אבחון כאבי מפרקים

התלונות העיקריות של חולים עם תסמונת המפרק עשויות לכלול גם תלונות על תנועה מוגבלת במפרק או במפרקים הפגועים, נוקשות בוקר, נפיחות ושינוי בתצורת המפרק, כאבי שרירים, נקישות בו במהלך תנועה (קרפיטוס) ושינויים בהליכה. משך נוקשות הבוקר מובן כזמן שלוקח למטופל "לאמן" את המפרק. במקרה של נזק דלקתי למפרק, משך נוקשות הבוקר עולה על שעה, בעוד שמצבים לא דלקתיים (ארתרוזיס) עשויים להיות מלווים בנוקשות בוקר קצרת טווח וחולפת הנמשכת כמה עשרות דקות או פחות. הרבה פחות שכיחות הן תלונות על תחושה של גוף זר במפרק (joint mouse) בתסמונת נמק אווסקולרית (osteochondritis dissecans), המאופיינת בנמק מקומי של הסחוס המפרקי ורקמת העצם שמתחת. שבר של עצם נמקית מופרד ומועבר לחלל המפרק. במקרים אלה, כאבי מפרקים מלווים בחסימות תקופתיות של המפרק. בנוסף, תלונות על כאבי שרירים (myalgia), כאבים ברצועות ובגידים חשובות. אדמומיות של המפרקים הפגועים גורמת לחשוד בדלקת מפרקים ספטית, קדחת שגרונית חריפה (ראומטיזם), אך לעיתים היא סימן לגידול ממאיר.

תלונות כלליות עשויות לכלול עלייה בטמפרטורת הגוף, כמו גם תלונות אחרות המשקפות את נוכחותה וחומרתה של תסמונת השכרות, כגון חולשה, עייפות, גחמות חסרת מוטיבציה, חולשה ושינויים בהתנהגות המטופל.

לאחר הסקר והבדיקה הכללית, הרופא עובר לבדיקה מפורטת יותר של חלקים בודדים בגוף.

המאפיינים הבאים של המפרקים נקבעים באופן ויזואלי: נפח, סימטריה, תצורה. אסימטריה במפרקים מתרחשת לעיתים קרובות כאשר אחת הגפיים מתקצרת (המיאטרופיה - תת-התפתחות של הגפה, המיהיפרטרופיה - הגדלה חד-צדדית של הגפה). נוכחות של נפיחות, כלומר עלייה בנפח המפרק עם החלקה מסוימת של קווי המתאר שלו (לרוב זה קורה עקב בצקת של הרקמות הפריארטיקולריות או תפליט לחלל המפרק), דפורמציה שלו - שינוי מתמשך וגס בצורת המפרק (בנוכחות גידולי עצם), עיוות מפרק - שינוי לא אחיד בתצורה (עקב תהליכים פרוליפרטיביים או אקסודטיביים) אינו נכלל. היעדר/נוכחות של שינויים ברקמות הרכות מעל המפרק הפגוע מצוין - חיוורון או היפרמיה של העור, פיגמנטציה, פיסטולות. מתגלים ניוון שרירים, ניידות מפרקים מוגבלת, תנוחה מאולצת של הגפה, כפות רגליים שטוחות.

נוכחות של כפות רגליים שטוחות (היעדר קשתות אורכיות ורוחביות גלויות של כף הרגל), כף רגל קלובה, קשת גבוהה של כף הרגל ("כף רגל חלולה"), עיוות וארוס או ולגוס הופכת לגורם לארתרלגיה מתמשכת לא רק בכפות הרגליים, אלא גם במפרקי הברך והירך.

מישוש יכול לזהות עלייה מקומית בטמפרטורה מעל המפרק הפגוע (לדוגמה, בדלקת מפרקים שגרונית) או ירידה בטמפרטורה בנוכחות תסמונת הפרעה טרופית, פקקת וסקולרית. בדרך כלל, טמפרטורת העור מעל מפרק הברך נמוכה מזו של עצם השוקה. בנוסף, מישוש יכול לזהות נוכחות של כאב. כאב במהלך מישוש באזור המפרק הוא האינדיקטור הטוב ביותר לסינוביטיס. שני סוגי מישוש משמשים במהלך הבדיקה:

• מישוש שטחי - מריחת גב כף היד או ליטוף קל של האזור הפגוע בקצות האצבעות; שיטה זו קובעת טמפרטורה, כאב, נוכחות או היעדר נפיחות במפרקים, שינויים בעצמות (לדוגמה, אקסוסטוזיס);
• מישוש עמוק - מאפשר לזהות תפליט בחלל המפרק, כאב מקומי, שלא זוהה במישוש שטחי.

