ברונכיט חסימתית כרונית - טיפול

במחלה כמו ברונכיט חסימתית כרונית, הטיפול נועד להיות ארוך טווח וסימפטומטי. בשל העובדה שחסימה כרונית של הריאות טבועה במעשנים עם ניסיון רב שנים, כמו גם באנשים המועסקים בתעשיות מסוכנות עם תכולת אבק מוגברת באוויר הנשאף, המטרה העיקרית של הטיפול היא לעצור את ההשפעה השלילית על הריאות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

ברונכיט חסימתית כרונית: טיפול באמצעים מודרניים

טיפול בברונכיט חסימתית כרונית ברוב המקרים הוא משימה מורכבת ביותר. ראשית, הדבר מוסבר על ידי הדפוס העיקרי של התפתחות המחלה - התקדמות מתמדת של חסימת הסימפונות ואי ספיקת נשימה עקב תהליך דלקתי ותגובת יתר של הסימפונות והתפתחות של הפרעות בלתי הפיכות מתמשכות של פטנטיות הסימפונות הנגרמות על ידי היווצרות אמפיזמה ריאתית חסימתית. בנוסף, היעילות הנמוכה של הטיפול בברונכיט חסימתית כרונית נובעת מפנייה מאוחרת לרופא, כאשר כבר ניכרים סימנים של אי ספיקת נשימה ושינויים בלתי הפיכים בריאות.

עם זאת, טיפול מורכב מודרני הולם בברונכיט חסימתית כרונית מאפשר במקרים רבים להפחית את קצב התקדמות המחלה, מה שמוביל לעלייה בחסימת הסימפונות ובאי ספיקת נשימה, להפחית את תדירות ומשך ההחמרות, להגביר את הביצועים והסבילות לפעילות גופנית.

הטיפול בברונכיט חסימתית כרונית כולל:

• טיפול לא תרופתי בברונכיט חסימתית כרונית;
• שימוש במרחיבי סימפונות;
• מינוי טיפול מוקורולטורי;
• תיקון של אי ספיקת נשימה;
• טיפול אנטי-זיהומי (במהלך החמרות המחלה);
• טיפול אנטי דלקתי.

רוב החולים עם COPD צריכים להיות מטופלים על בסיס אמבולטורי, בהתאם לתוכנית אישית שפותחה על ידי הרופא המטפל.

אינדיקציות לאשפוז הן:

1. החמרה של COPD שאינה נשלטת במסגרת אשפוז אמבולטורי, למרות מהלך המחלה (התמשכות חום, שיעול, ליחה מוגלתית, סימני שכרות, אי ספיקת נשימה גוברת וכו').
2. אי ספיקת נשימה חריפה.
3. היפוקסמיה עורקית מוגברת והיפרקפניה בחולים עם אי ספיקת נשימה כרונית.
4. התפתחות דלקת ריאות על רקע COPD.
5. הופעה או התקדמות של סימני אי ספיקת לב בחולים עם מחלת לב ריאתית כרונית.
6. הצורך לבצע הליכים אבחנתיים מורכבים יחסית (לדוגמה, ברונכוסקופיה).
7. הצורך בהתערבויות כירורגיות באמצעות הרדמה.

התפקיד העיקרי בהחלמה הוא ללא ספק של המטופל עצמו. ראשית, יש צורך לוותר על ההרגל המזיק של עישון סיגריות. ההשפעה המגרה שיש לניקוטין על רקמת הריאה תפחית לאפס את כל הניסיונות "לפתוח" את עבודת הסמפונות, תשפר את אספקת הדם לאיברי הנשימה ולרקמותיהם, תבטל התקפי שיעול ותביא את הנשימה למצב תקין.

הרפואה המודרנית מציעה לשלב שתי אפשרויות טיפול - בסיסיות וסימפטומטיות. הבסיס לטיפול הבסיסי בברונכיט חסימתית כרונית מורכב מתרופות המקלות על גירוי וגודש בריאות, מקלות על פריקת כיח, מרחיבות את לומן הסמפונות ומשפרות את זרימת הדם בהן. אלה כוללות תרופות קסנטין, קורטיקוסטרואידים.

בשלב הטיפול הסימפטומטי, משתמשים בתרופות מוקוליטיות כאמצעי העיקרי למאבק בשיעול ובאנטיביוטיקה, על מנת למנוע זיהום משני והתפתחות סיבוכים.

מסומנים הליכי פיזיותרפיה תקופתיים ותרגילים טיפוליים לאזור החזה, אשר מקלים משמעותית על זרימת הכיח הצמיג ואוורור הריאות.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

ברונכיט חסימתית כרונית - טיפול בשיטות לא תרופתיות

מכלול אמצעי הטיפול הלא-תרופתיים לחולי COPD כולל הפסקה ללא תנאי של עישון, ואם אפשר, חיסול של גורמים חיצוניים אחרים למחלה (כולל חשיפה למזהמים ביתיים ותעשייתיים, זיהומים ויראליים חוזרים ונשנים בדרכי הנשימה וכו'). חשיבות רבה היא לחיטוי מוקדי זיהום, בעיקר בחלל הפה, ולשיקום הנשימה דרך האף וכו'. ברוב המקרים, הביטויים הקליניים של ברונכיט חסימתית כרונית (שיעול, כיח וקוצר נשימה) פוחתים תוך מספר חודשים לאחר הפסקת העישון, וקצב הירידה ב-FEV1 ובאינדיקטורים אחרים לתפקוד הנשימה החיצונית מאט.

התזונה של חולי ברונכיט כרונית צריכה להיות מאוזנת ולהכיל כמויות מספקות של חלבון, ויטמינים ומינרלים. חשיבות מיוחדת היא צריכה נוספת של נוגדי חמצון, כגון טוקופרול (ויטמין E) וחומצה אסקורבית (ויטמין C).

תזונתם של חולים בברונכיט חסימתית כרונית צריכה לכלול גם כמות מוגברת של חומצות שומן רב בלתי רוויות (איקוספנטאנואיות ודוקוסאהקסאנואיות), הנמצאות בפירות ים ובעלות השפעה אנטי דלקתית ייחודית עקב ירידה בחילוף החומרים של חומצה ארכידונית.

במקרה של אי ספיקת נשימה וחוסר איזון חומצי-בסיסי, מומלץ להקפיד על תזונה היפוקלורית והגבלת צריכת פחמימות פשוטות, שכן הן מגבירות את היווצרות הפחמן הדו-חמצני עקב חילוף החומרים המואץ שלהן ובהתאם מפחיתות את רגישות מרכז הנשימה. על פי נתונים מסוימים, השימוש בתזונה היפוקלורית בחולי COPD חמורים עם סימנים של אי ספיקת נשימה והיפרקפניה כרונית דומה ביעילות לתוצאות של טיפול חמצן בזרימה נמוכה לטווח ארוך בחולים אלו.

[ 8 ], [ 9 ]

טיפול תרופתי בברונכיט חסימתית כרונית

מרחיבי סימפונות

טונוס השרירים החלקים של הסמפונות מווסת על ידי מספר מנגנונים נוירו-הומורליים. בפרט, התרחבות הסמפונות מתפתחת עם גירוי של:

1. קולטני בטא2-אדרנרגיים על ידי אדרנלין ו
2. קולטני VIP של NANH (מערכת העצבים הלא אדרנרגית, לא כולינרגית) על ידי פוליפפטיד מעי כלי דם אקטיבי (VIP).

להיפך, היצרות של לומן הסימפונות מתרחשת עם גירוי:

1. קולטנים M-כולינרגיים אצטילכולין,
2. קולטנים לחומר P (מערכות NANH)
3. קולטנים אלפא אדרנרגיים.

