אבחון רנטגן של דלקת מפרקים ניוונית של מפרקי הברך (גונרתרוזיס)

מפרקי הברך הם בין המפרקים הקשים ביותר לבדיקה רנטגן כראוי בשל מורכבותם המבנית וטווח התנועה הרחב שלהם. גונארתרוזיס יכול להיות ממוקם רק בחלק מסוים של המפרק, מה שמסבך גם את האבחון של שינויים במפרקים באוסטאוארתריטיס של מפרקי הברך (גונארתרוזיס).

המאפיינים האנטומיים והביומכניים של מפרק הברך מצביעים בתחילה על שכיחות משמעותית של נזק לא רק למבני העצם, אלא גם לקומפלקס הרצועות-מיניסקוס (LMC). לכן, ניתן להסביר את האחוז הגבוה של שגיאות אבחון ראשוניות בניתוח צילומי רנטגן בכך שהתשומת לב העיקרית מוקדשת רק לשינויים במבני העצם. בדיקות תפקודיות ותנוחות רבות מאפשרות לנו לנתח, ובהתבסס על סימנים מסוימים, להניח ברמת סבירות גבוהה את קיומו של נזק ל-LMC במהלך צילום רנטגן. בהתחשב בשינויים שזוהו, ניתן להשלים את בדיקת הרנטגן עם שיטות הדמיה אחרות - אולטרסאונד, MRI וכו'.

הכלל העיקרי לבדיקת רנטגן של מפרק הברך הוא פוליפוזיציה.

בליטות סטנדרטיות המשמשות ברנטגן של מפרקי הברך כוללות בליטות ישירות (אחוריות) וצידיות. במידת הצורך, הן משלימות בליטות אלכסוניות ימניות או שמאליות, כמו גם בליטות ציריות ואחרות.

יעילות אבחון רנטגן של נגעים במפרק הברך תלויה במידה רבה באיכות תמונות הרנטגן.

בהטלה ישירה, לקווי המתאר הפנימיים והחיצוניים של חלל המפרק יש עקמומיות וכיוונון שונים, שבגללם לא ניתן להשיג אותם כקו יחיד אידיאלי על אותה תמונה. החלק הפנימי נראה טוב יותר כאשר קרן הרנטגן המרכזית ניצבת למשטח השולחן, והחלק החיצוני - עם תזוזה קאודוקראנית של הקרן ב-5-7 מעלות. מושגת פשרה בהתאם לאזור העניין. ציר הסיבוב של הברך עובר דרך האזור המדיאלי של המפרק, ולכן נתון לשינויים לעתים קרובות יותר בהשוואה לזה החיצוני. לכן, בעת צילום תמונה של הברך בהטלה ישירה, המיקום המועדף הוא כאשר המפרק נמצא במצב של מתיחה מקסימלית עם כיוון ניצב של הקרן המרכזית לאובייקט המחקר ומרכזו בנקודת האמצע של הברך, מעט מוטה פנימה.

קריטריוני איכות לצילומי רנטגן

בהקרנה ישירה	סימטריה של הצדדים הציריים של שני הקונדילים של עצם הירך מיקום הגושות הבין-קונדילריות במרכז הגומה הבין-קונדילרית הסתרה חלקית של ראש הפיבולה על ידי המטאפיפיזה של עצם השוקה (כ-1/3 מגודלה הרוחבי) שכבת קווי המתאר של הפיקה על האזור המרכזי של המטאפיזה הפמורלית
בהשלכה לרוחב	אפשרות לבדיקת מפרק ה-PFO וטוברוזיטי הטיביאלי
בכל התחזיות	מיקום מרווח המפרק במרכז צילום הרנטגן תמונה ברורה של מבנה העצם הספוגית

התמונה שצולמה במצב של יישור מקסימלי של הברך היא השלכה קדמית-אחורית סטנדרטית. היא מאפשרת בדיקה של החלק הקדמי של חלל המפרק הרדיולוגי.

תמונות ישירות הנעשות כאשר הברך כפופה ב-30° (מצב Schuss) או 45° (מצב Fick) נלקחות כדי להעריך את מצב החלקים האחוריים של חלל המפרק, שבגובהם מתגלה לרוב נזק לחלקים התת-סחוסיים של העצמות (אוסטאוכונדריטיס).

עמדות אלו נוחות לחקר החלל הבין-קונדילרי, אשר בתנוחה זו נגיש ביותר לצפייה, וגם מאפשרות זיהוי של גופים זרים חופשיים בחלל המפרק, שנוצרו כתוצאה מפגיעה בסחוס המפרקי.

ניתן לצלם תמונה ישירה של מפרק הברך כאשר המטופל שוכב או עומד. כאשר הפתולוגיה היא מכנית באופייה ויש חשד לנזק למנגנון הרצועות, עדיף לבצע צילום רנטגן בעמידה הן תחת עומס והן במצב רגוע כדי לבחון את חלל המפרק ואת ציר המפרק.

בדיקת רנטגן של מפרק הברך בהשלכה ישירה משלימה בהכרח על ידי תמונה בהשלכה צידית.

