זאבת אדמנתית וזאבת נפריטיס - תסמינים

התסמינים של דלקת זאבת כלייתית הם פולימורפיים ומורכבים משילוב של סימנים שונים, שחלקם ספציפיים לזאבת אדמנתית מערכתית.

• עלייה בטמפרטורת הגוף (ממתחת-חום לחום גבוה).
• נגעים בעור: הנפוצים ביותר הם אדמומיות של הפנים בצורת "פרפר", פריחות דיסקואידיות, אולם פריחות אדומות במקומות אחרים אפשריות, כמו גם סוגים נדירים יותר של נגעים בעור (פריחות אורטיקריות, דימומיות, פפולונקרוטיות, לייבדו רשתית או דנדריטית עם כיב).

• נזק למפרקים מיוצג לרוב על ידי פוליארתרלגיה ודלקת פרקים של המפרקים הקטנים של הידיים, לעיתים רחוקות מלווה בעיוות מפרק.
• פוליסרוזיטיס (פלוריטיס, דלקת קרום הלב).
• דלקת כלי דם היקפית: מחלת נימיות של קצות האצבעות, בתדירות נמוכה יותר של כפות הידיים והסוליות, צ'יליטיס (דלקת כלי דם סביב הגבול האדום של השפתיים), אננתם של רירית הפה.
• נזק ריאתי: דלקת נאדיות פיברוזית, אטלקטזיס דיסקואידית, מיקום גבוה של הסרעפת, המוביל להתפתחות אי ספיקת נשימה מגבילה.
• נגעים במערכת העצבים המרכזית: זאבת צרברוסקוליטיס, המתבטאת לרוב בכאבי ראש עזים, התקפים, הפרעות נפשיות. נגעים נדירים במערכת העצבים כוללים דלקת מפרקים שדרתית רוחבית, בעלת ערך פרוגנוסטי שלילי.
• נזק ללב: דלקת שריר הלב מתפתחת בתדירות גבוהה יותר, אנדוקרדיטיס של ליבמן-זקס בתדירות נמוכה יותר; נזק לכלי הדם הכליליים אפשרי גם כן.
• נזק לכליות: גלומרולונפריטיס בדרגות חומרה שונות.
• הפרעות טרופיות: ירידה מהירה במשקל, התקרחות, נזק לציפורניים.
• לימפדנופתיה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

פתומורפולוגיה של זאבת אדמנתית וזאבת נפריטיס

התמונה המורפולוגית של דלקת זאבת מאופיינת בפולימורפיזם משמעותי. יחד עם שינויים היסטולוגיים האופייניים לגלומרולונפריטיס באופן כללי (ריבוי תאים גלומרולריים, התרחבות המזנגיום, שינויים בקרום הבסיס של הנימים, נזק לצינורות ולאינטרסטיציום), נצפו סימנים מורפולוגיים ספציפיים (אם כי לא פתוגנומוניים) של דלקת זאבת: נמק פיברינואידי של לולאות נימיות, שינויים פתולוגיים בגרעיני התא (קריורקסיס וקריופיקנוזיס), עיבוי מוקדי חד של קרום הבסיס של נימים גלומרולריים בצורת "לולאות תיל", טרומבוסים היאליניים, גופי המטוקסילין.

בדיקה אימונוהיסטוכימית מגלה משקעי IgG בפקעיות הגלומרולי, לעיתים קרובות בשילוב עם IgM ו-IgA, כמו גם את רכיב C3 של המשלים והפיברין. בדיקה מיקרוסקופית אלקטרונים מגלה משקעים של קומפלקסים חיסוניים בלוקליזציות שונות: תת-אנדותליאלי, תת-אפיתליאלי, תוך-ממברנוני ומזנגיאלי. הסימן הפתוגנומוני של דלקת זאבת הוא תכלילים תוך-אנדותליאליים דמויי וירוס בנימי הגלומרולריים, הדומים לפארמיקסו-וירוסים.

ב-50% מהמקרים, בנוסף לשינויים גלומרולריים, נצפים גם שינויים טובולו-אינטרסטיציאליים (בצורה של ניוון ואטרופיה של האפיתל הצינורי, חדירת תאים חד-גרעיניים לאינטרסטיציום, מוקדי טרשת). ככלל, חומרת השינויים הטובולו-אינטרסטיציאליים תואמת את חומרת הנגע הגלומרולרי; נגע טובולו-אינטרסטיציאלי מבודד מתרחש לעיתים רחוקות ביותר. ב-20-25% מהחולים מתגלה נזק לכלי הדם הקטנים של הכליה.

