אבחון אי ספיקת יותרת הכליה כרונית

האבחנה של אי ספיקת יותרת הכליה כרונית נעשית על סמך נתונים אנמנסטיים, התמונה הקלינית של המחלה, תוצאות מחקר על תפקוד קליפת האדרנל, וכן בהתחשב במצבם של איברים אחרים במערכת האנדוקרינית.

ההיסטוריה של המחלה מאופיינת במהלך ארוך, הידרדרות במצב הבריאותי בעונת הסתיו-אביב, רגישות מוגברת לכוויות שמש, ירידה במשקל הגוף, ירידה בתיאבון, עייפות מהירה לאחר מאמץ גופני, סחרחורת והתעלפויות.

בהתבסס על ניתוח תדירות התסמינים הקליניים של מחלת אדיסון, הוכח כי הסימנים האינפורמטיביים ביותר הם שילובים של אסתניה ואדינמיה עם ירידה במשקל, לחץ דם נמוך, מלסמה והפרעות נפשיות. נוכחות של היפרפיגמנטציה תמיד מעידה על אי ספיקה ראשונית של בלוטת יותרת הכליה.

שחפת של בלוטת יותרת הכליה נקבעת על סמך מוקדים פעילים או לא פעילים של נגעים שחפתיים באיברים אחרים או גילוי הסתיידויות בבלוטות יותרת הכליה. תהליך שחפתי בבלוטות יותרת הכליה משולב לעיתים קרובות עם נגעים במערכת גניטורינארית. בהיעדר תהליך שחפתי באיברים אחרים, בדיקות טוברקולין מאפשרות לשלול או לאשר תהליך זיהומי כרוני בבלוטות יותרת הכליה. עקב ההתפתחות האיטית של זיהום שחפתי בבלוטות יותרת הכליה, תסמיני אי ספיקת יותרת הכליה מתפתחים בהדרגה, באיטיות, במשך מספר שנים והופכים לניתנים לזיהוי קליני עם הרס כמעט מוחלט של קליפת יותרת הכליה.

טומוגרפיה ממוחשבת ואקוגרפיה יכולות לאבחן שחפת, הסתיידויות תוך-אדרנליות, גידולים, גרורות ומחלות פטרייתיות. ביופסיה של בלוטת יותרת הכליה באמצעות שאיבה דרך העור מאפשרת אפיון מדויק יותר של הנגע בבלוטת יותרת הכליה, כגון לימפומה ראשונית של תאי T של בלוטת יותרת הכליה המלווה באי ספיקת יותרת הכליה או זיהומים טפיליים (אכינוקוקוס).

אבחון מחלת אדיסון אוטואימונית מבוסס על קביעת נוגדנים עצמיים של בלוטת יותרת הכליה. כדי לקבוע אותם בדם של החולים, משתמשים בתגובות קיבוע משלים, המגלוטינציה פסיבית, משקעים ושיטת אימונופלואורסצנציה עקיפה, בעלת הרגישות הגבוהה ביותר. היא מבוססת על אינטראקציה של אנטיגן (רקמת יותרת הכליה) עם נוגדן (סרום המטופל) ליצירת קומפלקס אנטיגן-נוגדן, אשר לאחר אינטראקציה נוספת עם אנטיגמגלובולין (מסומן בצבע פלואורסצנטי), מייצר זוהר ספציפי על חלקי בלוטת יותרת הכליה. אם הוא מזוהה, התגובה נחשבת חיובית.

באמצעות שיטת אימונופלואורסצנציה עקיפה, זוהו נוגדנים עצמיים לתאי קליפת האדרנל בחולים עם סוכרת תלוית אינסולין ובקרובי משפחתם. במקביל, רמות הקורטיזול והאלדוסטרון שלהם היו תקינות, ורמות ה-ACTH היו גבוהות. התוצאות שהתקבלו מצביעות על נוכחות של אי ספיקה סמויה של האדרנל בחולים עם הפרעות אוטואימוניות אחרות. גילוי בזמן של נוגדנים עצמיים מאפשר אבחון מוקדם של תפקוד לקוי של קליפת האדרנל.

כדי לאבחן אי ספיקה ראשונית של בלוטת יותרת הכליה, ניתן להשתמש בשיטות עקיפות וישירות כאחד לחקר המצב התפקודי של קליפת האדרנל. אינדיקטורים עקיפים לתפקוד קליפת האדרנל כוללים בדיקת עומס מים, עקומת גליקמיה לאחר עומס גלוקוז, בדיקת תכולת האשלגן והנתרן בפלזמת הדם ומבחן ת'ורן. שיטות ישירות כוללות קביעת תכולת ACTH וקורטיקוסטרואידים - קורטיזול, אלדוסטרון - בדם ובשתן.

