נשיכה פתוחה: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

על פי הספרות, נשיכה פתוחה (mordex apertus) מתרחשת אצל 1.7% מהילדים, בתדירות גבוהה יותר בגיל מבוגר יותר מאשר בגיל צעיר יותר.

סוג זה של נשיכה מהווה 1-2% מכלל ההפרות שלו.

[ 1 ], [ 2 ]

מה גורם לנשיכה פתוחה?

נשיכה פתוחה קשורה בדרך כלל לרככת, חוסר פיתוח של העצם הבין-לסתית, הרגלים רעים, פוטנציאל ביולוגי לא מספק לבקיעה, המתבטא באצירת שיניים או בקיעה מאוחרת מדי. חשיבות רבה היא להפרעה בנשימה דרך האף בילדות המוקדמת.

נשיכה פתוחה אינה צורה נוזולוגית עצמאית של המחלה, אלא רק סימפטום של אחת מהפרעות רבות במערכת השיניים-לסת. לכן, היא יכולה להיווצר כתוצאה מתת-התפתחות של אחד מתהליכי הלסת (לסת עליונה או תחתונה) או שניהם בו זמנית.

נשיכה פתוחה יכולה להיות סימפטום של התפתחות מוגזמת ובליטה של כל הלסת העליונה או התחתונה, או רק של החלק הקדמי שלה. בכל המקרים הללו, אי אפשר לנשוך אוכל עקב חוסר מגע בין השיניים הקדמיות. לכן, בנשיכה פתוחה, אין מגע בין השיניים הקדמיות והצדדיות, לא אנכית ולא אופקית.

ישנן 4 צורות של נשיכה פתוחה:

• אני - הנובע מעיוותים של החלק הקדמי של הלסת העליונה;
• II - נגרם על ידי עיוות של החלק הדיסטלי של הלסת העליונה;
• III - נגרם על ידי עיוות של הלסת התחתונה;
• IV - נגרם כתוצאה מעיוות של שתי הלסתות.

תסמינים של נשיכה פתוחה

תסמינים של נשיכה פתוחה מאופיינים בכך שכאשר השיניים נסגרות, נוצר פער אנכי דמוי חריץ פחות או יותר בולט בין השיניים הקדמיות והצדדיות של הלסתות העליונות והתחתונות.

תסמיני נשיכה פתוחה נקבעים במידה רבה על ידי אורך הפער בכיוונים אנכיים ואופקיים. בהתאם לגודל האנכי, ישנן 3 דרגות של גודל הפער:

1. עד 2 מ"מ;
2. מ-3 עד 5 מ"מ;
3. 5 מ"מ ויותר.

לפי אורך, ישנם גם 3 סוגים של פערים:

1. אין לבטל את כל השיניים הקדמיות או חלקן;
2. השיניים הקדמיות והטוחנות הקדם-טוחנות אינן מתחברות יחד;
3. רק הטוחנות השניות מתפרקות.

כתוצאה מהשינויים הנ"ל, פיו של המטופל פתוח או חצי פתוח, השפתיים אינן נסגרות. לשיניים הקדמיות יש לעיתים קרובות סימנים פחות או יותר בולטים של היפופלזיה. קו הקצוות החיתוך של השיניים הקדמיות הוא קעור. במקרה זה, נשיכה פתוחה יכולה להיגרם על ידי קעירות של עקומה סגורה אחת (עליונה או תחתונה), או משניהם.

ישנה התפתחות מוגזמת של הזחלים האלוואולריים בחלקים הצדדיים של הלסתות ותת-התפתחות בחלק הקדמי, במיוחד בעצם הבין-לסתית.

מידת ההפרדה בין השיניים באזור הקדמי יכולה להגיע ל-1.5 ס"מ או יותר. השפה העליונה במקרים מסוימים נוקטת בתנוחה מורחבת, קפל השפתיים התחתון מוחלק, שכן מטופלים משתדלים מאוד להסתיר את הפגם שלהם, ומנסים לכסות את פיהם.

במקרים אחרים, כאשר שריר העגול (orbicularis oris) אינו פעיל, השפה העליונה עשויה להיות מקוצרת, לא מפותחת ושטוחה. במקרה זה, חריץ הפה פעור ובעל קווי מתאר סגלגלים, מה שגורם לדיבור לא ברור וליריקה במהלך השיחה.