גרסאות קליניות של זאבת נפריטיס

הסיווג הקליני המודרני של דלקת זאבת נפריטיס הוצע על ידי IE Tareeva (1976). בהתאם לחומרת תסמיני דלקת זאבת נפריטיס, אופי המהלך והפרוגנוזה, ניתן להבחין במספר גרסאות של דלקת זאבת נפריטיס, הדורשות גישות טיפוליות שונות.

• דלקת כליות פעילה.
  • דלקת זאבת מתקדמת במהירות.
  • דלקת זאבת כלייתית מתקדמת באיטיות:
    • עם תסמונת נפרוטית;
    • עם תסמונת שתן בולטת.
• דלקת כליות לא פעילה עם תסמונת שתן מינימלית או חלבון בשתן תת-קלינית.
• תסמיני דלקת זאבת תלויים בגרסה המורפולוגית שלה.
• דלקת זאבת כלייתית מתקדמת במהירות מתפתחת ב-10-15% מהחולים.
  • על פי התמונה הקלינית, היא מתאימה לגלומרולונפריטיס ממאירה תת-אקוטית קלאסית ומאופיינת בעלייה מהירה באי ספיקת כליות הנגרמת על ידי פעילות התהליך הכלייתי, כמו גם תסמונת נפרוטית, אריתרוציטוריה ויתר לחץ דם עורקי, בעיקר חמור.
  • מאפיין אופייני של דלקת זאבת מתקדמת במהירות הוא התפתחות תכופה (אצל יותר מ-30% מהחולים) של תסמונת DIC, המתבטאת קלינית בדימום (תסמונת דימום עורי, דימום מהאף, מהרחם, מהמערכת העיכול) ותפקקת, ומאופיינת בסימני מעבדה כגון הופעה או עלייה של טרומבוציטופניה, אנמיה, ירידה בתכולת הפיברינוגן בדם ועלייה בריכוז תוצרי פירוק הפיברין בדם.
  • לעיתים קרובות, דלקת זאבת שמתקדמת במהירות משולבת עם נזק ללב ולמערכת העצבים המרכזית.
  • מבחינה מורפולוגית, וריאנט זה תואם לרוב לדלקת זאבת פרוליפרטיבית מפושטת (דרגה IV), לעתים קרובות עם סהרונים.
  • בידודה של צורה זו של המחלה נובע מהפרוגנוזה הקשה, מהדמיון של התמונה הקלינית עם דלקת כליות אחרת המתקדמת במהירות, ומהצורך להשתמש בטיפול הפעיל ביותר.
• דלקת זאבת פעילה עם תסמונת נפרוטית מתפתחת ב-30-40% מהחולים.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

זאבת נפריטיס

דלקת זאבת כלייתית היא אחת הסיבות הנפוצות ביותר לתסמונת נפרוטית אצל נשים צעירות. המאפיינים המוזרים של תסמונת זאבת כלייתית כוללים נדירות של חלבון בשתן גבוה מאוד (כפי שנצפתה, למשל, בעמילואידוזיס כלייתי) וכתוצאה מכך, חומרה נמוכה יותר של היפופרוטאינמיה והיפואלבומינמיה, שילוב שכיח עם יתר לחץ דם עורקי והמטוריה, נטייה נמוכה יותר להישנות מאשר בגלומרולונפריטיס כרונית. לרוב החולים יש היפרגמגלובולינמיה, לעיתים בולטת, ובניגוד לחולים עם אטיולוגיות אחרות של תסמונת נפרוטית, רמות גבוהות במידה בינונית של _α2- גלובולינים וכולסטרול. בדיקה מורפולוגית מגלה בדרך כלל דלקת זאבת כלייתית מפושטת או מוקדית, לעתים רחוקות יותר קרומית (דרגות III, IV ו-V, בהתאמה).

