אבחון של זאבת אדמנתית מערכתית

האבחנה של זאבת אדמנתית מערכתית נעשית על סמך שילוב של סימנים קליניים, אינסטרומנטליים, מעבדתיים ומורפולוגיים הקיימים אצל המטופל, הדורשים בדיקה מקיפה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

אבחון מעבדתי של זאבת אדמנתית מערכתית

בדיקת דם קלינית. התקופה הפעילה של זאבת אדמנתית מערכתית מאופיינת בעלייה ב-ESR, התפתחות לוקופניה עם לימפופניה, ואנמיה המוליטית עם תגובת קומבס חיובית נמצאת בתדירות נמוכה יותר. אנמיה היפוכרומית עשויה להיות תוצאה של תהליך דלקתי כרוני ושכרות, דימום נסתר וכו'.

טרומבוציטופניה (בדרך כלל בינונית) מאובחנת בדרך כלל בחולים עם APS משני. במקרים מסוימים מתפתחת טרומבוציטופניה אוטואימונית, הנגרמת על ידי הופעת נוגדנים לטסיות דם.

ניתוח שתן כללי. מזוהים פרוטאינוריה, המטוריה, לויקוציטוריה, גלילוריה בדרגות חומרה שונות, בקורלציה עם סוג ופעילות של זאבת נפריטיס.

בדיקת דם ביוכימית. שינויים בפרמטרים ביוכימיים אינם ספציפיים, המחקר שלהם מתבצע כדי להעריך את תפקודי האיברים והמערכות השונות. עלייה ברמת חלבון C-reactive אינה אופיינית לזאבת אדמנתית מערכתית, היא בדרך כלל נצפית כאשר מתרחשת זיהום משני.

אבחון אימונולוגי של זאבת אדמנתית מערכתית

ANF (נוגדנים אנטי-גרעיניים) היא קבוצה הטרוגנית של נוגדנים המגיבים עם רכיבים שונים של הגרעין. הרגישות של בדיקה זו משמעותית מאוד (95% מהחולים עם זאבת אדמנתית מערכתית), אך הספציפיות נמוכה (היא נקבעת לעתים קרובות בחולים עם מחלות ראומטיות ולא ראומטיות אחרות).

נוגדנים ל-DNA דו-גדילי רשומים ב-20-70% מהחולים עם זאבת אדמנתית מערכתית. הם ספציפיים מאוד לזאבת אדמנתית מערכתית, רמתם בדרך כלל מתואמת עם פעילות המחלה, במיוחד בנוכחות דלקת זאבת.

נוגדנים אנטי-היסטונים אופייניים יותר לתסמונת דמוית זאבת הנגרמת על ידי תרופות; בזאבת אדמנתית מערכתית הם קשורים להתפתחות דלקת פרקים.

נוגדנים לאנטיגן Sm ספציפיים מאוד לזאבת אדמנתית מערכתית, אך הם מזוהים רק ב-20-30% מהחולים.

רמות נמוכות של AT לריבונוקלאופרוטאינים גרעיניים קטנים שנרשמו בזאבת אדמנתית מערכתית קשורות בדרך כלל לתסמונת ריינו ולוקופניה; רמות גבוהות שלהם נמצאות בחולים עם מחלת רקמת חיבור מעורבת.

נוגדנים לאנטיגן SS-A/Ro ו-SS-B/La פחות אופייניים לזאבת אדמנתית מערכתית, הקשורים ללימפופניה, טרומבוציטופניה, פוטודראמטיטיס ופיברוזיס ריאתי. הם מזוהים ב-60-80% מהחולים עם תסמונת סיוגרן, אנטיגנים אלה אופייניים גם לזאבת עורית תת-אקוטית ולזאבת המושרה על ידי תרופות.

נוגדנים נגד קרדיוליפין (ACL), נוגדנים ל-S2 גליקופרוטאין 1, נוגד קרישה של זאבת, מתגלים בממוצע ב-60% מהילדים עם זאבת אדמנתית מערכתית. אלו הם סמנים של APS משני.

גורם ראומטי (נוגדנים עצמיים מסוג IgM המגיבים עם מקטע Fc של IgG) נצפה לעיתים קרובות אצל ילדים עם זאבת אדמנתית מערכתית הסובלים מתסמונת מפרקים חמורה.

