בחירת תורם וניתוח השתלת כבד

תהליך בחירת תורמים להשתלת כבד הוא סטנדרטי. עם זאת, הקריטריונים לכבד "טוב" או "רע" משתנים ממרפאה למרפאה. הצורך הגובר בהשתלת כבד הוביל לשימוש באיברי תורמים שנחשבו בעבר כלא מתאימים. עם זאת, לא חלה עלייה משמעותית בכשלים עקב תפקוד לקוי של השתל.

הסכמה מדעת ניתנת על ידי קרובי משפחתו של התורם. גיל התורם יכול להיות בין חודשיים ל-55 שנים. תורם כבד הוא אדם שסבל מפגיעה מוחית טראומטית, שהביאה למוות מוחי.

שמירה על תפקוד לב וכלי דם תקין, ובצע הנשמה מלאכותית של הריאות כדי לבצע את תפקוד הנשימה. השתלת כבד ואיברים חיוניים אחרים מתורמים עם לב מתכווץ ממזערת איסכמיה, המתרחשת בטמפרטורת גוף תקינה ומשפיעה באופן משמעותי על תוצאות ההשתלה.

התורם לא אמור לסבול ממחלות אחרות, כולל סוכרת והשמנת יתר. בדיקה היסטולוגית צריכה לשלול שינויים שומניים בכבד. התורם לא אמור לסבול מתקופות של לחץ דם עורקי ממושך, היפוקסיה או דום לב.

השתלת כבד ללא התחשבות בסוג הדם ABO עלולה לגרום לתגובת דחייה חמורה. ניתן להשתמש בכבד כזה במקרה הצורך הקיצוני במצבי חירום.

קשה יותר לבחור תורם לפי מערכת HLA. הוכח כי אי-תאימות של אנטיגנים בודדים מסוג HLA II מספקת יתרונות, במיוחד במניעת התפתחות של תסמונת צינור המרה הנעלם.

התורם נבדק לסמנים של הפטיטיס B ו-C נגיפית, נוגדנים ל-CMV ול-HIV.

פרטי הניתוח בין התורם למקבל נדונים במאמרים רבים. לאחר בידוד הכבד, הוא מקורר על ידי הזרקת תמיסת רינגר דרך וריד הטחול ובנוסף 1000 מ"ל של תמיסת אוניברסיטת ויסקונסין דרך אבי העורקים ווריד הפורטל. קנולה המוחדרת לקצה הדיסטלי של הווריד הנבוב התחתון מספקת זרימה ורידית. לאחר כריתה, הכבד המקורר נשטף בנוסף דרך עורק הכבד ווריד הפורטל עם 1000 מ"ל של תמיסת אוניברסיטת ויסקונסין ומאוחסן בתמיסה זו בשקית ניילון על קרח במקרר נייד. הליך סטנדרטי זה הגדיל את זמן האחסון של כבד התורם ל-11-20 שעות, והפך את ניתוח המקבל ל"מתוכנן למחצה" ובר ביצוע בזמן נוח יותר. אותו מנתח יכול לבצע את הניתוחים על התורם והמקבל. שיפורים נוספים בשימור איברים כוללים שימוש במכשיר זילוח אוטומטי לאחר שהכבד מועבר למרכז ההשתלה. ניתן להעריך את כדאיות השתל באמצעות תהודה מגנטית גרעינית.

בבחירת כבד תורם, יש צורך שיתאים למאפיינים האנטומיים של הנמען בגודל ובצורה, אם אפשר. כבד התורם לא צריך להיות גדול יותר, ואם אפשר, לא צריך להיות קטן יותר מזה של הנמען. לעיתים מושתל כבד קטן בנתרם גדול. נפח הכבד של התורם גדל בקצב של כ-70 מ"ל ביום עד שהוא מגיע לגודל התואם את משקל הגוף, גילו ומינו של הנמען.

ניתוח על הנמען

משך השתלת כבד ממוצע הוא 7.6 שעות (4-15 שעות). בממוצע, 17 (2-220) יחידות של מסת תאי דם אדומים מועברים לעירוי דם. המנגנון המשמש להחזרת תאי דם אדומים מאפשר שימור של כשליש מנפח הדם הזורם לחלל הבטן. הדם נשאב ותאי הדם האדומים מוזרקים למטופל לאחר שטיפה חוזרת ונשנית והשעיה מחדש.

