמת לתחושת צריבה וגרידה, אך הגירוד פחות בולט ובדרך כלל אין קשר עונתי. בדיקות אוסמוטיות והערכת יציבות סרט הדמעות מסייעות להבדיל בין מצבים אלה. כאשר אלרגיות וחסר בסרט הדמעות מתקיימים במקביל, אסטרטגיות הטיפול צריכות להתייחס לשתי הבעיות. [49]

דלקת הלחמית במגע ודלקת הלחמית הרעילה קשורות לקוסמטיקה, חומרי ניקוי וחומרים משמרים בטיפות עיניים. הן מאופיינות בעלייה בתסמינים לאחר מגע עם חומר מסוים וירידה עם הפסקת החשיפה. היסטוריה יסודית וסילוק רציונלי של גורמים חשודים הם חיוניים. [50]

צורות אטופיות חמורות - דלקת קרטו-לחמית אביבית ואטופית - מלוות בנגעים בקרנית, פפיליות מסיביות, ריר פיליפורמי ופוטופוביה חמורה. מקרים חשודים של מצבים אלה דורשים הפניה למומחה לבחירת טיפול אנטי-דלקתי ומדכא חיסון. [51]

טבלה 6. הבדלים בין מצבים נפוצים של פני השטח של העין

מְדִינָה	עִקצוּץ	נָתִיק	עונתיות	כְּאֵב	קַרנִית
דלקת הלחמית אלרגית לאבקנים	מבוטא	מֵימִי	כֵּן	אין או מינימלי	בלי תבוסה
דלקת הלחמית הנגיפית	לְמַתֵן	מימי, רירי	לֹא	אֶפשָׁרִי	לעתים קרובות לא סובל
דלקת הלחמית החיידקית	חַלָשׁ	מוגלתי	לֹא	אֶפשָׁרִי	מושפע לעיתים רחוקות
תסמונת העין היבשה	לְמַתֵן	דַל	לֹא	בּוֹעֵר	קרטופתיה נקודתית
דלקת קרטו-לחמית אביבית	בולט מאוד	רִירִי	חֶלקִית	אֶפשָׁרִי	לעיתים קרובות מושפע

[52]

יַחַס

טיפול בסיסי ללא תרופות כולל קומפרסים קרים, דמעות מלאכותיות ללא חומרים משמרים ואיסור מוחלט על שפשוף עיניים. משקפי שמש והגבלות זמניות על ענידת עדשות מגע במהלך עונת האבקה גם הן מועילות. אמצעים פשוטים אלה מפחיתים את העומס על פני העין ומשפרים את הנוחות. [53]

תרופות קו ראשון כוללות אנטי-היסטמינים מקומיים ומייצבים של תאי מאסט, כמו גם טיפות "בעלות פעולה כפולה" המשלבות את שני המנגנונים. קבוצה זו כוללת אולופטדין, קטוטיפן, אלקפטדין, בפוטסטין ואחרות. יעילותן בהפחתת גירוד והיפרמיה אושרה על ידי סקירות שיטתיות והנחיות. בחירת תרופה ספציפית תלויה בזמינות, בסבילות ובתגובה האישית. [54]

מחקרים השוואתיים בשנים האחרונות מראים יעילות כוללת דומה בקרב קבוצות אלו, כאשר חלק מהמחקרים מעדיפים בפוטסטין או אלקפטדין מבחינת מהירות וחומרת ההפחתה בגירוד ובהיפרמיה. שימוש קבוע והתחלת טיפול מיד עם הופעת תסמינים עונתיים חשובים יותר. [55]

טיפות מפחיתות גודש מספקות הקלה קצרת טווח באדמומיות, אך אינן משפיעות על הדלקת, ועם שימוש ממושך הן גורמות לאפקט ריבאונד עם היפרמיה מתמשכת. יש להימנע משימוש בהן או להשתמש בהן לתקופות קצרות ביותר. יש ליידע את המטופלים על מגבלות אלו כדי להימנע מפיתוח תלות בטיפות בעלות פעולה מהירה. [56]

אצל חלק מהחולים, גלוקוקורטיקוסטרואידים תוך-אפיים מפחיתים גם תסמינים עיניים על ידי השפעה על הרפלקס הנזו-עקולי. זה שימושי במיוחד במקרים של נזלת משולבת חמורה. תרופות אלו אינן חודרות לעין ויש להן פרופיל בטיחות חיובי כאשר הן ניתנות כהלכה. [57]

טיפולים קצרים של גלוקוקורטיקוסטרואידים עיניים מקומיים מיועדים לתסמינים חמורים שאינם נשלטים על ידי טיפולי קו ראשון. הם מפחיתים דלקת במהירות אך דורשים ניטור מומחה עקב הסיכון לעלייה בלחץ התוך עיני ותופעות לוואי אחרות. יש להשתמש בהם למשך הטיפול המינימלי הנדרש. [58]

