אבחנה מבדלת של דלקת ריאות

שחפת ריאתית

ללא קשר לגרסה הקלינית של דלקת ריאות ולצורת שחפת ריאתית, בעת ביצוע אבחון דיפרנציאלי בין מחלות אלו, יש צורך, קודם כל, להשתמש בשיטות ידועות לאבחון שחפת ריאתית כיחידה נוזולוגית.

ניתוח נתוני אנמנזה

הנתונים האנמנסטיים הבאים מאפשרים לנו להניח כי החולה חולה בשחפת:

• נוכחות שחפת במשפחת המטופל;
• המטופל סבל בעבר משחפת מכל מיקום שהוא;
• בירור מהלך המחלה. הופעה חריפה ומהלך חמור נצפים בשחפת מיליארית חריפה של הריאות ובדלקת ריאות קייסית, בצורות אחרות של שחפת הופעת המחלה היא בדרך כלל הדרגתית, לעתים קרובות בלתי מורגשת לחלוטין. לדלקת ריאות אונתית חריפה יש התחלה חריפה, דלקת ריאות מוקדית מתחילה בהדרגה, אך משך התקופה הראשונית, כמובן, קצר משמעותית מאשר בשחפת הריאות;
• מידע על מחלות קודמות. מחלות כגון דלקת פלאוריטיס אקסודטיבית, דלקת פלאוריטיס פיברינוסית (יבשה) חוזרת ונשנית, טמפרטורה תת-חוםית ממושכת ממקור לא ידוע וחולשה בלתי מוסברת, הזעה, ירידה במשקל, שיעול ממושך (במיוחד אם המטופל אינו מעשן) עם המופטיזיס עשויות להיות ביטויים של שחפת ריאתית.

ניתוח נתוני בדיקה חיצונית של מטופלים

שחפת קודמת עשויה להתבטא בצלקות מכווצות ובעלות צורה לא סדירה באזור בלוטות הלימפה הצוואריות שנפגעו בעבר, ושחפת קודמת של עמוד השדרה עשויה להתבטא בקיפוזיס.

שיכרון חמור המתפתח במהירות ומצב חמור של המטופל אופייניים יותר לדלקת ריאות אונתית או מלאה ואינם אופייניים לשחפת, למעט שחפת מיליארית חריפה ודלקת ריאות קייסית.

ניתוח נתונים פיזיקליים שהתקבלו במהלך בדיקת הריאות

למרבה הצער, אין תסמינים פיזיים שהם פתוגנומוניים לחלוטין לשחפת ריאתית. נתונים כגון שינויים בפרמיטוס קולי, ברונכופוניה, נשימה בסימפונות, קריפיטציה, צפצופים רטובים ויבשים, רעש חיכוך פלאורלי ניתן לראות הן בשחפת ריאתית והן במחלות ריאה לא ספציפיות, כולל דלקת ריאות.

עם זאת, לממצאים הפיזיים הבאים האופייניים לשחפת ריאתית עשוי להיות ערך אבחוני מסוים:

• לוקליזציה של תופעות מוחלטות ותופעות הקשבה פתולוגיות בעיקר בחלקים העליונים של הריאות (כמובן, זה לא כלל מוחלט);
• מחסור בנתונים פיזיים בהשוואה לנתוני רנטגן (פתגם רופאים ישן: "מעט נשמע, אבל הרבה נראה בשחפת ריאתית והרבה נשמע, אבל מעט נראה בדלקת ריאות שאינה שחפתית"). כמובן, דפוס זה אינו חל על כל צורות השחפת, אך ניתן לצפות בו בשחפת מיליארית מוקדית, שחפת.

הגדרת בדיקות טוברקולין

מתן בדיקות שחפת (אבחון שחפת) מבוסס על קביעת אלרגיה לשחפת - רגישות מוגברת של הגוף לשחפת, המתרחשת כתוצאה מזיהום במיקובקטריה אלסרית של שחפת או חיסון BCG.