בצילום רנטגן צידי, הקרן המרכזית עוברת לאורך חלל המפרק בשיפוע של 10° בכיוון הקאדוקרניאלי. במקרה זה, קצוות הקונדילים הפמורליים חופפים זה את זה, והמשטחים המפרקיים שלהם מוזזים בחלקם האחורי התחתון. זה מאפשר להבחין בבירור בקווי המתאר שלהם ולהעריך את מצב ה-PFO של המפרק.

מבט צדדי של מפרק הברך מתבצע כאשר המטופל שוכב על צידו, כאשר המפרק רפוי לחלוטין, או בעמידה, ללא עומס על המפרק הנבדק. כיפוף קל של הברך (30° או 15°) מאפשר לקבוע את מצב הפיקה הקדמית (PFO) של המפרק. כיפוף זה נועד להמחיש את הפיקה ברגע כניסתה לאזור הבין-קונדילרי.

ביצוע רנטגן בהשלכה הצידית מאפשר לנו לזהות חוסר יציבות חולף (עיכוב בכניסת הפיקה לגומה הבין-קונדילרית), אשר עשוי להיעלם בכיפוף של 30° או לא להתגלות בתמונה צירית כאשר הכיפוף המינימלי הוא 30°, וגם להעריך את גובה הפיקה ואת מצב המשטח המפרקי שלה.

לאזורים השונים של המשטח המפרקי של הברך בתמונה הצידית יש מאפיינים ייחודיים אופייניים. הבדלים אלה קשורים למאפיינים התפקודיים של כל אזור. צורת הקונדילים הפמורליים היא תמונת מראה של החלק הקדמי של הרמה הטיביאלית המתאימה, שאיתה נוצר מגע במהלך פשיטת הברך הקיצונית.

בנוכחות חוסר יציבות חולפת של הפיקה או חשד לפגיעה ברצועה הצולבת, יש צורך בבדיקת מאמץ נוספת.

התמונה הצידית חשובה במיוחד לחקר מפרק ה-PFO.

בהערכת הטופוגרפיה של הפיקה, נעשה שימוש במקדמי מדידה שונים, כאשר הנפוץ ביותר הוא מדד קאטו. כדי למדוד מדד זה, נדרשת תמונה שצולמה כאשר מפרק הברך כפוף בזווית של 30°.

מדד קאטו הוא היחס בין המרחק מהקצה התחתון של הפיקה לזווית העליונה הקדמית של עצם השוקה (א) לאורך המשטח המפרקי של הפיקה (ב). בדרך כלל, יחס זה שווה בדרך כלל ל-1.0±0.3.

מיקום גבוה מדי של הפיקה (patella alta) מוביל לכניסתה המאוחרת לפתח הטרוכלאור, דבר שיכול להיות הגורם לחוסר יציבות פטלופמורלית. מדד הפיקה משמש לאבחון חוסר יציבות כזה.

בתמונה הצידית, לפרופיל הפיקה יש שני קווים אחוריים, אחד מהם מתאים לפסגת הפיקה, והשני, צפוף יותר, לקצה החיצוני שלה. המרחק בין שני קווים אלה (aa) הוא מדד הפיקה (בדרך כלל 5 מ"מ). ערכים <2 מ"מ מצביעים על חוסר יציבות, אשר, עם זאת, עשויה להיות חולפת, ולהיעלם עם כיפוף בזווית של יותר מ-15-30°.

מדד הטרוכלאור נמדד מתחתית הגומה הבין-קונדילרית ועד למשטח המפרקי של הפיקה, כלומר לפסגה, ונקבע במרחק של 1 ס"מ מהקצה העליון של המשטח הבין-קונדילרי, התואם לאזור הכנסת הפיקה ממש בתחילת הכיפוף. בדרך כלל, הוא צריך להיות שווה ל-1 ס"מ. ערכים < 1 ס"מ מצביעים על דיספלזיה של הפיקה, שלעתים קרובות משולבת עם תת-פיתוח של המשטח המפרקי של הפיקה. עם ערכי מדד גבוהים, יש לחשוב על עומק מוגזם של הגומה הבין-קונדילרית, מה שמגביר את הסיכון לפתח כונדרופתיה של הפיקה.

תפקיד מסוים באבחון נגעים במפרק הברך ניתן לבליטות ציריות פטלופמורליות.

רנטגן בכפיפה של 30° הוא האינפורמטיבי ביותר לחקר מרחב המפרק הרדיולוגי של ה-PFO. בכפיפה קטנה יותר, עובי הרקמות הרכות שדרכן עוברת הקרן גדול, דבר המשפיע לרעה על איכות התמונה. השלכה צירית זו שונה מאחרות עם זווית כיפוף גדולה בוויזואליזציה של קצוות חריץ הטרוכלאה. הקצה הפנימי של הגומה הבין-קונדילרית קצר מאוד, לקצוות הפנימיים והחיצוניים מראה זוויתי, חד משמעותית מאשר במקטעים התחתונים והאמצעיים של הטרוכלאה. החלק החיצוני של ה-PFO של המפרק נתון לעומסים גדולים יותר מאשר הפנימי. לכן, עצם התת-כונדרלית צפופה יותר בגובה החלק החיצוני, וטרבקולות העצם מכוונות החוצה.

תמונה צירית בזווית של 30° נוחה ביותר לגילוי חוסר יציבות של הפיקה (סובלוקסציות חיצוניות חולפות של הפיקה מתרחשות רק בתחילת הכיפוף) ואוסטאוארתריטיס מוקדמת של מפרק ה-PFO הצידי.

