כולסטזיס של היילוד

כולסטזיס היא הפרעה בהפרשת בילירובין הגורמת לרמות גבוהות של בילירובין ישיר ולצהבת. ישנם גורמים ידועים רבים לכולסטזיס, אשר מזוהים על ידי בדיקות מעבדה, הדמיה של כבד ודרכי מרה, ולעיתים ביופסיה של הכבד וניתוח. הטיפול בכולסטזיס תלוי בסיבה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

גורמים לכולסטזיס בילודים

כולסטזיס עשוי לנבוע מהפרעות חוץ-כבדיות או תוך-כבדיות או משילוב של שתיהן. הסיבה החוץ-כבדית הנפוצה ביותר היא אטרזיה בילארית. ידועות מספר רב של הפרעות תוך-כבדיות, המאוחדות תחת המונח הקיבוצי "תסמונת הפטיטיס ביילודים".

אטרזיה בילארית היא חסימה של צינורות המרה עקב טרשת מתקדמת של צינורות המרה החוץ-כבדיים. ברוב המקרים, אטרזיה בילארית מתפתחת מספר שבועות לאחר הלידה, כנראה בעקבות דלקת וצלקות של צינורות המרה החוץ-כבדיים (ולפעמים גם תוך-כבדיים). מצב זה נדיר אצל פגים או אצל ילדים מיד לאחר הלידה. הגורם לתגובה הדלקתית אינו ידוע, אך סבורים כי מעורבים בה גורמים זיהומיים.

תסמונת הפטיטיס ביילודים (הפטיטיס תאי ענק) היא תהליך דלקתי בכבד של יילוד. ידועים מספר רב של גורמים מטבוליים, זיהומיים וגנטיים; חלק מהמקרים הם אידיופתיים. מחלות מטבוליות כוללות מחסור ב-alpha1-antitrypsin, סיסטיק פיברוזיס, המוכרומטוזיס ביילודים, פגמים בשרשרת הנשימה ופגמים בחמצון חומצות שומן. גורמים זיהומיים כוללים עגבת מולדת, נגיפי ECHO וכמה נגיפי הרפס (נגיף הרפס סימפלקס, ציטומגלווירוס); נגיפי הפטיטיס פחות שכיחים. פגמים גנטיים פחות שכיחים כוללים תסמונת אלגיל וכולסטזיס תוך-כבדי משפחתי מתקדם.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

פתופיזיולוגיה של כולסטזיס בילודים

בכולסטזיס, הסיבה העיקרית היא הפרשה לא מספקת של בילירובין, מה שמוביל לעלייה בבילירובין מצומד בדם ולירידה בחומצות מרה במערכת העיכול. כתוצאה מתכולה נמוכה של חומצות מרה במערכת העיכול, מתפתחת תסמונת של ספיגה לקויה של שומנים וויטמינים מסיסים בשומן (A, D, E, K), מה שמוביל להיפווויטמינוזיס, תת תזונה ועיכוב בגדילה.

תסמינים של כולסטזיס בילודים

תסמינים של כולסטאזיס מתגלים במהלך השבועיים הראשונים לחייהם. לילדים יש צהבת ולעתים קרובות שתן כהה (בילירובין מצומד), צואה כולית והפטומגליה. אם כולסטאזיס נמשך, מתפתח גירוד מתמשך, כמו גם תסמינים של מחסור בוויטמינים מסיסים בשומן; עקומת הגדילה עשויה לרדת. אם המחלה הגורמת מובילה להתפתחות פיברוזיס בכבד ושחמת הכבד, עלול להתפתח יתר לחץ דם פורטלי, ולאחר מכן מיימת ודימום במערכת העיכול מדליות בוושט.