בדיקת Mantoux התוך-עורית הנפוצה ביותר כוללת הזרקת 0.1 מ"ל של טוברקולין לעור של המשטח הפנימי של השליש האמצעי של האמה. תוצאות הבדיקה מוערכות לאחר 72 שעות על ידי מדידת קוטר הפפולה באמצעות סרגל מילימטר שקוף. הקוטר הרוחבי (יחסית לציר הזרוע) של הפפולה נרשם; התגובה נחשבת שלילית אם קוטר הפפולה הוא בין 0 ל-1 מ"מ, מוטלת בספק אם הקוטר הוא 2-4 מ"מ, חיובית אם הקוטר הוא 5 מ"מ ומעלה, היפר-ארגית אם הקוטר הוא 17 מ"מ ומעלה אצל ילדים ומתבגרים ו-21 מ"מ ומעלה אצל מבוגרים. תגובות שלפוחיות-נקרוטיות נחשבות גם הן היפר-ארגיות, ללא קשר לגודל החדירה.

בדיקת טוברקולין חיובית ובמיוחד היפררגית עשויה להצביע על נוכחות שחפת ריאתית. עם זאת, אבחנה סופית של שחפת ריאתית נעשית רק על סמך בדיקה קלינית, מעבדתית ורדיולוגית מקיפה של המטופל, תוך התחשבות כמובן בתוצאות בדיקות הטוברקולין.

אבחון מיקרוביולוגי של שחפת

גילוי חיידק השחפת (Mycobacterium tuberculosis) בליחה, בשטיפות הסימפונות ובפרישה פלאורלית הוא השיטה החשובה ביותר לאבחון שחפת. נעשה שימוש בשיטות מיקרוביולוגיות קלאסיות: בקטריוסקופיה, תרבית או זריעה, ובדיקות ביולוגיות על חיות מעבדה הרגישות לזיהום בשחפת.

ניתוח כיח הוא אחת השיטות העיקריות והנפוצות ביותר. כדי להגביר את רגישות השיטה, נעשה שימוש בשיטת הציפה, שבה מיקובקטריה מופקת מתרחיף מימי של כיח באמצעות נוזלים בעלי צפיפות יחסית נמוכה מזו של מים (קסילן, טולואן, בנזין, בנזן). במקרה זה, תדירות גילוי המיקובקטריה עולה בלפחות 10% בהשוואה למיקרוסקופיה קונבנציונלית.

משטחים מוכנים מליחה טבעית. הצביעה מתבצעת בשיטת זיהל-נילסון. חיידקי מיקובקטריה מזוהים בתכשיר כמוטות אדומים בהירים דקים, ישרים או מעוקלים מעט.

בשנים האחרונות נעשה שימוש בשיטת המיקרוסקופיה הזוהרת. השיטה מבוססת על יכולתם של ליפידים של מיקובקטריה לקלוט צבעים זוהרים ולאחר מכן לזהור כאשר הם מוקרנים בקרניים אולטרה סגולות. Mycobacterium tuberculosis נותן זוהר אדום בוהק או צהוב זוהר על רקע ירוק (בהתאם לסוג הצבע) כאשר נבדק במיקרוסקופיה זוהרת. מיקרוסקופיה זוהרת מגבירה משמעותית את יעילות השיטה הבקטריוסקופית לגילוי Mycobacterium tuberculosis.

שיטת הזריעה (שיטה תרבותית לגילוי Mycobacterium tuberculosis) רגישה יותר מהשיטה הבקטריוסקופית. היא מזהה Mycobacterium tuberculosis בכיח אם יש כמה עשרות פרטים ברי קיימא בליטר אחד שלו. מגוון מצע תזונתי משמש לגידול Mycobacterium tuberculosis. מומחי ארגון הבריאות העולמי ממליצים על מצע Lowenstein-Jensen (מצע ביצים צפוף) כמצע סטנדרטי לבידוד ראשוני של הפתוגן, עליו מתקבלת צמיחה טובה של Mycobacterium tuberculosis ביום ה-15-25 לאחר זריעת החומר החיובי לבקטריוסקופיה.

כאשר נזרעים חומר שלילי בקטריוסקופית (ליח) על מצע תזונתי צפוף, משך הגדילה הממוצע של מיקובקטריה הוא 20-46 ימים, אולם זנים בודדים יכולים לגדול עד 60-90 ימים. זו הסיבה שיש לשמור תרביות ליחה בתרמוסטט למשך 3 חודשים לפחות. לאחר מכן, נבדקת במיקרוסקופ משטח של המושבות הגדלות, צבוע לפי זיהל-נילסן. חיידק השחפת מזוהה כמוטות אדומים בוהקים או אדומים כהים.

