ניתוחים ציקלודוקטיביים לגלאוקומה

לחץ תוך עיני מוגבר הוא גורם סיכון עיקרי לגלאוקומה שרופאי עיניים יכולים לשלוט בו.

על מנת להפחית ביעילות את הלחץ התוך עיני על ידי הפחתת ייצור הנוזל או הגברת זרימת הנוזל החוצה, משתמשים בתרופות (טיפות עיניים או טבליות). רוב ההתערבויות הכירורגיות והלייזר, טרבקולוטומיה, ניתוחי סינון, שאנטים צינוריים, גוניוטומיה, אירידקטומיה, טרבקולופלסטיה בלייזר ואירידוטומיה בלייזר מפחיתים את הלחץ התוך עיני על ידי הגברת הזרימה החוצה. ניתוחים ציקלו-דרוסקטיביים מכוונים להרס התהליכים בגוף הריסי, תוך הפחתת ייצור הנוזל התוך עיני. בשל חוסר הוודאות של ניתוחים אלה מבחינת הפחתת הלחץ התוך עיני והסיבוכים הכרוכים בשימוש בהם, ניתוחים ציקלו-דרוסקטיביים משמשים אחרונים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

אינדיקציות לציקלו-הרס

ציקלודקציה של הגוף הריסי שמור בדרך כלל לחולים עמידים לטיפול רפואי או כירורגי. יוצאים מן הכלל לכלל זה כוללים חולים שאינם יכולים לעבור טיפול כירורגי מסיבות רפואיות או במדינות נחשלות. במדינות אלו, בהן טיפול רפואי יקר וזמין לעיתים רחוקות, מכשיר מגע דיודה DPC, שהוא נייד וקל יחסית לביצוע, עשוי בעתיד להיות טיפול קו ראשון בגלאוקומה. הליכים כאלה שימושיים בהקלה על הכאב הקשור לגלאוקומה ואובדן ראייה, מה שעשוי לסייע למטופל להימנע מאנקלאציה עד שיתגלה גידול ממאיר באמצעות אולטרסאונד. טכניקות אלו שימשו בדרגות שונות של הצלחה לטיפול בגלאוקומה פתוחת זווית בשלב סופי, גלאוקומה ניאווסקולרית, עין עיוורת וכואבת, גלאוקומה לאחר קרטופלסטיה חודרת, סגירת זווית מתקדמת, גלאוקומה ראשונית ומשנית, גלאוקומה טראומטית, גלאוקומה ממאירה, גלאוקומה הנגרמת על ידי שמן סיליקון, גלאוקומה מולדת, גלאוקומה פתוחת זווית פסאודופקית ואפקית, וגלאוקומה פתוחת זווית משנית. טיפולים חלופיים שעשויים לשמש בקבוצות חולים אלו כוללים הליכי פיסטוליזציה באמצעות אנטי-מטבוליטים או שאנטים של צינורות.

התוויות נגד לציקלו-הרס

ישנן מעט התוויות נגד לפעולות אלו. התוויות נגד ישירות הן נוכחות של עדשה גבישית וראייה טובה. במקרים אלו, יש להשתמש תחילה בטיפולים חלופיים. דלקת ענבית חמורה היא התוויות נגד יחסית, מכיוון שמתרחשת דלקת חמורה לאחר ההליך: נדרש טיפול זהיר לפני ההליך. עם זאת, גלאוקומה של דלקת ענבית היא אחת הגלאוקומות המשניות המטופלות בהצלחה בשיטה המתוארת. עבור כל השיטות הנ"ל, למעט ציקלופוטוקואגולציה אנדוסקופית, שיתוף הפעולה של המטופל הכרחי, והיעדרו עשוי להוות התוויות נגד.