באופן מסורתי, הסיווג של א. קלגרן וא. לורנס (1957), ששופר על ידי מ. לקסן בשנת 1982, משמש לקביעת השלב הרדיולוגי של דלקת מפרקים ניוונית של מפרקי הברך. הסיווג מבוסס על הערכה של מידת ההיצרות של חלל המפרק הרדיולוגי, אוסטאוקלרוזיס תת-סונדרלית וגודל גידולי העצם השוליים; הוא מבחין בין 4 שלבים.

שלבי דלקת מפרקים ניוונית (על פי קלגרן א' ולורנס ל', 1957)

• 0 - אין סימני רדיוגרפיה
• אני - בספק
• II - מינימום
• ג' - ממוצע
• IV - מבוטא

למרות המוסכמות המסוימות של חלוקה כזו של אוסטאוארתרוזיס לשלבים רדיולוגיים, שיטה זו משמשת בהצלחה ברדיולוגיה מודרנית בכפוף למספר תנאים. בפרט, לצורך גילוי בזמן של גונארתרוזיס, יש צורך לבחון את המפרק בשלוש בליטות: קדמית, צידית וצירית, המאפשרת להעריך את המדיאליות, הצידיות, PFO וה-TFO של המפרק.

לצורך הערכה מדויקת יותר של שינויים רדיולוגיים באוסטאוארתריטיס, הציע א. לרסן (1987) טכניקה מורכבת יותר המאפשרת הערכה כמותית של חומרת האוסטאוארתריטיס.

קריטריונים לאוסטאוארתריטיס (Larsen A., 1987)

• 0 - אין סימני רדיוגרפיה
• I - היצרות של מרווח המפרק הרדיולוגי בפחות מ-50%
• II - היצרות של מרווח המפרק הרדיולוגי ביותר מ-50%
• III - אפנון מחדש חלש
• IV - אפנון מחדש ממוצע
• V - אפנון מחדש מבוטא

סימנים רדיולוגיים מוקדמים (המתאימים לשלבים I-II של ארתרוזיס לפי קלגרן):

• מתיחה וחידוד קצוות העלייה הבין-קונדילרית של עצם השוקה (במקום חיבור הרצועה הצולבת);
• היצרות קלה של חלל המפרק (בדרך כלל בחלק המדיאלי של המפרק);
• חידוד קצוות המשטחים המפרקיים של הקונדילים של עצם הירך והשוקה, לרוב בחלק המדיאלי של המפרק (קשור לעומס גדול יותר על חלק זה של המפרק), במיוחד בנוכחות עיוות וארוס; לעתים רחוקות יותר - בחלק הצידי או בו זמנית בשני חצאי המשטח המפרקי.

סימנים רדיולוגיים של התקדמות ארתרוזיס של מפרקי הברך (מתאימים לשלב III-IV של ארתרוזיס לפי קלגרן):

• עלייה בהיצרות של חלל המפרק הרדיולוגי;
• התפתחות של אוסטאוסקלרוזיס תת-כונדרלית בחלק העמוס ביותר של המפרק;
• הופעת אוסטאופיטים גדולים מרובים בקצוות הצדדיים, הקדמיים והאחוריים של המשטחים המפרקיים;
• ציסטות תת-כונדרליות (נמצאות לעיתים רחוקות);
• סינוביטיס משנית עם התפתחות ציסטה תת-פטלרית או פופליטלית של בייקר;
• השטחה וחוסר אחידות של המשטחים המפרקיים של עצם הירך והשוקה, אובדן ההתמיינות האנטומית והתפקודית שלהם;
• צורה לא סדירה של עצם הססמואידית (פאבלה);
• ניתן לזהות כונדרום מסויד;
• התפתחות של נמק אספטי של קונדילי העצם אפשרית (נדירה).

לעיתים קרובות למדי, דלקת מפרקים ניוונית של מפרקי הברך מתבטאת בצורה של ארתרוזיס.

PFO (כמעט תמיד חיצוני, לפעמים חיצוני ופנימי, לעתים רחוקות רק פנימי).

אוסטאוארתרוזיס חיצוני של מפרק הברך מתבטא בדרך כלל בתחילת התפתחותו בגובה המגזר הסחוסי העליון של החריץ הבין-קונדילרי והמגזר הסחוסי התחתון של הפיקה, המתאימים לחלק של מפרק הברך הנצפה בהשלכה זו. העומס הגדול ביותר על החלקים התת-כונדרליים של העצמות נצפה ממש בתחילת כיפוף הברך, ברגע שהפיקה מתחילה להיכנס לגומה הבין-קונדילרית. לכן, שינויים ב-PFO של המפרק שכיחים למדי, אך ככלל, לעיתים רחוקות מאובחנים בזמן. הסיבה העיקרית לאבחון בטרם עת היא שבפועל, השלכות ציריות רדיולוגיות אינן משמשות מספיק. לכן, יש להשלים רנטגן ישיר של מפרקי הברך עם תמונה ממוקדת של הפיקה בהשלכה הצידית או הצירית.

