ברונכיטיס חסימתית כרונית: סיבות ופתוגנזה

גורמים אטיולוגיים של ברונכיטיס חסימתית כרונית. האם עישון (אקטיבי ופסיבי), זיהום אוויר (תוקפנות סביבתית), תעשייה נזק (סחר), חסר מולד חמור-טרפסין A1, זיהומים נגיפיים בדרכי הנשימה, hyperreactivity הסימפונות. ישנם גורמי סיכון בלתי מותנים ובלתי סבירים לפיתוח ברונכיטיס חסימתית כרונית.

הגורם האטיולוגי החשוב ביותר הוא עישון. עם זאת, יש לציין כי עישון לבד אינו מספיק לפיתוח של COB. זה ידוע כי COPD מתרחשת רק ב -15% מעשנים לטווח ארוך. על פי "ההשערה ההולנדית", לפיתוח של ברונכיטיס חסימתית כרונית בעישון דורש נטייה גנטית לפגוע במערכת הנשימה.

גורמי סיכון עבור ברונכיטיס חסימתית כרונית

גורם הסיכון העיקרי עבור COPD ב 80-90% מהמקרים הוא עישון טבק. בין "מעשנים" מחלת ריאות חסימתית כרונית מתפתחת 3-9 פעמים בתדירות גבוהה יותר מאשר שאינם מעשנים. התמותה מ- COPD קובעת את הגיל שבו התחיל עישון, מספר הסיגריות המעושנות ומשך העישון. יצוין כי הבעיה של עישון רלוונטי במיוחד עבור אוקראינה, שם השכיחות של הרגל מזיק זה הוא 60-70% בקרב גברים ו 17-25% בקרב נשים.

במקרה זה, חשיפה לאור טבק ועשן pas היא משמעותית לא רק כאחד הגורמים החשובים ביותר כי לשבש את התפקוד של מערכת התחבורה mucociliary, הטיהור ותפקוד מגן של הסמפונות, אלא גם כגורם הקר דלקת הכרונית של רירית הסימפונות. ההשפעה המרגיזה המתמשכת של עשן הטבק על הרקמות השן ועל מערכת פעילי שטח תורמת לפגוע בגמישות של רקמת הריאה ובפיתוח אמפיזמה.

גורם הסיכון השני עבור COPD הוא סיכונים תעסוקתיים, במיוחד עבודה במקום העבודה, הקשורים עם שאיפת אבק המכיל קדמיום, סיליקון וכמה חומרים אחרים.

לקבוצות מקצועיות עם סיכון מוגבר לפתח מחלת ריאות חסימתית כרונית כוללות:

• כורים;
• בוני;
• עובדי מפעלים מטלורגיים;
• רכבות;
• עובדים העוסקים בעיבוד תבואה, כותנה וייצור נייר ועוד.

גורם סיכון שלישי חוזרים זיהומים נגיפיים בדרכי נשימה חריפות (Arvi) גם לקדם שיבוש ומטהר הסמפונות התפקיד ההגנתיות, קולוניזציה רירית סימפונות על ידי מיקרואורגניזמים פתוגניים פתוגניים האופורטוניסטיים, ליזום תהליך דלקתי כרוני של הסמפונות. בחולים עם COPD שפותח כבר חזר להאיץ את הופעתה של אוורור פר סארס היווצרות של חסימה בדרכי נשימה וכשל נשימתי.

תפקיד חיוני הוא שיחק גם על ידי נטייה תורשתית להתפתחות של מחלת ריאות חסימתית כרונית. נכון לעכשיו, רק פתולוגיה מוכחת וחקר היטב מבחינה גנטית המובילה את הופעת COPD הוא מחסור של a1-antitrypsin, אשר מוביל להתפתחות של אמפיזמה ותסמונת חסימתית כרונית. עם זאת, זה הגירעון הגנטי בקרב חולים עם ברונכיטיס חסימתית כרונית COPD מתרחשת פחות מ 1% מהמקרים. סביר להניח, ישנם פגמים גנטיים אחרים שעדיין לא נחקרו, אשר תורמים להיווצרות של סינדרום חסימת הסימפונות, אמפיזמה של הריאות ופיתוח של כישלון נשימתי. זה מצוין, בפרט, על ידי העובדה כי רחוק מכל המעשנים או שיש פגיעה מקצועית נוצרת COPD.