בנוסף, חומרים פעילים ביולוגית רבים, כולל מתווכי דלקת (היסטמין, ברדיקינין, לויקוטריאנים, פרוסטגלנדינים, גורם מפעיל טסיות דם - PAF, סרוטונין, אדנוזין וכו') משפיעים גם הם באופן בולט על טונוס השרירים החלקים של הסמפונות, ותורמים בעיקר לירידה בלומן של הסמפונות.

לפיכך, ניתן להשיג את האפקט המרחיב של הסימפונות במספר דרכים, כאשר הנפוצה ביותר כיום היא חסימת קולטני M-כולינרגיים וגירוי של קולטני בטא2-אדרנרגיים של הסמפונות. בהתאם, M-כולינרגים ואגוניסטים בטא2 (סימפתומימטיקה) משמשים לטיפול בברונכיט חסימתית כרונית. הקבוצה השלישית של מרחיבי סימפונות המשמשים בחולי COPD כוללת נגזרות מתילקסנטין, שמנגנון הפעולה שלהן על השרירים החלקים של הסמפונות מורכב יותר.

על פי תפיסות מודרניות, שימוש שיטתי במרחיבי סימפונות הוא הבסיס לטיפול הבסיסי בחולים עם ברונכיט חסימתית כרונית ו-COPD. טיפול כזה בברונכיט חסימתית כרונית יעיל יותר, ככל שהמרכיב ההפיך של חסימת הסימפונות בולט יותר. עם זאת, לשימוש במרחיבי סימפונות בחולי COPD, מסיבות מובנות, יש השפעה חיובית קטנה משמעותית מאשר בחולים עם אסתמה, שכן המנגנון הפתוגנטי החשוב ביותר של COPD הוא חסימה מתקדמת ובלתי הפיכה של דרכי הנשימה הנגרמת על ידי היווצרות אמפיזמה בהן. יחד עם זאת, יש לקחת בחשבון שלחלק ממרחיבי הסימפונות המודרניים יש ספקטרום פעולה רחב למדי. הם מסייעים בהפחתת בצקת ברירית הסימפונות, נרמלים את הובלת הריריות, ומפחיתים את ייצור הפרשות הסימפונות ומגשרים דלקתיים.

יש להדגיש כי בחולים עם COPD, הבדיקות התפקודיות שתוארו לעיל עם מרחיבי סימפונות הן לרוב שליליות, מכיוון שהעלייה ב-FEV1 לאחר שימוש חד פעמי ב-M-אנטיכולינרגיות ואפילו בטא2-סימפתומימטיקה היא פחות מ-15% מהערך הצפוי. עם זאת, אין זה אומר שיש צורך לנטוש את הטיפול בברונכיט חסימתית כרונית עם מרחיבי סימפונות, מכיוון שההשפעה החיובית של השימוש השיטתי בהם מתרחשת בדרך כלל לא לפני 2-3 חודשים מתחילת הטיפול.

מתן מרחיבי סימפונות בשאיפה

עדיף להשתמש בצורות שאיפה של מרחיבי סימפונות, שכן דרך מתן תרופות זו מקדמת חדירה מהירה יותר של תרופות לתוך רירית דרכי הנשימה ושמירה ארוכת טווח על ריכוז מקומי גבוה מספיק של תרופות. ההשפעה האחרונה מובטחת, בפרט, על ידי כניסה חוזרת ונשנית לריאות של תרופות הנספגות דרך רירית הסמפונות לדם ונכנסות לחלקים הימניים של הלב דרך ורידי הסימפונות וכלי הלימפה, ומשם שוב לריאות.

יתרון חשוב של דרך שאיפה של מתן מרחיבי סימפונות הוא ההשפעה הסלקטיבית על הסמפונות ומגבלה משמעותית של הסיכון לפתח תופעות לוואי מערכתיות.

מתן שאיפה של מרחיבי סימפונות מתבצע באמצעות משאפי אבקה, ספייסרים, אינבולייזרים וכו'. בעת שימוש במשאף במינון מדוד, המטופל זקוק למיומנויות מסוימות כדי להבטיח חדירה מלאה יותר של התרופה לדרכי הנשימה. לשם כך, לאחר נשיפה חלקה ורגועה, אחזו בחוזקה בפיה של המשאף בעזרת השפתיים והתחילו לשאוף לאט ועמוק, לחצו פעם אחת על המיכל והמשיכו לשאוף עמוק. לאחר מכן, עצרו את נשימתכם למשך 10 שניות. אם נקבעו שתי מנות (שאיפות) של המשאף, יש להמתין לפחות 30-60 שניות, ולאחר מכן לחזור על ההליך.

עבור חולים קשישים, אשר עשויים להתקשות בשליטה מלאה במיומנויות השימוש במשאף במינון מדוד, נוח להשתמש במה שנקרא מרווחים, שבהם התרופה בצורת תרסיס מרוססת לתוך בקבוקון פלסטיק מיוחד על ידי לחיצה על המיכל מיד לפני השאיפה. במקרה זה, המטופל נושם נשימה עמוקה, עוצר את נשימתו, נושף לפיית המרווח, ולאחר מכן נושם נשימה עמוקה נוספת, מבלי ללחוץ על המיכל.

היעיל ביותר הוא השימוש במדחס ובאינספלרים קוליים (מלטינית: ערפילית - ערפל), המספקים ריסוס של חומרים רפואיים נוזליים בצורת אירוסולים מפוזרים דק, שבהם התרופה נמצאת בצורת חלקיקים בגודל של 1 עד 5 מיקרון. זה מאפשר להפחית משמעותית את אובדן האירוסול הרפואי שאינו נכנס לדרכי הנשימה, וגם להבטיח עומק חדירה משמעותי של האירוסול לריאות, כולל הסמפונות האמצעיות ואפילו הקטנות, בעוד שכאשר משתמשים במשאפים מסורתיים חדירה כזו מוגבלת לסמפונות הפרוקסימליות ולקנה הנשימה.

היתרונות של שאיפת תרופות דרך מכשירי אינבולייזר הם:

• עומק החדירה של תרסיס רפואי עדין לדרכי הנשימה, כולל ברונכי בינוניים ואפילו קטנים;
• פשטות ונוחות של ביצוע שאיפות;
• אין צורך לתאם שאיפה עם שאיפה;
• האפשרות של מתן מינונים גבוהים של תרופות, המאפשרת שימוש במכשירי אינפלציה כדי להקל על התסמינים הקליניים החמורים ביותר (קוצר נשימה חמור, התקפי אסטמה וכו');
• האפשרות לכלול מכשירי אינפלציה במעגל של מכונות הנשמה ומערכות טיפול בחמצן.

בהקשר זה, הכנסת תרופות דרך מכשירי אינפלציה משמשת בעיקר בחולים עם תסמונת חסימתית חמורה, אי ספיקת נשימה מתקדמת, אצל קשישים וסניליים וכו'. לא רק מרחיבי סימפונות, אלא גם חומרים מוקוליטיים יכולים להיות מוכנסים לדרכי הנשימה באמצעות מכשירי אינפלציה.

תרופות אנטיכולינרגיות (M-אנטיכולינרגיות)

כיום, תרופות אנטיכולינרגיות מסוג M נחשבות לתרופות הבחירה הראשונה בחולי COPD, מכיוון שהמנגנון הפתוגנטי המוביל של המרכיב ההפיך של חסימת הסימפונות במחלה זו הוא מבנה הסימפונות הכולינרגי. הוכח כי בחולים עם COPD, תרופות אנטיכולינרגיות אינן נחותות מתרופות בטא-2-אדרנומימטיקה מבחינת פעילות מרחיבה של הסימפונות ועולות על תיאופילין.