תאי LE הם נויטרופילים פולימורפונוקלאריים (לרוב פחות אאוזינופילים או בזופילים) עם גרעין תא שעבר פגוציטה או שברים בודדים שלו, שנוצרו בנוכחות נוגדנים לקומפלקס DNA-היסטון. תאים אלה נמצאים בממוצע ב-70% מהילדים עם זאבת אדמנתית מערכתית.

ירידה בפעילות ההמוליטית הכוללת של המשלים (CH50) ומרכיביו (C3, C4) בדרך כלל מתואמת עם פעילות של דלקת זאבת, ובמקרים מסוימים עשויה להיות תוצאה של חסר גנטי.

שיטות אינסטרומנטליות לאבחון זאבת אדמנתית

מערכת השלד והשרירים: צילום רנטגן של עצמות ומפרקים, אולטרסאונד של מפרקים ורקמות רכות, MRI (במידת הצורך), דנסיטומטריה.

מערכת הנשימה: צילום רנטגן של החזה (לפחות פעם בשנה), CT של החזה (במידת הצורך), אקו לב (לאיתור יתר לחץ דם ריאתי).

מערכת הלב וכלי הדם: א.ק.ג., אקו לב, ניטור א.ק.ג. הולטר (במידת הצורך).

מערכת העיכול: אולטרסאונד של איברי הבטן, ושט-וגסטרודואודנוסקופיה, CT ו-MRI (במידת הצורך).

מערכת העצבים: אם צוין - אלקטרואנצפלוגרפיה, CT, MRI.

קריטריוני הסיווג של האגודה האמריקאית לראומטולוגיה משמשים באופן נרחב ביותר לאבחון זאבת אדמנתית מערכתית.

קריטריונים של האגודה האמריקאית לראומטולוגיה לאבחון זאבת אדמנתית מערכתית (1997)

קריטריונים	הַגדָרָה
פריחות באזור הזיגומטי	אריתמה קבועה, שטוחה או מורמת, על הקשתות הזיגומטיות עם נטייה להתרחב לקפלי הנזולביאליים
פריחה דיסקואידית	פלאקים אדומים מוגבהים עם נגעים קרטוטיים ופקקים פוליקולריים; נגעים ישנים יותר עשויים להיות בעלי צלקות ניוון
רגישות לאור	פריחות עור כתוצאה מתגובה חריגה לחשיפה לשמש, בהתבסס על היסטוריה רפואית או תצפיות
כיבים בפה	כיבים בפה או באזור האף והלוע, בדרך כלל ללא כאבים, נצפו על ידי רופא
דַלֶקֶת פּרָקִים	דלקת מפרקים לא-ארוזיבית של 2 מפרקים היקפיים או יותר, המאופיינת בכאב, נפיחות או תפליט.
סרוזיטיס	א) דלקת פלאורלית (היסטוריה של כאב פלאורלי, חיכוך פלאורלי בעת האזנה, תפליט פלאורלי); ב) דלקת קרום הלב (שפשוף בצורת חיכוך קרום הלב, תפליט קרום הלב, סימני א.ק.ג.)
נזק לכליות	א) פרוטאינוריה מתמשכת >0.5 גרם/יום; ב) גלילינדריה (אדיתרוציטית, המוגלובין, גרגירים, גלילים מעורבים)
הפרעות נוירולוגיות	התקפים או פסיכוזה שאינם קשורים לתרופות או הפרעות מטבוליות עקב אורמיה, חמצת קטוטית, חוסר איזון אלקטרוליטי
הפרעות המטולוגיות	א) אנמיה המוליטית עם רטיקולוציטוזה; ב) לויקופניה (<4x10 9 /l) עם 2 קביעות או יותר; ב) לימפופניה (<1.5x10 9 /l) ב-2 מחקרים או יותר; ד) טרומבוציטופניה (<100x10 9 /l) שאינה קשורה לצריכת תרופות
הפרעות חיסוניות	א) נוגדנים ל-DNA טבעי ברמות גבוהות של נוגדנים; ב) נוכחות נוגדנים לאנטיגן Sm; ב) נוכחות של AFA: טיטר מוגבר של נוגד קרישה לזאבת (IgM או IgG); גילוי נוגד קרישה לזאבת בשיטה סטנדרטית; תגובת וסרמן חיובית כוזבת למשך 6 חודשים לפחות בהיעדר עגבת, שאושרה על ידי תגובת קיבוע של טרפונמה בהירה או במבחן ספיגה של נוגדנים פלואורסצנטיים אנטי-טרפונמליים.
ANF (נוגדנים אנטי-גרעיניים)	עלייה בטיטר ANF בבדיקת אימונופלואורסצנציה או בבדיקה דומה אחרת, שאינה קשורה לנטילת תרופות שעלולות לגרום לזאבת הנגרמת על ידי תרופות