עבור צורות אטופיות חמורות עם נזק לקרנית, משתמשים בתרופות מדכאות חיסון מקומיות כגון ציקלוספורין או טקרולימוס כדי להפחית את הצורך בתרופות הורמונליות ולמנוע הישנות. עבור צורות עונתיות בלבד, בדרך כלל אין צורך בתרופות כאלה, אך הן יכולות להיות שימושיות במקרים מעורבים. ההחלטה מתקבלת על ידי מומחה. [59]

אימונותרפיה ספציפית לאלרגנים היא אופציה עבור חולים עם רגישות מוכחת ושליטה סימפטומטית לא מספקת. טבליות תת-לשוניות וזריקות תת-עוריות יכולות להפחית את חומרת הנזלת ותסמיני העיניים לאחר חשיפה לאבקנים הגורמים לזיהום. ההשפעה מתפתחת בהדרגה ודורשת טיפול. [60]

להרכב טיפות העיניים יש חשיבות: נוכחות חומרים משמרים יכולה להפחית את הסבילות בשימוש תכוף. בחירת תמיסות ללא חומרים משמרים וגודל בקבוקים אופטימלי מסייעת להפחית גירוי על פני השטח של העין ולשפר את ההיענות להוראות. זה חשוב במיוחד בשימוש יומיומי חוזר במהלך העונה. [61]

טיפול מקיף כולל חינוך למטופלים: תוכנית פעולה עונתית, טכניקת הזרקת טיפות נכונה, שליטה בנזלת והימנעות מגורמים מעוררים. גישה זו עולה בקנה אחד עם מסלולי טיפול משולבים מודרניים לחולים עם מחלות אלרגיות בדרכי הנשימה ובמשטח העין. [62]

טבלה 7. קבוצות טיפול עיקריות

קְבוּצָה	נציגים למופת	מַנגָנוֹן	מוזרויות
אנטי-היסטמינים ומייצבים של תאי מאסט, חומרים "בעלי פעולה כפולה"	אולופטדין, קטוטיפן, בפוטסטין, אלקפטדין	חסימת השפעות היסטמין וייצוב תאי מאסט	קו ראשון במדים עונתיים
גלוקוקורטיקוסטרואידים תוך-אפיים	מומטזון, פלוטיקזון	דיכוי דלקת בחלל האף והשפעה על הרפלקס הנזו-עיני	שימושי לנזלת קשה
גלוקוקורטיקוסטרואידים עיניים מקומיים	שׁוֹנֶה	פעולה אנטי דלקתית מהירה	קורסים קצרים בהנחיית מומחה
מדכאי חיסון מקומיים	ציקלוספורין, טקרולימוס	אפנון התגובה החיסונית	שמורות לצורות אטופיות חמורות
אימונותרפיה ספציפית לאלרגנים	טבליות תת-לשוניות, זריקות תת-עוריות	אינדוקציה של סובלנות	טיפול מהודר בחולים נבחרים

[63]

מְנִיעָה

במהלך עונת האבקה, חשוב למזער את החשיפה לאלרגנים: לסגור חלונות בשעות השיא של האבקה, להשתמש בסינון אוויר בתוך הבית, ללבוש משקפי מגן בחוץ, ואם אפשר, להעביר את הפעילות הגופנית פנימה. לאחר החזרה הביתה, כדאי לשטוף את העיניים בדמעות מלאכותיות כדי להסיר שאריות אבקה. [64]

תוכנית מניעה עונתית כוללת התחלה מוקדמת של טיפות אנטי-היסטמין בסימן הראשון לעומס אבקה מוגבר. חולים עם עונות קשות חוזרות צריכים לדון באימונותרפיה לאלרגנים מספר חודשים לפני השיא הצפוי. אסטרטגיה זו מפחיתה את חומרת התסמינים ואת הצורך בתרופות הצלה. [65]

בקרת אלרגנים בבית חשובה גם לאלרגיות עונתיות, שכן חלקיקי אבקה המובאים מבחוץ שוקעים בבית. ניקוי רטוב קבוע ושטיפת ריסים ושולי העפעפיים עם חומרי ניקוי עדינים לעפעפיים מסייעים בהפחתת גירוי פני השטח של העין. אם עדשות מגע אינן נסבלות היטב במהלך העונה, עדיף לעבור למשקפיים [66].