השפעתם של מרחיבי סימפונות אלה קשורה לעיכוב תחרותי של אצטילכולין על קולטני הממברנות הפוסט-סינפטיות של שרירים חלקים של הסימפונות, בלוטות ריריות ותאי מאסט. כידוע, גירוי מוגזם של קולטנים כולינרגיים מוביל לא רק לעלייה בטונוס השרירים החלקים ולעלייה בהפרשת הריר הסימפוני, אלא גם לדה-גרנולציה של תאי מאסט, מה שמוביל לשחרור של מספר רב של מתווכים דלקתיים, מה שבסופו של דבר מגביר את התהליך הדלקתי ואת תגובת היתר של הסימפונות. לפיכך, אנטי-כולינרגים מעכבים את תגובת הרפלקס של שרירים חלקים ובלוטות ריריות הנגרמת על ידי הפעלת עצב הואגוס. לכן, השפעתם באה לידי ביטוי הן בעת שימוש בתרופה לפני תחילת פעולתם של גורמים מגרים והן בתהליך שכבר מפותח.

כמו כן יש לזכור כי ההשפעה החיובית של תרופות אנטיכולינרגיות מתבטאת בעיקר ברמת קנה הנשימה והברונכיות הגדולות, שכן שם נמצאת הצפיפות המקסימלית של קולטנים כולינרגיים.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

לִזכּוֹר:

1. תרופות אנטיכולינרגיות הן התרופות המועדפות ביותר בטיפול בברונכיט חסימתית כרונית, מכיוון שטונוס פאראסימפתטי במחלה זו הוא המרכיב ההפיך היחיד של חסימת הסימפונות.
2. ההשפעה החיובית של M-אנטיכולינרגיות היא:
   1. בהפחתת טונוס השרירים החלקים של הסמפונות,
   2. הפחתה של הפרשת ריר הסימפונות ו
   3. הפחתת תהליך דה-גרנולציה של תאי מאסט והגבלת שחרור של מתווכים דלקתיים.
3. ההשפעה החיובית של תרופות אנטיכולינרגיות מתבטאת בעיקר ברמת קנה הנשימה והסמפונות הגדולות.

בחולי COPD, משתמשים בדרך כלל בצורות שאיפות של אנטיכולינרגיות - תרכובות אמוניום רביעיות, אשר חודרות בצורה גרועה לקרום הרירי של דרכי הנשימה וכמעט אינן גורמות לתופעות לוואי מערכתיות. הנפוצים שבהם הם איפרטרופיום ברומיד (אטרובנט), אוקסיטרופיום ברומיד, איפרטרופיום יודיד, טיוטרופיום ברומיד, המשמשים בעיקר באירוסולים במינון מדוד.

השפעת מרחיב הסימפונות מתחילה 5-10 דקות לאחר השאיפה, ומגיעה למקסימום לאחר כ-1-2 שעות. משך הפעולה של איפרטרופיום יודיד הוא 5-6 שעות, איפרטרופיום ברומיד (Atrovent) - 6-8 שעות, אוקסיטרופיום ברומיד 8-10 שעות וטיוטרופיום ברומיד - 10-12 שעות.

תופעות לוואי

תופעות לוואי לא רצויות של חוסמי M-כולינום כוללות יובש בפה, כאב גרון ושיעול. תופעות לוואי מערכתיות של חוסמי M-כולינום, כולל השפעות קרדיוטוקסיות על מערכת הלב וכלי הדם, כמעט ולא קיימות.

איפרטרופיום ברומיד (Atrovent) זמין כתרסיס במינון מדוד. מרשם 2 שאיפות (40 מק"ג) 3-4 פעמים ביום. שאיפות של Atrovent, אפילו בקורסים קצרים, משפרות משמעותית את סבילות הסימפונות. שימוש ארוך טווח באטרוונט יעיל במיוחד ב-COPD, אשר מפחית באופן אמין את מספר ההחמרות של ברונכיט כרונית, משפר משמעותית את רוויון החמצן (SaO2) בדם העורקי, ומנרמל את השינה בחולים עם COPD.

ב-COPD קל, מקובל קורס שאיפות של אטרוונט או M-אנטיכולינרגיות אחרות, בדרך כלל בתקופות של החמרה של המחלה, משך הקורס לא צריך להיות פחות מ-3 שבועות. ב-COPD בינוני וחמור, אנטיכולינרגיות משמשות באופן רציף. חשוב שבטיפול ארוך טווח עם אטרוונט, לא יתרחשו סבילות לתרופה וטכיפילקסיס.

התוויות נגד

תרופות אנטיכולינרגיות מסוג M אינן ניתנות להתווית נגד בגלאוקומה. יש לנקוט משנה זהירות בעת מתן תרופות אלו לחולים עם אדנומה של הערמונית.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

אגוניסטים סלקטיביים של בטא 2-אדרנרגיים

אגוניסטים של בטא 2-אדרנרגיים נחשבים בצדק למרחיבי הסימפונות היעילים ביותר, הנמצאים כיום בשימוש נרחב לטיפול בברונכיט חסימתית כרונית. אנו מדברים על סימפטומימטיקה סלקטיבית, אשר מגרה באופן סלקטיבי את קולטני בטא 2-אדרנרגיים של הסמפונות וכמעט ואין להם השפעה על קולטני בטא 1-אדרנרגיים וקולטני אלפא, אשר נמצאים רק בכמויות קטנות בסמפונות.

אלפא-אדרנורצפטורים נמצאים בעיקר בשרירים החלקים של כלי הדם, שריר הלב, מערכת העצבים המרכזית, הטחול, טסיות הדם, הכבד ורקמת השומן. בריאות, מספר קטן יחסית מהם ממוקמים בעיקר בחלקים הדיסטליים של דרכי הנשימה. גירוי של אלפא-אדרנורצפטורים, בנוסף לתגובות בולטות של מערכת הלב וכלי הדם, מערכת העצבים המרכזית וטסיות הדם, מוביל לעלייה בטונוס השרירים החלקים של הסמפונות, עלייה בהפרשת ריר בסמפונות ושחרור היסטמין על ידי תאי מאסט.

קולטני בטא 1-אדרנרגיים מיוצגים באופן נרחב בשריר הלב של הפרוזדורים והחדרים של הלב, במערכת ההולכה הלבבית, בכבד, בשריר וברקמת השומן, בכלי הדם וכמעט נעדרים בסמפונות. גירוי של קולטנים אלה מוביל לתגובה בולטת מצד מערכת הלב וכלי הדם בצורה של השפעות אינוטרופיות, כרונוטרופיות ודרומוטרופיות חיוביות בהיעדר תגובה מקומית של מערכת הנשימה.

לבסוף, קולטני בטא 2-אדרנרגיה נמצאים בשרירים החלקים של כלי הדם, הרחם, רקמת השומן, כמו גם בקנה הנשימה ובסמפונות. יש להדגיש כי צפיפות קולטני בטא 2-אדרנרגיה בעץ הסימפונות עולה באופן משמעותי על צפיפות כל הקולטנים האדרנרגיים הדיסטליים. גירוי של קולטני בטא 2-אדרנרגיה על ידי קטכולאמינים מלווה ב:

• הרפיה של השרירים החלקים של הסמפונות;
• ירידה בשחרור היסטמין על ידי תאי מאסט;
• הפעלת הובלת רירית;
• גירוי ייצור גורמי הרפיה של הסימפונות על ידי תאי אפיתל.

בהתאם ליכולת לעורר קולטני אלפא, בטא1 ו/או בטא2 אדרנרגיים, כל הסימפתומימטיקה מחולקת ל:

• סימפתומימטיקה אוניברסלית הפועלת על קולטנים אלפא ובטא-אדרנרגיים כאחד: אדרנלין, אפדרין;
• סימפתומימטיקה לא סלקטיבית המגרה הן קולטנים בטא 1 והן קולטנים בטא 2 אדרנרגיים: איזופרנלין (נובודרין, איזדרין), אורציפרנלין (אלופפט, אסטמופנט), הקספרנלין (איפראדול);
• סימפתומימטיקה סלקטיבית הפועלת באופן סלקטיבי על קולטני בטא2-אדרנרגיים: סלבוטמול (ונטולין), פנוטרול (ברוטק), טרבוטלין (בריקניל) וכמה צורות ממושכות.