שיטת המישוש מסייעת בזיהוי "חרוזי ראכיט" ("מחרוזת ראכיט"), "צמידים", "שרשראות פנינים", עיוותים ראכיטים של קשת הגולגולת וכו'. במישוש עמוק, מומלץ להשתמש ב"כלל האצבע". במקרה זה, המישוש מתבצע כך שכוח המישוש יגרום לחיוורון של מיטת הציפורן של האגודל של הרופא. מישוש עמוק מתבצע בזהירות במקרה של כאב בולט במפרק או בעצם הפגועים.

חשוב מאוד ללמוד את תפקוד המפרקים במהלך כל התנועות הפסיביות והאקטיביות שלהם (כיפוף ויישו, חטיפה, אדוקציה, סיבוב). תנועות פסיביות הן אלו המבוצעות על ידי הרופא ללא עזרת המטופל, ותנועות אקטיביות הן אלו המבוצעות על ידי המטופל עצמו. פער ברור בין נפח התנועות האקטיביות והפאסיביות מאפשר לנו לחשוב על מיקום התהליך הפתולוגי ברקמות הפריארטיקולריות, בעוד שאותה מגבלה של נפח התנועות האקטיביות והפאסיביות אופיינית לתהליך הפתולוגי המשותף בפועל.

במהלך הבדיקה ניתן לקבוע ניידות מפרקים מוגברת (היפר-מוביליות) - בתסמונת אהלרס-דנלוס, תסמונת מרפן, תסמונת דאון, היפר-מוביליות משפחתית במפרקים, וכן ניידות מוגבלת - בחוזרים, אנקילוזיס, שיתוק ספסטי ופרזה, פריקה מולדת של מפרק הירך, אפיפיזיוליזה של עצם הירך של גזע הירך (juvenile slipped capital femoral epiphysiology).

בפועל, מספר בדיקות פשוטות משמשות לאבחון רפיון מפרקים - היפר-אקסטנציה של מפרקי המרפק והברך (מעל 10°), יישור האגודל עד שהוא נוגע במשטח הקדמי של האמה, כיפוף פלג הגוף העליון כאשר כפות הידיים נוגעות בחופשיות ברצפה, יישור האצבעות כאשר ציר האצבעות הופך מקביל לציר האמה, כיפוף גב של כף הרגל ביותר מ-20° מהזווית הישרה בין המשטח הגבי של כף הרגל למשטח הקדמי של השוק. כדי לאבחן תסמונת היפר-מוביליות של המפרק, יש לעמוד ב-3 קריטריונים לפחות. בנוסף, במצבים פתולוגיים המלווים בחולשה של רקמת חיבור, נצפה סימפטום גורלין חיובי. זה נחשב חיובי אם הנבדק יכול לגעת בקצה האף עם לשונו.

לעיתים, בדיקות מיוחדות אחרות מסייעות באבחון נזקים למפרקים שונים.

מבחן הסיבוב - ביצוע פסיבי של המטופל לסיבוב חיצוני מלא של הכתף - מאפשר לרופא לפקפק בנוכחות פתולוגיה של מפרק השכמות.

אם יש חשד לנזק למפרק הירך, מבוצעים מבחן "גלגול ירך" ומבחן טרנדלנבורג. מבחן "גלגול ירך" מבוצע במצב של פשיטת רגליים. הרופא, לאחר שתפס את הירך והשוק של המטופל, מסובב אותן החוצה. מפרק הירך הוא נקודת הסיבוב. אם ישנה מגבלה במשרעת הסיבוב הפנימי והחיצוני של הרגל עקב כאב באזור המפשעה, הדבר מאשר פתולוגיה של מפרק הירך עצמו. בדרך כלל, אצל מטופל העומד על רגל אחת, התכווצות של שריר העכוז המדיוס בצד הרגל הנושאת את העומס מובילה לעליית המחצית הנגדית של האגן. ניתן לחשוד בפתולוגיה של מפרק הירך, שבה מתפתחת חולשה של שריר העכוז המדיוס, אם עלייה זו אינה מתרחשת (מבחן טרנדלנבורג חיובי).