בדיקה ביולוגית היא השיטה הרגישה ביותר לגילוי Mycobacterium tuberculosis. היא משמשת כאשר תוצאות הבקטריוסקופיה ותרבית הכיח שליליות, אך עדיין קיים חשד לשחפת. הבדיקה כוללת החדרת כיח שעבר עיבוד מיוחד של המטופל לשרקן ניסיונות. לאחר מכן, החזיר נשחט לאחר 3 חודשים, ואם הבדיקה הביולוגית חיובית, נמצאים סימנים מורפולוגיים של שחפת באיברים וברקמות. במהלך נתיחה שלאחר המוות, נלקחות מריחות מהאיברים לבדיקה בקטריוסקופית. אם אין סימנים מקרוסקופיים של שחפת באיברים, נעשית תרבית מבלוטות הלימפה, הטחול, הכבד, הריאות וחומר שעבר עיבוד מיוחד על גבי מצע תזונתי צפוף.

בשל עוצמת העבודה שלה, השיטה הביולוגית משמשת לעתים רחוקות יחסית.

בדיקת רנטגן של הריאות

באבחון שחפת ריאתית, התפקיד המוביל שייך לשיטות בדיקה באמצעות צילומי רנטגן. ל.י. דמיטרייבה (1996) מציעה להשתמש בהן באופן הבא:

• מינימום אבחון רדיולוגי חובה (פלואורוגרפיה רחבת מסגרת, רדיוגרפיה של סקר);
• בדיקה רדיולוגית מעמיקה (רנטגן בשתי השלכות ניצבים זה לזה; פלואורוסקופיה; טומוגרפיה סטנדרטית);
• בדיקת רנטגן נוספת (שיטות שונות של צילום רנטגן וטומוגרפיה, כולל טומוגרפיה ממוחשבת והדמיית תהודה מגנטית).

להלן מוצגים ביטויים רדיולוגיים אופייניים של צורות בודדות של שחפת ריאתית.

שחפת ריאתית מוקדית

שחפת ריאתית מוקדית היא צורה קלינית המאופיינת בתהליך דלקתי מוגבל (גודל המוקדים כ-10 מ"מ) ובמהלך קליני דל תסמינים. המאפיינים הקליניים העיקריים של שחפת ריאתית מוקדית הם כדלקמן:

• מהלך כרוני ארוך טווח דמוי גלים עם שלבים מתחלפים של החמרה והיחלשות. מהלך כזה אינו אופייני לדלקת ריאות חריפה;
• היעדר ביטויים קליניים ברורים אפילו בשלב האקוטי, ואף יותר מכך בשלב הקונסולידציה; עם דלקת ריאות, ככלל, סימפטום השכרות מתבטא באופן משמעותי, במיוחד עם דלקת ריאות אונתית;
• מאופיין בשיעול ממושך ללא הפרשה או עם הפרשת כמות קטנה של כיח (גם אם המטופל אינו מעשן);
• האזנה לצלילים מבעבעים עדינים באזור מוגבל של הריאה, וככלל, לאחר שיעול;
• תמונה רדיולוגית אופיינית.

ניתן לחלק את הביטויים הרדיולוגיים של שחפת ריאתית מוקדית לשלוש קבוצות עיקריות):

• צורות טריות נבדלות על ידי נגעים מוגדרים בצורה גרועה בצורות ובגדלים שונים, לעיתים מתמזגים על רקע לימפנגיטיס בולטת;
• צורות תת-אקוטיות מאופיינות במוקדים מוגדרים יותר עקב שינויים פרודוקטיביים בולטים;
• שינויים סיביים-אינדורטיביים עם דומיננטיות של גדילים ליניאריים על פני צללים מוקדיים.

במהלך החמרה של שחפת מוקדית, מופיע אזור של דלקת פריפוקלית סביב מוקדים ישנים ומוקדים חדשים עשויים להתפתח על רקע מוקדים ישנים צפופים.

שחפת ריאתית חודרת

שחפת ריאתית חודרת היא צורה קלינית המאופיינת בתהליך דלקתי מסוג אקסודטיבי בעיקר עם נטייה להיווצרות מהירה של נמק והרס קייסי.

מבחינת גודל, חדירות שחפתיות יכולות להיות קטנות (קוטר 1.5 עד 3 ס"מ), בינוניות (קוטר 3 עד 5 ס"מ) וגדולות (מעל 5 ס"מ).