נכון לעכשיו, סימפתומימטיקה אוניברסלית ולא סלקטיבית כמעט ואינה בשימוש לטיפול בברונכיט חסימתית כרונית עקב המספר הרב של תופעות לוואי וסיבוכים הנגרמים עקב פעילות אלפא ו/או בטא 1 בולטת שלהם.

בטא-2-אדרנומימטיקה סלקטיבית הנמצאת בשימוש נרחב כיום כמעט אף פעם לא גורמת לסיבוכים חמורים ממערכת הלב וכלי הדם וממערכת העצבים המרכזית (רעד, כאב ראש, טכיקרדיה, הפרעות קצב, יתר לחץ דם עורקי וכו') האופייניים לסימפטומימטיקה לא סלקטיבית ובמיוחד אוניברסלית. עם זאת, יש לזכור כי הסלקטיביות של בטא-2-אדרנומימטיקה שונים היא יחסית ואינה שוללת לחלוטין את פעילות בטא-1.

כל האגוניסטים הסלקטיביים של בטא2-אדרנרגיים מחולקים לתרופות קצרות טווח וארוכות טווח.

תרופות קצרות טווח כוללות סלבוטמול (ונטולין, פנוטרול (ברוטק), טרבוטלין (בריקניל) ועוד. תרופות בקבוצה זו ניתנות בשאיפה ונחשבות לתרופה המועדפת בעיקר להקלה על התקפי חסימה חריפה של הסימפונות (למשל, בחולים עם אסתמה) ולטיפול בברונכיט חסימתית כרונית. פעולתן מתחילה 5-10 דקות לאחר השאיפה (במקרים מסוימים מוקדם יותר), ההשפעה המקסימלית מופיעה לאחר 20-40 דקות, משך הפעולה הוא 4-6 שעות.

התרופה הנפוצה ביותר בקבוצה זו היא סלבוטמול (ונטולין), הנחשבת לאחד האגוניסטים הבטא-אדרנרגיים הבטוחים ביותר. התרופות משמשות לרוב בשאיפה, למשל, באמצעות ספינהאלר, במינון של 200 מ"מ לא יותר מ-4 פעמים ביום. למרות הסלקטיביות שלה, אפילו עם שימוש בסלבוטמול בשאיפה, חלק מהחולים (כ-30%) חווים תגובות מערכתיות לא רצויות בצורת רעד, דפיקות לב, כאבי ראש וכו'. זה מוסבר על ידי העובדה שרוב התרופה שוקעת בדרכי הנשימה העליונות, נבלעת על ידי המטופל ונספגת בדם במערכת העיכול, מה שגורם לתגובות המערכתיות המתוארות. האחרונות, בתורן, קשורות לנוכחות תגובתיות מינימלית בתרופה.

לפנוטרול (ברוטק) פעילות מעט גבוהה יותר וחצי חיים ארוכים יותר בהשוואה לסלבוטמול. עם זאת, הסלקטיביות שלו נמוכה פי 10 מזו של סלבוטמול, מה שמסביר את הסבילות הגרועה יותר של תרופה זו. פנוטרול ניתן במינונים של 200-400 מק"ג (1-2 שאיפות) 2-3 פעמים ביום.

תופעות לוואי נצפות בשימוש ארוך טווח באגוניסטים של בטא 2-אדרנרגיים. אלו כוללות טכיקרדיה, אקסטרה-סיסטולה, תדירות מוגברת של התקפי תעוקת חזה בחולים עם מחלת לב כלילית, לחץ דם מערכתי מוגבר ואחרות הנגרמות עקב סלקטיביות לא מלאה של התרופות. שימוש ארוך טווח בתרופות אלו מוביל לירידה ברגישות של קולטני בטא 2-אדרנרגיים ולפיתוח חסימה תפקודית שלהם, מה שעלול להוביל להחמרת המחלה ולירידה חדה ביעילות הטיפול שניתן בעבר לברונכיט חסימתית כרונית. לכן, בחולים עם COPD, מומלץ להשתמש רק באופן ספורדי (לא קבוע) בתרופות מקבוצה זו, במידת האפשר.

אגוניסטים ארוכי טווח של בטא 2-אדרנרגיים כוללים פורמוטרול, סלמטרול (סרבן), סאלטוס (סלבוטמול בשחרור מושהה) ואחרים. ההשפעה הממושכת של תרופות אלו (עד 12 שעות לאחר שאיפה או מתן דרך הפה) נובעת מהצטברותן בריאות.

בניגוד לאגוניסטים של בטא 2 קצרי טווח, ההשפעה של התרופות הממושכות המפורטות מתרחשת באיטיות, ולכן הן משמשות בעיקר לטיפול ממושך (או מהלך) של מרחיבי סימפונות כדי למנוע את התקדמות חסימת הסימפונות והחמרות המחלה. לדברי חלק מהחוקרים, לבטא 2-אדרנומימטיקה ממושכת יש גם השפעה אנטי דלקתית, מכיוון שהן מפחיתות את חדירות כלי הדם, מונעות את הפעלת נויטרופילים, לימפוציטים ומקרופאגים על ידי עיכוב שחרור היסטמין, לויקוטריאנים ופרוסטגלנדינים מתאי מאסט ואאוזינופילים. מומלץ שילוב של בטא 2-אדרנומימטיקה ארוכת טווח עם גלוקוקורטיקואידים בשאיפה או תרופות אנטי דלקתיות אחרות.

לפורמוטרול יש משך זמן משמעותי של הרחבת סימפונות (עד 8-10 שעות), כולל בשאיפה. התרופה ניתנת בשאיפה במינון של 12-24 מק"ג פעמיים ביום או בצורת טבליות של 20, 40 ו-80 מק"ג.

וולמקס (סלבוטמול SR) הוא תכשיר סלבוטמול בשחרור מושהה המיועד לנטילה דרך הפה. התרופה ניתנת בטבליה אחת (8 מ"ג) 3 פעמים ביום. משך הפעולה לאחר מנה בודדת של התרופה הוא 9 שעות.

סלמטרול (סרוונט) הוא גם תרופה סימפתומימטית חדשה יחסית המבוססת על בטא 2, בעלת משך פעולה של 12 שעות. מבחינת השפעתה מרחיבת הסימפונות, היא עולה על ההשפעות של סלבוטמול ופנוטרול. מאפיין ייחודי של התרופה הוא הסלקטיביות הגבוהה מאוד שלה, הגבוהה פי 60 מזו של סלבוטמול, מה שמבטיח סיכון מינימלי לפתח תופעות לוואי מערכתיות.

סלמטרול ניתן במינון של 50 מק"ג פעמיים ביום. במקרים חמורים של תסמונת ברונכו-חסימתית, ניתן להגדיל את המינון פי 2. ישנן עדויות לכך שטיפול ארוך טווח בסלמטרול מוביל לירידה משמעותית בהופעת החמרות COPD.