אם לחולה יש 4 סימנים או יותר בכל שילוב, האבחנה נחשבת אמינה; אם ישנם 3 סימנים, האבחנה נחשבת סבירה.

הרגישות של קריטריונים אלה היא 78-96%, והספציפיות היא 89-96%.

שלבי פעילות של זאבת אדמנתית מערכתית

פעילות הזאבת אדמנתית מערכתית נקבעת על סמך חומרת מצבו של המטופל, תוך התחשבות במכלול ובמידת החומרה של הסימנים הקליניים והמעבדתיים הקיימים של המחלה.

ישנן 3 דרגות פעילות של זאבת אדמנתית מערכתית:

בפעילות גבוהה (דרגה III), נצפים חום גבוה, שינויים בולטים באיברים הפנימיים (נפריטיס עם תסמונת נפרוטית, אנדומיוקרדיטיס, דלקת קרום הלב עם תפליט ו/או פלאוריטיס אקסודטיבי), נזק חמור למערכת העצבים המרכזית, העור (דרמטיטיס), מערכת השרירים והשלד (פוליארתריטיס חריפה ו/או פולימיוזיטיס) ואחרים, מלווים בשינויים בולטים בפרמטרים מעבדתיים, כולל עלייה משמעותית ב-ESR (מעל 45 מ"מ/שעה) ובפרמטרים אימונולוגיים (עלייה בטיטרים של ANF ונוגדנים ל-DNA, ירידה משמעותית בפעילות ההמוליטית הכוללת של המשלים ומרכיביו C3, C4).

משבר זאבת מאובחן בחולים במצבים קריטיים, המאופיינים בהתפתחות של אי ספיקה תפקודית של כל איבר על רקע פעילות גבוהה מדי של התהליך הפתולוגי.

בפעילות בינונית (דרגה II)החום בדרך כלל תת-חוםי, סימני נזק לאיברים שונים מתבטאים במידה בינונית. חולים עשויים לסבול מפוליארתרלגיה או פוליארתריטיס, דלקת עור, תגובה בינונית של הקרומים הסרוזיים, דלקת כליות ללא תסמונת נפרוטית ותפקוד כלייתי לקוי, מיוקרדיטיס וכו'. שקיעת הדם (ESR) עולה בטווח של 25-45 מ"מ/שעה, נצפית עלייה בטיטרים של ANF, נוגדנים ל-DNA, ומתחמי חיסון במחזור הדם.

בפעילות נמוכה (דרגה I)מצבם הכללי של החולים בדרך כלל אינו מופרע, תוצאות המעבדה משתנות מעט, סימני נזק לאיברים פנימיים נקבעים רק על ידי בדיקה אינסטרומנטלית מורכבת. מבחינה קלינית, נצפים סימנים קלים של תסמונות עור ומפרקים.

להערכת מידת הפעילות של התהליך הפתולוגי יש חשיבות מכרעת לקביעת טקטיקות הטיפול של המטופל בכל שלב של המחלה.

מצב ההפוגה נקבע בהיעדר סימנים קליניים ומעבדתיים של פעילות התהליך אצל המטופל.