תסמינים קליניים של שחפת ריאתית חודרת נקבעים על פי גודל הנגע ושלב התהליך.

נבדלים בין הגרסאות הקליניות והרדיולוגיות הבאות של שחפת ריאתית חודרת:

• גרסה דמוית ענן - מאופיינת בצל הומוגני עדין ולא אינטנסיבי עם קווי מתאר לא ברורים. במקרה זה, היווצרות מהירה של ריקבון וחלל טרי אפשרי;
• גרסה עגולה - מתבטאת בצל מעוגל, הומוגני, בעל עוצמה נמוכה עם קווי מתאר ברורים, קוטר הצל עולה על 10 מ"מ;
• לוביט - תהליך הסתננות משפיע על כל האונה, הצל אינו הומוגני עם נוכחות של חללי ריקבון;
• פריסציסוריטיס - חדירה נרחבת הממוקמת בסדקים הבין-אונתיים ולעתים קרובות גורמת להתפתחות של פלאוריטיס בין-אונתי, בעוד שלצל בצד אחד יש קווי מתאר ברורים, מצד שני - קווי המתאר שלו מטושטשים;
• וריאנט אונתי - מאופיין בצל לא הומוגני שנוצר כתוצאה ממיזוג של מוקדים גדולים וקטנים.

קשה מאוד להבדיל בין שחפת ריאתית מסתננת לבין דלקת ריאות חריפה לפי סימנים קליניים, מכיוון שיש דמיון רב בביטויים הקליניים של שתי המחלות הללו. ככלל, שחפת מסתננת, כמו דלקת ריאות חריפה, מתרחשת עם חום גוף גבוה, תסמינים בולטים של שכרות, וגם הנתונים הפיזיים דומים. עם זאת, בניגוד לדלקת ריאות, המופטיזיס שכיחה הרבה יותר בשחפת מסתננת. לעיתים רחוקות מאוד, הסתננות שחפתית היא אסימפטומטית או בעלת תסמינים מועטים. באבחון שחפת ריאתית מסתננת, התפקיד המוביל ממלא בדיקת רנטגן של הריאות, בדיקת טוברקולין חיובית בחדות, גילוי מיקובקטריה בכיח, והשפעה חיובית ברורה של טיפול נגד שחפת.

בנוסף, יש לקחת בחשבון שכל הווריאנטים הקליניים והרדיולוגיים של שחפת חודרת מאופיינים לא רק בנוכחות צל חודרת, אלא גם על ידי זריעה ברונכוגנית בצורת מוקדים טריים הן בריאה שבה יש חדירה והן בריאה השנייה. לעתים קרובות למדי, עם חדירה שחפתית, יש "נתיב" העובר מהחדירה לשורש הריאה, הנגרם על ידי שינויים דלקתיים סביב הסימפונות והסבכלי (זה נראה בבירור בצילומי רנטגן). לבסוף, יש לקחת בחשבון שלמרות העובדה שחדירה שחפתית יכולה להיות ממוקמת בכל חלק מהריאה, היא ממוקמת לרוב באזור הקטע הסימפונות-ריאתי השני ובצילום הרנטגן הקדמי מזוהה לרוב באזור הצידי של האזור התת-בריחי.

דלקת ריאות קייסית

דלקת ריאות קאוזית היא צורה קלינית של שחפת ריאתית, המאופיינת בדלקת אקסודטיבית בולטת של כל אונת הריאה או רובה, אשר מפנה במהירות את מקומה לשינויים קאוזיים-נמקיים ("ריקבון גבינתי") עם היווצרות חללים לאחר מכן. מהלך דלקת ריאות קאוזית הוא חמור.

שחפת ריאתית מילארית

שחפת ריאתית מיליארית היא התפשטות של תהליך שחפתי עם היווצרות מוקדים קטנים (1-2 מ"מ) עם תגובה פרודוקטיבית בעיקר, אם כי שינויים קייסוזיים-נקרוטיים אפשריים גם כן. המחלה מתחילה בצורה חריפה, טמפרטורת הגוף עולה ל-39-40 מעלות צלזיוס, תסמונת השכרות מתבטאת בחדות, חולים סובלים מחולשה בולטת, הזעה (הזעות לילה מתישות אפשריות), אנורקסיה, ירידה במשקל, קוצר נשימה, שיעול יבש מתמשך. אין שינויים משמעותיים בצליל ההקשה במהלך הקשה על הריאות, ניתן לשמוע כמות קטנה של צפצופים יבשים במהלך האזנה לריאות עקב התפתחות ברונכיוליטיס. לפיכך, יש דמיון מסוים בביטויים הקליניים של דלקת ריאות קשה ושחפת ריאתית מיליארית.