בנוסף לגורמים אלה, ערך מסוים הוא, ככל הנראה, מין זכר, גיל 40-50 שנים, פרות של מערכת חיסונית מקומית וכללית, ותגובתיות יתר של דרך אוויר למגוון גורמים מעצבנים ומזיק, ואחרים, למרות שהתפקיד רב של גורמים אלה קרים COPD עדיין לא הוכח.

רשימה של כמה גורמי סיכון לפיתוח COPD, נתון בסטנדרטים של הנשימה האירופית החברה (ERS, גולד, 2000).

גורמי סיכון ל- COPD (לפי ERS, GOLD, 2000)

הסתברות החשיבות של גורמים	גורמים חיצוניים	גורמים פנימיים
מותקן	עישון. סיכונים מקצועיים (קדמיום, סיליקון)	מחסור α1-antitrypsin
גבוהה	זיהום האוויר הסביבתי (במיוחד SO2, NJ2, 03). סכנות תעסוקתיות אחרות, עוני, מעמד סוציו-אקונומי נמוך. עישון פסיבי בילדות	פרמטוריזם. רמה IgE גבוהה. היפר-אקטיביות. טבע המשפחה של המחלה
אפשרי	זיהום אדנוביראלי. חסר ויטמין C	נטייה גנטית [קבוצת דם A (II), היעדר IgA]

גורמי pathogenetic ראשיים של ברונכיטיס חסימתית כרוני - פרה של הפונקציות של מערכת הגנת bronchopulmonary המקומית, הארגון מחדש של רירית הסימפונות (היפרטרופיה של בלוטות ריריות הצפק, החלפת תאי גביע אפיתל ריסי), פיתוח של שילוש פתוגניים קלסי (giperkriniya, dyscrinia, mukostaz) והקצאת מתווכים דלקתיים וציטוקינים .

בנוסף, מנגנוני חסימת הסימפונות כלולים. הם מחולקים לשתי קבוצות: הפיך ובלתי הפיך.

קבוצה I - מנגנוני הפיך של חסימת הסימפונות:

• ברונכוספזם; היא נגרמת על ידי עירור של קולטנים m-cholinergic קולטנים של מערכת העצבים הלא adrenergic, לא cholinergic;
• בצקת דלקתית, חדירת הרירית והשקע של הסימפונות;
• השתלת מערכת הנשימה עם ריר עקב הפרה של שיעול שלה. עם התקדמות המחלה, מנגנון זה הופך בולט יותר, כמו אפיתל מסונף של הסמפונות הופך ריר (כלומר, גביע תאים). מספר תאי הגביע בתוך 5-10 שנים של מחלה עולה 10 פעמים. בהדרגה, שיעור הצטברות היומית של ריר בעץ הסימפונות עולה על שיעור הסרתו.

קבוצה II - מנגנונים בלתי הפיכים של חסימת הסימפונות (מנגנונים אלה מבוססים על הפרעות מורפולוגיות):

• היצרות, דפורמציה ומחיקה של lronen bronchus;
• שינויים fibroblastic בקיר של הסמפונות;
• קריסה ניכרת של ברונכי קטן עקב ירידה בייצור של פעילי שטח ובהדרגה לפתח אמפיזמה;
• הצטמצמות של החלק הקרום של קנה הנשימה וברונצ'י גדול בלומן שלהם.

חתרנות של מחלות הריאה obslrukugivnyh טמונה בעובדה של היעדר טיפול שיטתי מעיניהם של המטופל ואת מנגנוני הפיך הרופא מוחלפים על ידי בלתי הפיך ואת המחלה 12-15 שנים מתוך שליטה.