מבחן המים של רובינסון-פאוור-קפלר מבוסס על אצירת מים בגוף של חולים במחלת אדיסון לאחר החדרתם לגוף. מצב זה קשור לעלייה בהפרשת הורמון אנטי-משתן. בדיקת עומס מים חיובית יכולה להיות חד משמעית מספיק לאבחון אי ספיקת בלוטת יותרת הכליה כרונית בהיעדר מחלת כליות, אי ספיקת לב, שחמת כבד בחולים ואם ניתן למנוע אצירת נוזלים על ידי מתן מקדים של קורטיזון דרך הפה או הידרוקורטיזון תוך שרירי במינון של 50 מ"ג.

רמת גלוקוז נמוכה בדם בצום, היפוגליקמיה ספונטנית לאחר ארוחות עשירות בפחמימות ועומס גלוקוז אופייניים לרוב החולים עם אי ספיקת קליפת יותרת הכליה. היפוגליקמיה תכופה עם אובדן הכרה במהלך טיפול באינסולין בחולי סוכרת מסוג 1 מחשידה לנוכחות תסמינים של מחלת אדיסון. נוגדנים לקליפת יותרת הכליה נמצאים לעיתים קרובות בסרום הדם שלהם.

חולים עם הפרשה לא מספקת של קורטיקוסטרואידים מאופיינים בירידה ברמת האשלגן ובעלייה בתכולת הנתרן בסרום הדם, כמו גם בירידה ביחס נתרן/אשלגן, אך גם בחולים שלא טופלו, אינדיקטורים אלה מזוהים בבירור רק במצב שלפני המשבר. מבחן האאוזינופניה של ת'ורן, שתואר בפירוט על ידי ל. סופר וג.א. זפירובה, נחשב לשיטה עקיפה לקביעת תפקוד קליפת האדרנל.

שיטות מדויקות יותר לאבחון מחלת אדיסון הן שיטות ישירות לחקר המצב התפקודי של מערכת בלוטת יותרת המוח-יותרת הכליה. אלה כוללות קביעת תכולת ACTH, קורטיזול ואלדוסטרון בפלזמת הדם של חולים במהלך היום; לימוד הפרשת 17-OCS, 17-KS עם שתן לפני ואחרי מתן ACTH. עלייה ברמת ACTH בפלזמה היא סימן אבחוני חשוב לאי ספיקת יותרת הכליה הראשונית. קצב הפרשת ACTH מופרע: רמת ACTH עולה הן בבוקר והן בלילה. עם זאת, גירוי נוסף של ACTH על ידי מתן ממושך של קורטיקוליברין אינו גורם לעלייה בייצור ההורמונים.

תוצאות המחקר של הקורטיזול הראשוני בפלזמה, תכולת האלדוסטרון והכמות היומית של 17-OCS בשתן אינן תמיד משקפות נכונה את תפקוד קליפת האדרנל, שכן בחולים עם נזק חלקי להן, אינדיקטורים אלה עשויים להיות תקינים. לכן, מחקר אמין יותר של תפקוד קליפת האדרנל נמצא תחת בדיקות גירוי.

בדיקות ACTH לטווח קצר ולטווח ארוך משמשות לזיהוי אופיין ומידת הפרעות בהפרשת הורמונים על ידי קליפת האדרנל. התרופה ניתנת תוך שרירית ותוך ורידית. עבור בדיקה לטווח קצר, תרופת ה-ACTH סינקטן (סנדוס, שוויץ) ניתנת תוך ורידית. עבור גירוי ארוך טווח של קליפת האדרנל, תרחיף אבץ-קורטיקוטרופין או סינקטן-דיפו ניתנת תוך שרירית. בדיקה לטווח קצר עם מתן תוך ורידי מאפשרת לקבוע את תגובת קליפת האדרנל ללחץ ולהבדיל בין אי ספיקה של גלוקו ומינרלוקורטיקואידים לפי רמת הקורטיזול והאלדוסטרון בפלזמה, שנקבעה 30 ו-60 דקות לאחר מתן תוך ורידי מהיר של 25 יחידות (0.25 מ"ג) של סינקטן מומס ב-5 מ"ל של תמיסת מלח. ההערכה היא שעם תפקוד תקין של קליפת האדרנל, העלייה המינימלית בריכוזי הקורטיזול והאלדוסטרון בפלזמה תחת השפעת התרופה צריכה להיות לפחות 200%. אם רמת ההורמון אינה עולה בבדיקה זו, הדבר מצביע על היעדר עתודות זמינות של קליפת האדרנל. עלייה תקינה ברמות הקורטיזול והאלדוסטרון כתוצאה מהבדיקה אינה שוללת אי ספיקת בלוטות יותרת הכליה, שכן בדיקה זו אינה חושפת עתודות פוטנציאליות.