סימנים רדיולוגיים של דלקת מפרקים ניוונית של מפרק הברך בבליטות צידיות וציריות כוללים:

• היצרות המרווח הרדיולוגי בין הפיקה לעצם הירך;
• OF על הזוויות האחוריות של הפיקה והקונדילים הפמורליים;
• אוסטאוסקלרוזיס תת-כונדרלית של הפיקה;
• ציסטות תת-סחונדרליות בודדות עם שוליים טרשתיים. יש לציין כי מבחינה רדיולוגית, נבדלים שלושה שלבים של דלקת מפרקים ניוונית

אוסטאוקונדנסציה תת-כונדרלית ודפוס טרבקולרי מוגבר של הקצה החיצוני של הפיקה, אשר חווה את העומסים החיצוניים הגדולים ביותר ("תסמונת היפר-לחץ"), תואמות לארתרוזיס בשלב I. בשלב II, ישנה פגיעה (היצרות מקומית) של חלל המפרק, גם בהיעדר סימנים של תת-פריקה של הפיקה. ארתרוזיס בשלב III של מפרק הברך מאופיין בהיעלמות כמעט מוחלטת של חלל המפרק הרדיוגרפי, דחיסת השכבה הקורטיקלית התת-כונדרלית, שבעוביה נוצרים אזורי דילול - ציסטות קורטיקליות, והופעת תצורות אוסטאופיטים פריכונדרליות בצורת מקור. זיהוי אוסטאופיטים שוליים של הפיקה מאפשר לנו להניח ברמת ודאות גבוהה נזק לסחוס המפרקי. נוכחותם לאורך קווי המתאר של הקונדילים החיצוניים והפנימיים של עצם הירך והשוקה מעידה על נזק למניסקוס של הצד המתאים. ארתרוזיס חמור מתרחש לרוב כאשר ציר הפיקה מוזז עקב תת-פריקה חיצונית שלו, המתרחשת כתוצאה מדיספלזיה או שיבוש היחסים המפרקיים של מפרק ה-PFO.

שימוש בתמונה צירית בזווית של 30° מאפשר גם לחשב את מדד ברנז'ו - המרחק בין טוברוזיטי הטיביאלי הקדמי לגומה הבין-קונדילרית, אשר נע בדרך כלל בין 10 ל-15 מ"מ. ירידה או עלייה במרחק זה מצביעות בדרך כלל על דיספלזיה של הקונדילים הפמורליים או הפיקה, המתבטאת בחוסר יציבות של מפרק ה-PFO.

לימוד מרחב מפרק הפיקה (PFO) באמצעות צילומי רנטגן כאשר הברך כפופה בזווית של 60 ו-90 מעלות מאפשר לימוד מפורט של החלקים האמצעיים והתחתונים של המרחב הבין-קונדילרי והחלק העליון של הפיקה. שינויים פתולוגיים באזורים אלה נצפים בדרך כלל מאוחר יותר מאשר בחלקים העליונים של הגומה הבין-קונדילרית.

ההערכה הסטנדרטית של צילומי רנטגן במפרקים לפי קלגרן ולורנס מתאימה בעיקר לשימוש בקליניקה היומיומית. סיווג מפורט יותר של חומרת דלקת מפרקים ניוונית נדרש לעתים קרובות במחקרים קליניים ואפידמיולוגיים. למטרה זו, גובה חלל המפרק של מפרק הברך נמדד באמצעות סרגל פלסטיק דק עם מדורג של 0.5 מ"מ או באמצעות קליברים. הערכה כמותית כזו תהיה מדויקת יותר אם נעשה שימוש בתוכנות מחשב מיוחדות לעיבוד צילומי רנטגן.

ג'יי.סי. בקלנד-רייט ואחרים (1995) הציעו למדוד את גובה מרווח המפרק הרדיולוגי (במ"מ) בצילומי רדיוגרפיה מאקרו של מפרקי הברך בשליש החיצוני, האמצעי והפנימי של שריר ה-TFO באופן מדיאלי ורוחבי.

ברור שבהערכה של צילומי רנטגן של מפרקים של חולים עם אוסטאוארתריטיס, אי אפשר להגביל את עצמך לחקר גובה מרווח המפרק, לכן עדיפות על שיטות הערכה חצי-כמותיות, הנמצאות בשימוש נרחב במחקרים קליניים ואפידמיולוגיים בקנה מידה גדול. לכל השיטות הללו יש עיקרון משותף - התסמינים הרדיולוגיים החשובים ביותר של אוסטאוארתריטיס (גובה מרווח המפרק, אוסטאופיטוזיס, טרשת תת-סחוסית, ציסטות תת-סחוסית) מוערכים בנקודות או מעלות (בדרך כלל מ-0 עד 3).

אחד הראשונים שהציעו הערכה חצי-כמותית של צילומי רנטגן של מפרקי הברך היה ס. אבאסק (1968). לפי שיטה זו, ארבעת הקריטריונים הרדיוגרפיים שהוזכרו לעיל של דלקת מפרקים ניוונית מוערכים בנקודות מ-0 עד 3 ב-PFO וב-TFO. החסרונות העיקריים של סולם זה הם: היעדר הערכה של ה-PFO של מפרק הברך והסבירות הגבוהה לפרשנות מעורפלת של תסמינים רדיוגרפיים על ידי מומחים שונים. מערכת דומה פותחה על ידי ר.ד. אלטאיאן ואחרים (1987). בהתחשב בחיסרון העיקרי של שתי מערכות אלו (הערכה של ה-TFO של מפרק הברך בלבד), הציעו ט.ד. ספקטור ואחרים (1992) שיטה להערכה חצי-כמותית של צילומי רנטגן של מפרקי הברך בהשלכת "זריחה", המאפשרת בדיקה אופטימלית של ה-PFO. ב"אטלס הרדיוגרפי של דלקת מפרקים ניוונית" מאת ס. בארנט ואחרים (1994), נוספה הערכה בהשלכה הצידית הסטנדרטית להערכת ה-PFO של המפרק בהשלכת "זריחה".