Pathomorphology של ברונכיטיס חסימתית כרונית

ב ברונכי העיקריים, ישנם שינויים אופייניים:

• הגדילה את בלוטות התת;
• היפרפלזיה של תאי הגביע;
• דומיננטיות בקרום הרירי של תאים מונונוקלריים ונטרופיל;
• שינויים אטרופיים הסחוס של התקדמות המחלה.

ברונכי קטן bronchioles עוברים גם שינויים מורפולוגיים אופייניים:

• מראה וגידול במספר תאי הגביע;
• להגדיל את כמות ריר לומן של הסמפונות;
• דלקת, מסת שריר מוגברת, פיברוזיס, חיסול, צמצום של לומן.

גיבוש COPD

בשלב הראשוני של תופעות מחלת הגורמים שתוארו, שחלקם ניתן לייחס האטיולוגי (עישון, אבק תעשייתי וביתי, דלקות ועוד.) על רירית סימפונות, interstitium המוביל alveoli להיווצרות של תהליך דלקתי כרוני הלוכד את כל המבנה. במקרה זה, ההפעלה של כל האלמנטים הסלולר של נויטרופילים, מקרופאגים, תאי תורן, טסיות, וכו 'מתרחשת.

תפקידו העיקרי של הופעת דלקת ניתנת נויטרופילים, אשר ריכוז באזור של גירוי כרוני של רירית הסימפונות גדל. ואז חודרים לחלל התאי, נויטרופילים להפריש ציטוקינים, פרוסטגלנדינים, לאוקוטריאנים וחומרים פרו-דלקתיים אחרים המקדמים את ההיווצרות של דלקת כרונית של רירית הסימפונות, היפרפלזיה תא גביע, כולל במקומות שאינם אופייניים ל הלוקליזציה שלהם, כלומר ב ברונכי דיסטלי (קטן). במילים אחרות, התהליכים המתוארים מובילים להיווצרות תגובה אוניברסלית של הגוף - דלקת לגירוי כרוני של רירית הסימפונות.

לכן, בשלבים הראשונים של התפתחות המחלה, מנגנוני הפתוגנטי שלה דומים למנגנונים של היווצרות ברונכיטיס כרונית ללא חסימה. ההבדל העיקרי הוא עם COPD:

1. דלקת לוכדת ברונכי של calibres שונים, כולל bronchioles הקטן ביותר, ו
2. הפעילות של דלקת היא גבוהה משמעותית מאשר ברונכיטיס כרונית ללא חסימה.

גיבוש אמפיזמה

היווצרותה של אמפיזמה היא סוגיה מרכזית בהתפתחות COPD והתקדמות של כשל נשימתי האופייני למחלה זו. חשיבות מכרעת בתהליך זה היא, כידוע, הרס של סיבים אלסטיים של רקמת הריאה, המתפתח בעיקר כתוצאה מפעולה פתוגנית של נויטרופילים, המצטברים בכמויות גדולות בחלל הבין-תאי.

על רקע עשן מעצבן ארוך מזהמת נדיפים אחרים, זיהום וירוס של נויטרופילים ריריים ו / או חיידקים החלקים המרוחקת של מערכת הנשימה הוא עלה ב 10 פעמים. במקביל המגדילה בחדות פרוטאזות נויטרופילים בחירה (אלסטט) ו רדיקלים חופשיים בעלי השפעה מזיקה חזקה (הרסנית) על כל הרכיבים המולקולריים ותוצאת רקמות cytopathic. במקביל המותש מהר antiproteazny מקומי יכולת נוגדת חמצון, אשר מוביל להרס של alveoli של האלמנטים המבניים והיצירה נפחת ריאות בנוסף, הרכיבים השונים של עשן סיגריה להשבית מעכב אלפא 1-antiproteazny, מקטינים עוד יותר את רקמות antiproteazny פוטנציאל.