תסמונות של מומים מרובים המלוות בהיפרמוביליות של המפרקים ובארתרלגיה, דלקת פרקים

צורה נוסולוגית, מספר קטלוגי של מק'קוסיק	היפרמוביליות במפרקים וקריטריונים אבחוניים עיקריים אחרים
תסמונת היפרמוביליות משפחתית במפרקים (MIM: 147900)	צורה משפחתית של דרגות שונות של היפר-מוביליות במפרקים. לעיתים בשילוב עם היפר-מתיחה של העור.
תסמונת היפרמוביליות של מפרק מרפנואיד (MIM: 154750)	פנוטיפ מרפנואידי, גמישות ושבריריות מוגברת של העור, צניחת מסתם מיטרלי, מפרצת אבי העורקים וכו'.
תסמונת לארסן (MIM-150250, 245600)	פריקות מולדות של מפרקים גדולים, פנים יוצאות דופן, אף אוכף, אצבעות גליליות
תסמונת הציפורן-פטלה (M1M:161200)	פריקת פיקת הברך והיפופלזיה, אוניקודיסטרופיה (גן מקומי ב-9q34)
תסמונת פריקת פיקה חוזרת משפחתית (MIM:169000)	היפר-מוביליות במפרקים, פריקה חוזרת של הפיקה
הידרוצפלוס, קומה גבוהה, היפרמוביליות במפרקים ותסמונת קיפוסקולוזיס (MIM: 236660)	הידרוצפלוס, קומה גבוהה, קיפוזיס בית חזה-מותני, סימנים של צניחת מסתמי לב ללא רגורגיטציה בולטת
צורה פרוגרואידית של תסמונת אהלרס-דנלוס (MIM: 130070)	הזדקנות מוקדמת, גמישות יתר ושבריריות העור. פגם בביוסינתזה של פרוטאודרמטן סולפט. ירידה באינטליגנציה, התפתחות.

נוכחות של תפליט בחלל מפרק הברך מאושרת על ידי תסמין חיובי של בלטמנט. בבדיקת תסמין בלטמנט של הפיקה, האזור הממוקם מעל הפיקה נדחס על ידי הרופא מלפנים, מה שגורם לתפיחה לנוע לחלל שמתחתיה ויוצר את הרושם של פיקה "צפה". נקישה על הפיקה בקצות האצבעות מובילה ל"פגיעה" שלה בקונדילי עצם הירך, דבר הנחשב כתסמין חיובי של בלטמנט. ניתן לקבוע נזק למשטח התחתון של הפיקה (לדוגמה, באוסטאוארתריטיס) על ידי ביצוע בדיקת דחיסה פמורופטלרית. המטופל מתבקש ליישר את מפרק הברך, הנמצא במצב של כיפוף. במקרה זה, הרופא לוחץ על הפיקה לכיוון הקונדילי של עצם הירך. אם מופיע כאב כאשר הפיקה נעה פרוקסימלית לאורך פני העצם, הבדיקה נחשבת חיובית.

אבחנה מבדלת של חלק מכאבי הארתרלגיה

מַחֲלָה	אנמנזה	נתוני בדיקה גופנית	מחקר מעבדתי ואינסטרומנטלי
מחלות רקמת חיבור מפושטות
דלקת מפרקים שגרונית	נוקשות בוקר, כאבים במפרקים היקפיים. עייפות	סינוביטיס. עיוות מפרקים. גושים ראומטיים.	גורם ראומטי. אינדיקטורים לדלקת. צילום רנטגן.
זאבת אדמנתית מערכתית	עייפות. כאבים במפרקים היקפיים, בצקת. תופעת ריינו. כאב ראש. שינויים בעור, סרוזיטיס וכו'.	שינויים בעור. סינוביטיס. נוירופתיה.	נוגדנים AHA, OsDNA, SmRo C3, C4 בדיקת שתן כללית. אינדיקטורים לדלקת
סקלרודרמה מערכתית	תופעת ריינו. עייפות. כאבי מפרקים היקפיים, בצקת. תסמינים בוושט ובריאות.	סקלרודרמה. נפיחות של הידיים. פתולוגיה של הקפל הפריונגואלי תחת מיקרוסקופיה	AHA, אנטי-צנטרומר, נוגדנים Scl-70. בדיקת תנועתיות ושט. בדיקות תפקודי ריאות.
תסמונת סיוגרן	כאב במפרקים היקפיים, נפיחות. עייפות. יובש ברירית הפה והלחמית.	הגדלת בלוטות הרוק. דלקת קרטו-לחמית יבשה. סינוביטיס	נוגדנים נגד AHA, RO, La. מבחן שרמר ורוז. אינדיקטורים של דלקת
פולימיוזיטיס	חולשת שרירים. כאבי שרירים. עייפות.	חולשת שרירים	CPK, אלדולאז, AHA EMG/SPNI. ביופסיה של שריר. אינדיקטורים דלקתיים
פולימיאלגיה ראומטית	נוקשות בוקר. כאבים בכתף, בירך, בגפיים ובצוואר. כאב ראש.	כאב לאורך העורק הטמפורלי עם GCA	שקיעת דם (ESR) מוגברת. אינדיקטורים לדלקת. ביופסיה של עורק הזמני בחשד ל-GCA.
ספונדילוארתרופתיה סרונוואגטיווית
ספונדיליטיס מקשחת	נוקשות בוקר. כאבים במפרקים היקפיים, נפיחות. כאבים בגב התחתון. כאבים בעמוד השדרה הצווארי.	הגבלת תנועה בעמוד השדרה הצווארי והמותני סינוביטיס של מפרקים היקפיים דלקת קשתית	צילום רנטגן של מפרק הלומבוסקרלי. צילום רנטגן של עמוד השדרה, מפרקים היקפיים. אינדיקטורים לדלקת
דלקת פרקים קוליטיס	כאבי בטן, שלשולים, כאבי שרירים ושלד ציריים כאב במפרקים היקפיים, נפיחות	סינוביטיס של מפרקים היקפיים, הגבלת תנועה בעמוד השדרה הצווארי והמותני. מלנה (שחלה נסתרת בצואה).	קולונוסקופיה (בדיקות ניגודיות רנטגן). צילומי רנטגן של עמוד השדרה, מפרקים היקפיים. אינדיקטורים לדלקת.
מחלות אחרות
תסמונת דום נשימה בשינה	עייפות. שינה לא פרודוקטיבית (ללא מנוחה).	אין פתולוגיה	מחקר על מבנה השינה
תת פעילות של בלוטת התריס	עייפות. כאב במפרקים היקפיים, נפיחות.	בלוטת התריס מוגדלת	הערכת תפקוד בלוטת התריס