שחפת ריאתית מופצת

שחפת ריאתית מפושטת היא צורה קלינית המאופיינת בהיווצרות של מוקדי שחפת מרובים. על פי מהלך המחלה, נבדלות צורות חריפות, תת-חריפות וכרוניות של שחפת ריאתית מפושטת. צורות חריפות ותת-חריפות מאופיינות במהלך חמור, לחולים יש חום גוף גבוה, צמרמורות, הזעות לילה, תסמונת שכרות בולטת מאוד, שיעול מטריד, בדרך כלל יבש, בתדירות נמוכה יותר - עם ייצור כיח. קוצר נשימה חמור עלול להתפתח. בעת האזנה לריאות, ניתן לשמוע קולות בועות עדינים, קריפטציה בחלק העליון והאמצעי. שיטת האבחון העיקרית היא רדיולוגית.

בשחפת מפושטת חריפה, נקבעים צללים מוקדיים בריאות, המפוזרים באופן שווה מהקודקודים ועד לסרעפת - תמונה של פיזור צפוף של מוקדים רכים קטנים ובינוניים.

שחפת מפושטת תת-אקוטית מאופיינת בהופעת מוקדים רכים גדולים יותר המתמזגים זה עם זה. המוקדים נוטים להתפורר וליצור במהירות חללים.

שחפת ריאתית כרונית מפושטת מתפתחת בדרך כלל מבלי משים, מהלך המחלה ארוך, התפשטות תקופתית של התהליך בריאות עשויה שלא לתת תמונה קלינית ברורה או להתקדם במסווה של דלקת ריאות, החמרה של ברונכיט כרונית. לעיתים קרובות מתפתחת פלאוריטיס פיבריני או אקסודטיבי. נתונים פיזיים בשחפת ריאתית כרונית מפושטת דלים: ניתן לזהות קיצור של צליל ההקשה, בעיקר בחלקים העליונים של הריאות, מתחת לאזורים עמומים, ניתן לשמוע נשימה שלפוחיתית קשה, לעיתים צפצופים עדינים או יבשים מבודדים (עקב נזק לסמפונות). שחפת ריאתית כרונית מפושטת, חריפה וסאב-אקוטית כאחד, יכולה להיות מסובכת על ידי ריקבון ויצירת חללים. במקרה זה, מאופיינת רביעיית תסמינים: שיעול עם ייצור כיח, דם, צרבת לחה, וחיידק שחפת (Mycobacterium tuberculosis) בכיחה.

התקדמות התהליך בשחפת ריאתית כרונית מפושטת מובילה להתפתחות מוגברת של פיברוזיס ושחמת הריאות.

לכן, קשה למדי להבחין בין שחפת ריאתית מפושטת לבין דלקת ריאות. התפקיד המכריע באבחון שייך לשיטת הרנטגן של הבדיקה.

הסימנים הרדיולוגיים העיקריים של שחפת ריאתית מפושטת הם (MN Lomako, 1978):

• דו-צדדיות של הנגע;
• פולימורפיזם של צללים מוקדיים;
• חילופי נגעים מוגדרים בבירור עם נגעים טריים ומוגדרים בצורה גרועה;
• לוקליזציה של מוקדים באזורים העליונים האחוריים של הצלעות (1-2 מקטעים);
• גדלים שונים של נגעים בחלקים שונים של הריאות: בחלקים העליונים הנגעים גדולים יותר, עם קווי מתאר ברורים ואפילו נוכחות של תכלילים גירניים; בחלקים התחתונים הנגעים קטנים יותר בגודלם עם קווי מתאר מטושטשים יותר;
• מיקום סימטרי של מוקדים בשתי הריאות בשחפת ריאתית אקוטי, אסימטרי - בשחפת ריאתית כרונית מפושטת;
• הופעת חללי ריקבון ככל שהתהליך מתקדם;
• התפתחות הדרגתית של פיברוזיס ושחמת.