טקטיקות של שימוש באגוניסטים סלקטיביים של בטא2-אדרנרגיים בחולים עם COPD

כאשר בוחנים את סוגיית הכדאיות של שימוש בתרופות בטא-2-אדרנומימטיקה סלקטיביות לטיפול בברונכיט חסימתית כרונית, יש להדגיש מספר נסיבות חשובות. למרות העובדה שמרחיבי סימפונות מקבוצה זו נקבעים כיום באופן נרחב לטיפול בחולי COPD ונחשבים לתרופות טיפול בסיסיות עבור חולים אלה, יש לציין כי בפועל הקליני האמיתי השימוש בהם נתקל בקשיים משמעותיים, לעיתים בלתי עבירים, הקשורים בעיקר לנוכחות תופעות לוואי בולטות אצל רובם. בנוסף להפרעות קרדיווסקולריות (טכיקרדיה, הפרעות קצב, נטייה להגברת לחץ הדם העורקי המערכתי, רעד, כאבי ראש וכו'), תרופות אלו, כאשר הן משמשות לאורך זמן, עלולות להחמיר היפוקסמיה עורקית, מכיוון שהן מקדמות זרימת דם מוגברת של חלקים מאווררים בצורה גרועה של הריאות ומשבשות עוד יותר את יחסי האוורור-זרימת הדם. שימוש ארוך טווח באגוניסטים בטא-2-אדרנרגיים מלווה גם בהיפוקפניה, הנגרמת על ידי פיזור מחדש של אשלגן בתוך התא ומחוצה לו, המלווה בחולשה גוברת של שרירי הנשימה והידרדרות האוורור.

עם זאת, החיסרון העיקרי של שימוש ארוך טווח באגוניסטים של בטא 2-אדרנרגיים בחולים עם תסמונת ברונכו-חסימתית הוא ההתפתחות הטבעית של טכיפילקסיס - ירידה בעוצמת ובמשך האפקט המרחיב ברונכודילטורי, אשר עם הזמן יכולה להוביל להתכווצות ברונכו חוזרת ולירידה משמעותית בפרמטרים התפקודיים המאפיינים את פתיחות דרכי הנשימה. בנוסף, אגוניסטים של בטא 2-אדרנרגיים מגבירים את תגובת היתר של הסמפונות להיסטמין ולמתכולין (אצטילכולין), ובכך גורמים להחמרה של ההשפעות הפאראסימפתטיות של ברונכו-קונסטריקטור.

כמה מסקנות מעשיות חשובות נובעות מהאמור.

1. בהתחשב ביעילות הגבוהה של אגוניסטים בטא2-אדרנרגיים בהקלה על אירועים חריפים של חסימה בסימפונות, השימוש בהם בחולי COPD מותווה בעיקר במהלך החמרות המחלה.
2. מומלץ להשתמש בתרופות סימפתומימטימטיות מודרניות וסלקטיביות במיוחד, כגון סלמטרול (Serevent), אם כי אין בכך כדי לשלול כלל את האפשרות של שימוש ספורדי (לא קבוע) באגוניסטים קצרי טווח של בטא2-אדרנרגיים (כגון סלבוטמול).
3. שימוש קבוע לאורך זמן באגוניסטים של בטא-2 כטיפול יחיד עבור חולי COPD, במיוחד קשישים וזקנים, אינו מומלץ כטיפול בסיסי קבוע.
4. אם חולים עם COPD עדיין צריכים להפחית את המרכיב ההפיך של חסימת הסימפונות, ומונותרפיה עם תרופות אנטיכולינרגיות מסורתיות מסוג M אינה יעילה לחלוטין, מומלץ לעבור לנטילת מרחיבי סימפונות משולבים מודרניים, כולל מעכבי M-כולינרגיים בשילוב עם תרופות בטא-2-אדרנומימטיקה.

מרחיבי סימפונות משולבים

בשנים האחרונות, מרחיבי סימפונות משולבים מצאו שימוש גובר בפרקטיקה הקלינית, כולל לטיפול ארוך טווח בחולי COPD. ההשפעה המרחיבה של תרופות אלו מושגת על ידי גירוי קולטני בטא-2-אדרנרגיים של הסמפונות ההיקפיות ועיכוב קולטנים כולינרגיים של הסמפונות הגדולות והבינוניות.

ברודואל הוא תכשיר האירוסול המשולב הנפוץ ביותר המכיל את האנטיכולינרגי איפרטרופיום ברומיד (Atrovent) ואת האגוניסט בטא-2-אדרנרגי פנוטרול (Berotec). כל מנה של ברודואל מכילה 50 מק"ג של פנוטרול ו-20 מק"ג של אטרוונט. שילוב זה מאפשר אפקט מרחיב סימפונות עם מינון מינימלי של פנוטרול. התרופה משמשת הן להקלה על התקפי אסתמה חריפים והן לטיפול בברונכיט חסימתית כרונית. המינון הרגיל הוא 1-2 מנות של אירוסול 3 פעמים ביום. תחילת הפעולה של התרופה היא לאחר 30 שניות, ההשפעה המקסימלית היא לאחר שעתיים, משך הפעולה אינו עולה על 6 שעות.

קומביבנט הוא תכשיר האירוסול המשולב השני המכיל 20 מק"ג של איפרטרופיום ברומיד האנטיכולינרגי (Atrovent) ו-100 מק"ג של סלבוטמול. קומביבנט משמש ב-1-2 מנות של התכשיר 3 פעמים ביום.

בשנים האחרונות נצבר ניסיון חיובי בשימוש משולב באנטיכולינרגיות עם אגוניסטים של בטא-2 בשחרור מושהה (לדוגמה, אטרוונט עם סלמטרול).

שילוב זה של מרחיבי סימפונות משתי הקבוצות המתוארות נפוץ למדי, שכן לתרופות המשולבות יש אפקט מרחיבי סימפונות חזק ומתמשך יותר מאשר לשני הרכיבים בנפרד.

תרופות משולבות המכילות מעכבי M-כולינרגיים בשילוב עם בטא-2-אדרנומימטיקה מאופיינות בסיכון מינימלי לתופעות לוואי עקב מינון קטן יחסית של הסימפתומימטיקה. יתרונות אלה של תרופות משולבות מאפשרים להמליץ עליהן לטיפול בסיסי ארוך טווח במרחיב סימפונות בחולים עם COPD כאשר טיפול יחיד עם אטרוונט אינו יעיל מספיק.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

נגזרות מתילקסנטין

אם נטילת כוליוליטיקה או מרחיבי סימפונות משולבים אינה יעילה, ניתן להוסיף תרופות מתילקסנטין (תיאופילין וכו') לטיפול בברונכיט חסימתית כרונית. תרופות אלו משמשות בהצלחה במשך עשרות שנים כתרופות יעילות לטיפול בחולים עם תסמונת ברונכו-חסימתית. לנגזרות תאופילין יש ספקטרום פעולה רחב מאוד, החורג הרבה מעבר להשפעה מרחיבת הסימפונות בלבד.

תאופילין מעכב פוספודיאסטראז, מה שמביא להצטברות של cAMP בתאי שריר חלק של הסימפונות. זה מקל על הובלת יוני סידן מהמיופיברילים לרשתית הסרקופלזמית, המלווה בהרפיה של השרירים החלקים. תאופילין גם חוסם קולטני פורינים של הסימפונות, ובכך מבטל את ההשפעה של אדנוזין על כיווץ הסימפונות.

בנוסף, תאופילין מעכב את דה-גרנולציה של תאי מאסט ואת שחרורם של מתווכים דלקתיים מהם. הוא גם משפר את זרימת הדם הכלייתית והמוחית, מגביר את קצב השתן, מגביר את עוצמת ותדירות התכווצויות הלב, מוריד את הלחץ במחזור הדם הריאתי ומשפר את תפקוד שרירי הנשימה והסרעפת.

לתרופות קצרות טווח מקבוצת התיאופילין יש אפקט מרחיבי סימפונות בולט; הן משמשות להקלה על אירועים חריפים של חסימה של הסימפונות, למשל, בחולים עם אסתמה של הסימפונות, וכן לטיפול ארוך טווח בחולים עם תסמונת ברונכו-חסימתית כרונית.