להערכה מדויקת יותר של מצבו של המטופל במהלך תצפית דינמית, נעשה שימוש במדדי ניקוד שונים.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

הערכת פעילות זאבת אדמנתית מערכתית לפי סולם ECLAM (מדידת פעילות זאבת קונצנזוס אירופאי)

1. תסמינים כלליים (כל אחד מהבאים x 0.5 נקודות)

חום	חום בוקר מעל 37.5 מעלות צלזיוס, ללא קשר לזיהום
עייפות	תחושה סובייקטיבית של עייפות מוגברת

2. תסמינים של נזק למפרקים (כל אחד מהבאים x 0.5 נקודות)

דַלֶקֶת פּרָקִים	דלקת פרקים לא-ארוסיבית הכוללת שני מפרקים היקפיים או יותר (שורש כף היד, מפרקים בין-פלנגאליים דיסטליים או פרוקסימליים, מפרקים מטא-קרפופלנגאליים)
ארתרלגיה	כאב מקומי ללא תסמינים אובייקטיביים של דלקת של 2 מפרקים היקפיים או יותר)

עבור. תסמינים של נגעים פעילים בעור ובממברנות ריריות

פריחה אדמומית באזור המלרי	אריתמה קבועה, שטוחה או מורמת, באזור המלרי עם נטייה להתפשט לאזור הנזולביאלי
פריחה כללית	פריחה מקולופפולרית שאינה קשורה לתרופות. היא יכולה להופיע בכל מקום בגוף, ללא קשר לחשיפה לשמש.
פריחה דיסקואידית	פלאק אדמומי או לא פיגמנטי מורם עם אבנית קרטית או פקק פוליקולרי דבוק
דלקת כלי דם עורית	כולל כיבים דיגיטליים, פורפורה, אורטיקריה, התפרצויות בולוסיות
כיבים בפה	כיבים בפה או בגרון האף, בדרך כלל ללא כאבים, שניתן לאתר על ידי רופא

3ב. התפתחות תסמינים של נזק לעור ולריריות (נקודה אחת אם הסימנים הנ"ל מופיעים שוב; נקודה אחת + אם נצפית עלייה בחומרת הסימנים לאחר התצפית האחרונה)
4. מיוזיטיס (x 2 נקודות אם מאומת על ידי רמות CPK גבוהות ו/או EMG או בדיקה היסטולוגית)
5. דלקת קרום הלב (נקודה אחת נוספת אם מאומתת על ידי א.ק.ג. או אקו-ג.ג. או על ידי האזנה לחיכוך קרום הלב במהלך האזנה)
6. סימנים של נגעים במעיים (כל אחד מהבאים x 2 נקודות)
דלקת כלי דם במעיים	סימנים ברורים של דלקת כלי דם חריפה במעי
דלקת הצפק אספטית	תפליט בטני בהיעדר זיהום
7. תסמינים של הפרעות ריאה (כל אחד מהבאים x נקודה אחת)
דַלֶקֶת אֶדֶר הֶחָזֶה	דבק או אקסודטיבי, מאומת על ידי האזנה או רנטגן)
דלקת ריאות	עכירות בודדת או מרובות בצילומי רנטגן המשקפת את פעילות המחלה ואינה קשורה לזיהום
קוצר נשימה מתקדם	-
8. תסמינים של הפרעות פסיכו-נוירולוגיות (כל אחד מהבאים x 2 נקודות)
כאב ראש/מיגרנה	הופעה חדשה, מתמשכת או עקשנית, קשה לטיפול במשככי כאבים וקל לטיפול בקורטיקוסטרואידים
אֶפִּילֶפּסִיָה	התקפים קלים או גדולים ותסמונת כוריאוקינטית שאינם מתפתחים עקב תופעות לוואי של תרופות או הפרעות מטבוליות
שָׁבָץ	-
אנצפלופתיה	ירידה בזיכרון, באוריינטציה, בתפיסה ובחשבון
פסיכוזות	אם התרופות לא עובדות
9א. תסמינים של נזק לכליות (כל אחד מהבאים x 0.5 נקודות)
פרוטאינוריה	פרוטאינוריה יומית >0.5 גרם/יום
משקעי שתן	אריתרוציטוריה, גלילנדריה
המטוריה	מקרוסקופי או מיקרוסקופי
עלייה ברמות קריאטינין או ירידה בסילוק קריאטינין	"
9ב. התפתחות תסמיני נזק לכליות (x 2 נקודות אם אחד מהסימנים הנ"ל של נזק לכליות מופיע שוב או מחמיר בהשוואה לתצפית האחרונה)
10. סימנים של הפרעות המטולוגיות (כל אחד מהבאים x נקודה אחת)
אנמיה לא המוליטית	אנמיה היפוכרומית או נורמוכרומית שלילית של קומבס ללא רטיקולוציטוזה)
אנמיה המוליטית	אנמיה המוליטית חיובית לקומבס עם רטיקולוציטוזה
לויקופניה	<3500 או לימפופניה <1500/µl
טרומבוציטופניה	<100,000vmkl
11. שקיעת דם	<25 מ"מ/שעה בהיעדר סיבות אחרות
12. היפוקומפלמנטמיה (כל אחת מהבאים x נקודה אחת)
ש"ז	דיפוזיה רדיאלית או נפלומטריה
CH50	שיטה המוליטית סטנדרטית
12ב. התפתחות של היפוקומפלמנטמיה (נקודה אחת עם ירידה משמעותית ברמת המשלים (C4) בהשוואה לתצפית האחרונה)