אנו מציעים שיטה משלנו להערכה חצי-כמותית של התקדמות גונרתרוזיס:

1. הפחתת גובה מרווח המפרק:

• 0 - נעדר,
• 1 - מינורי,
• 2 - בינוני,
• 3 - מחיקה מוחלטת של החלל הבין-גרבי;

2. אוסטאופיטים:

• 0 - נעדר,
• 1 - 1-2 אוסטאופיטים קטנים,
• 2 - אוסטאופיטים גדולים או 3 קטנים או יותר,
• 3 - 2 אוסטאופיטים גדולים או יותר;

3. ציסטות תת-סונדראליות:

• 0 - נעדר,
• 1 - 1-2 ציסטות קטנות,
• 2-1 ציסטה גדולה או 3 ציסטות קטנות או יותר, 3-2 ציסטות גדולות או יותר;

4. טרשת תת-סחוסית:

• 0 - נעדר,
• 1 - מינורי, מקומי (בחלק המדיאלי או הצידי של מפרק ה-TFO או ה-PFO),
• 2 - בינוני,
• 3 - בולט באופן משמעותי, נפוץ.

ר.ד. אלטמן ואחרים (1995) שילבו הערכה חצי-כמותית של שני חלקי מפרק הברך למערכת אחת ופרסמו את "אטלס התסמינים הרדיוגרפיים האינדיבידואליים של דלקת מפרקים ניוונית", אשר נקרא גם "אטלס ORS". יתרונותיה של מערכת זו כוללים גם את העובדה שהיא מכילה צילומי רנטגן אמיתיים של מפרקי ברך עם דלקת מפרקים ניוונית. יחד עם זאת, ל"אטלס ORS" מספר חסרונות. ביניהם ניתן להדגיש את הבאים:

• להדרגתיות של היצרות מרווח המפרק ולעלייה בגודל האוסטאופיטים יש מרווחים לא שוויוניים,
• חלק מצילומי הרנטגן של הברך מראים סוגים נדירים של אוסטאופיטים,
• איכות תמונות הרנטגן משתנה, מה שמקשה על ההשוואה,
• נוכחות של מספר תסמינים רדיוגרפיים (היצרות מרווח המפרק, אוסטאופיטוזיס וכו') בתמונת רנטגן אחת, דבר המסבך את העבודה עם האטלס ויכול להוביל להערכה מוטה של תמונות רנטגן אמיתיות,
• הנפח הגדול של האטלס מקשה על השימוש בו.

י. נאגאוסה ועמיתיו (2000) לקחו בחשבון את החסרונות של מערכות קודמות של הערכה חצי-כמותית של צילומי רנטגן של מפרקי הברך ופיתחו את האטלס שלהם, שהחומר המחשי שלו הוא תמונה גרפית של קווי המתאר של רכיבי מפרק הברך בהשלכה ישירה (מפרק TFO) ובהשלכה של "זריחה" (מפרק PFO). יתרון חשוב של המערכת של י. נאגאוסה ועמיתיו הוא לא רק שהן מתחשבות בנפרד בחלקים המדיאליים והלטרליים של ה-TFO וה-PFO של מפרק הברך, אלא גם שהתסמינים הרדיולוגיים של דלקת מפרקים ניוונית מוצגים בנפרד עבור גברים ונשים.

במחקר שנערך על 104 חולים עם דלקת מפרקים ניוונית מאומתת של מפרקי הברך (על פי קריטריוני ACR, 1990), חקרנו את גודל וכיוון צמיחת האוסטאופיטים והערכנו קשרים אפשריים בין גודלם לבין נתונים רדיוגרפיים אחרים הקשורים לצמיחת אוסטאופיטים.

נותחו צילומי רנטגן סטנדרטיים של שני מפרקי הברך (למעט חולים שעברו ניתוח כריתת פיקה או החלפת מפרקים). מבחינה רדיולוגית, גונרתרוזיס הוגדרה כנוכחות של היצרות אחידה או לא אחידה של המרחב הרדיו-ארטיקולרי והאוסטאופיטים השוליים (קריטריוני ACR, 1990). רנטגן של מפרקי הברך בוצע בהשלכות סטנדרטיות: קדמית-אחורית עם יישור מלא של הגפיים התחתונות וצירית.