• דלקת כליות זאבת פעילה עם תסמונת שתן בולטת, המאופיינת בחלבון בשתן של 0.5 עד 3 גרם/יום, אריתרוציטוריה
  ולויקוציטוריה, נצפית בכ-30% מהחולים.
  • המטוריה היא קריטריון חשוב לפעילות של דלקת זאבת כלייתית. לרוב החולים יש מיקרוהמטוריה חמורה ומתמשכת, בדרך כלל בשילוב עם חלבון בשתן, וב-2-5% מהמקרים נצפית מקרוהמטוריה. המטוריה מבודדת (דלקת כלייתית המטורית) נצפית לעיתים רחוקות.
  • לויקוציטוריה עשויה להיות תוצאה הן של תהליך הזאבת עצמו בכליות והן של תוספת של זיהום משני בדרכי השתן. כדי להבדיל בין תהליכים אלה (כדי להחליט על התחלה בזמן של טיפול אנטיבקטריאלי), מומלץ לבחון את נוסחת הלויקוציטים של משקע השתן: במקרה של החמרה של דלקת זאבת, מתגלה לימפוציטוריה (לימפוציטים יותר מ-20%), ובמקרה של זיהום משני, נויטרופילים שולטים במשקע השתן (יותר מ-80%).
  • יתר לחץ דם עורקי נצפה ביותר מ-50% מהחולים עם צורה זו של דלקת זאבת.
  • התמונה המורפולוגית מיוצגת לעתים קרובות באותה מידה על ידי דלקת זאבת מתפשטת וצורות מזנגיאליות של המחלה (דרגות II, III, IV).
  • אם בחולים עם דלקת כליות זאבת המתקדמת במהירות ודלקת כליות זאבת פעילה עם תסמונת נפרוטית, התמונה הקלינית נשלטת על ידי סימנים של נזק לכליות, אז בחולים עם תסמונת השתן החמורה, נגעים חוץ-כלייתיים (עור, מפרקים, קרומים סרוזיים, ריאות) עולים לקדמת הבמה.
• דלקת כליות זאבת עם תסמונת השתן המינימלית מאופיינת בחלבון בשתן של פחות מ-0.5 גרם/יום (חלבון בשתן תת-קלינית) ללא לויקוציטוריה, וחשוב מכל, ללא אריתרוציטוריה. המחלה מתקדמת עם תפקוד כלייתי תקין וללא יתר לחץ דם עורקי. זיהוי סוג זה של דלקת כליות חשוב לבחירת הטיפול; עוצמת הטיפול נקבעת על ידי נגעים באיברים אחרים. שינויים מורפולוגיים תואמים לדרגה I או II, אם כי לעיתים הם מלווים ברכיבים טובולו-אינטרסטיציאליים ופיברופלסטיים.

לתסמינים קליניים של דלקת זאבת, כמו אי ספיקת כליות ויתר לחץ דם עורקי, יש משמעות פרוגנוסטית משמעותית.

• אי ספיקת כליות היא התסמין העיקרי של דלקת זאבת מתקדמת במהירות. קצב העלייה בריכוז הקריאטינין בדם חשוב לאבחון: הכפלת תכולת הקריאטינין בפחות מ-3 חודשים משמשת כקריטריון להתקדמות מהירה. חלק קטן מהחולים עם דלקת זאבת (5-10%) סובלים מאי ספיקת כליות חריפה, אשר, בנוסף לפעילות גבוהה של דלקת זאבת, יכולה להיגרם על ידי תסמונת DIC, מיקרואנגיופתיה טרומבוטית של כלי דם תוך-כלייתיים בתסמונת אנטי-פוספוליפיד (ראה "נזק לכליות בתסמונת אנטי-פוספוליפיד"), זיהום משני ונזק לכליות הנגרם על ידי תרופות כתוצאה מטיפול אנטיבקטריאלי. שלא כמו דלקת זאבת על שם ברייט, בחולים עם זאבת אדמנתית מערכתית, התפתחות אי ספיקת כליות אינה אומרת היעדר פעילות מחלה גם בנוכחות סימנים קליניים של אורמיה, ולכן חלק מהחולים צריכים להמשיך טיפול מדכא חיסון גם לאחר תחילת המודיאליזה.
• יתר לחץ דם עורקי מופיע בממוצע ב-60-70% מהחולים עם דלקת זאבת. שכיחות יתר לחץ הדם וההמודינמיקה קשורות קשר הדוק למידת פעילות הנפריטיס (לכן, יתר לחץ דם עורקי נצפה ב-93% מהחולים עם דלקת זאבת המתקדמת במהירות, וב-39% עם דלקת זאבת לא פעילה). ההשפעה המזיקה של יתר לחץ דם עורקי על הכליות, הלב, המוח וכלי הדם בזאבת אדמנתית מערכתית מחמירה על ידי נזק אוטואימוני לאותם איברי מטרה. יתר לחץ דם עורקי מחמיר את ההישרדות הכללית והכלייתית, מגביר את הסיכון למוות מסיבוכים קרדיווסקולריים והתפתחות אי ספיקת כליות כרונית. נרמול לחץ הדם עם השגת הפוגה של דלקת זאבת מאשש גם את הקשר בין יתר לחץ דם עורקי בדלקת זאבת לבין חומרת פעילות התהליך. נפרוסקלרוזיס משפיעה על לחץ הדם רק במקרים בהם הוא מגיע לחומרה משמעותית. בפעילות בינונית של דלקת זאבת וזאבת אדמנתית מערכתית באופן כללי, תסמונת אנטי-פוספוליפידים ממלאת תפקיד מיוחד כגורם ליתר לחץ דם עורקי. הסיכון לפתח יתר לחץ דם עורקי "סטרואידי" בחולים עם זאבת אדמנתית מערכתית הוא 8-10%, ובמקרה של נזק לכליות - עד 20%. להתפתחות יתר לחץ דם עורקי "סטרואידי", לא רק המינון אלא גם משך הטיפול בגלוקוקורטיקואידים חשובים.