כדי לקבוע את הרזרבות הפוטנציאליות של קליפת האדרנל, נעשה שימוש בבדיקה עם גירוי ממושך של בלוטות האדרנל תוך שימוש בתכשירים ממושכים של ACTH הניתנים תוך שרירית: תרחיף אבץ-קורטיקוטרופין וסינקטן-דיפו. בבדיקה עם תרחיף אבץ-קורטיקוטרופין, התרופה ניתנת תוך שרירית במינון של 30-40 יחידות ביום במשך 3-5 ימים. בבדיקה עם סינקטן, הזריקה ניתנת פעם אחת וגם תוך שרירית. קביעת תכולת ה-17-OCS בשתן מתבצעת הן לפני מתן התרופות והן במהלך היום הראשון, השלישי והחמישי של גירוי קליפת האדרנל. אצל אנשים בריאים, הפרשת ה-17-OCS בשתן עולה ל-300-700% מהרמה ההתחלתית. באי ספיקה ראשונית מלאה של בלוטת האדרנל, רמת ה-17-OCS בדם ובשתן תהיה נמוכה וזהה לפני ואחרי הגירוי. באי ספיקת יותרת הכליה יחסית, התכולה ההתחלתית של 17-OCS עשויה להיות נורמלית או נמוכה, ביום הראשון לגירוי היא עולה לרמה של אנשים בריאים, אך ביום השלישי תכולת ה-17-OCS נשארת באותה רמה. לכן, בעוד שמאגרי הפרשת ההורמונים הזמינים על ידי קליפת האדרנל נשמרים, קיים מחסור במאגרים פוטנציאליים. להיפך, באי ספיקת יותרת הכליה משנית, ייתכן שלא תהיה עלייה בהפרשת ההורמונים בימים הראשונים של גירוי ACTH, וב-3-5 הימים הבאים התכולה שלהם עשויה להגיע לערכים נורמליים. נקודה חשובה לאבחון אי ספיקת יותרת הכליה כרונית היא הערכה נכונה של הנתונים המתקבלים במהלך בדיקות ACTH. יש צורך לקחת בחשבון את הרמה ההתחלתית של ההורמונים ואת מידת עלייתם לאחר מבחן העמסה באחוזים.

על הרופא להיות מודע למלוא היקף האחריות בעת אבחון היפוקורטיקיזם, שכן טיפול חלופי בקורטיקוסטרואידים נקבע לכל החיים ובמקרה של אבחנה שגויה לא ניתן לבטל אותו עקב דיכוי הפרשת ACTH והתפתחות אי ספיקת יותרת הכליה המשנית שנצפתה בחולים המקבלים קורטיקוסטרואידים למחלות אחרות.

יש לבצע אבחנה מבדלת בין אי ספיקת יותרת הכליה הראשונית והמשנית, עם מחלות המופיעות עם היפרפיגמנטציה, לחץ דם נמוך והפרעות במערכת העיכול.

אי ספיקה משנית של בלוטת יותרת הכליה ממקור בלוטת יותרת המוח מאופיינת בעור חיוור, סימנים של אי ספיקה של בלוטות אנדוקריניות אחרות עקב הפרשת הורמונים טרופיים מופחתת של בלוטת יותרת המוח. לרוב נצפים היפותירואידיזם, היפוגונדיזם וגדילה לא מספקת. באי ספיקה משנית של בלוטת יותרת הכליה, בניגוד לראשונית, מתגלות רמה מופחתת של ACTH ועתודות פוטנציאליות של קליפת האדרנל במהלך גירוי ממושך שלהם.

קשה הרבה יותר לבצע אבחנה מבדלת בין אי ספיקה רב-בלוטית ממקור אוטואימוני לבין אי ספיקה של בלוטת יותרת המוח. במקרים אלה, באבחון התהליך האוטואימוני, חשוב לקבוע נוגדנים עצמיים ספציפיים לאיבר בדם של החולים.

היפרפיגמנטציה של העור מתרחשת בחולים עם פלגרה, דרמטומיוזיטיס, סקלרודרמה, גרורות במלנומה, שחמת הכבד, הפטוכרומטוזה וטיפול בתרופות המכילות ארסן, כסף, זהב וביסמוט. נתונים אנמנסטיים ותוצאות מחקר תפקוד קליפת האדרנל מאפשרים לנו לשלול את כל המחלות הללו. יש לזכור פיגמנטציה תורשתית, לאומית ורגישות אישית לאור שמש. אבחון דיפרנציאלי עם לחץ דם נמוך הוא פשוט ומבוצע באמצעות בדיקות מעבדה.

אנורקסיה והפרעות במערכת העיכול נמצאות בחולים עם מחלות קיבה, הריון, דלקת כליות, אנורקסיה עצבית, נוירסטניה. קבוצת חולים זו אינה סובלת מהיפרפיגמנטציה. מחקרים על המצב התפקודי של קליפת האדרנל מסייעים לשלול מחלת אדיסון.

במקרה של היפוגליקמיה תכופה, יש לבצע אבחנה מבדלת עם היפר-אינסוליניזם תפקודי ואורגני.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]