הגורם העיקרי השפל של השלד אלסטי של רקמת ריאה הוא חוסר איזון ניכר "פרוטאז-antiprotease" ו "מחמצני החמצון" מערכות הנגרמת על ידי נויטרופילים תפקוד פתוגניים להצטבר בכמויות גדולות הריאות דיסטלי.

בנוסף, שינוי ביחס לתהליכי הנזק והתיקון חשוב, ומוסדר, כידוע, על ידי מספר רב של מתווכים פרו-דלקתיים ואנטי-דלקתיים. פגיעה באיזון של תהליכים אלה תורמת גם להרס של מסגרת אלסטית של רקמת הריאה.

לבסוף, לקויי אישור mucociliary, ריר dyscrinia giperkriniya וליצור תנאים לקראת הקמת מושבה של מיקרואורגניזמים, עוד הפעלת נויטרופילים, מקרופאגים, לימפוציטים, אשר גם מגביר את הפוטנציאל ההרסני של אלמנטים הסלולר של דלקת.

כל האלמנטים המתוארים של דלקת כרונית מובילים להרס של הקירות השוליים ואת septa interalveolar, איוורור ריאתי מוגבר היווצרות של אמפיזמה.

כמו דלקת COPD בעיקר משפיע על bronchioles מסוף הנשימה, חורבן alveoli ולהגדיל האווריריות של רקמת הריאה הם לעתים קרובות אופי המוקד, מקומי בעיקר חלקים מרכזיים של acinus, אשר מוקפים parenchyma maloizmenennoy ריאתי macroscopically זה בצורה tsentroatsinarnaya של אמפיזמה אופייני bronhiticheskim סוג חולי ברונכיטיס חסימתית כרונית. במקרים אחרים, יצר צורת panatsinarnaya של אמפיזמה, אופיינית עבור חולים עם סוג emphysematous של ברונכיטיס כרוני חסימתית.

תסמונת ברונכובסטרוקטיבית

חסימת סימפונות, אשר היא תכונה אופיינית חובה של ברונכיטיס כרוני חסימתית ו- COPD נוצרה, כידוע, בשל חסימת סמפונות רכיבים ההפיכה ובלתי הפיכים. בשלבים הראשונים של התפתחות המחלה, מרכיב הפיך של חסימת הסימפונות הוא השולט, אשר נגרמת על ידי שלושה מנגנונים בסיסיים:

• בצקת דלקתית של רירית הסימפונות;
• הפרשת ריר;
• עווית של שרירים חלקים של ברונכי קטן.

חולי COPD, במיוחד בשלב אקוטי מחלה, מתגלה היצרות בולטת של הסמפונות הקטנים bronchioles בקוטר פחות מ 2 מ"מ עד לחסימה של דרכי הנשימה תקעים רירי היקפי הפרט. יש גם היפרטרופיה של השרירים החלקים של הסמפונות הקטנות והנטייה שלהם לצמצום התכווצויות, מה שמפחית עוד יותר את סך הלומן של דרכי הנשימה ומביא לעלייה בהתנגדות הסימפונית הכוללת.

סיבות ומנגנונים של סימפונות ב ברונכיטיס כרוני חסימתית, אסטמה או מחלות בדרכי נשימה אחרות הם שונות. עם זאת, יש לזכור כי כשלעצמו חיידקי וירוסים וזיהומים חיידקיים ודלקות כרוניות של הסמפונות מלווים, ככלל, ירידה ברגישות ואובדן קולטנים אדרנרגיים beta2, הגירוי של אשר, כידוע, הוא מלווה אפקט הרחבת סימפונות.

בנוסף, בחולים עם COPD גוברת נטיית פלפל טון מחנק כדי סימפונות אופייניים יותר עבור חולים עם אסטמה. עם זאת, בחולים עם דלקת סימפונות חסימתית כרונית, ותגובתיות יתר דרכי הנשימה הקטנים יש גם חשיבות מסוימת בפתוגנזה של תסמונת חסימת סמפונות, אף הוא בשימוש נרחב בעבר, המונח "צפצופים" ברונכיטיס או ברונכיטיס עם "רכיב astmoidpym" כרגע לא מומלץ להשתמש זמן.