סיווג של זאבת אדמנתית וזאבת נפריטיס

בהתאם לאופי הופעת המחלה, קצב התקדמות הזאבת אדמנתית וזאבת נפריטיס, והאופי הפוליסינדרומי של התהליך, נבדלים מהלך אקוטי, תת-אקוטי וכרוני של זאבת אדמנתית מערכתית (סיווג על ידי VA Nasonova, 1972).

• במקרים חריפים, המחלה מתחילה בפתאומיות עם חום גבוה, דלקת מפרקים רב-תאית, סרוזיטיס, פריחות עור. כבר בתחילת המחלה או בחודשים הקרובים, ניכרים סימנים של נזק לאיברים חיוניים, בעיקר הכליות ומערכת העצבים המרכזית.
• במהלך התת-אקוטי הנפוץ ביותר, המחלה מתפתחת לאט יותר, בגלים. דלקת הוויסצריטיס אינה מופיעה בו זמנית עם הנזק לעור, למפרקים ולקרומים הסרוזיים. האופי הפוליסינדרומי האופייני לזאבת אדמנתית מערכתית מתפתח במשך 2-3 שנים.
• מהלך המחלה הכרוני מתבטא לאורך זמן רב בהישנות של תסמונות שונות: מפרקיות, ריינו, ורלהוף; נגעים בטניים מתפתחים מאוחר.

דלקת זאבת כלייתית היא הפגיעה החמורה ביותר באיברים בזאבת אדמנתית מערכתית, המצויה ב-60% מהחולים הבוגרים וב-80% מהילדים, אולם דלקת זאבת כלייתית היא סימפטום מוקדם של זאבת, יחד עם כאבי מפרקים, נגעים בעור ובקרומים הסרוזיים, רק ב-25% מהחולים, ובקרב חולים עם תחילת המחלה מעל גיל 50 - פחות מ-5%. שכיחות דלקת זאבת כלייתית תלויה באופי מהלך המחלה ובפעילותה: לרוב הכליות מושפעות במקרים חריפים ותת-חריפים ופחות במקרים כרוניים. דלקת זאבת כלייתית, ככלל, מתפתחת בשנים הראשונות לאחר הופעת זאבת אדמנתית מערכתית, עם פעילות אימונולוגית גבוהה, במהלך אחת מהחמרות המחלה. במקרים נדירים, פגיעה בכליות זו היא התסמין הראשון של דלקת זאבת כלייתית, לפני ביטוייה החוץ-כלייתיים (המסכה ה"נפריטית" של זאבת אדמנתית מערכתית, בדרך כלל מלווה בתסמונת נפרוטית, אשר עשויה לחזור אצל חלק מהחולים במשך מספר שנים לפני התפתחות ביטויים מערכתיים או סימנים לפעילות אימונולוגית של המחלה). הצורות החריפות והפעילות ביותר של דלקת זאבת מתפתחות בעיקר אצל חולים צעירים; אצל אנשים מבוגרים, מתגלה לעתים קרובות יותר מהלך רגוע יותר של דלקת זאבת וגם של זאבת אדמנתית מערכתית. ככל שמשך המחלה עולה, כך עולה שכיחות דלקת זאבת כלייתית.