אופילין (תרכובת של תיאופילין ואתילןדיאמין) זמין באמפולות של 10 מ"ל של תמיסה 2.4%. אופילין ניתן דרך הווריד ב-10-20 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי איזוטונית במשך 5 דקות. מתן מהיר עלול לגרום לירידה בלחץ הדם, סחרחורת, בחילות, טינטון, דפיקות לב, סומק בפנים ותחושת חום. אופילין הניתן דרך הווריד פועל כ-4 שעות. במתן טפטוף תוך ורידי ניתן להשיג משך פעולה ארוך יותר (6-8 שעות).

תאופילינים בשחרור מושהה נמצאים בשימוש נרחב בשנים האחרונות לטיפול בברונכיט חסימתית כרונית ובאסתמה הסימפונות. יש להם יתרונות משמעותיים על פני תאופילינים קצרי טווח:

• תדירות צריכת התרופות מצטמצמת;
• דיוק מינון התרופות עולה;
• מובטחת אפקט טיפולי יציב יותר;
• מניעת התקפי אסתמה בתגובה למאמץ גופני;
• ניתן להשתמש בתרופות בהצלחה למניעת התקפי חנק בלילה ובבוקר.

לתיאופילינים ממושכים יש השפעה מרחיבת סימפונות ואנטי דלקתית. הם מדכאים באופן משמעותי הן את השלבים המוקדמים והן את השלבים המאוחרים של התגובה האסתמטית המתרחשים לאחר שאיפת אלרגן, וגם יש להם השפעה אנטי דלקתית. טיפול ארוך טווח בברונכיט חסימתית כרונית עם תיאופילינים ממושכים שולט ביעילות בתסמיני חסימת הסימפונות ומשפר את תפקוד הריאות. מכיוון שהתרופה משתחררת בהדרגה, יש לה משך פעולה ארוך יותר, דבר שחשוב לטיפול בתסמיני לילה של המחלה הנמשכים למרות טיפול בברונכיט חסימתית כרונית עם תרופות אנטי דלקתיות.

תכשירים של תיאופילין ממושכים מחולקים לשתי קבוצות:

1. תרופות מהדור הראשון פועלות למשך 12 שעות; הן ניתנות פעמיים ביום. אלו כוללות: תאודור, תאוטרד, ת'אופק, דורופילין, וונטקס, תאוגרד, ת'אוביד, סלוביד, אופילין SR וכו'.
2. תרופות מהדור השני פועלות כ-24 שעות; הן ניתנות פעם ביום. אלו כוללות: Theodur-24, Unifil, Dilatran, Euphylong, Filocontin וכו'.

למרבה הצער, תאופילין פועל בטווח צר מאוד של ריכוזים טיפוליים של 15 מק"ג/מ"ל. כאשר המינון עולה, מתרחשות מספר רב של תופעות לוואי, במיוחד אצל חולים קשישים:

• הפרעות במערכת העיכול (בחילה, הקאות, אנורקסיה, שלשולים וכו');
• הפרעות לב וכלי דם (טכיקרדיה, הפרעות קצב, עד פרפור חדרי);
• תפקוד לקוי של מערכת העצבים המרכזית (רעדי ידיים, נדודי שינה, תסיסה, עוויתות וכו');
• הפרעות מטבוליות (היפרגליקמיה, היפוקלמיה, חמצת מטבולית וכו').

לכן, בעת שימוש במתילקסנטינים (בעלי פעולה קצרת וקצרת היקף), מומלץ לקבוע את רמת התיאופילין בדם בתחילת הטיפול בברונכיט חסימתית כרונית, כל 6-12 חודשים ולאחר שינוי מינונים ותרופות.

הרצף הרציונלי ביותר של שימוש במרחיבי סימפונות בחולים עם COPD הוא כדלקמן:

רצף ונפח טיפול מרחיבי סימפונות עבור ברונכיט חסימתית כרונית

• במקרה של תסמינים קלים ולא קבועים של תסמונת ברונכו-חסימתית:
  • תרופות אנטיכולינרגיות מסוג M בשאיפה (אטרובנט), בעיקר בשלב האקוטי של המחלה;
  • במידת הצורך - אגוניסטים בטא2-אדרנרגיים סלקטיביים בשאיפה (באופן ספורדי - במהלך החמרות).
• לתסמינים מתמשכים יותר (קלים עד בינוניים):
  • שאיפה מתמדת של M-אנטיכולינרגים (אטרובנט);
  • אם לא יעיל - מרחיבי סימפונות משולבים (ברודואלית, קומביבנטית) באופן קבוע;
  • אם יעילות לא מספקת - בנוסף מתילקסנטינים.
• אם הטיפול אינו יעיל וחסימת הסימפונות מתקדמת:
  • לשקול להחליף את הברודואל או הקומביבנט באגוניסט בטא2-אדרנרגי בשחרור מושהה סלקטיבי ביותר (סלמטרול) ולשלב אותו עם M-אנטיכולינרגי;
  • שינוי שיטות מתן תרופות (מזרקים, אינבולייזרים),
  • המשך ליטול מתילקסנטינים, תיאופילין פרנטרלי.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

חומרים מוקוליטיים ומוקורולטוריים

שיפור ניקוז הסימפונות הוא המשימה החשובה ביותר בטיפול בברונכיט חסימתית כרונית. לשם כך, יש לשקול כל השפעה אפשרית על הגוף, כולל טיפולים שאינם תרופתיים.

1. שתיית נוזלים חמים רבים מסייעת להפחית את צמיגות הכיח ולהגדיל את שכבת הסול של ריר הסימפונות, מה שמקל על תפקוד האפיתל המרוסס.
2. עיסוי רטט של החזה פעמיים ביום.
3. ניקוז סימפונות מיקום.
4. מכייחים בעלי מנגנון פעולה רפלקס-הקאה (צמח תרמופסיס, טרפין הידראט, שורש איפקק וכו') מגרים את בלוטות הסימפונות ומגדילים את כמות ההפרשות מהסימפונות.
5. מרחיבי סימפונות המשפרים את ניקוז הסימפונות.
6. אצטילציסטאין (פלואימוצין) גורמת לצמיגות של כיח עקב קרע בקשרים דיסולפידיים של מוקופוליסכרידים של כיח. בעל תכונות נוגדות חמצון. מגביר את הסינתזה של גלוטתיון, שלוקח חלק בתהליכי ניקוי רעלים.
7. אמברוקסול (לזולבן) מגרה את היווצרות הפרשה טרכאוברונכיאלית בעלת צמיגות נמוכה עקב דה-פולימריזציה של מוקופוליסכרידים חומציים של ריר הסימפונות וייצור מוקופוליסכרידים ניטרליים על ידי תאי הגביע. מגביר את הסינתזה וההפרשה של חומר פעיל שטח וחוסם את פירוק האחרון תחת השפעת גורמים שליליים. משפר את חדירת האנטיביוטיקה להפרשה הסימפונות ולרירית הסימפונות, מגביר את יעילות הטיפול האנטיבקטריאלי ומקצר את משכו.
8. קרבוציסטאין מנרמל את היחס הכמותי בין סיאלומוצינים חומציים וניטרליים בהפרשות הסימפונות, ומפחית את צמיגות הכיח. מקדם את התחדשות הקרום הרירי, ומפחית את מספר תאי הגביע, במיוחד בסמפונות הסופיות.
9. ברומהקסין הוא חומר מוקוליטי ומווסת גידולים. מגרה ייצור חומרים פעילי שטח.

טיפול אנטי דלקתי בברונכיט חסימתית כרונית

מאחר והיווצרות והתקדמות של ברונכיט כרונית מבוססות על תגובה דלקתית מקומית של הסמפונות, הצלחת הטיפול בחולים, כולל חולי COPD, נקבעת בעיקר על ידי היכולת לעכב את התהליך הדלקתי בדרכי הנשימה.

