היצרות השופכה הגברית

היצרות של השופכה הגברית היא נגע חסימתי פוליאטיולוגי המשפיע על אפיתל השופכה, קורפוס ספונגיוזום, ובמקרים מסוימים, על רקמות פארא-ורטרליות.

עקב שינויים צלקתיים ברקמות בדפנות השופכה, קוטר החלל מצטמצם.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

תדירות היצרויות השופכה קשורה ישירות למעמד החברתי-כלכלי והתרבותי של החברה. במדינות מפותחות, תדירות היצרויות השופכה הטראומטיות והדלקתיות נמוכה משמעותית מאשר במדינות מתפתחות ובמיוחד במדינות עניות. להיפך, במדינות מפותחות מחלה זו מתרחשת לאחר TUR ו-RP. פעולות צבאיות גורמות לפציעות ירי ודקירות בשופכה הגברית. מאפיינים תרבותיים של עמים (החדרת גופים זרים לשופכה) קובעים את תדירות היצרויות השופכה בפין.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

גורם ל היצרות השופכה הגברית

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

אנטומיה של השופכה

על פי הסיווג האנטומי הבינלאומי, השופכה הגברית מחולקת לשלושה חלקים:

• ערמונית (פרוסטטית), עוברת דרך הערמונית;
• קרומי (קרומי), מוקף בסרעפת האורוגניטלית;
• ספוגי (ספוגי), הממוקם מהסרעפת האורוגניטלית ועד לפתח החיצוני של השופכה.

בהתחשב במאפייני היצרויות של חלקים שונים של השופכה ובמאפייני הטקטיקות והטכניקות הכירורגיות לטיפול בהן, אין זה ראוי להשתמש בסיווג אנטומי מפורט יותר:

• שופכה של הערמונית;
• החלק הקרום של השופכה;
• החלק הבולבוסי של השופכה;
• השופכה של הפין;
• החלק הבלוטי של השופכה.

לכל חלק של השופכה מאפייני מבנה היסטולוגיים משלו הקובעים מאפיינים ספציפיים של הופעה ומהלך היצרויות בשופכה. לפיכך, היצרויות של החלק הפרוסטטי של השופכה מתרחשות רק עם התפתחות של פיברוזיס מלא או סביב השופכה של הערמונית. כתוצאה מכך, ניתוחים אנדוסקופיים להיצרות הערמונית כרוכים גם בניתוח הערמונית. היצרויות של החלק הקרום של השופכה קשורות תמיד לנזק במידה זו או אחרת לסוגר המשורטט של השופכה, לכן ניתוחים פתוחים ואנדוסקופיים באזור זה קשורים לסיכון לדליפת שתן.

ידע חדש על ההיסטולוגיה של הגוף הספוגי ומערכת כלי הדם שלו מסביר את המאפיינים הספציפיים של היצרויות בלוקליזציה זו, את נטייתן להתפשט לאורך דופן השופכה, את התפתחות הסיבוכים והישנות המחלה. נקבע כי הגוף הספוגי של החלקים הבולבוסיים והפין של השופכה הוא מקלעת ורידית נרחבת, ובין דפנות ורידים רבים ממוקמים סינוסים לקונריים, שקשרם הישיר עם עורקי העורק הבולבוסי {a. bulbaris} מסביר את הזקפה המיידית של הבולבוס של החלק הפין של השופכה בכללותו, כמו גם את ראש הפין בתגובה לגירויים מתאימים.

זו הסיבה שפיברוזיס ספוגי בהיצרות דלקתית של החלק התת-סרעפתי של השופכה הוא תוצאה של פלביטיס ודלקת פריפלביטיס של הגוף הספוגי: תהליך שלעולם אין לו גבולות ברורים, אך מתקדם באופן פעיל אצל חולים רבים. במידה מסוימת, זה מסביר את התקדמות הספונגיופיברוזיס, כלומר את הרחבת גבולות ההיצרות, כולל גם לאחר ניתוח אורתרופלסטיה מוצלח. זה מסביר גם את חוסר היעילות של אורתרוטומיה אופטית פנימית וכריתת השופכה עם אנסטומוזיס סטנדרטית בהיצרות דלקתית של השופכה.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

מה גורם להיצרות של השופכה אצל גברים?

כל פגיעה באפיתל השופכה ובקורפוס ספונגיוזום, וכתוצאה מכך היווצרות צלקת, יכולה להוביל להתפתחות היצרות של השופכה.

כיום, רוב ההיצרות הן ממקור טראומטי. לפיכך, טראומה קהה או פתוחה לטבעת האגן (שברים בעצמות הערווה והישבן, קרעים בסימפיזה ובמפרקי הכסל-סקרל) גורמות נזק לחלק הקרום של השופכה (קרע בהסחת דעת כתוצאה מקרעים רב כיווניים של השרירים והגידים של הסרעפת האורוגניטלית, שאליה מחוברת הקרום הרירי של השופכה בחוזקה).