מבודדים את המבנים האנטומיים של שערי הכבד, הווריד הנבוב מעל ומתחת לכבד. כלי הדם המבודדים מהודקים, מוצלבים, ולאחר מכן הכבד מוסר.

במהלך השתלת כבד התורם, יש להפסיק את זרימת הדם במערכות הטחול והווריד הנבוב. בתקופה הלא פולשנית, שאנט ורידי באמצעות משאבה מונע הצטברות דם במחצית התחתונה של הגוף ובצקת באיברי הבטן. קנולות מוחדרות לווריד הנבוב התחתון (דרך וריד הירך) ולוריד הפורטלי, והדם זורם החוצה לווריד התת-בריחי.

מעקף ורידי מפחית דימום, מגדיל את זמן הניתוח המותר ומקל על ביצועו.

כל האנסטומוזות של כלי הדם מושלמות לפני שזרימת הדם בכבד המושתל משוחזרת. יש לשלול טרומבוז בווריד הפורטלי. אנומליות בעורק הכבד שכיחות, ויש להשתמש בשתלי כלי דם מתורם לשחזורם.

אנאסטומוזות מבוצעות בדרך כלל בסדר הבא: וריד נבוב סופרהפטי, וריד נבוב תת-כבדי, וריד פורטלי, עורק הכבד, צינורות מרה. שחזור דרכי מרה מבוצע בדרך כלל על ידי ביצוע כולדוכוכולדוכואסטומוזיס על ניקוז בצורת T. אם למקבל צינור מרה חולה או חסר, מבוצעת כולדוכוג'ג'ונוסטומיה מקצה לצד באמצעות לולאת Roux-en-Y של מעי הג'ונום. לפני תפירת חלל הבטן, המנתח בדרך כלל ממתין כשעה כדי לזהות ולחסל כל מקורות דימום שנותרו.

השתלת כבד (כבד מוקטן או מחולק)

בשל הקושי בהשגת איברי תורמים קטנים, נעשה שימוש חלקי בכבד מתורם בוגר להשתלות ילדים. שיטה זו מייצרת שני שתלים ברי קיימא מאיבר תורם יחיד, אם כי בדרך כלל משתמשים רק באונה השמאלית או במקטע הצידי השמאלי. יחס משקל הגוף בין המקבל לתורם צריך להיות כ-3:4. ב-75% מהשתלות כבד ילדים, נעשה שימוש באיבר תורם בוגר מוקטן.

התוצאות אינן משביעות רצון כמו בהשתלת איברים שלמים (שיעורי ההישרדות לאחר שנה הם 75% ו-85%, בהתאמה). קיים מספר רב של סיבוכים, כולל אובדן דם מוגבר במהלך הניתוח ואספקת דם לא מספקת לשתל עקב היפופלזיה של וריד הפורטלי. אובדן שתל וסיבוכים בדרכי המרה שכיחים יותר בילדים מאשר במבוגרים.

השתלת כבד מתורם קרוב משפחה חי

בנסיבות מיוחדות, בדרך כלל אצל ילדים, ניתן להשתמש במקטע הכבד הצידי השמאלי מתורם קרוב משפחה חי כהשתלה. תורמים חיים הם קרובי משפחה של המטופל בדם, אשר חייבים לתת הסכמה מדעת מרצונם לניתוח. זה מאפשר קבלת השתלה בהיעדר איבר מתורם גופה. ניתוח זה מבוצע אצל מקבלי איברים עם מחלת כבד סופנית או במדינות בהן השתלת איברים מגופה אסורה. עם רמה גבוהה של טכניקה כירורגית וטיפול הרדמה, כמו גם טיפול נמרץ, הסיכון לתורם הוא פחות מ-1%. תקופת האשפוז נמשכת בממוצע 11 ימים, ואובדן הדם הוא רק 200-300 מ"ל. במקרים נדירים, התורם עלול לפתח סיבוכים במהלך הניתוח ואחריו, כגון נזק לצינורות המרה ולטחול או היווצרות מורסה.