למרבה הצער, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) מסורתיות אינן יעילות בחולי COPD ואינן יכולות לעצור את התקדמות הביטויים הקליניים של המחלה ואת הירידה המתמדת ב-FEV1. ההנחה היא שזה נובע מההשפעה המוגבלת מאוד והחד-צדדית של NSAIDs על חילוף החומרים של חומצה ארכידונית, שהיא המקור למתווכים החשובים ביותר של דלקת - פרוסטגלנדינים ולויקוטריאנים. כידוע, כל ה-NSAIDs, על ידי עיכוב ציקלואוקסיגנאז, מפחיתים את הסינתזה של פרוסטגלנדינים ותרומבוקסנים. במקביל, עקב הפעלת מסלול הציקלואוקסיגנאז של חילוף החומרים של חומצה ארכידונית, הסינתזה של לויקוטריאנים עולה, וזו כנראה הסיבה החשובה ביותר לחוסר היעילות של NSAIDs ב-COPD.

מנגנון הפעולה האנטי-דלקתית של גלוקוקורטיקואידים שונה, הם מגרים את הסינתזה של חלבון המעכב את פעילות הפוספוליפאז A2. זה מוביל להגבלה של ייצור המקור עצמו של פרוסטגלנדינים ולויקוטריאנים - חומצה ארכידונית, מה שמסביר את הפעילות האנטי-דלקתית הגבוהה של גלוקוקורטיקואידים בתהליכים דלקתיים שונים בגוף, כולל COPD.

כיום, גלוקוקורטיקואידים מומלצים לטיפול בברונכיט חסימתית כרונית, שבה השימוש בשיטות טיפול אחרות הוכח כלא יעיל. עם זאת, רק 20-30% מחולי COPD יכולים לשפר את פתיחות הסימפונות בעזרת תרופות אלו. לעתים קרובות אף יותר, יש לנטוש את השימוש השיטתי בגלוקוקורטיקואידים עקב תופעות הלוואי הרבות שלהם.

על מנת להחליט על כדאיות השימוש המתמשך והארוך בקורטיקוסטרואידים בחולי COPD, מוצע לערוך טיפול ניסיוני: 20-30 מ"ג/יום בקצב של 0.4-0.6 מ"ג/ק"ג (בהתבסס על פרדניזולון) למשך 3 שבועות (מתן פומי של קורטיקוסטרואידים). הקריטריון להשפעה החיובית של קורטיקוסטרואידים על פתיחות הסימפונות הוא עלייה בתגובה למרחיבי סימפונות במבחן מרחיבי הסימפונות ב-10% מהערכים הצפויים של FEV1 או עלייה ב-FEV1 בלפחות 200 מ"ל. אינדיקטורים אלה עשויים לשמש בסיס לשימוש ארוך טווח בתרופות אלו. יחד עם זאת, יש להדגיש כי כיום אין נקודת מבט מקובלת על הטקטיקות של שימוש בקורטיקוסטרואידים סיסטמיים ובשאיפה ב-COPD.

בשנים האחרונות, תרופה אנטי-דלקתית חדשה בשם פנספירייד (ארספל) שימשה בהצלחה לטיפול בברונכיט חסימתית כרונית ובכמה מחלות דלקתיות של דרכי הנשימה העליונות והתחתונות. היא משפיעה ביעילות על רירית דרכי הנשימה. לתרופה יש את היכולת לדכא את שחרור ההיסטמין מתאי מאסט, להפחית חדירת לויקוציטים, להפחית הפרשות ושחרור תרומבוקסנים, כמו גם חדירות כלי דם. כמו גלוקוקורטיקואידים, פנספירייד מעכב את פעילות הפוספוליפאז A2 על ידי חסימת הובלת יוני סידן הנחוצים להפעלת אנזים זה.

לפיכך, פפספיריד מפחית את ייצורם של מתווכים דלקתיים רבים (פרוסטגלנדינים, לויקוטריאנים, טרומבוקסנים, ציטוקינים וכו'), ומפעיל השפעה אנטי דלקתית בולטת.

פנספירייד מומלץ לשימוש הן במהלך החמרות והן לטיפול ארוך טווח בברונכיט חסימתית כרונית, בהיותה תרופה בטוחה ונסבלת היטב. במהלך החמרות המחלה, התרופה נקבעת במינון של 80 מ"ג פעמיים ביום למשך 2-3 שבועות. ב-COPD יציב (שלב רמיסיה יחסית), התרופה נקבעת באותו מינון למשך 3-6 חודשים. ישנם דיווחים על סבילות טובה ויעילות גבוהה של פנספירייד עם טיפול רציף במשך שנה לפחות.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

תיקון אי ספיקת נשימה

תיקון של אי ספיקת נשימה מושג באמצעות טיפול בחמצן ואימון שרירי הנשימה.

אינדיקציות לטיפול חמצן ארוך טווח (עד 15-18 שעות ביום) בזרימה נמוכה (2-5 ליטר לדקה) הן בבית חולים והן בבית הן:

• ירידה ב-PaO2 בדם העורקי < 55 מ"מ כספית;
• ירידה ב-SaO2 < 88% במנוחה או < 85% במהלך מבחן הליכה סטנדרטי של 6 דקות;
• ירידה ב-PaO2 ל-56-60 מ"מ כספית בנוכחות מצבים נוספים (בצקת הנגרמת מאי ספיקת חדר ימין, סימנים של מחלת לב ריאתית, נוכחות של P-pulmonale ב-ECG או אריתרוציטוזה עם המטוקריט מעל 56%)

על מנת לאמן את שרירי הנשימה בחולי COPD, נקבעים תרגילי נשימה שונים שנבחרו באופן אישי.

אינטובציה ואוורור מכני מסומנים בחולים עם אי ספיקת נשימתית חמורה ומתקדמת, היפוקסמיה עורקית גוברת, חמצת נשימתית או סימנים של נזק מוחי היפוקסי.

[ 31 ], [ 32 ]

טיפול אנטיבקטריאלי בברונכיט חסימתית כרונית

טיפול אנטיבקטריאלי אינו מצוין במהלך מהלך יציב של COPD. אנטיביוטיקה נקבעת רק בתקופת החמרה של ברונכיט כרונית בנוכחות סימנים קליניים ומעבדתיים של אנדוברונכיט מוגלתי, המלווה בעלייה בטמפרטורת הגוף, לויקוציטוזיס, תסמיני שכרות, עלייה בכמות הליחה והופעת יסודות מוגלתיים בה. במקרים אחרים, אפילו בתקופת החמרה של המחלה והחמרה של תסמונת ברונכו-חסימתית, לא הוכחה התועלת של אנטיביוטיקה בחולים עם ברונכיט כרונית.

כבר צוין לעיל כי החמרות של ברונכיט כרונית נגרמות לרוב על ידי דלקת ריאות סטרפטוקוקוס, שפעת ההמופילוס, מורקסלה קטנאליס או קשר של פסאודומונס אירוגינוזה עם מורקסלה (אצל מעשנים). אצל קשישים וחולים מוחלשים עם COPD חמור, סטפילוקוקים, פסאודומונס אירוגינוזה וקלבסיאלה עשויים להשתלט על תוכן הסימפונות. לעומת זאת, אצל חולים צעירים יותר, הגורם לתהליך הדלקתי בסמפונות הוא לרוב פתוגנים תוך תאיים (אטיפיים): כלמידיה, לגיונלה או מיקופלזמה.

הטיפול בברונכיט חסימתית כרונית מתחיל בדרך כלל באנטיביוטיקה אמפירית, תוך התחשבות בספקטרום הפתוגנים הנפוצים ביותר הגורמים להחמרות ברונכיט. בחירת אנטיביוטיקה המבוססת על רגישות לפלורה במבחנה מתבצעת רק אם טיפול אנטיביוטי אמפירי אינו יעיל.