יובש מתמיד של רירית החניכיים והלשון מוביל לדלקת כרונית שלהם.

מטופלים כאלה מסתגרים, ביישנים ומרגישים נחותים.

הפרת חסימה וארטיקולציה מובילה להפרעה משמעותית בתפקוד הלעיסה - חוסר יכולת לנשוך וקושי בריסוק וטחינת מזון.

על פי נתוני לעיסה, בכל החולים שנבדקו משך הלעיסה הכולל ומספר גלי הלעיסה היו מוגברים.

תקופת פירוק המזון הראשונית (בדרך כלל שווה ל-1-2 שניות) אצל חולים נמשכת בין 3 ל-10 שניות, ומשך תקופת הלעיסה (בדרך כלל 14-14.5 שניות) עולה ל-44 שניות.

כתוצאה מתפקוד לקוי של הלעיסה בשילוב של נשיכה פתוחה ועיוות של שתי הלסתות, אובדן יעילות הלעיסה מגיע ל-75.8%, בשילוב של נשיכה פתוחה ועיוות של הלסת העליונה, הוא יורד ב-62.1%, ובשילוב עם עיוות של הלסת התחתונה - ב-47.94%. אובדן יעילות הלעיסה בחולים שונים נע בין 27 ל-88%.

תפקוד לקוי של הלעיסה מוביל להפרעות שונות במערכת העיכול (בכ-30% מהחולים).

מטופלים מתלוננים על ליקוי בלעיסה (נשיכה ולעיסת מזון), ומראה לא אסתטי עקב התארכות השליש התחתון של הפנים.

כאשר נשיכה פתוחה משולבת עם פרוגנאתיזם, מטופלים חווים מצוקה מההבעה הטורפנית על פניהם הנגרמת מבליטת הסנטר.

לעיתים קרובות הם חשים יובש בפה עקב שכיחות הנשימה דרך הפה ולא דרך האף. בנוסף, מטופלים מתלוננים על משקעי אבנית רבים באזור השיניים הלא פעילות (שאינן נסגרות עם אנטגוניסטים).

אבחון נשיכה פתוחה

אבחון של נשיכה פתוחה צריך להתבצע תוך התחשבות בצורך לזהות עיוותים אחרים, נלווים או משניים בשיניים ולסת, כך שעל סמך אבחנה מפורטת שכזו, הרופא יוכל לקבוע את הסיכויים לטיפול שמרני וכירורגי. במקרה זה, מומלץ להתמקד בסיווג של פ.פ. מזנוב, המזהה 4 צורות של נשיכה פתוחה:

• אני - נשיכה פתוחה, בשילוב עם תת-פיתוח או עיוות של החלק הקדמי של התהליך האלוואולרי של הלסת העליונה או התחתונה;
• II - נשיכה פתוחה בשילוב עם פרוגנתיזם מנדיבולרי;
• III - נשיכה פתוחה בשילוב עם פרוגנתיזם עליון;
• IV - צורה מעורבת, שבה נשיכה פתוחה משולבת עם אנומליה בהתפתחות של לסת אחת או שתיהן, תהליכים אלוואולריים ושיניים.

א.א. קלמנטוב (1957) ממליץ להבחין בין 3 דרגות של כל צורה של נשיכה פתוחה:

1. המרחק בין החותכות העליונות והתחתונות הראשונות קטן מ-0.5 ס"מ;
2. מרחק זה הוא בין 0.5 ל-0.9 ס"מ;
3. המרחק בין החותכות הוא 1 ס"מ או יותר, אך ללא סימנים לתחילת ביטוי שיניים.

סיווג זה שונה מהאחרים בכך שהוא מכסה את כל סוגי הנשיכה הפתוחה, כולל כמרכיב של עיוות מורכב יותר של מערכת השיניים כולה.

