נזלת אביבית

נזלת אביבית (vernal keratoconjunctivitis) היא מחלה אלרגית הפוגעת רק בלחמית ובקרנית. עד שנות ה-50 של המאה ה-20, המחלה נחשבה לפתולוגיה נדירה של העיניים. במהלך העשורים האחרונים חלה התקדמות משמעותית בפיתוח סוגיות של אפידמיולוגיה, פתוגנזה, אבחון, תמונה קלינית וטיפול בנזלת אביבית.

נזלת אביבית היא דלקת חוזרת דו-צדדית המשפיעה בעיקר על בנים החיים באקלים חם ויבש. זוהי הפרעה אלרגית שבה IgE ומנגנוני חיסון בתיווך תאים ממלאים תפקיד חשוב. שלושה רבעים מהחולים סובלים מאטוניה נלווית, ולשני שלישים יש היסטוריה משפחתית של אטופיה. חולים אלה מפתחים לעיתים קרובות אסתמה ואקזמה בילדות. דלקת קרטו-לחמית אביבית מתחילה בדרך כלל לאחר גיל 5 ונמשכת עד גיל ההתבגרות, לעיתים נמשכת למעלה מ-25 שנים.

נזלת אביבית עשויה להיות עונתית, עם שיא בסוף האביב ובקיץ, אם כי חולים רבים סובלים מהמחלה כל השנה. קרטוקונוס שכיח בחולים עם דלקת קרטו-לחמית אביבית, כמו גם סוגים אחרים של אקטזיה קרנית, כגון ניוון שוליים צלול וקרטוגלובוס.

נזלת אביבית מופיעה בחלקים שונים של העולם: לרוב במדינות עם אקלים חם (באפריקה, דרום אסיה, הים התיכון), הרבה פחות במדינות הצפוניות (שוודיה, נורבגיה, פינלנד). נכון להיום, אין נתונים מדויקים על שכיחותה בעולם. בארצנו, היא שכיחה ביותר באזורים הדרומיים, כמו גם במרכז אסיה.

[ 1 ], [ 2 ]

הסיבה לנזלת האביבית טרם הובהרה במלואה. תסמינים כואבים בולטים במיוחד באביב ובקיץ. ההערכה היא שהמחלה נגרמת על ידי קרניים אולטרה סגולות עם רגישות מוגברת אליהן.

נזלת אביבית נצפית בדרך כלל אצל בנים, מתחילה בגיל 4, נמשכת מספר שנים, מחמירה באביב ובקיץ, וחולפת לחלוטין במהלך גיל ההתבגרות, ללא קשר לשיטות הטיפול בהן נעשה שימוש. עובדות אלו מצביעות על תפקיד מסוים של שינויים אנדוקריניים באורגניזם הגדל.

נזלת אביבית מאופיינת בעונתיות בולטת: היא מתחילה בתחילת האביב (מרץ-אפריל), מגיעה לשיאה בקיץ (יולי-אוגוסט) וחוזרת בסתיו (ספטמבר-אוקטובר). באזורים הדרומיים של ארצנו, ככלל, החמרה של המחלה מתחילה בפברואר ומסתיימת באוקטובר-נובמבר. מהלך המחלה לאורך כל השנה נצפה אצל אנשים עם היסטוריה אלרגית עמוסה (אלרגיות למזון ותרופות) או אלרגיות נלוות (אקזמה, נוירודרמטיטיס, נזלת וזומוטורית, אסתמה). עונתיות המחלה פחות בולטת במדינות עם אקלים טרופי וסובטרופי.

התסמינים העיקריים הם גירוד עז של העיניים, אשר עשוי להיות מלווה בדמעות, פוטופוביה, תחושת גוף זר וצריבה; הפרשות ריריות רבות ופטוזיס שכיחים גם כן.

נזלת אביבית מתחילה בגירוד קל בעיניים, אשר, בהדרגה, הופך לבלתי נסבל. הילד משפשף את עיניו ללא הרף בידיו, מה שמחמיר את הגירוד. הגירוד בדרך כלל גובר בערב. השינה מופרעת, הילד הופך עצבני, לא צייתן, מה שמאלץ את ההורים להתייעץ עם נוירופסיכיאטר. מרשם כדורי שינה ותרופות הרגעה אינו יעיל: הם לרוב מחמירים את מהלך המחלה, ומסבכים אותה עם אלרגיה לתרופות.

הגירוד הכואב מלווה בהפרשה דמוית חוט. חוטים לבנים עבים של הפרשה רירית יכולים ליצור הצטברויות ספירליות מתחת לעפעף העליון, דבר שגורם לדאגה מיוחדת לחולים, ומגביר את הגירוד. החוטים מוסרים בעזרת מקלון צמר גפן, לא תמיד בקלות בשל דביקותם, אך מבלי לפגוע באפיתל של הקרום הרירי. פוטופוביה, דמעות, עווית עפעפיים וליקוי ראייה קשורים לנזק לקרנית. בדרך כלל, שתי העיניים מושפעות באותה מידה. עם נזק חד צדדי, במיוחד אצל ילדים צעירים, נצפית טורטיקוליס, הדורשת טיפול ארוך טווח.