בעת הערכת צילומי רנטגן, מפרק הברך חולק באופן קונבנציונלי למקטעים בהתאם להמלצות מודרניות: TFO צידי ומדיאלי, PFO צידי ומדיאלי. הצרת המרחב הרדיו-ארטיקולרי בכל אחד מהמקטעים הללו, כמו גם גודל האוסטאופיטים בכל אחד מששת האזורים: משטחים מפרקים צידיים ומדיאליים של עצם הירך (LB ו-MB, בהתאמה), עצם השוקה (LBB ו-MBB), פיקת הברך (LN ו-MN), כמו גם אוסטאופיטים של הקונדילים הציוריים והמדיאליים של עצם הירך (LM ו-MM) הוערכו בסולם מ-0 עד 3 בהתאם למערכת ההסמכה של אטלס ציור הקווים הנגזר מבחינה לוגית לדירוג אוסטאוארתריטיס ברכיים. כיוון צמיחת האוסטאופיטים חולק ויזואלית ל-5 קטגוריות - כלפי מעלה (צמיחה עולה), כלפי מעלה צידית, צידית, כלפי מטה צידית או כלפי מטה (צמיחה יורדת).

עיוות עצם קורטיקלית (עיוות עצם מקומי או "בלאי") וכונדרוקלצינוזיס ב-TFO וב-PFO דורגו באמצעות מערכת של שתי נקודות (0 = חסר, 1 = קיים). זווית הטיביופמורל, אינדיקטור לעיוות וארוס, דורגה בהשלכה הקדמית-אחורית. סבלוקסציה של הפיקה בתמונות ברך צירית דורגה 0-1 מדיאלית ו-0-3 לרוחב. היצרות מרווח המפרק בכל אזור שנחקר וסבלוקסציה של הפיקה הצידית דורגו גם הם 0-3, בהתאמה.

ב-92 חולים נמצא מתאם הדוק בין הנתונים הרדיולוגיים של מפרקי הברך הימניים והשמאליים.

אוסטאופיטים נמצאו בכל האזורים שנחקרו, ונצפו צורות וכיוונים שונים של גדילתם.

מקדם המתאם (r) של כמה פרמטרים רדיוגרפיים בין מפרקי הברך הימניים והשמאליים

המדד המנותח	מקדם המתאם (r)
	מִינִימוּם	מַקסִימוּם
היצרות ה-RSCh	0.64	0.78
נוכחות של אוסטאופיטים	0.50	0.72
דפורמציה מקומית של עצם	0.40	0.63
כונדרוקלסינוזיס	0.79	0.88

כמה קשרים בין נוכחות אוסטאופיטים וגודלם לבין נתונים רדיולוגיים אחרים

לוקליזציה של OF	מספר כולל של OF	כיוון גדילת OF (ההבדל בין 0-1 ל-2-3 דרגות של גודל OF)	כיוון גדילת ה-OF (ההבדל בין 0-1 ל-2-3 דרגות של היצרות מקומית של ה-RSH)
לירה שטרלינג	42	P=0.011	P=0.006
LBB	48	P>0.1	P<0.001
מגה-בייט	53	P=0.003	P=0.001
MBB	49	P<0.05	P<0.05
ליין	28	P=0.002	P>0.1
LM	30	P>0.1	P<0.001
מינסוטה	28	P>0.1	P>0.1
מ"מ	34	P=0.019	P>0.1

דפוסים דומים נצפו בעת ניתוח כיוון צמיחת האוסטאופיטים בהתאם למידת ההיצרות המקומית של מרווח המפרק. ב-LB, MB, MBB, LM, חומרת ההיצרות המקומית של המרווח הייתה קשורה לכיוון הצמיחה של אוסטאופיטים גדולים. כיוון צמיחת האוסטאופיטים ב-LBB לא היה קשור לגודל האוסטאופיטים, אלא להיצרות מקומית של מרווח המפרק של ה-TFO הצידי והמדיאלי, וב-MN הוא לא היה קשור לא לגודל האוסטאופיטים ולא למידת ההיצרות המקומית.

נמצא מתאם חיובי בין גודל האוסטאופיטים לבין מידת היצרות מרווח המפרק המקומי בכל האזורים למעט ה-PFO המדיאלי. באחרון, גודל האוסטאופיטים בפיקה וב-MM היה בקורלציה חיובית עם היצרות מרווח ה-TFO המדיאלי. גודל האוסטאופיטים ב-LB וב-LBB של ה-TFO הצידי היה בקורלציה חיובית עם מידת היצרות ה-PFO הצידי.

כדי להבהיר את הקשרים בין נתונים רדיולוגיים מסוימים לנתונים קליניים כלליים לבין גודל האוסטאופיטים, האחרונים נותחו באמצעות ניתוח רב משתנים.

היצרות מרווח מקומי נקשרה לנוכחות אוסטאופיטים ברוב האתרים שנותחו. אוסטאופיטים באזור ה-LBB היו קשורים להיצרות מרווח של הפיקה הצידית (TFO) המדיאלית ולהיצרות מרווח של הפיקה הצידית (PFO) הצידית. אוסטאופיטים באזור ה-LN וה-LM היו בקורלציה רבה יותר עם תת-פריקה פיקתית צידית מאשר עם היצרות מקומית. אוסטאופיטים ב-PFO המדיאלית בדרגות 2-3 לא היו קשורים להיצרות מקומית, אך היו קשורים לעיוות וארוס ולהיצרות מרווח של הפיקה הצידית המדיאלית. דרגת העיוות המקומי של הפיקה הצידית נקשרה לנוכחות אוסטאופיטים בדרגות 2-3 הן בפיקה הצידית והן במדיאלית.