ניתוח זה מבוצע בעיקר בילדים. הוא שימש לשחמת מרה ראשונית, כמו גם ל-FPN, כאשר לא הייתה אפשרות להשיג בדחיפות כבד מגופה. חיסרון נוסף של הניתוח הוא חוסר הזמן להכנה טרום ניתוחית של התורם, כולל הכנה פסיכולוגית, ואיסוף דם עצמי.

השתלת כבד עזר הטרוטופית

בהשתלה הטרוטופית, רקמה בריאה מכבד תורם מושתלת לתוך המקבל, ומשאירה את הכבד שלו. ניתוח זה יכול להתבצע במקרים של FPN, כאשר יש תקווה לריפוי הכבד של המקבל עצמו, וכן לטיפול בפגמים מטבוליים מסוימים.

בדרך כלל משתמשים בשתל מצומצם. האונה השמאלית של כבד התורם מוסרת, וכלי הדם של האונה הימנית מחוברים לווריד הפורטלי ולאבי העורקים של הנמען. כבד התורם גדל, והכבד של הנמען עצמו עובר ניוון.

לאחר שתפקוד הכבד של המטופל שוחזר, טיפול מדכא חיסון מופסק. בשלב זה, הכבד הנוסף התנוון וניתן להסירו.

השתלת קסנו

השתלת כבד בבון בוצעה בחולה חיובי לנגיף HBV ו-HIV עם שחמת סופנית. התוצאות הראשוניות היו טובות, אך החולה נפטר 70 יום לאחר מכן משילוב של זיהומים חיידקיים, ויראליים ופטרייתיים. ניתוחים דומים לא בוצעו בעתיד, עקב מספר סוגיות שלא נפתרו, כולל אלו הקשורות לצד האתי של הבעיה והגנה על זכויות בעלי חיים.

השתלת כבד ברפואה פדיאטרית

הגיל הממוצע של ילדים שנפגעו הוא כ-3 שנים; השתלה בוצעה בהצלחה בילד מתחת לגיל שנה. הקושי העיקרי טמון בבחירת תורם לילדים, דבר המחייב שימוש בשברי השתלה המתקבלים על ידי צמצום או חלוקת כבד מתורם בוגר.

גדילתם ואיכות חייהם של ילדים אינם מושפעים לאחר השתלת כבד.

גודלם הקטן של כלי הדם ודרכי המרה גורם לקשיים טכניים. לפני הניתוח, יש צורך לבחון את המאפיינים האנטומיים של המטופל באמצעות CT או, רצוי, הדמיית תהודה מגנטית. פקקת עורק הכבד מתרחשת בלפחות 17% מהמקרים. השתלות חוזרות הן לעיתים קרובות הכרחיות. שכיחות הסיבוכים בדרכי המרה גבוהה גם כן.

אצל ילדים מתחת לגיל 3, שיעור ההישרדות לאחר שנה הוא 75.5%. תפקוד הכליות עלול להידרדר לאחר השתלה, דבר שאינו נובע רק משימוש בציקלוספורין. לעיתים קרובות מתפתחים סיבוכים זיהומיים, במיוחד אבעבועות רוח, כמו גם מחלות הנגרמות על ידי נגיף ה-EBV, מיקובקטריה, פטריות קנדידה ו-CMV.

דיכוי חיסוני

בדרך כלל משתמשים בטיפול רב-מרכיבי, כאשר בחירת הפרוטוקול נקבעת על ידי מרכז ההשתלות הספציפי. רוב המרפאות משתמשות בשילוב של ציקלוספורין וקורטיקוסטרואידים.

ניתן לרשום ציקלוספורין דרך הפה בתקופה שלפני הניתוח. אם לא ניתן ליטול את התרופה דרך הפה, היא ניתנת דרך הווריד. מתן ציקלוספורין משולב עם מתן תוך ורידי של מתילפרדניזולון.

לאחר השתלה, ציקלוספורין ניתן דרך הווריד במנות מחולקות אם מתן פומי אינו מספיק. מתילפרדניזולון ניתן דרך הווריד בו זמנית, תוך הפחתה ל-0.3 מ"ג/ק"ג/יום עד סוף השבוע הראשון. במידת האפשר, הטיפול נמשך דרך הפה. מרכזי השתלות אחרים אינם משתמשים בציקלוספורין לפני ההשתלה אלא משתמשים באזתיופרין עם מתילפרדניזולון; ציקלוספורין מתחיל לאחר שתפקוד הכליות תקין. טיפול תחזוקתי ארוך טווח ניתן בדרך כלל בציקלוספורין במינון של 5-10 מ"ג/ק"ג/יום.