תסמיני נזלת האביבית כה אופייניים שבצורה החמורה האבחון אינו מציג קשיים כלשהם. רק צורות ישנות של המחלה נבדלות מטרכומה, דלקת הלחמית הנגרמת על ידי תרופות אלרגיות, דלקת הלחמית הזקיקית, ולפעמים עם דלקת קרטו-לחמית פליקטפולרית.

[ 3 ]

ישנן שלוש צורות עיקריות של נזלת אביבית:

• palpebral, או tarsal;
• לימבאל, או שדרה;
• מְעוּרָב.

הצורה הטרסלית של נזלת אביבית מאופיינת בהיווצרות גידולים פפילריים בעפעף העליון בצורת ריצוף אבן. הפפילות ורודות בהירות, שטוחות, לעיתים גדולות בגודלן. הפרשה צמיגה דמוית חוט אופיינית. בשלבים הראשונים, לפני הופעת הפפילות, הלחמית מעובה, מט (חלבית).

לימביטיס אביבית, או הצורה הבולברית של נזלת אביבית, מאופיינת בשינויים בלחמית הקדם-גפיים של גלגל העין ובלימבוס עצמו. לרוב, באזור חריץ העין, נמצאת התפשטות של רקמה צהובה-אפורה או ורדרד-אפורה, בעלת מראה ג'לטיני. רקמה זו, המקיפה את הלימבוס, מתנשאת מעליה כרכס צפוף, לעיתים משתנה ציסטית. במקרים של מוקדיות קפדנית ופגיעות שטוחות, כמו גם פיגמנטציה אפשרית של הרקמה החדשה שנוצרה, נחשד לעיתים קרובות נבוס של הלחמית הלימבית.

מטופל עם נגעים טבעתיים בלחמית הקדם-גפיים וזיהום חמור בלחמית שמסביב יוצר רושם חמור. עם זאת, גם במקרים אלה, לחמית העפעף העליון משתנה בדרך כלל מעט, הקרנית נשארת שקופה, כך שחדות הראייה אינה פוחתת. רקמה חדשה שנוצרה יכולה לגדול על הלימבוס ועל הקרנית. פני השטח שלה אינם אחידים, מבריקים עם נקודות לבנות בולטות וכתמי טרנטס המורכבים מאאוזינופילים ותאי אפיתל מנוונים. שקעים בלימבוס, המכונים לעיתים בורות טרנטס, מצביעים על נסיגה של המחלה.

נזק לקרנית בנזלת אביבית מתפתח לעיתים קרובות עם שינויים טרסליים חמורים ומוביל בדרך כלל לפגיעה בחדות הראייה. בעקבות התרחבות הגפה העליונה, עשוי להתפתח מיקרופאנוס, המשתרע לא יותר מ-3-4 מ"מ על הקרנית. לעיתים, נצפה יובש בולט בקרנית עם ציפוי יבש דמוי פרפין, המחובר היטב לאפיתל הקרנית הבסיסי, לאורך הגפה העליונה. בדלקת קרנית נקודתית שטחית, גם השליש העליון של הקרנית מושפע.

אפיתליופתיה של הקרנית מתבטאת בהופעת אזורים נקודתיים, לעיתים גדולים יותר, של צביעה בהירה של הקרנית עם פלואורסצין. לעתים רחוקות יותר, נמצאים אזורים גדולים ומוגדרים בבירור של שחיקה בקרנית, בדרך כלל באזור הפרה-מרכזי. תחתית השחיקה נקייה, הפגם האפיתליאלי משוחזר במהירות עם טיפול.

במקרה של הסתננות, עלול להיווצר כיב קרנית שטחי שטוח על פני השטח השחוקים.

אם השחיקה קיימת זמן רב, פני השטח שלה עשויים להיות מכוסים בשכבה יבשה, שקצוותיה מפגרים מעט מאחורי רקמת הקרנית שמתחתיה וניתקים בקלות אם מרימים אותה בעזרת סכין מנתחים. במרכז, השכבה מחוברת היטב לקרנית, וניתן להסירה רק במאמץ רב.

חדירות סטרומליות וכיבים מוגלתיים בקרנית בנזלת אביב נצפים במקרים של זיהום משני או סיבוכים מנטילת תרופות.

במקרה של מהלך קל, מתבצעות הזרקות של אלומיד ו/או לקרולין 3 פעמים ביום במשך 3-4 שבועות. במקרה של מהלך חמור, יש להשתמש בפרסלרג או אלרגופטל 2 פעמים ביום. בטיפול בנזלת אביב, יש צורך בשילוב של טיפות אנטי-אלרגיות עם קורטיקוסטרואידים: הזרקות של טיפות עיניים דקסאנוס, מקסידקס או אופטן-דקסמתזון 2-3 פעמים ביום במשך 3-4 שבועות. בנוסף, תרופות אנטי-תיסטמין (דיאזולין, סופרסטין או קלריטין) נרשמות דרך הפה למשך 10 ימים. במקרה של כיב בקרנית, משתמשים בחומרים משיקומים (וויטסיק, טיפות עיניים טאופון או ג'ל סולקוזריל, ג'ל שורש) 2 פעמים ביום עד לשיפור מצב הקרנית. במקרה של מהלך ארוך טווח ומתמשך של נזלת אביב, מתבצע טיפול בהיסטוגלובולין (4-10 זריקות).