תרופות קו ראשון להחמרה של ברונכיט כרונית כוללות אמינופניצילין (אמפיצילין, אמוקסיצילין), הפעילים כנגד Haemophilus influenzae, פנאומוקוקים ומורקסללה. מומלץ לשלב אנטיביוטיקה זו עם מעכבי β-לקטמאז (לדוגמה, עם חומצה קלוולנית או סולבקטם), מה שמבטיח פעילות גבוהה של תרופות אלו כנגד זנים מייצרי לקטמאז של Haemophilus influenzae ו-Moraxella. נזכיר כי אמינופניצילין אינו יעיל כנגד פתוגנים תוך תאיים (כלמידיה, מיקופלזמה וריקטסיה).

צפלוספורינים מהדור השני והשלישי הם אנטיביוטיקה רחבת טווח. הם פעילים לא רק נגד חיידקים גרם-חיוביים אלא גם נגד חיידקים גרם-שליליים, כולל זנים של Haemophilus influenzae המייצרים β-lactamases. ברוב המקרים, התרופה ניתנת באופן פרנטרלי, אם כי בהחמרות קלות עד בינוניות, ניתן להשתמש בצפלוספורינים פומיים מהדור השני (למשל, צפורוקסים).

מקרולידים. מקרולידים חדשים, ובפרט אזיתרומיצין, שניתן ליטול רק פעם ביום, יעילים מאוד בטיפול בזיהומים בדרכי הנשימה בחולים עם ברונכיט כרונית. ניתן לתת טיפול באזיתרומיצין בן שלושה ימים במינון של 500 מ"ג ליום. מקרולידים חדשים פועלים על פנאומוקוקים, המופילוס אינפלואנזה, מורקסלה ופתוגנים תוך תאיים.

פלואורוקינולונים יעילים מאוד כנגד מיקרואורגניזמים גרם-שליליים וגרם-חיוביים, במיוחד פלואורוקינולונים "נשימתיים" (לבופלוקסאצין, ציפלוקסצין וכו') - תרופות בעלות פעילות מוגברת כנגד פנאומוקוקים, כלמידיה ומיקופלזמה.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

טקטיקות טיפול בברונכיט חסימתית כרונית

על פי המלצות התוכנית הפדרלית הלאומית "מחלות ריאה חסימתיות כרוניות", ישנם שני משטרי טיפול לברונכיט חסימתית כרונית: טיפול בהחמרה (טיפול תחזוקתי) וטיפול בהחמרה של COPD.

בשלב ההפוגה (מחוץ להחמרה של COPD), מוקדשת תשומת לב מיוחדת לטיפול מרחיבי סימפונות, תוך הדגשת הצורך בבחירה אישית של מרחיבי סימפונות. יחד עם זאת, בשלב הראשון של COPD (חומרה קלה), לא ניתן שימוש שיטתי במרחיבי סימפונות, ומומלץ רק תרופות אנטיכולינרגיות מהירות פעולה או אגוניסטים בטא 2 לפי הצורך. מומלץ להשתמש שיטתי במרחיבי סימפונות החל מהשלב השני של המחלה, עם עדיפות לתרופות ארוכות טווח. מומלץ חיסון שנתי נגד שפעת בכל שלבי המחלה, שיעילותו גבוהה למדי (80-90%). הגישה כלפי מכייחים מחוץ להחמרה שמורה.

כיום אין תרופה שיכולה להשפיע על המאפיין המשמעותי העיקרי של COPD: אובדן הדרגתי של תפקודי ריאות. תרופות ל-COPD (בפרט, מרחיבי סימפונות) רק מקלות על התסמינים ו/או מפחיתות את שכיחות הסיבוכים. במקרים חמורים, אמצעי שיקום וטיפול חמצן בעצימות נמוכה לטווח ארוך ממלאים תפקיד מיוחד, בעוד שיש להימנע משימוש ארוך טווח בגלוקוקורטיקואידים סיסטמיים במידת האפשר, ולהחליפם בגלוקוקורטיקואידים בשאיפה או נטילת פנספירידים.

במהלך החמרה של COPD, ללא קשר לסיבה לה, משתנה חשיבותם של מנגנונים פתוגניים שונים ביצירת קומפלקס הסימפטומים של המחלה, חשיבותם של גורמים זיהומיים עולה, מה שקובע לעתים קרובות את הצורך בחומרים אנטיבקטריאליים, אי ספיקת נשימה גוברת, וייתכן פירוק של מחלת לב ריאתית. העקרונות העיקריים של טיפול בהחמרה של COPD הם הגברת הטיפול במרחיבי סימפונות ומרשם חומרים אנטיבקטריאליים בהתאם לאינדיקציות. הגברת הטיפול במרחיבי סימפונות מושגת הן על ידי הגדלת המינונים והן על ידי שינוי שיטות מתן התרופות, באמצעות מרווחים, אינבולייזרים, ובמקרה של חסימה חמורה, מתן תרופות תוך ורידי. האינדיקציות למרשם קורטיקוסטרואידים מתרחבות, מתןם הסיסטמי (דרך הפה או תוך ורידי) בקורסים קצרים הופך עדיף. בהחמרות חמורות ובינוניות, לעתים קרובות יש צורך להשתמש בשיטות לתיקון צמיגות דם מוגברת - המודילוציה. הטיפול במחלת לב ריאתית לא מפוצה מתבצע.

ברונכיט חסימתית כרונית - טיפול בשיטות עממיות

טיפול באמצעות מספר תרופות עממיות מסייע בהקלה על ברונכיט חסימתית כרונית. טימין הוא הצמח היעיל ביותר למאבק במחלות ברונכופולמונריות. ניתן לצרוך אותו כתה, מרתח או חליטה. ניתן להכין את צמח המרפא בבית על ידי גידולו בערוגות הגינה שלכם, או, כדי לחסוך זמן, לקנות את המוצר המוגמר בבית המרקחת. אופן החליטה, חליטת התימין או הרתחתו מצוין על אריזת בית המרקחת.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

תה טימין

אם אין הוראה כזו, אז אפשר להשתמש במתכון הפשוט ביותר - להכין תה מטימין. לשם כך, קחו כף אחת של עשב טימין קצוץ, שימו אותו בקומקום חרסינה ויוצקים מים רותחים. שתו 100 מ"ל מהתה הזה 3 פעמים ביום, לאחר הארוחות.

מרתח של ניצן אורן

מצוין להקלה על גודש בסימפונות, מפחית את כמות הצפצופים בריאות עד היום החמישי לשימוש. לא קשה להכין מרתח כזה. אין צורך לאסוף ניצני אורן בעצמכם, הם זמינים בכל בית מרקחת.

עדיף לתת עדיפות ליצרן שדאג לציין על האריזה את המתכון להכנה, כמו גם את כל ההשפעות החיוביות והשליליות שעלולות להתרחש אצל אנשים הנוטלים מרתח של ניצני אורן. שימו לב כי ניצני אורן לא צריכים להילקח על ידי אנשים עם מחלות דם.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

שורש הליקוריץ הקסום

תערובות רפואיות יכולות להיות מוצגות בצורת אליקסיר או אוסף חזה. שניהם נרכשים מוכנים בבית המרקחת. את האלקיסיר נלקח בטיפות, 20-40 שעה לפני הארוחות 3-4 פעמים ביום.

את אוסף החזה מכינים כחליטה ונלקחים חצי כוס 2-3 פעמים ביום. יש ליטול את החליטה לפני הארוחות כדי שההשפעה הרפואית של צמחי המרפא תוכל להשפיע ולהספיק "להגיע" לאיברים הבעייתיים עם זרימת הדם.

טיפול בתרופות של הרפואה המודרנית והמסורתית כאחד, בשילוב עם התמדה ואמונה בהחלמה מלאה, יסייעו להתגבר על ברונכיט חסימתית כרונית. בנוסף, אין לוותר על אורח חיים בריא, לסירוגין עבודה ומנוחה, כמו גם על נטילת קומפלקסים של ויטמינים ומזונות עתירי קלוריות.