התקדמות נוספת של המחלה מובילה לגדילה גוברת של הרכיב הבלתי הפיך של חסימת הסימפונות, אשר נקבעת על ידי אמפיזמה המתעוררים ושינויים מבניים בדרכי הנשימה, בעיקר fibrois peribronchial.

הגורם החשוב ביותר של חסימת זרימת אוויר בלתי הפיכה בחולים עם דלקת סימפונות כרוניים חסימתית ונפחת, הוא הסגירה המוקדמת של התמוטטות הסמפונות נשיפה או נשיפה של דרך נשימה קטנה. זה בעיקר בשל ירידה בתפקוד התמיכה של פרנכימה ריאתי, אשר איבד את גמישותו, bronchioles עבור דרכי הנשימה הקטנות. האחרון, כפי שהוא הושר ברקמת הריאה, וכדי הקירות בקשר ההדוק שלהם עם alveoli, רתע אלסטי אשר בדרך כלל שומר על דרך הנשימה הפתוחה לאורך כל השאיפה והנשיפה. לכן, צמצום הגמישות של רקמת הריאה בחולים עם אמפיזמה ריאתית המוביל לקריסה (קריסה) של סימפונות באמצע או אפילו בתחילת הנשיפה, כשאני ירד קיבולת ריאות ובמהירות נופל רתע אלסטי של רקמת הריאה.

בנוסף, חוסר היעילות של פעילי שטח ברונכואלוואלית הוא חשוב, סינתזה של אשר מופחת באופן משמעותי בחולי COPD אשר התעללות עישון. היעדר מוביל פעילי שטח, כפי שאתה יודע, כדי להגדיל את המתח של פני השטח של רקמת alveolar ואף יותר "חוסר יציבות" של דרכי הנשימה הקטנות.

לבסוף, סיסטיק peribronchial, פיתוח חולי COPD הנובע דלקת כרונית, ושינויים מבניים אחרים של דרכי הנשימה (איטום קירות זן הסמפונות), חשובים גם בהתפתחות והתקדמות של חסימה בדרכי הנשימה, אך תפקידם ביצירת רכיב חסימה בלתי הפיך הוא פחות מ את תפקידה של אמפיזמה.

באופן כללי, דומיננטיות משמעותית של הרכיב הבלתי הפיך של חסימת הסימפונות בחולים עם COPD, פירושה בדרך כלל תחילת השלב הסופי של המחלה, המאופיינת בהתקדמות מהירה של מחלת לב נשימתית וריאתית.

כישלון נשימתי

התקדמות איטית של כישלון נשימתי היא סימן החובה השלישי של COPD. אי ספיקת נשימה כרונית בהתאם לסוג החסימה, בסופו של דבר, גורמת להפרעות חמורות בחילופי הגז והיא הסיבה העיקרית לירידה בסובלנות, בביצוע ובמוות אצל חולי COPD.

נזכיר כי מבחינה מעשית, ישנן שתי צורות עיקריות של כישלון נשימתי:

Parenchymal (hypoxemic) מפתח בעיקר בשל זלוף אוורור חדת הריאות תקין הסטת intrapulmonary גדולה-levoserdechnogo של דם, מה שמוביל עורקי hypoxemia (PaO2 <80 מ"מ. Hg. V.).

Vent (hypercapnic) מהווים כשל נשימתי, אשר מתרחשת כתוצאה הפרה של אוורור ריאתי האפקטיבי העיקרי (hypoventilation המכתשית), מלווה בירידה כמו הסרת CO2 מהגוף (hypercapnia), ו חמצון הדם לקוי (hypoxemia).

