אבחון צהבת

צהבת היא תסמין מבודד הנחשב רק בשילוב עם תלונות המטופל, נתוני בדיקות וסקר אחרים. צהבת מתגלה בקלות רבה ביותר על ידי בדיקת לובן העין באור טבעי. היא מופיעה בדרך כלל כאשר ריכוז הבילירובין בסרום הדם הוא 40-60 מיקרומול/ליטר (עולה על הערכים הרגילים פי 2-3). רמת הבילירובינמיה אינה מצביעה על חומרת מחלת הכבד, אלא על דרגת הצהבת.

תפקיד חשוב ממלאת אנמנזה אפידמיולוגית, המאפשרת להניח את האבחנה הנכונה כבר בשלב תשאול המטופל. נקבעים גיל המטופל, סוג העבודה והסיכונים התעסוקתיים. עבור מספר מחלות זיהומיות המופיעות עם תסמונת צהבת, חשובים נסיעות לאזורים אנדמיים למחלות אלו, לאזורים כפריים, מגע עם חיות בר ובית, אדמה, שחייה בגופי מים, ציד או דיג וכו'. נקבעים בהכרח נוכחות, אופי ורצף הופעתם של תסמינים קליניים נלווים.

לאבחון דיפרנציאלי של צהבת - סופרהפטית, כבדית ותת-כבדית - יש חשיבות מעשית. צהבת קלה ללא שינויים בצבע השתן והידרדרות במצבו הבריאותי של המטופל נוטה יותר להצביע על היפרבילירובינמיה עקיפה הקשורה להמוליזה או לתסמונת גילברט מאשר על התפתחות צהבת כבדית. ניתן לאשר את נוכחות המוליזה על ידי גילוי רמה מוגברת של בילירובין עקיף בסרום הדם, היעדר בילירובינוריה, ירידה בעמידות האוסמוטית של אריתרוציטים, רטיקולוציטוזה, ירידה בתכולת הברזל באדירוציטים וסימנים אחרים של אנמיה. ניתן להבחין בקלות בין תסמונת גילברט לבין דלקת כבד על ידי פעילות טרנסאמינאז תקינה ובדיקות כבד תפקודיות אחרות. רמת בילירובין העולה על 400-500 מיקרומול/ליטר קשורה בדרך כלל לתפקוד כלייתי לקוי או המוליזה על רקע נזק כבד חמור.

צהבת בהירה או שתן כהה מצביעים על נזק לכבד (צינור המרה) עם התפתחות צהבת כבדית או תת-כבדית. על פי בדיקת דם ביוכימית, לא ניתן להבחין בין מצבים אלה זה מזה, שכן בשני המקרים צהבת תיגרם מעלייה בריכוז הבילירובין הישיר. נתונים אנמנסטיים חשובים מאוד בהבחנה ביניהם. צהבת בדלקת כבד נגיפית חריפה היא התסמין הבולט והעיקרי ביותר של המחלה, המופיעה לאחר תסמיני התקופה הטרום-איקטרית. זיהוי פעילות טרנסאמינאז מוגברת (עולה על ערכי נורמליים פי 20 או יותר), סמנים של השלב החריף של דלקת כבד נגיפית, מאפשר לעתים קרובות לאשר את האבחנה של דלקת כבד נגיפית חריפה. במחלות אחרות המופיעות עם תסמונת צהבת, פעילות ALT ו-AST אינה משתנה או עולה לא יותר מפי 2-4. עלייה משמעותית בפעילות פוספטאז אלקליין מצביעה על נזק כולסטטי או חדירה לכבד. צהבת בשילוב עם מיימת, תסמינים אחרים של יתר לחץ דם פורטלי, הפרעות עור ואנדוקריניות, רמות נמוכות של אלבומין ורמות גבוהות של גלובולין בסרום מצביעות בדרך כלל על תהליך כרוני בכבד (דלקת כבד כרונית, שחמת הכבד).

יש לשקול את האפשרות של מחלה סיסטמית ולא נגע ראשוני בכבד. לדוגמה, התנפחות ורידית הצוואר היא סימן חשוב לאי ספיקת לב או דלקת קרום הלב הצר אצל חולה עם צהבת, הפטומגליה או מיימת. קכקסיה וכבד מוגדל באופן ניכר, רגיש, קשה במיוחד או גושים מעידים לעיתים קרובות על גרורות או סרטן כבד ראשוני. לימפדנופתיה כללית והתפתחות מהירה של צהבת אצל מתבגר או חולה צעיר מצביעים על מונונוקלאוזיס זיהומית, לימפומה או לוקמיה כרונית. הפטוספלנומגליה ללא סימנים אחרים של מחלה כרונית עשויה לנבוע ממחלת כבד מסתננת עקב לימפומה, עמילואידוזיס או סרקואידוזיס, אם כי צהבת במצבים כאלה היא מינימלית או נעדרת. הופעה חריפה של המחלה עם בחילות והקאות, כאבי בטן, נוקשות של שרירי דופן הבטן (במיוחד אצל אנשים בוגרים או קשישים), הופעת צהבת זמן קצר לאחר הופעת המחלה עשויה להצביע על מקורה התת-כבדי (לדוגמה, חסימה של צינור המרה המשותף על ידי אבן). בדיקות דם ביוכימיות וכלליות, בדיקות דם לסמנים של הפתוגנים HAV, HBV, HCV, HDV, HEV ונתונים משיטות מחקר אינסטרומנטליות מסייעים להבהיר את האבחנה.

כל החולים עם תסמונת צהבת עוברים ספירת דם מלאה ובדיקת שתן, בדיקת דם ביוכימית לקביעת פעילות פרותרומבין, רמות כולסטרול, חלבון כללי וחלקי חלבון, פעילות אמינוטרנספראז, GGT, פוספטאז אלקליין, ובדיקת דם לסמני HAV, HBV, HCV, HDV ו-HEV. לאחר קבלת תוצאות המחקר הראשוני, אם האבחנה אינה ברורה, יש לבצע סריקת אולטרסאונד או CT של איברי הבטן. אם צינורות מרה מורחבים נראים בסריקות, במיוחד בחולים עם כולסטזיס מתקדם, ניתן להניח חסימה מכנית של הצינורות; ניתן לקבל מידע נוסף באמצעות כולנגיוגרפיה ישירה או כולנגיופנקריאטוגרפיה רטרוגרדית אנדוסקופית. אם אולטרסאונד אינו מגלה צינורות מרה מורחבים, אזי פתולוגיה תוך-כבדית סבירה יותר ויש לשקול ביופסיה של הכבד. יש לכך חשיבות מכרעת (יחד עם חקר ספקטרום הנוגדנים האוטואימוניים) באבחון מחלות כבד כולסטטיות כרוניות. אם לא ניתן לבצע אולטרסאונד או CT, חולים עם תסמיני כולסטזיס גוברים וחשד לחסימה מכנית של צינורות המרה עוברים לפרוסקופיה אבחנתית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]