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

ציון סופי

אם דלקת שרירן, תסמינים של הפרעות פסיכו-נוירולוגיות ונזק לכליות הם היחידים שנרשמו בין הנקודות 1-10, יש להוסיף 2 נקודות. אם החישוב אינו מניב מספר שלם, יש לעגל אותו כלפי מטה אם הערך קטן מ-6 ומעלה אם הערך גבוה מ-6. אם הציון הסופי גבוה מ-10, יש לעגל אותו כלפי מעלה ל-10.

הערכת פעילות זאבת אדמנתית מערכתית באמצעות סולם SLEDAI-2K

נקודות	חשבון SLEDAI	תסמינים	הַגדָרָה
8	-	התקף אפילפטי	הופעה חדשה. יש לשלול גורמים מטבוליים, זיהומיים ותרופתיים.
8		פְּסִיכוֹזָה	פגיעה ביכולת לבצע פעילויות רגילות עקב שינויים ניכרים בתפיסת המציאות, כולל הזיות, חשיבה חסרת מנוחה, ירידה ניכרת ביכולות אסוציאטיביות, תשישות תהליכי חשיבה, חוסר היגיון ניכר בחשיבה, התנהגות ביזארית, לא מאורגנת או קטטונית. יש להבחין בין מצבים דומים הנגרמים על ידי אורמיה או תרופות.
8		תסמונות מוח אורגניות	תפקוד שכלי לקוי עם הפרעה באוריינטציה, בזיכרון או ביכולות אינטלקטואליות אחרות עם הופעה חדה ותסמינים קליניים משתנים, כולל עכירות הכרה עם ירידה ביכולת הריכוז וחוסר יכולת לשמור על קשב בסביבה, בנוסף לפחות לשניים מהבאים: תפיסה לקויה, דיבור לא קוהרנטי, נדודי שינה או ישנוניות במהלך היום, פעילות פסיכומוטורית מופחתת או מוגברת. יש לשלול השפעות מטבוליות, זיהומיות ותרופתיות.
8		לקות ראייה	שינויים ברשתית (כולל גופי תאים, דימומים, יציאות סרוזיות או דימומים בכורואיד) או דלקת עצב הראייה. יש להבחין בין הפרעות הנגרמות על ידי יתר לחץ דם, זיהום, השפעות תרופתיות.
8	-	תפקוד לקוי של עצבי הגולגולת	נוירופתיה תחושתית או מוטורית חדשה של עצבי הגולגולת
8	-	כְּאֵב רֹאשׁ	כאב ראש חמור ומתמשך שאינו מגיב למשככי כאבים נרקוטיים
8	-	הפרעת מחזור הדם המוחית	אירוע מוחי חדש. יש להבחין בין הפרעות הנובעות כתוצאה מטרשת עורקים.
8		דלקת כלי הדם	כיבים, נמק, גושים כואבים באצבעות, אוטמים סביב הליסה, דימומים, או ממצאי ביופסיה או אנגיוגרפיה המצביעים על דלקת כלי דם
4	-	דַלֶקֶת פּרָקִים	>2 מפרקים כואבים עם סימני דלקת (נפיחות או תפליט)
4	~	שָׁרֶרֶת	כאב/חולשה של שרירים פרוקסימליים הקשורים לרמות גבוהות של CPK/אלדולאז, או ממצאי EMG או ביופסיה התואמים למיוזיטיס
4	-	גלילנדריה	יציקות של תאי דם אדומים או גרגירים
4		המטוריה	>5 אריתרוציטים בשדה הראייה. יש לשלול המטוריה הנגרמת על ידי אורוליתיאזיס, זיהומים וסיבות אחרות.
4	-	פרוטאינוריה	>0.5 גרם/יום
4	-	לויקוציטוריה	>5 לויקוציטים בשדה הראייה. יש לשלול את האפשרות של גורמים זיהומיים ללויקוציטוריה.
2	-	פריחות עור	פריחות דלקתיות
2	-	התקרחות	נשירת שיער מוגברת מוקדית או מפושטת
2	-	כיבים של הקרום הרירי	כיב של רירית הפה והאף
2	-	דַלֶקֶת אֶדֶר הֶחָזֶה	כאב בחזה עם חיכוך פלאורלי או תפליט פלאורלי או תפליט פלאורלי
2	-	דלקת קרום הלב	כאב פריקרדיאלי עם אחת מהבאים: חיכוך פריקרדיאלי, אישור אלקטרוקרדיוגרפי או אקוגרפי
2	-	משלים נמוך	ירידה ברמת CH50, C3 או C4 מתחת לגבול התחתון של הנורמה (על פי מעבדת הבדיקה)
2	-	רמות גבוהות של אנטי-DNA	>25% קשירת Farr או מעל טווח הייחוס של מעבדת הבדיקה
1	-	חום	מעל 38 מעלות צלזיוס, יש לשלול גורמים זיהומיים
1	-	טרומבוציטופניה	< 100x107 ליטר, יש לשלול את גורם החשיפה לתרופה
1	-	לויקופניה	<3x10 9 /l, יש לשלול חשיפה לתרופה