בחולים עם COPD בשלב מסוים של המחלה, השילוב הנפוץ ביותר של היפוקמיה עורקית hypercapnia, כלומר. צורה מעורבת של כישלון נשימתי. ישנם מספר מנגנונים עיקריים הקובעים את הפרת חילופי הגז ואוורור בחולים עם COPD:

1. חסימת סימפונות הנובעות בצקת רירית סימפונות, bronchoconstriction, הפרשה מוגברת ריר וקריסת נשיפה של דרך נשימה קטנה בחולים עם אמפיזמה ריאתית במקביל. חסימה של דרכי הנשימה גורמת להופעת או אפילו gipoveptiliruemyh באזורים מאוורר, לפיה מחומצן זורם דם therethrough מספיק, דבר שגרם לפגיעה PaO2, דהיינו מפתחת היפוקמיה עורקית. לכן, תסמונת bronchoobstructive, כשלעצמה, באופן משמעותי מעכב אוורור alveolar, אשר מחריף עוד יותר על ידי התפתחות של טלקטואזיס מיקרו במקומות של התכווצות קריטי של הסמפונות.
2. הפחתת השטח הכולל של קרום נימי-נימי תפקודי בחולים עם נפחת ריאות חמורה. במקביל, כתוצאה של הרס של septa intervalveolar, נפח של alveoli גדל, ואת פני השטח הכולל שלהם פוחתת באופן משמעותי.
3. הפחתת אוורור כתוצאה מירידה בהיקף ההשראה במילואים, אופיינית לחולים עם אמפיזמה עקב שינוי בתצורה, עלייה בנפח החזה ועלייה בנוקשותו.
4. עייפות בולטת של שרירי הנשימה, בעיקר הסרעפת, המתפתחת כתוצאה מעלייה משמעותית בעומס על שרירי הנשימה בחולים עם סינדרום חסימת הסימפונות ונפיחות ריאותית.
5. הפחתת תפקוד הסרעפת כתוצאה מאופיו המשטחי, האופייני לחולים עם אמפיזמה של הריאות,
6. הפרעה של דיפוזיה של גזים ברמה של הקרום נימי הקשתית בשל העיבוי שלה, הפרעה microcircululation ו השממה של כלי היקפי.

כתוצאה מיישום של כמה מנגנונים אלה, יחסי אוורור-זלוף הריאות מופרות, וכתוצאה מכך זרימת הדם מחומצן מספיק מן הריאות, אשר מלווה ירידה של PaO2. ואכן, הרס מערכת הנשימה מוביל להופעת אזורים hypoventilated או לא מאוורר, וכתוצאה מכך הדם הזורם דרכם אינו מחומצן מספיק. כתוצאה מכך, PaO2 פוחתת ו hypoxemia עורקי מפתחת.

התקדמות נוספת של שינויים מבניים ותפקודיים של מוביל הריאות לירידה יעילות אוורור ריאתי (לדוגמה, כתוצאה מהפרעות בתפקוד שריר הנשימה), בליווי עלייה של אוורור, צורות עם התפתחות hypercarbia ספיקה נשימתית (עלייה PaCO2 גדול מ 45 מ"מ. Hg. V.).

טופס מעורב של כשל נשימתי בולט במיוחד בתקופה של חמרה של המחלה, כאשר, מחד, מאוד מוטרד חדירות סימפונות, ועם אחר - גדל חולשה (עייפות) של שרירי הנשימה (סרעפת), אשר מופיע על רקע עליית חדת העומס עליהם.

נזכיר כי חומרת הכשל הנשימה מוערכת בדרך כלל על ידי מתח חמצן (PaO2) ופחמן דו חמצני (PaCO2) בדם העורקים.

הערכת חומרת הכשל הנשימה (המתח של גזים בדם העורקי מתבטא ב- mm Hg)

תואר נאם	דנ"א פרנכימטי	אוורור DN
מתון	Ра0 2 > 70	Раї0 2 <50
מתון הכבידה	R0 2 = 70-50	RA0 2 = 50-70
כבד	Ра0 2 <50	ראס0 2 > 70 תרדמת היפראקפניה

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]