כדי לקבוע את המרחק בין החותכות האנטגוניסטיות, מציע AV קלמנטוב להשתמש בצלחת פרספקס משולשת עם קנה מידה המוחל עליה.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

טיפול בנשיכה פתוחה

טיפול בנשיכה פתוחה יכול להיות שמרני (אורתודנטי), כירורגי ומשולב בהתאם לגיל המטופל, אופי וחומרת העיוות. לפיכך, בגיל הרך, הטיפול הוא בדרך כלל אורתודנטי, ושיטתו תלויה בגיל הילד ובתמונה הקלינית.

במהלך תקופת עקיצת החלב, למשל, הם פונים לאמצעי מניעה שמטרתם להפחית את השפעת הגורם הפתוגנטי (רככת, הרגלים רעים וכו'). לשם כך, בנוסף להשפעות טיפוליות כלליות, הם משתמשים בגימנסיה שפותחה במיוחד ובמתלה לסנטר עם מתיחה אלסטית מלמטה למעלה.

במהלך תקופת השיניים המעורבות, בנוסף למיוגימנסטיקה, משתמשים בשיטות טיפול ביולוגיות וחומרתיות להגברת נשיכת הכתר (למשל, על השיניים השישיות) או במגיני פה וכו'.

אצל ילדים גדולים יותר (במחצית השנייה של השיניים המעורבות ובתקופת השיניים הקבועות), יש לכוון את האמצעים הטיפוליים לשיפור התפתחות הקטע הקדמי של הזיזים האלוואולריים: מתיחה בין-לסתיים לפי ZF Vasilevskaya, טחינת "נקודות" מגע בשיניים המפרקות, קשת קפיץ של אנגל וכו'.

סוגים עיקריים של התערבויות כירורגיות לנשיכה פתוחה

חלק מהניתוחים כבר נדונו בסעיף העוסק בפיתוח יתר של הלסת התחתונה.

שתי גרסאות של אוסטאוטומיה עדינה של החלק הקדמי של הלסת העליונה לפי יו. א. ברנדסקי

• אפשרות I מסומנת במקרים בהם הנשיכה הפתוחה נגרמת עקב תת-התפתחות של החלק הקדמי של תהליך הלסת העליונה בהיעדר סימנים לבליטה קדימה. במקרה זה, נדרשת רק הורדה מסוימת של החלק הכרות של הלסת כדי להשיג מגע עם השיניים התחתונות.
• אפשרות II של הניתוח ישימה כאשר נשיכה פתוחה משולבת עם בליטה (בליטה קדמית) של החלק הקדמי של התהליך האלוואולרי וכל קבוצת השיניים הקדמיות העליונות.

לשתי הגרסאות של המבצע יש הרבה במשותף עם פעולות דומות של כהן-סטוק, שפנייר (איור 296), ג'י. איי. סמנצ'נקו, פ.פ. מזאנובה, וסמונד ואחרים.

הטכניקה שלי מאופיינת, ראשית, בכך שהיא כוללת אוסטאוטומיה תת-רירית של העצם הן מצד הפרוזדור הפה והן מצד חלל הפה (מצד החך). זה מאפשר לנו להימנע מדיסקציה של הקרום הרירי, ניתוק רחב שלה והאיום הנלווה לנמק של כל החלק הקדמי המגויס של הלסת העליונה בתקופה שלאחר הניתוח. שנית, לא מבוצעים דיסקציות אופקיות של הקרום הרירי באזור הפתח הפיריפורמי ומחיצת האף, אלא מוגבלות להיפרדות שלה ולשבר תת-רירי של בסיס מחיצת האף. כתוצאה מכך, הטכניקה שלי כוללת שמירה מקסימלית על כל מקורות אספקת הדם לרקמות הרכות בתוך החלק הנע של הלסת.

אפשרות א' של הניתוח מאופיינת בכך שהאוסטאוטומיה מבוצעת באמצעות פיסורה דקה במיוחד (מס' 3) וקרשים בצורת חנית. במקרה זה, ניתן להימנע מאובדן משמעותי של חומר עצם לאורך קו האוסטאוטומיה ובכך למנוע את תזוזת שבר הלסת המגויס לאחור, מה שמאפשר לו לזוז רק כלפי מטה.