בנוסף, נזק לשופכה יכול להיגרם כתוצאה מפגיעה ישירה של עצם שבורה. מצד שני, טראומה ישירה לחיץ הנקבים יכולה להיות מלווה בנזק לשופכה הבולבוסית כתוצאה ממעיכת הרקמה שבין עצמות הערווה וגורם טראומטי חיצוני.

קבוצה זו כוללת גם טראומה יאטרוגנית הקשורה למניפולציות תוך-שופכיות (צנתור, בושיאנז', אנדוסקופיה, ניתוח אנדוסקופי), וכן עם תוצאות לא מוצלחות של ניתוח פתוח בשופכה עבור היפוספדיאס ואפיספדיאס.

תסמינים היצרות השופכה הגברית

היצרות בשופכה מאופיינת בתסמינים של מחלת דרכי השתן התחתונות; הן שונות קלינית מנגעים חסימתיים אחרים.

התסמין השכיח והחשוב ביותר הוא זרם שתן חלש. עם התפתחות הדרגתית ואיטית של המחלה, תסמיני השתנה שולטים, לאחר מכן מצטרפים תסמינים לאחר השתנה, ותסמינים מצטברים מופיעים מאוחר יותר מאחרים.

בהיצרות יאטרוגניות ודלקתיות של השופכה (לאחר ניתוח אנדוסקופי, ניתוח בפין, שימוש בקטטר שופכה), כאב עשוי להתבטא הן בזמן מתן שתן והן בזמן זקפה ושפיכה. הכאב חמור במיוחד עם התפתחות סיבוכים מוגלתיים-הרסניים (מורסות, פיסטולות וכו').

התמונה הקלינית של היצרות טראומטית של השופכה מאופיינת בתסמינים של פגיעות נלוות (עצמות האגן, פי הטבעת) וסיבוכיהן (תסמונת כאב אגני כרוני, אימפוטנציה וכו').

טפסים

בהתאם למושגים מודרניים של היצרות בשופכה, בדרך כלל משתמשים באפשרויות הסיווג הבאות.

לפי גורם אטיולוגי:

• טראומטי, כולל יאטרוגני;
• דלקתי, כולל יאטרוגני;
• מִלֵדָה;
• אידיופתי.

הערות: היצרות יאטרוגנית אינה מובחנות בנפרד, מכיוון שהיא יכולה להיות גם טראומטית וגם דלקתית במקורה.

לפי פתומורפולוגיה:

• ראשוני (לא מסובך, לא טופל בעבר);
• מסובך (הישנות, פיסטולות, מורסות וכו').

הערות: היצרות חוזרת אינה מובחנות בנפרד, שכן היא כשלעצמה כבר סיבוך של מחלה מבנית של השופכה.

לפי לוקליזציה:

1. היצרות של הערמונית;
2. היצרות קרומית;
3. היצרות בולברית;
4. היצרות של הפין;
5. היצרות קפיטציה;
6. היצרות סקפואיד;
7. היצרות של הפתח החיצוני של השופכה.

לפי אורך:

• קצר (<2 ס"מ);
• אורך (>2 ס"מ);
• ספוגי ביניים (נזק ל-75-90% מהחלק הספוגי של השופכה);
• ספוגי מוחלט (נזק לכל החלק הספוגי של השופכה);
• סך הכל (נזק לכל השופכה).

לפי כמות:

• אֶחָד;
• מְרוּבֶּה.

לפי דרגת ההיצרות:

• קל (הלומן מצטמצם ל-50%);
• בינוני (הלומן מצטמצם עד 75%);
• חמור (הלומן מצטמצם ביותר מ-75%);
• מחיקה (אין לומן).

[ 15 ]

אבחון היצרות השופכה הגברית

השיטות העיקריות לאבחון היצרות בשופכה כוללות:

1. ניתוח תלונות המטופל והאנמנזה שלו:
2. בדיקה ומישוש של הפין, השופכה, שק האשכים והפרינאום;
3. בדיקה דיגיטלית של תעלת אנאלי, הערמונית ודפנות פי הטבעת;
4. אורתוגרפיה רטרוגרדית;
5. ציסטואתרוגרפיה אנגרדית.

בדיקות קליניות כלליות של שתן ודם, בדיקת דם ביוכימית, בפרט קביעת ריכוז קריאטינין בסרום.

בדיקת אורתרוגרפיה רטרוגרדית מבוצעת על ידי המנתח האחראי על הטיפול בחולה. השיטה מאפשרת לקבוע את מיקום, דרגת והיקף ההיצרות תוך שמירה על פתיחות השופכה לחומר הניגוד. במקרה של אובליטציה, מוצג רק הגבול הדיסטלי של הנגע. בשני המקרים, חשוב לבצע מיד ציסטוארתרוגרפיה אנטיגרדית (מיקטוריציה).