חינוך למטופל ולמשפחה משפר את ההיענות לטיפול ומפחית את הסיכון לשימוש מיותר בתרופות מפחיתות גודש. הבנת תפקידו של הרפלקס הנזו-עקולרי מסייעת להסביר מדוע טיפול בנזלת משפר את תסמיני העיניים ומניע שימוש קבוע בתרופות נוגדות אף אצל מטופלים מתאימים. [67]

טבלה 8. צעדים מעשיים למניעה

מַצָב	מה לעשות
שיא האבק	הגבלת זמן בילוי בחוץ, שימוש במשקפיים
חזרה הביתה	שטפו את העיניים בדמעות מלאכותיות ושטפו את הפנים.
ספּוֹרט	תנו עדיפות לחדרים עם סינון אוויר
לובש אופטיקה	העדיפו משקפיים במהלך העונה או השתמשו בעדשות במשורה

[68]

תַחֲזִית

עבור רוב האנשים, הפרוגנוזה חיובית: התסמינים נשלטים ביעילות באמצעות שילוב של אמצעים לא תרופתיים ותרופות מודרניות לשימוש חיצוני. עם טיפול נכון, מספר הימים עם גירוד ואדמומיות קשים פוחת, והשינה והפעילות הכללית במהלך עונת האבקה משתפרות. [69]

קבוצה קטנה של חולים עם מחלות אטופיות של פני השטח של העין עלולים לחוות החמרות קשות חוזרות הדורשות טיפול מיוחד ביותר. זיהוי מוקדם של צורות אלו וגישה לתרופות מדכאות חיסון מקומיות מפחיתים משמעותית את הסיכון לנזק לקרנית. [70]

אימונותרפיה ספציפית לאלרגנים יכולה לשנות את מהלך המחלה במקרים של רגישות מוכחת לאבקנים ספציפיים. כאשר היא ניתנת כראוי, היא מפחיתה את חומרת תסמיני העיניים במהלך העונה ומקטינה את הצורך בטיפות עיניים סימפטומטיות. [71]

המפתח להצלחה הוא תוכנית מותאמת אישית לעונה, הכוללת מניעה, התחלה בזמן של מתן טיפות ושליטה בנזלת. יש ללמד את המטופלים מראש את "מפת הדרכים" הזו כדי למזער את "האצת" התסמינים לאחר תחילת העונה. [72]

שאלות נפוצות

האם ניתן לטפל במצב באמצעות דמעות מלאכותיות וקומפרסים קרים בלבד?
זה עשוי לעזור בתסמינים קלים, אך אם הגירוד והאדמומיות חמורים, יש צורך באנטי-היסטמינים מקומיים או בתרופות "בעלות פעולה כפולה". שימוש ארוך טווח בטיפות מפחיתות גודש לבד אינו מומלץ עקב הסיכון לריבאונד. [73]

האם תרסיסים לאף יעזרו עם גירוי בעיניים?
כן, אצל חלק מהמטופלים, גלוקוקורטיקוסטרואידים תוך-אפיים גם מפחיתים תסמיני עיניים על ידי השפעה על הרפלקס הנזו-עיני. זה מועיל במיוחד לנזלת חמורה. [74]

מתי יש לשקול טיפול אימונותרפי ספציפי לאלרגנים?
אם החמרות עונתיות חוזרות מדי שנה והתסמינים החמורים נמשכים למרות טיפול סימפטומטי. אימונותרפיה מסומנת במקרה של רגישות מוכחת לאבקנים ספציפיים וניתנת בקורסים. [75]

האם כל החולים זקוקים לטיפות הורמונליות?
לא. טיפולים קצרים של גלוקוקורטיקוסטרואידים מקומיים משמשים רק במהלך החמרות קשות תחת פיקוחו של מומחה. מטרתם להפחית במהירות את הדלקת, ולאחר מכן חוזרים לטיפול התחזוקה. [76]

למה לא פשוט "לטפטף" את כל התרופות המצרות כלי דם על אדמומיות?
כי הן לא מטפלות בדלקת, ושימוש ארוך טווח גורם להיפרמיה מתמשכת. זה מחמיר את השליטה במחלות ומוביל לתלות. עדיף להשתמש במוצרים עם תכונות אנטי-אלרגיות מוכחות. [77]

טבלה 9. דגלים אדומים ופעולות

סִימָן	סיבה אפשרית	מה לעשות
כאב חמור, פוטופוביה, ירידה בחדות הראייה	נגע בקרנית, דלקת קרנית	לפנות לרופא עיניים בדחיפות
נגע חד צדדי עם הפרשה מוגלתית	זיהום חיידקי	בדיקה, טיפול אתיוטרופי
ללא עונתיות, תסמינים לאורך כל השנה	טופס כל השנה, גירויים במגע	אבחון מתקדם
הישנות מתמשכת לאחר "טיפות אדמומיות"	תופעת ה"ריקושט"	הפסקת מתן תרופות להצרת כלי דם, שינוי משטר טיפול

[78]