תופעות הלוואי של ציקלוספורין כוללות כליות רעילות, אך סינון גלומרולרי בדרך כלל מתייצב לאחר מספר חודשים. כליות רעילות מוגברת על ידי תרופות כגון אמינוגליקוזידים. הפרעות אלקטרוליטים כוללות היפרקלמיה, היפרוריצמיה וירידה ברמות מגנזיום בסרום. יתר לחץ דם, ירידה במשקל, שיעור יתר, היפרטרופיה חניכיים וסוכרת עשויים להתרחש גם כן. הפרעות לימפומה פרוליפרטיביות עשויות להתרחש בטווח הארוך. כולסטזיס עלול להתפתח. נוירוטוקסיות כוללת הפרעות נפשיות, התקפים, רעידות וכאבי ראש.

ריכוז הציקלוספורין והטקרולימוס בדם עשוי להשתנות בעת נטילה בו זמנית עם תרופות אחרות.

ציקלוספורין היא תרופה יקרה; טווח הטיפול הצר שלה דורש ניטור קפדני של הטיפול. יש לקבוע את ריכוזה האמיתי בדם, בתחילה לעתים קרובות ולאחר מכן באופן קבוע במרווחי זמן מסוימים. המינון נבחר על סמך הרעילות הכלייתית של התרופה. תופעות לוואי עשויות לדרוש הפחתת מינון, אפילו עד כדי החלפת ציקלוספורין באזתיופרין.

טקרולימוס (FK506) הוא אנטיביוטיקה מסוג מקרוליד, הדומה במבנהו במידה מסוימת לאריתרומיצין. תרופה זו גורמת לדיכוי חזק יותר של סינתזת אינטרלוקין-2 (IL-2) וביטוי קולטני IL-2 בהשוואה לציקלוספורין. התרופה שימשה להצלת חולים עם משברים חוזרים ונשנים של דחייה של הכבד המושתל. בהשפעתה על הישרדותם של מקבלי השתלים ועל קיומם, היא דומה לציקלוספורין. טקרולימוס נוטה פחות לגרום לאפיזודות של דחייה חריפה ועקשנית ולצורך בטיפול בקורטיקוסטרואידים. עם זאת, מספר תופעות הלוואי הדורשות הפסקת הטיפול גדול יותר מאשר עם ציקלוספורין. אלה כוללות כליות רעילות, סוכרת, שלשולים, בחילות והקאות. סיבוכים נוירולוגיים (רעד וכאב ראש) שכיחים יותר בטיפול בטקרולימוס מאשר בציקלוספורין. דחייה עקשנית נותרה האינדיקציה העיקרית למרשם טקרולימוס.

אינטראקציות בין ציקלוספורין (וטקרולימוס) לתרופות אחרות

מגביר את ריכוז הציקלוספורין

• אריתרומיצין
• קטוקונזול
• קורטיקוסטרואידים
• מטוקלופרמיד
• וראפמיל
• דילטיאזם
• טקרולימוס

מפחית את ריכוז הציקלוספורין

• אוקטראוטיד
• פנוברביטל
• פניטואין
• ריפמפיצין
• ספטרין (בקטרים)
• אומפרזול

תופעות לוואי של אזתיופרין כוללות דיכוי מח עצם, כולסטזיס, פליוזיס, פיברוזיס פריסינוסואידלי ומחלת וסתימת ורידים.

נדידת תאים וכימריות

תאי תורמים זוהו אצל מקבלי כבדי תורמים. כימריזם זה עלול להשפיע על מערכת החיסון של המארחת, ולגרום לסבילות לרקמות התורם. לאחר 5 שנים, ניתן להפסיק טיפול מדכא חיסון ללא חשש לדחיית השתל. למרבה הצער, הפסקה מוחלטת אפשרית רק בכ-20% מהמקרים, והפחתה משמעותית במינון התרופה אפשרית ב-55% מהמקבלים. בחולים שעברו השתלת כבד עקב דלקת כבד אוטואימונית, עלולה להתרחש הישנות של המחלה כאשר מינון מדכא החיסון מופחת.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]