באפשרות II, האוסטאוטומיה מבוצעת לא באמצעות קדח דק, אלא באמצעות חותך רחב (0.5-0.6 ס"מ), כך שבמקביל לגיוס השבר הקדמי של הלסת העליונה, גם חלק ממנו נכרת, מה שמאפשר להזיז את תהליך האלוואולרי ואת קבוצת השיניים הקדמית לא רק כלפי מטה, אלא גם אחורה, ולבטל 2 פגמים - נשיכה פתוחה ופרוגנתיזם.

כתוצאה מכך, גרסה I של הניתוח היא רק אוסטאוטומיה, וגרסה II היא שילוב של אוסטאוטומיה עם כריתה חלקית של חומר העצם של הלסת העליונה (לאורך קו האוסטאוטומיה).

מתודולוגיה של הגרסה הראשונה של ניתוח תת-רירי

חתכים אנכיים קטנים (6-8 מ"מ) נעשים בקרום הרירי ובקרום העצם בצדדים הוסטיבולרי והלשוני לאורך שורשי השיניים 5 | 5. הקרום הרירי והקרום העצם מקולף משני צידי התהליך האלוואולרי בתוך השיניים 543 | 345. הרקמות הרכות מופרדות מצד הפרוזדור הפה באמצעות קשת זוויתית מיוחדת לקצה התחתון של פתח הפיריפורמי, ומצד החיך - לתפר הפלאטין החציוני; באזור קצה פתח הפיריפורמי ותחתית חלל האף, הקרום הרירי מופרד פנימה לעמוד השדרה הקדמי של האף.

הרקמות הרכות שעברו קילוף בפרוזדור הפה מועברות אל מחזיק וו צר ושטוח, מתחתן מניחים סדק (מס' 3-5) ומתחילים מקצה הפתח בצורת אגס, מנותקים את הפלטה החיצונית של החומר הקומפקטי של הלסת (חשוב לא לפגוע בקצה שורש הכלב ולא לחשוף את הפריודונטיום של השיניים).

קו האוסטאוטומיה באזור תהליך האלוואולרי מצויר בין שורש שן הכלב לקדם-מולר הראשון או בין שורשי הקדם-מולרים (אתר האוסטאוטומיה נבחר לפני הניתוח - במהלך "חזרה" של הניתוח העתידי על גבי מודלים מגבס). נקודת ייחוס טובה היא גובה השורש המוגדר בבירור (juga alveolaria) של שן הכלב. בהדרגה, החלק הספוגי של העצם מנותק באמצעות קדחים (אותם יש להחליף לעתים קרובות, מכיוון שהם נסתמים במהירות בשברי עצם).

לאחר דחיפה הצידה של הרקמות הרכות המקולפות בחך בעזרת מכשיר צר ושטוח (בצורת L), מבוצעת אוסטאוטומיה בעזרת אותם קדחים לאורך הקו המחבר את החלל בין שורשי השיניים 43 | 34 לבין נקודה על תפר הפלאטין הסגיטלי בגובה השיניים 4 | 4, כדי לא לפגוע בצרור העצבים-וסקולריים החזק היוצא בחך מהפתח החד.

לאחר מכן, חתך אנכי (0.5 ס"מ) מתבצע בעור באזור בסיס הקצה הקדמי של מחיצת האף (מיד מעל עמוד השדרה הקדמי של האף) וברמה זו, הקרום הרירי מקולף (בעזרת צלקת צרה ודקיקה) מבסיס החלק הקרום של מחיצת האף, מנותק בעזרת סכין מנתחים או מספריים מלפנים לאחור ב-1.5-2 ס"מ. בדרך זו, החיבור של החלק האוסטאוטומי של הלסת עם הסחוס של מחיצת האף נשבר. אם השבר הקדמי של הלסת עדיין מוחזק על ידי הגשרים הלא חתוכים של החלק הספוגי, אזמל צר מוחדר לפער האוסטאוטומיה ומוכה קלות בפטיש. לאחר מכן, העצם הופכת ניידת לחלוטין.

החלק המגויס של הלסת העליונה מוריד וממוקם במיקום הנכון ביחס לשיני הלסת התחתונה. תפרים (מהוריד) מתחברים בין פפיליות החניכיים המקולפות מהצדדים הווסטיבולריים והלשוניים, וכן 1-2 תפרים על העור באזור בסיס מחיצת האף. באמצעות חוט פלדה דק או אלומיניום (בקוטר 2 מ"מ), מתחברים סד חלק ללסת העליונה; ניתן גם להניח סד קיבוע העשוי מהוריד ופלסטיק מתקשה במהירות. הוא מוסר לאחר 5-6 שבועות.