אבחון כולסטזיס בילודים

כל תינוק הסובל מצהבת לאחר גיל שבועיים צריך להיבדק לאיתור כולסטזיס באמצעות מדידת בילירובין כולל וישיר, אנזימי כבד ובדיקות תפקודי כבד אחרות, כולל אלבומין, PT ו-PTT. כולסטזיס מאובחנת על ידי עלייה בבילירובין כולל וישיר; כאשר אבחנת הכולסטזיס מאושרת, יש צורך בבדיקות נוספות כדי לקבוע את הסיבה. בדיקה זו כוללת בדיקות לגורמים זיהומיים (למשל, טוקסופלזמוזיס, אדמת, ציטומגלווירוס, הרפסווירוס, UTI, נגיפי הפטיטיס B ו-C) והפרעות מטבוליות, כולל חומצות אורגניות בשתן, חומצות אמינו בסרום, אנטיטריפסין אלפא 1, בדיקות זיעה לסיסטיק פיברוזיס, חומרים להפחתת שתן ובדיקות לגלקטוזמיה. יש לבצע גם סריקת כבד; הפרשת חומר ניגוד למעי אינה כוללת אטרזיה בילארית, אך הפרשה לא מספקת עשויה להיראות הן באטרזיה בילארית והן בדלקת כבד חמורה בילודים. אולטרסאונד בטני עשוי לסייע בהערכת גודל הכבד ובהדמיה של כיס המרה וצינור המרה המשותף, אך ממצאים אלה אינם ספציפיים.

אם האבחון לא נקבע, ביופסיה של הכבד מבוצעת בדרך כלל מוקדם יחסית. לחולים עם אטרזיה בילארית יש בדרך כלל הגדלה של טריאדות פורטליות, ריבוי של צינורות מרה ופיברוזיס מוגבר. דלקת כבד בילודים מאופיינת במבנה אונתי לא תקין עם תאי ענק מרובי גרעינים. לעיתים האבחון נשאר לא ברור, ואז נדרשת התערבות כירורגית עם כולאנגיוגרפיה אופרטיבית.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

טיפול בכולסטזיס של יילודים

הטיפול הראשוני בכולסטזיס בילודים הוא שמרני וכולל מתן תזונה נאותה עם ויטמינים A, D, E ו-K. יש להשתמש בתמ"ל עם תכולה גבוהה של טריגליצרידים בעלי שרשרת בינונית אצל תינוקות הניזונים מפורמולה, מכיוון שהם נספגים טוב יותר במצבים של מחסור בחומצות מרה. יש לספק כמות מספקת של קלוריות; תינוקות עשויים להזדקק ליותר מ-130 קק"ל/(ק"ג x יום). אצל תינוקות ששומרים על כמות קטנה של הפרשת מרה, חומצה אורסודאוקסיכולית 10-15 מ"ג/ק"ג פעם או פעמיים ביום עשויה להפחית גירוד.

אין טיפול ספציפי להפטיטיס בילודים. ילדים עם חשד לאטרזיה בילארית זקוקים להערכה כירורגית באמצעות כולנגיוגרפיה תוך ניתוחית. אם האבחנה מאושרת, מבוצעת פורטואנטרוסטומיה של קסאי. באופן אידיאלי, יש לבצע זאת במהלך השבועיים הראשונים לחייהם. לאחר זמן זה, הפרוגנוזה גרועה משמעותית. לאחר הניתוח, לחולים רבים יש בעיות כרוניות חמורות, כולל כולסטזיס מתמשך, דלקת כולנגיטיס עולה חוזרת ונשנית ואי שגשוג. אפילו עם טיפול אופטימלי, ילדים רבים מפתחים שחמת כבד וזקוקים להשתלת כבד.

מהי הפרוגנוזה לכולסטזיס בילודים?

אטרזיה בילארית היא פרוגרסיבית, ואם לא מטופלת, היא מובילה לאי ספיקת כבד, שחמת הכבד עם יתר לחץ דם פורטלי תוך מספר חודשים, ומוות אצל התינוק לפני גיל שנה. כולסטזיס בילודים הקשור לתסמונת הפטיטיס בילודים (במיוחד אידיופטית) חולף בדרך כלל באיטיות, אך נזק לרקמת הכבד ומוות עלולים להתרחש.