שיטות של ציקלו-הרס

מספר שיטות משמשות לציקלו-דסטרוקציה: ציקלופוטוקואגולציה טרנס-סקלרלית ללא מגע (CPC), ציקלוקריותרפיה, CPC טרנס-סקלרלית במגע, CPC טרנס-אשוני וציקלופוטוקואגולציה אנדוסקופית. אם רמת הלחץ הרצויה לא הושגה, ניתן לחזור על התערבויות אלו כמה פעמים שצריך, בדרך כלל במרווחים של חודש.

ציקלופוטוקואגולציה טרנסקלרלית ללא מגע

לייזר ניאודימיום YAG משמש לביצוע פעולה זו. בעבר, נעשה שימוש בלייזר דיודה מוליך למחצה. נעשה שימוש גם במיקרו-לייזר. מתבצעת הרדמה רטרובולברית. ספקולום עפעף מוכנס אם לא משתמשים בעדשת מגע. לעיתים משתמשים בעדשת מגע שפותחה על ידי ברוס שילדס. יתרונותיה של עדשה כזו הם: סימונים במרווחים של 1 מ"מ לקביעה מדויקת יותר של המרחק ללימבוס, חסימת חלק מקרני הלייזר מלהיכנס לאישון, והאנמיזציה של הלחמית המודלקת כדי להפחית את הכוויה השטחית. במרחק של 1 עד 3 מ"מ מהלימבוס (אופטימלי 1.5 מ"מ), מורחים 8-10 כוויות על פני 180-360°, תוך הימנעות מהמרידיאנים בשעה 3 ו-9, כדי לא לקרש את העורקים הריסיים האחוריים הארוכים ובכך לא לגרום לנמק של הקטעים הקדמיים. הם משתמשים באנרגיה של 4-8 ג'אול. קרן הלייזר ממוקדת בלחמית, אך הלייזר מפוזר באופן כזה שהשפעתה נופלת בדיוק 3.6 מ"מ מתחת לפני השטח של הלחמית, רוב האנרגיה נספגת על ידי הגוף הריסי. באופן כללי, ככל שרמות האנרגיה בהן נעשה שימוש גבוהות יותר, כך גדלה הדלקת.

ציקלופוטוקואגולציה טרנסקלרלית במגע

טכניקה זו היא כיום המדיום הפופולרי ביותר לניתוח ציקלו-הרסני. ההליך משתמש בגשש מוליך למחצה קטן יחסית מסוג לייזר מגע (G-probe; IRIS Medical Instruments, Inc., Mountain View, CA). לייזרים מסוג Nd:YAG וקריפטון משמשים גם הם לניתוח CPC טרנס-סקלרלי במגע.

שיטה: ניתנת הרדמה רטרובולברית ומוחדרת ספקולום עפעפיים. המטופל שוכב על הגב. הקצה הקדמי של הגשוש מונח על הלימבוס.

בשל תכנון גלאי ה-G, האנרגיה פוגעת למעשה בנקודה במרחק של 1.2 מ"מ מהלימבוס. בצעו 30-40 יישומים של 1.5-2 וואט של אנרגיה למשך 1.5-2 שניות ב-360 מעלות, תוך הימנעות ממצבים של 3 ו-9. אם נשמע צליל פקיעה, הפחיתו את האנרגיה ב-0.25 וולט כדי למנוע דלקת חמורה יותר והיווצרות היפמה.

ציקלוקריותרפיה

בטכניקה זו, גלאי בקוטר 2.5 מ"מ מקורר בחנקן נוזלי ל-80°C-. לאחר מכן הוא ממוקם כ-1 מ"מ מאחורי הלימבוס למשך 60 שניות. הטיפול מתבצע ב-2-3 רבעים, עם ארבעה מפגשי קריותרפיה בכל רביע, לא כולל עמדות השעה 3 ו-9.