בעת ביצוע פעולה בשיטה זו, ניתן להסתדר ללא סוגים שונים של מכשירי קיבוע.

גרסה II של ניתוח תת-רירי

הגרסה השנייה של ניתוח תת-רירי מתחילה בעקירת 4 | 4 או 5 | 5 שיניים; רוחב כותרות השיניים הללו תואם בדרך כלל למרחק שבו יש להזיז את החלק הקדמי של הלסת העליונה אחורה. עדיף להסיר את הטוחנות הקדמיות הממוקמות בצורה לא תקינה (וסטיבולרית או אוראלית). לאחר מכן, הרקמות הרכות עוברות קילוף באותו אופן כמו בגרסה הראשונה של הניתוח.

האוסטאוטומיה מתבצעת ישירות דרך הנאדית של השן העקורה, באמצעות חותך שקוטרו תואם לרוחב רצועת העצם המיועדת לכריתה (כלומר, להפוך לשבבים במהלך סיבוב החותך). רוחב הרצועה צריך להיות זהה בכל מקום, ובתורו, להתאים למרחק שבו המנתח מזיז את החלק הקדמי של הלסת העליונה אחורה (זה נקבע לפני הניתוח על גבי מודלים מגבס, כמו בהתערבויות שתוארו לעיל בנוגע לצאצאים).

אם המיטה התת-פריאוסטאלית קטנה מדי כדי להכיל חותך ברוחב הנדרש, ניתן להשתמש באזמל טופר כדי לנתח אנכית את פריאוסטאום, תוך שמירה על שלמות הקרום הרירי.

לאחר ניתוח קרום העצם מעל אתר האוסטאוטומיה הקרובה, ניתן להכניס אפילו את חותך המתכת העבה ביותר לנישה התת-רירית.

כל השלבים הבאים של הפעולה מבוצעים באותו אופן כמו בגרסה הראשונה.

שבר הלסת המנועז מוזז לאחור, מה שמפנה את קצוות החיתוך של השיניים כלפי מטה, למצב נורמוגנתי. לאחר מכן, בדרך כלל מופיעה כמות עודפת של רקמות רכות באתר הכריתה-אוסטאוטומיה. אין בכך כדי לבלבל את המנתח, שכן הן מתחלקות במהרה מעצמן.

בסוף הניתוח, יש לתפור את הרכסים שנוצרו על ידי הרקמות הרכות "לכיוון עצמן" כך שלא יווצר פער בין העצם לרקמה המקולפת.

שבר הלסת שזז אחורה ומטה מקובע באמצעות אחד מסדי התיל הדנטליים או סדים מפלסטיק (המיוצר מחוץ למעבדה מפלסטיק מתקשה במהירות) למשך 5-6 שבועות.

לסיכום, יש צורך לספק מספר המלצות לביצוע הווריאציות המתוארות של המבצע.

אם במהלך אוסטאוטומיה, למרות אמצעי הזהירות שננקטו, נחתך צרור העצב הווסקולרי ליד קודקוד הכלב או הפרה-מולר, אין למהר להסיר את המוך ולמלא אותם, שכן נקבע כי לאחר חיתוך צרור העצב הווסקולרי בקודקוד שורש השן, אספקת הדם והעצבוב שלה משוחזרים. אם זה לא קורה לאחר 2-3 חודשים (אותו ניתן לבדוק באמצעות מכשיר אלקטרודונטודיאגנוסטי), יש לבצע טרפנציה של השן, להסיר את המוך ממנה ולמלא אותו.

אם מתרחשת ניקוב של הקרום הרירי של הסינוס המקסימלי במהלך הניתוח, הדבר לא אמור לגרום לדאגה רבה, שכן לאחר קיבוע שבר הלסת המגויס במיקום חדש, האפשרות של זיהום הסינוס מחלל הפה בדרך כלל מבוטלת. בנוסף, נזק מוקדי קטן שכזה לקרום הרירי הבריא של הסינוס המקסימלי אינו מסובך על ידי סינוסיטיס טראומטי מפושט.