גורמים הקשורים לנוכחות אוסטאופיטים, בהתאם לגודלם (לעיל) הן ב-TFO הצידי והן (אוסטאופיטים של 2-3 מעלות) ב-PFO הצידי. כונדרוקלסינוזיס נגרמה עקב גדילת אוסטאופיטים באזורים רבים. נוכחות תת-פריקה פיקתית צידית הייתה בקורלציה הדוקה עם גדילת אוסטאופיטים ב-PFO הצידי, ועיוות וארוס - עם נוכחות אוסטאופיטים של 2-3 מעלות ב-TFO המדיאלי. המספר הכולל של אוסטאופיטים היה בקורלציה עם מספר האוסטאופיטים ב-MB וב-MM.

אֵזוֹר	גוֹרֵם
	אוסטאופיטים 0-1 דרגה	אוסטאופיטים 2-3 מעלות
לירה שטרלינג	דפורמציה מקומית של ה-PFO	כונדרוקלסינוזיס
	כונדרוקלסינוזיס	דפורמציה מקומית של ה-TFO
	היצרות מרווח המפרק של ה-TFO הצידי
LBB	כונדרוקלסינוזיס	מין נקבה
	דפורמציה מקומית של ה-PFO	כונדרוקלסינוזיס
	היצרות מרווח המפרק של ה-PFO הצידי	דפורמציה מקומית של ה-TFO
	היצרות של מרווח המפרק של ה-TFO המדיאלי
מגה-בייט	סבלוקסציה צידית של הפיקה	דפורמציה מקומית של ה-TFO
	היצרות של מרווח המפרק של ה-TFO המדיאלי	מספר כולל של אוסטאופיטים
	מין נקבה	מין נקבה
		עיוות וארוס
MBB	דפורמציה מקומית של ה-TFO	כונדרוקלסינוזיס
	היצרות של מרווח המפרק של ה-TFO המדיאלי	גִיל
		עיוות וארוס
ליין	דפורמציה מקומית של ה-PFO	דפורמציה מקומית של ה-PFO
	סבלוקסציה צידית של הפיקה	סבלוקסציה צידית של הפיקה
	כונדרוקלסינוזיס	מדד מסת הגוף
	מדד מסת הגוף
LM	סבלוקסציה צידית של הפיקה	סבלוקסציה צידית של הפיקה
	כונדרומלציה מקומית של ה-PFO	היצרות מרווח המפרק של ה-FO הצידי
	כונדרוקלסינוזיס	עיוות וארוס
	סבלוקסציה מדיאלית של הפיקה
מינסוטה	היצרות של מרווח המפרק של ה-PFO המדיאלי	עיוות וארוס
מ"מ	היצרות של מרווח המפרק של ה-TFO המדיאלי	היצרות של מרווח המפרק של ה-TFO המדיאלי
		מספר כולל של OF
		מדד מסת הגוף

גדלי האוסטאופיטים הגדלים זה לעבר זה באותו חתך היו בקורלציה בכל החתכים שנותחו: מקדם הקורלציה r היה 0.64 עבור ה-TFO הצידי, 0.72 עבור ה-TFO המדיאלי, 0.49 עבור ה-PFO הצידי ו-0.42 עבור ה-PFO המדיאלי.

כתוצאה מכך, בכל חלקי מפרק הברך, למעט LBB ו-MN, כיוון צמיחת האוסטאופיטים משתנה עם העלייה בגודל האחרון ובמידת ההיצרות של חלל המפרק. המתאמים שהתגלו תומכים בהשערה לגבי השפעתם של גורמים ביומכניים כלליים ומקומיים על היווצרות אוסטאופיטים. השפעתם של האחרונים מתבטאת בקורלציה שגילינו בין פרמטרים כגון:

• גודל האוסטאופיטים ב-PFO המדיאלי והיצרות הפער בין ה-TFO המדיאלי;
• גודל האוסטאופיטים של ה-LBB והיצרות הפער הן בין ה-TFO המדיאלי והן בין ה-PFO הצידי;
• גודל האוסטאופיטים ב-PFO הצידי וסבלוקסציה צידית של הפיקה;
• גודל האוסטאופיטים של ה-TFO וה-PFO המדיאלי ונוכחות עיוות וארוס. לעומת זאת, בעת ניתוח הקשרים בין כונדרוקלקצינוזיס למספר הכולל של אוסטאופיטים, נמצאו שינויים רב כיווניים.