אם השופכה פתוחה, חומר הניגוד ממלא את החלק הסופרסטריקטורלי של השופכה ומדגים את מידת ההתרחבות שלה.

במקרה של חסימה בשופכה וציסטוסטומיה, במהלך מתיחת דופן הבטן הקדמית, חומר הניגוד ממלא את החלק הפרוקסימלי של השופכה עד להיצרות, מה שיאפשר לקבוע את מידת האובליטציה. חוסר היכולת לראות את החלק הפרוקסימלי של השופכה בדרך זו הופכת את זה למומלץ להעביר מכשיר גיאון דרך הפיסטולה וצוואר שלפוחית השתן אל תוך השופכה של הערמונית, מה שעוזר גם לאפיין את מידת האובליטציה.

לפיכך, אורתוגרפיה מאפשרת ברוב המקרים לקבוע את היצרות השופכה, מיקומה ומידת ההיצרות שלה, לזהות סיבוכים (פיסטולות, אבנים, דיברטיקולות וכו'). המידע המתקבל מספיק בדרך כלל לבחירת שיטת טיפול (תצפית, בושיאנז', ניתוח אנדוסקופי או פתוח) ואף שיטת טיפול כירורגית (כריתה או אורתרופלסטיקה).

[ 16 ], [ 17 ]

יַחַס היצרות השופכה הגברית

המטרה העיקרית היא ריפוי מוחלט של היצרות השופכה וסיבוכיה. עם זאת, השגת מטרה זו בלתי אפשרית במקרים מסוימים.

1. חוסר נכונותו של המטופל לעבור ניתוח פלסטי מורכב ובחירתו של המטופל באפשרות טיפול פליאטיבית.
2. נוכחות של התקפים מרובים וחמורים של המחלה, למעט האפשרות של ביצוע שחזור רדיקלי של השופכה;
3. טיפול בהיצרות של השופכה לא תמיד מלווה באפשרות לחסל סיבוכים (אי פוריות, דלקת כרונית של הערמונית או בדרכי השתן, אורוליתיאזיס וכו').

מטרות נוספות:

1. שיפור במתן שתן;
2. שיפור איכות החיים.

מְנִיעָה

מניעת היצרות דלקתית של השופכה מורכבת מטיפול בזמן והולם בדלקת השופכה חריפה, בעיקר ממקור גונוקוקלי. במקרה של קרעים טראומטיים של השופכה, על הצוות הרפואי להקפיד על טיפול כירורגי חירום סטנדרטי, אשר בוודאי ייצור את התנאים המוקדמים לתוצאה אופטימלית של טיפול כירורגי בהיצרות עתידיות של השופכה.

איכות גבוהה של ניתוח אנדוסקופי טרנסורטרלי של דרכי השתן התחתונות והעליונות, כמו גם תרבית גבוהה של עבודה של צוות רפואי עם צנתרים בשופכה, הם אמצעים אמיתיים למניעת היצרות יאטרוגניות של השופכה.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

תַחֲזִית

היצרות קצרות טראומטיות של השופכה ניתנות לריפוי ביותר מ-95% מהמקרים על ידי כריתה של מקטע הצלקת עם אנסטומוזה מקצה לקצה של השופכה.

במקרים מסוימים, לאחר כריתה, יש צורך באורתרופלסטיקה אנאסטומוטית עם שתל חופשי או מתלה וסקולרי. היצרות פין והיצרות שופכה ארוכות של המקטעים הבולבוסיים ניתנות לריפוי ב-85-90% מהמקרים על ידי אורתרופלסטיקה חלופית.

החומרים הפלסטיים הטובים ביותר הם עור הפין, רירית הלחי וקרום הנרתיק. היצרויות מסובכות וחוזרות עשויות לדרוש ניתוחים רב-שלביים. שחזור השופכה של הערמונית קשור לסיכון לדליפת שתן, וניתוח פלסטי של העטרה - עם פגמים קוסמטיים אפשריים.

השגת יעילות מרבית בטיפול בהיצרויות בשופכה אינה תמיד אפשרית עקב התפתחות מספר סיבוכים, שמניעתם וטיפולם מגדילים את סיכויי ההצלחה.

יש צורך בשיפורים טכניים בניתוחי שופכה, אך פריצת דרך עשויה להגיע מפיתוח שתלי שופכה חופשיים הגדלים מתרבית רקמה של המטופל.

בעתיד הקרוב, מספר היצרויות השופכה אצל גברים לא יקטן עקב מספר גורמים (טראומה, זיהומים, איאטרוגניה). זו הסיבה שהיצרויות השופכה יישארו בעיה אורולוגית דחופה לאורך זמן.

[ 23 ]