ציקלופוטוקואגולציה טרנספופילרית

גל רציף של לייזר ארגון מכוון באמצעות ביומיקרוסקופ. השיטה מבוססת על הרעיון של פעולה ישירה של אנרגיית לייזר על התהליכים הריסיים במקום פעולה כפויה דרך מבנים אחרים כמו הלחמית והלובן הקדמי. כדי להמחיש את התהליכים של הגוף הריסי, נדרשים גוניופריזם גולדמן, שקע בלובן העין ואירידקטומיה סקטוראלית גדולה. נקודות הפעולה של הלייזר הן בגודל 50 עד 100 מיקרומטר עם אנרגיה של 700-1000 מיליוואט, משך כל פעולה הוא 0.1 שנייה. כמות האנרגיה המשמשת נבחרת כך שתגרום להלבנת הרקמה. כל תהליך נראה לעין מטופל בדרך זו. החיסרון העיקרי של שיטה זו הוא הקושי בהמחשה.

ציקלופוטוקואגולציה אנדוסקופית

טכניקה זו מבוצעת בחדר הניתוח תחת הרדמה רטרובולברית מקומית. ישנן שתי גישות שונות: לימבלית ודרך ה-pars plana. בגישה הלימבית, האישון מורחב באופן מקסימלי, מבוצע חתך של כ-2.5 מ"מ באמצעות קרטום, ומוחדר חומר ויסקואלסטי בין העדשה לקשתית עד להגעה לגידולים הריסיים. דרך חתך אחד ניתן לטפל בגידולים בקשת של 180°. כדי לטפל ב-180° הנותרים, יש לבצע חתך שני מול הראשון. לאחר השלמת הטיפול בגידולים, נשטף חומר הוויסקואלסטי ותופר את הפצע בניילון 10-0. ניתן גם לבצע עקירת קטרקט יחד עם הליך זה.

ציקלופוטוקואגולציה אנדוסקופית דרך ה-pars plana מבוצעת רק בחולים אפאקיים או פסאודופקיים. חתך טיפוסי ב-pars plana מבוצע במרחק של 3.5-4.0 מ"מ מהלימבוס, מבוצעת ויטרקטומיה קדמית ומוחדר אנדוסקופ לייזר. אם יש צורך לטפל ביותר מ-180 מהתוספתיים, מבוצעים שני חתכים. החתכים הסקלרליים נתפרים באמצעות ויקריל 7-0. אנדוסקופ הלייזר מכיל מוליך וידאו, מוליך אור ומוליך לייזר באנדופרוב 18 או 20 גייג'.

גשוש בקוטר 20 בעל שדה ראייה של 70 מעלות ועומק מוקד של 0.5 עד 15 מ"מ. גשוש בקוטר 18 בעל שדה ראייה של 110 מעלות ועומק מוקד של 1 עד 30 מ"מ. הגשוש מחובר למצלמת וידאו, מקור אור, צג וידאו ומקליט וידאו. לייזר דיודה מוליך למחצה באורך גל של 810 ננומטר מחובר למוליך הלייזר. חשיפות לייזר של 500-900 מיליוואט למשך 0.5 עד 2 שניות משמשות כדי לגרום להלבנה וקימטוטים סופיים של כל תהליך ריסי. אם נשמע צליל פקיעה או צליל של בועות מתפוצצות, יש להפחית את משך ו/או עוצמת החשיפה. המנתח מבצע את הניתוח, תוך צפייה בפעולותיו דרך צג וידאו.

טיפול לאחר הניתוח

כל הטיפולים הללו משתמשים בגלוקוקורטיקואידים באופן מקומי ומתחת לקפסולה של טנון כדי להקל על דלקת, המתרחשת בכל החולים. לעיתים רושמים טיפות אטרופין. לכאב, משתמשים במשככי כאבים, ומונח קרח.

סיבוכים של ציקלו-הרס

הסיבוך המסוכן ביותר הוא לחץ דם כרוני, המוביל לפתיזיס, המופיעה ב-8-10% מהחולים, ולאופתלמיה סימפתטית, הנצפית בתדירות נמוכה יותר. כאב חמור מופיע בכ-50% מהחולים, והוא יכול להימשך בין מספר שעות למספר שבועות, בדרך כלל הכאב שוכך 2-3 ימים לאחר ההליך. הכאב משכך על ידי נטילת משככי כאבים והנחת קרח.