ניתן להניח שחוסר יציבות מקומי הוא מנגנון ביומכני חשוב המפעיל היווצרות אוסטאופיטים. מודלים ניסויים של אוסטאוארתרוזיס הראו כי היווצרות אוסטאופיטים במפרקים לא יציבים מאיצה עם תנועות במפרק זה ומואטת עם קיבוע. כפי שציינו ל.א. פוטנגר ואחרים (1990), הסרה כירורגית של אוסטאופיטים במהלך ניתוח החלפת ברך בחולים עם אוסטאוארתרוזיס מובילה להחמרת חוסר היציבות במפרק, מה שמאפשר לנו לדבר על התפקיד המייצב של אוסטאופיטים בפתולוגיה זו. התצפית שלנו שצמיחה צידית של אוסטאופיטים מקדמת גידול בשטח המשטח המפרקי העמוס מאושרת על ידי הנתונים שהתקבלו על ידי ג'.מ. וויליאמס ו-ק.ד. ברנדט (1984). עבור אוסטאופיטים קטנים, כיוון הצמיחה השולט הוא צידי (למעט ה-LBB, שבו אוסטאופיטים גדלים בעיקר כלפי מעלה, בתנאי שהפער של ה-TFO המדיאלי מצטמצם, וה-TFO הצידי מעורב באופן מינימלי בתהליך). ל.א. פוטנגר ואחרים. (1990) הראו שאפילו אוסטאופיטים אנכיים יכולים לייצב את המפרק, ככל הנראה על ידי יצירת משטח טיביאלי חדש והגבלת תנועת ולגוס מוגזמת. בניגוד לאוסטאופיט הקטן, האוסטאופיט הגדול גדל בעיקר כלפי מעלה או כלפי מטה. תופעה זו עשויה לשקף מגבלה אנטומית של צמיחה "לרוחב" על ידי מבנים פריארטיקולריים סמוכים או תהליכי פיצוי של התרחבות וחיזוק מכני של בסיס האוסטאופיט כדי למנוע פריקה.

בין שינויים פיצוי כאלה, יש לציין את מה שנקרא קווי גאות, שהם אזורי הסתיידות המחברים את הסחוס ההיאליני עם העצם התת-סחוסית. בדרך כלל, הם גליים ולכן מנטרלים ביעילות עומסים משמעותיים. באוסטאוארתרוזיס, עקב העובדה שהסחוס נהרס ונוצר סחוס חדש בצורת אוסטאופיטים, אזור זה נבנה מחדש. לכן, אחד הביטויים של אוסטאוארתרוזיס הוא נוכחותם של קווי גאות מרובים. מכיוון שהמשטח המפרקי של העצם חשוף, מנגנון הפיצוי הוא היווצרות טרשת צפופה (eburnation), לעתים קרובות בשילוב עם היווצרות חריצים עמוקים (שקעים). האחרונים נמצאים לרוב במפרק הברך (PFO), שם ניתן לראות בהם אמצעי לייצוב המפרק, ומספקים לו "מסילות". חריצים אלה תוארו היטב בתמונות ציריות של PFO בחולים שבדקנו.

נמצא מתאם הדוק בין גודל האוסטאופיט לבין דילול הסחוס המקומי, במיוחד ב-TFO המדיאלי וב-PFO הצידי. עם זאת, גודל האוסטאופיט ב-TFO הצידי מתואם יותר עם היצרות מרווחי המפרקים של ה-TFO המדיאלי וה-PFO הצידי, ולא עם מרווח המפרק שלו עצמו, וגודל האוסטאופיט ב-PFO המדיאלי לא היה מתואם עם היצרות המרווח המקומי, אלא עם ההיצרות ב-TFO המדיאלי. ככל הנראה, גודל האוסטאופיט יכול להיות מושפע הן משינויים סמוכים והן משינויים מקומיים במפרק, אשר יכולים להיות מתווכים על ידי גורמי גדילה ביוכימיים או מכניים. האחרונים יכולים ככל הנראה להסביר את הקשר בין גודלי האוסטאופיטים של ה-TFO המדיאלי לבין PFO עם עיוות וארוס. GI van Osch ואחרים (1996) הציעו כי תהליכי נזק הסחוס והיווצרות אוסטאופיטים אינם קשורים ישירות, אלא נגרמים על ידי אותו גורם ומתפתחים באופן עצמאי זה מזה. התפתחות עצמאית כזו נצפית ב-PFO הצידי וב-TFO המדיאלי, וגודל האוסטאופיטים קשור יותר לתת-פריקה פיקתית צידית ועיוות וארוס מאשר להיצרות מקומית של מרווח המפרק.

הקשר בין המספר הכולל של אוסטאופיטים ותפוצתם במספר אתרים תומך ברעיון של קביעות חוקתית של היווצרות אוסטאופיטים ותגובת עצם "היפרטרופית". ייתכנו הבדלים אינדיבידואליים בתגובה לגורמי גדילה מסוימים, כגון TGF-beta או חלבון מורפוגני עצם-2, המעורב בגדילת אוסטאופיטים. תצפית מעניינת היא הקשר בין כונדרוקלקצינוזיס למספר האוסטאופיטים: מחקרים קליניים מצביעים על קשר ספציפי בין גבישי סידן פירופוספט (גורם שכיח לכונדרוקלקצינוזיס) לבין התוצאה ה"היפרטרופית" של דלקת מפרקים ניוונית. TGF-beta, בנוסף לעידוד צמיחת אוסטאופיטים, מגביר את ייצור הפירופוספט החוץ-תאי על ידי כונדרוציטים, וגירוי מכני של כונדרוציטים מגביר את ייצור ה-ATP, מקור רב עוצמה לפירופוספט חוץ-תאי, ובכך גורם להיווצרות גבישים של האחרון.

הנתונים שקיבלנו מצביעים על מעורבותם של מספר גורמים בפתוגנזה של דלקת מפרקים ניוונית, כולל גורמים ביומכניים מקומיים, גורמים קונסטיטוציוניים ואחרים, הקובעים את גודל וכיוון הגדילה של אוסטאופיטים הנוצרים במהלך התקדמות המחלה.