במקרה של ניקוב רירית הסינוס המקסילרי, אנו ממליצים להחדיר נפתיזין או סנורין לאף המטופל למשך 5-7 ימים, 3-5 טיפות 2-3 פעמים ביום כדי להבטיח זרימה חופשית של תרסיס מהסינוס הפגוע לחלל האף.

כדי למנוע התחממות יתר של העצם במהלך ניסור בעזרת קדחים, יש להשקות אותה מעת לעת בתמיסה איזוטונית קרה של נתרן כלורי או תמיסת נובוקאין 0.25%. לשם כך, הקצה הקהה של מחט הזרקה ארוכה מובא לאתר האוסטאוטומיה מעת לעת וקו המסור וקדחת החימום עצמה מרוססים באמצעות מזרק.

אוסטאוטומיה של החלק הקדמי של הלסת העליונה לפי PF Mazanov

חתכים אנכיים נעשים בקרום הרירי ובפריאוסטאום בכיוון מהקצה החיצוני של הפתח הפיריפורמי אל 5 | 5 השיניים. הקצוות המדיאליים של הלשים מקולף הן מימין והן משמאל, עד לגובה קו האוסטאוטומיה המוצעת, כלומר עד 4 | 4 השיניים.

לאחר מכן, נעקרות 4 | 4 (או 5 | 5) שיניים הממוקמות מחוץ לנשיכה, ונוצרות "מנהרות" על ידי קילוף הקרום הרירי והפריאוסטאום מצד החך בכיוון הנאדית של השן שעקרו משמאל לנאדית בצד הנגדי.

אוסטאוטומיה של לוחית העצם של הלסת העליונה מבוצעת באמצעות קדחת מצד השפה ומצד החיך. חתך אופקי מבוצע בקרום הרירי ובפריאוסטאום מעט מעל לקפל המעבר בבסיס הוומר. הוומר מופרד ומבטיחים ניידות של החלק הקדמי של הלסת העליונה.

שבר זה מוזז לתוך הנשיכה בעזרת הלסת התחתונה, תפרים מונחים על מתלי המוקופריאוסטאל והשבר המעורב של הלסת העליונה מקובע בעזרת טבעות גומי לווסים של התקני הקיבוע.

לכן, בניגוד לפעולות דומות שתוארו לעיל בשיטתנו, הניתוח לפי פ.פ. מזאנוב, ראשית, אינו מספק שמירה על שלמות הקרום הרירי והפריאוסטאום מצד שיווי המשקל (הנחתכים אנכית) ומבסיס מחיצת האף (החתוכים אופקית). לפיכך, אספקת הדם לחלק הקדמי של הלסת מופרעת. שנית, שיטת פ.פ. מזאנוב מספקת קיבוע בין-לסתי לא בלסת אחת, אלא בלסת אחת, של השבר הקדמי שנכרת של הלסת, וכתוצאה מכך המטופל נאלץ להישאר עם פה סגור למשך זמן רב.

כפי שהראו מחקרים ניסיוניים, 1.5-6 חודשים לאחר הניתוח על פי יו. א. ורנדסקי, שינויים מורפולוגיים במוך השן פחות בולטים מאשר בניתוחים על פי פ.פ. מזנוב, ק.וו. טז'אלוב; שכבת האודונטובלסטים השתנתה באופן לא משמעותי, מספר שורות התאים הללו גדל רק ל-8-10, נצפית הצטברות של מקרופאגים, תהליך פעיל של היווצרות סיבים ופיתוח שדות רקמת גרנולציה במוך.

נתונים אלה מאשרים את כדאיות שמירה על רציפות הלשים המוקופריאוסטאליות באזור תהליך האלוואולרי וגוף הלסת העליונה באזור האוסטאוטומיה והאוסטאואקטומיה, כלומר גישת המנהרה התת-רירית לעצם. בנוסף, ריפוי מואץ של פצעי עצם ורקמות רכות ושימור מוך השיניים של הלסת העליונה מתאפשרים על ידי התכווצויות אקטיביות של שרירי הפנים והלעיסה מיד לאחר הניתוח, דבר שלא ניתן להבטיח באמצעות קיבוע בין-לסתי.