תסמיני דלקת כליות זאבת מגוונים ביותר: החל מחלבון בשתן מינימלי מתמשך, שאינו משפיע על רווחתם של החולים ואין לו כמעט שום השפעה על הפרוגנוזה של המחלה, ועד דלקת כליות תת-אקוטית קשה (המתקדמת במהירות) עם בצקת, אנאסרקה, יתר לחץ דם עורקי ואי ספיקת כליות. ב-75% מהחולים, נזק לכליות מתפתח על רקע תמונה קלינית מלאה של המחלה או בנוכחות תסמין אחד או שניים (בדרך כלל ארתרלגיה, אדמומיות או פוליסרוזיטיס). במקרים כאלה, לעיתים דווקא תוספת של סימנים לנזק לכליות מאפשרת את האבחנה הנכונה, למרות היעדר תסמינים האופייניים רק לנפרופתיה של זאבת.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

סיווג מורפולוגי של זאבת אדמנתית וזאבת נפריטיס

על פי הסיווג המורפולוגי של מחברים מקומיים, נבדלות הצורות הבאות של דלקת זאבת.

• דלקת כליות מתפשטת זאבת מוקדית.
• דלקת זאבת מפושטת של מערכת העצבים.
• קרומית.
• מזנגיופרוליפרטיבי.
• מזנגיו-קפילרי.
• פיברופלסטי.

הסיווג המורפולוגי של דלקת זאבת כלייתית, שהוצע על ידי ארגון הבריאות העולמי בשנת 1982 ואושר בשנת 2004 על ידי האגודה הבינלאומית לנפרולוגיה, אשר הוסיפה לו תוספות והבהרות, כולל 6 סוגים של שינויים.

• דרגה I - דלקת כליות של זאבת מזנגיאלית מינימלית: במיקרוסקופ אור, הפקעיות נראות תקינות, ובמיקרוסקופ אימונופלואורסצנטי, מתגלים משקעים חיסוניים במזנגיום.
• דרגה II - דלקת זאבת מזנגיופרוליפרטיבית: מיקרוסקופ אור מגלה דרגות שונות של היפר-צלולריות מזנגיאלית או התרחבות של מטריצת המזנגיאלית.
• דרגה III - דלקת זאבת מוקדית: מיקרוסקופ אור מגלה גלומרולונפריטיס אנדוקפילרית או חוץ-ניקילרית פעילה או לא פעילה (פחות מ-50% מצרור כלי הדם מושפע) או גלובלית (יותר מ-50% מצרור כלי הדם מושפע), הכוללת גם את המזנגיום, בפחות מ-50% מהגלומרולי.
• דרגה IV - דלקת זאבת מפושטת: מיקרוסקופ אור מגלה גלומרולונפריטיס אנדוקפילרית או חוץ-קפילרית מקטעית או גלובלית ביותר מ-50% מהגלומרולי, כולל שינויים נמקיים, כמו גם מעורבות מזנגיאלית. בדרך כלל נמצאים משקעים תת-אנדותליאליים בצורה זו.
• דלקת זאבת קרומית מסוג V - מאופיינת בנוכחות משקעים חיסוניים תת-אפיתליאליים שזוהו על ידי אימונופלואורסצנציה או מיקרוסקופ אלקטרונים ועיבוי משמעותי של דופן הנימים הגלומרולרית.
• סוג VI - דלקת כליות זאבת טרשתית, שבה יותר מ-90% מהגלומרולי טרשתיים לחלוטין.

כאשר משווים את שני הסיווגים האחרונים, ניתן לגלות את הדמיון ביניהם: מחלקה II לפי סיווג ארגון הבריאות העולמי קרובה לגלומרולונפריטיס מזנגיופרוליפרטיבית לפי סיווג VV Serov, מחלקה V לפי סיווג ארגון הבריאות העולמי תואמת לחלוטין לדלקת כליות קרומית בסיווג המקומי, מחלקה VI - פיברופלסטית, אולם, מחלקות III ו-IV לפי סיווג ארגון הבריאות העולמי הן מושגים רחבים יותר מאשר דלקת כליות זאבת מוקדית ומפושטת לפי סיווג VV Serov, מכיוון שהן כוללות, בנוסף לדלקת כליות זאבת פרוליפרטיבית מוקדית ומפושטת, מספר מקרים של גלומרולונפריטיס מזנגיופרוליפרטיבית ומזנגיו-קפילרית לפי סיווג מקומי. הסוג המורפולוגי של המחלה הוא הבסיס לבחירת הטיפול האופטימלי לדלקת כליות זאבת.