כאב לא-מפרקי במפרק המרפק מתבטא באפיקונדיליטיס מדיאלית של המרפק. זה קורה לעיתים קרובות כתוצאה ממאמץ יתר של שריר הכופף-פרונטור בעת הגשת הכדור, משחק רוגבי, גולף ("מרפק גולף"). זה יוצר עומס מוגבר על הרצועה המדיאלית של מפרק המרפק, שיכול להיות מלווה בקרע של האפופיזה. אפיקונדיליטיס צידית של המרפק נקראת "מרפק טניס" ומתבטא בהופעת כאב באזור האפיקונדיל הצידי במהלך מבחן פרובוקטיבי - המטופל אוחז את ידו לאגרוף ומחזיק אותה במצב ישר, בעוד הרופא מנסה לכופף את ידו, אוחז באמה.

כל האמור לעיל פירושו שבאבחון דיפרנציאלי יש צורך לא כל כך להתמקד בתסמונת המפרק, אלא לבצע אבחון דיפרנציאלי בין רשימה גדולה למדי של צורות נוזולוגיות על מנת לקבוע מהו הבסיס למחלה, האם התסמונת היא תהליך ראשוני או משני המלווה רשימה שלמה של מחלות בתחומי רפואה שונים.

בעת ביצוע אבחון דיפרנציאלי, לעיתים בדיקות מעבדה מסוימות מסייעות לקבוע את הגורם לארתרלגיה.

מספר בדיקות מעבדה שימושיות באבחון המבדל של כאבי מפרקים

לִלמוֹד	מחלות שניתן לזהות
ספירת דם מלאה כולל ספירת טסיות דם	סַרטַן הַדָם מחלות זיהומיות של עצמות, מפרקים, שרירים מחלות רקמת חיבור מערכתיות
קצב שקיעת כדוריות הדם האדומות	זיהומים דלקת של כיס המרה מחלות רקמת חיבור מערכתיות גידולים
צילום רנטגן	גידולי עצם שפירים וממאירים שונים אוסטאומיאליטיס (כרונית) דיסקוזיס (שלבים מאוחרים) שברים עַקמֶמֶת רַכֶּכֶת תזוזה של האפיפיזה של ראש השוקה מחלת לג-קאלב-פרת'ס סַרטַן הַדָם
סריקת עצם רדיואיזוטופית	אוסטאומיאליטיס (אקוטי וכרוני) דיסקוסיס אוסטאומה אוסטאידית גידולי עצם ממאירים וגרורות נמק עצם עקב אספקת דם לא מספקת
פעילות אנזימי שריר בסרום	ניוון סימפתטי רפלקס מחלות שרירים דלקתיות (אידיופתיות או ויראליות) ניוון שרירים רבדומיוליזיס

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]