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

ציון SLEDAI כולל

עמודת הציון SLEDAI מוזנת עם נקודות אם התסמין קיים בזמן הבדיקה או התרחש במהלך 10 הימים שקדמו לבדיקה. SLEDAI-1K, בניגוד לסולם SLEDAT, מאפשר פעילות מתמשכת הקשורה לנוכחות פריחות עור, כיבים בריריות, התקרחות וחלבון בשתן. סולם SLEDAI מתחשב רק בהישנות או בהופעה ראשונית של סימנים כגון פריחה בעור, התקרחות, כיבים בריריות וחלבון בשתן, בעוד שסולם SLEDAI-2K מתחשב בכל גרסה של סימנים אלה (הופעה חדשה, הישנות, פעילות מתמשכת).

אבחנה מבדלת של זאבת אדמנתית

אצל רוב הילדים (מעל 80%), תמונה קלינית פוליסינדרומית עם סימני נזק לאיברים ומערכות שונים מתפתחת בדרך כלל תוך מספר שבועות (לרוב חודשים) מתחילת הופעת התסמינים הראשונים. אם לחולה יש "פרפר" של זאבת, האבחנה נקבעת בדרך כלל מוקדם מתחילת המחלה. קשיים באבחון זאבת אדמנתית מערכתית מתעוררים בהיעדר פריחות אדומות אופייניות אצל הילד. אבחון דיפרנציאלי במקרים כאלה חייב להתבצע במחלות בעלות תמונה קלינית פוליסינדרומית:

• צורות ראומטיות מערכתיות של דלקת מפרקים שגרונית לנוער, דרמטומיוזיטיס לנוער, קדחת שגרונית חריפה, מחלת הנוך-שונליין, תסמונת אנטי-פוספוליפידים ראשונית, פוליארטריטיס נודוזה, פוליארטריטיס מיקרוסקופית וכו';
• מחלות המטולוגיות: אנמיה המוליטית, ITP;
• מחלות לימפופרוליפרטיביות: לימפוגרנולומטוזיס, לימפומה;
• מחלות זיהומיות: בורליוזיס (מחלת ליים), דלקת כבד B ו-C עם ביטויים חוץ-כבדיים, שחפת, עגבת, ירסיניוזה, זיהום HIV וכו';
• מחלות מעי דלקתיות: קוליטיס כיבית לא ספציפית עם ביטויים סיסטמיים, מחלת קרוהן;
• מחלות כליות: גלומרולונפריטיס וכו';
• אנדוקרדיטיס זיהומית;
• זאבת הנגרמת על ידי תרופות ותסמונת דמוית זאבת פארא-נאופלסטית.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]