אבחון דיפרנציאלי של דלקת ריאות, שחפת ריאתית, שחפת ריאות מערנית ופיברו-מערנית אינו קשה בשל העובדה שלצורות השחפת הנזכרות יש ביטויים רדיולוגיים ברורים.

שחפת היא נגע מבודד, קייסוזי-נמקוני, העטוף ברקמת חיבור, עגול בצורתו, בקוטר של יותר מ-1 ס"מ.

בהדמיה רדיולוגית, שחפת נראית כמו תצורה מוגדרת בבירור של מבנה הומוגני או הטרוגני על רקע ריאה שלמה. היא ממוקמת בעיקר במקטעים 1-2, 6. צורתה עגולה, הקצוות חלקים. לרוב, לשחפת מבנה הומוגני. עם זאת, במקרים מסוימים, המבנה שלה הטרוגני, הנובע מהסתיידויות, מוקדי הארה, ושינויים סיביים.

הסימן האבחנתי המבדיל החשוב ביותר, שאינו אופייני לדלקת ריאות, הוא נוכחות של מסלול כפול בשחפת, העובר מהשחפת לשורש הריאה. מסלול זה נגרם על ידי הסתננות צפופה סביב הסימפונות והוסקולריות. לעיתים קרובות נמצאת קפסולה סביב השחפת. ניתן למצוא צללים מוקדיים ברקמת הריאה סביב השחפת. במהלך החמרה של תהליך השחפת, תמונת הרנטגן של השחפת פחות ברורה מאשר בשלב ההפוגה, ניתן אפילו לתאר מוקד של ריקבון. במהלך שחפת מתקדם, עם התפתחות התקשורת בינה לבין הסימפונות המנקזות, ייתכן שיופיעו חיידקי שחפת בכיחה.

לעיתים קשה להבחין בין שחפת לסרטן ריאות היקפי. השיטה האמינה ביותר לאבחון שחפת היא ברונכוסקופיה עם ביופסיה ולאחריה בדיקה ציטולוגית ובקטריולוגית.

פלאוריטיס אקסודטיבי

הצורך באבחון דיפרנציאלי של דלקת ריאות עם דלקת פלאוריטיס אקסודטיבית נובע מדמיון מסוים בתסמינים של שתי המחלות - נוכחות קוצר נשימה, תסמיני שכרות, עלייה בטמפרטורת הגוף, צליל הקשה עמום בצד הפגוע. המאפיינים העיקריים המבדילים הם כדלקמן:

• פיגור נשימה בולט משמעותית במחצית המקבילה של בית החזה בפלאוריטיס אקסודטיבי מאשר בדלקת ריאות;
• עוצמת עמימות גדולה יותר בכלי הקשה בפלאוריטיס תפלישתית מאשר בדלקת ריאות אונתית. עמימות צליל ההקשה בפלאוריטיס תפלישתית נחשבת מוחלטת ("פמורלית"), היא עולה משמעותית כלפי מטה, ופלקסימטר האצבע חש התנגדות בכלי הקשה. בדלקת ריאות, עוצמת צליל ההקשה נמוכה יותר;
• היעדר תופעות אוסקולטוריות מעל אזור העמימות (היעדר נשימה שלפוחיתית וסמפונות, פרמיטוס קולי, ברונכופוניה);
• החשכה הומוגנית צפופה ועזה עם גבול אלכסוני עליון במהלך בדיקת רנטגן של הריאות, תזוזה של המדיאסטינום לצד הבריא;
• גילוי נוזלים בחלל הצדר באמצעות אולטרסאונד וניקור פלאורלי.

אוטם ריאתי

אוטם ריאתי מתרחש כתוצאה מתסחיף ריאתי. הסימנים העיקריים המבדילים אותו מדלקת ריאות הם:

• הופעת כאב עז בחזה וקוצר נשימה בתחילת המחלה, לאחר מכן - עלייה בטמפרטורת הגוף; עם דלקת ריאות אונתית, הקשר בין כאב לעלייה בטמפרטורת הגוף הוא הפוך: ככלל, נצפית עלייה פתאומית בטמפרטורת הגוף וצמרמורות; לאחר מכן, מופיעים כאבים בחזה, לפעמים עם דלקת ריאות, עלייה בו זמנית בטמפרטורת הגוף וכאבים בחזה אפשריים;
• היעדר שכרות חמורה עם תחילת תסחיף ריאתי;
• המופטיזיס הוא תסמין שכיח של אוטם ריאתי, אולם ניתן לראותו גם עם דלקת ריאות, אך עם אוטם ריאתי משתחרר דם ארגמני כמעט טהור, ועם דלקת ריאות משתעל כיח רירי מעורבב בדם (או "כיח חלוד");
• שטח קטן יותר של נזק ריאתי (בדרך כלל קטן מגודל האונה), בניגוד, למשל, לנזק אוני בדלקת ריאות פנאומוקוקלית;
• ירידה חדה בהצטברות האיזוטופ באזור האוטם (עקב שיבוש חד בזרימת הדם הנימים) במהלך סריקת רדיואיזוטופ של הריאות;
• שינויים אופייניים באק"ג המופיעים לפתע - סטייה של הציר החשמלי של הלב ימינה, עומס יתר על העלייה הימנית (גל P גבוה במוליכים סטנדרטיים II ו-III, במוליכים aVF), סיבוב הלב סביב הציר האורכי עם כיוון השעון כאשר החדר הימני קדימה (הופעת גל 5 עמוק בכל המוליכים בחזה). שינויי האק"ג הנ"ל ניתן לראות גם בדלקת ריאות אונתית חריפה, אך הם הרבה פחות בולטים ונצפים בתדירות נמוכה יותר;
• נוכחות של טרומבופלביטיס של הוורידים של הגפיים התחתונות;
• שינויים רדיולוגיים אופייניים - בליטה של החרוט a.pulmonalis, האזור המחשיך הוא בצורת רצועה, לעתים רחוקות יותר - משולש עם הקודקוד מכוון לשורש הריאה.

סרטן ריאות

סרטן ריאות הוא מחלה נפוצה. בין השנים 1985 ל-2000, מספר החולים בסרטן ריאות גדל ב-44%, והתמותה גדלה ב-34.4%. השיטות הבאות משמשות לאבחון סרטן ריאות.

ניתוח נתוני אנמנזה

סרטן ריאות שכיח יותר בקרב גברים, במיוחד אלו מעל גיל 50. ככלל, הם מעשנים לרעה במשך זמן רב. חולים רבים סובלים מסיכונים תעסוקתיים התורמים להתפתחות סרטן ריאות: עבודה עם כימיקלים מסרטנים, ניקל, קובלט, תרכובות כרום, תחמוצות ברזל, תרכובות גופרית, חומרים רדיואקטיביים, אסבסט, ראדון וכו'. חשיבות רבה באבחון סרטן ריאות היא הופעת תסמינים כגון שיעול מתמשך, שינוי בגוון הקול, הופעת דם בכיח, עלייה בטמפרטורת הגוף, אובדן תיאבון, ירידה במשקל, כאבים בחזה. חשיבותם של נתונים אנמנסטיים אלה עולה עוד יותר אם הם משולבים עם עיוות או טשטוש של שורש הריאות, שהתגלו לראשונה במהלך בדיקת רנטגן.

בדיקת רנטגן של הריאות

סרטן ריאות היקפי מתפתח מהאפיתל של הסמפונות הקטנות או מהאפיתל של הנאדיות ויכול להיות ממוקם בכל אזור (מקטע) של הריאה. עם זאת, לרוב הוא ממוקם במקטעים הקדמיים של האונות העליונות של הריאה.

ביטויים רדיוגרפיים של סרטן פריפרי תלויים במידה רבה בגודל הגידול. ניתן לאפיין סימנים רדיוגרפיים של סרטן ריאות פריפרי כדלקמן:

• גידול קטן (עד 1-2 ס"מ בקוטר) מתבטא בדרך כלל כמרכז מחשיך בעל צורה עגולה ומצולעת לא סדירה; לסרטן בגדלים בינוניים וגדולים יש צורה כדורית סדירה יותר;
• עוצמת הצל של גידול סרטני תלויה בגודלו. בקוטר הצומת של עד 2 ס"מ, הצל בעל עוצמה נמוכה, ובקוטר הגידול גדול יותר, עוצמתו עולה באופן משמעותי;
• לעתים קרובות מאוד, לצל הגידול יש אופי לא הומוגני, הנובע מצמיחה לא אחידה של הגידול, נוכחות של מספר גושים בגידול בו. זה בולט במיוחד בגידולים גדולים;
• קווי המתאר של התכהות הגידול תלויים בשלב התפתחות הגידול. לגידול בגודל של עד 2 ס"מ יש צורה מצולעית לא סדירה וקווי מתאר לא ברורים. כאשר הגידול הוא עד 2.5-3 ס"מ, ההתכהות היא כדורית, הקווי מתאר הופכים קורנים. כאשר הגידול בקוטר 3-3.5 ס"מ, קווי המתאר של הגידול מתבהרים, אולם עם צמיחה נוספת של סרטן היקפי, בהירות הקווי מתאר נעלמת, שחפת הגידול נראית בבירור, ולפעמים נקבעים בו חללים של ריקבון;
• מאפיין אופייני הוא הסימפטום של ריגלר - נוכחות של חריץ לאורך קווי המתאר של הגידול, הנגרמת על ידי צמיחה לא אחידה של סרטן;
• לעתים קרובות למדי, עם סרטן ריאות היקפי, נראה "נתיב" לשורש הריאה, הנגרם על ידי לימפנגיטיס, גידול גידולים סביב הסימפונות והסובסטרואידים;
• בדיקת רנטגן דינמית מגלה גדילה הולכת וגוברת של הגידול. על פי VA Normantovich (1998), ב-37% מהחולים, הכפלת הגידול מתרחשת תוך 17-80 ימים; ב-43% מהחולים - 81-160 ימים, ב-20% מהמקרים - 161-256 ימים;
• במקרים מתקדמים, הגידול דוחס את הסימפונות המתאימות, ומתפתחת אטלקטזיס של אונת הריאה.

סימנים רדיוגרפיים מפורטים יותר של סרטן ודחיסה של הסימפונות נחשפים באמצעות טומוגרפיה של קרני רנטגן וטומוגרפיה ממוחשבת של הריאה.

באבחנה מבדלת של דלקת ריאות חריפה וסרטן ריאות היקפי, יש לקחת בחשבון את הנסיבות הבאות:

• בדלקת ריאות חריפה, תחת השפעת טיפול אנטיבקטריאלי רציונלי, דינמיקה חיובית מופיעה די מהר - ירידה בחומרתה ולאחר מכן היעלמות מוחלטת של המיקוד המחשיך; בסרטן, דינמיקה כזו אינה נצפית;
• דלקת ריאות חריפה מאופיינת בתסמין פליישנר חיובי - נראות טובה של הסמפונות הקטנות על רקע כהה; סימן זה אינו נצפה בסרטן ריאות;

סרטן מרכזי של הסמפונות האונה העליונה והאמצעית מתבטא בהחשכה של כל האונה או המקטע עם ירידה בנפח אונת הריאה. טומוגרפיה של רנטגן חושפת את הסימפטום של גדם הסמפונות האונתית. סרטן הסמפונות הראשי מאופיין בחומרת היצרות משתנה עד להיצרות מלאה עם התפתחות אטלקטזיס של כל אונת הריאה. היצרות של הסמפונות הגדולות מזוהה היטב על ידי טומוגרפיה של רנטגן וטומוגרפיה ממוחשבת.

שיטת אבחון חשובה היא בדיקה ברונכוגראפית, אשר מגלה קרע ("קטיעה") של הסמפונות כאשר לומן שלה חסום על ידי גידול.

ברונכוסקופיה

ברונכוסקופיה עם ביופסיות מרובות של רירית הסימפונות חשובה מאוד באבחון סרטן ריאות. במהלך ברונכוסקופיה ניתן לזהות סימנים ישירים לסרטן ריאות: גידול אנדוברונכיאלי, אנדופיטי או אקסופיטי, שינויים מסתננים בדופן הסימפונות. גידול הגדל סביב הסימפונות מתבטא בסימנים עקיפים: בליטה, נוקשות דופן הסימפונות, רפיון של הקרום הרירי, חוסר בהירות בדפוס הטבעות הסחוסיות של הסמפונות האונתיות והמקטעיות. יחד עם ביופסיה של רירית הסימפונות, מבוצעת שטיפת סימפונות ולאחר מכן בדיקה ציטולוגית של השטיפת הסימפונות.

בשנת 1982, קינסלי ועמיתיו תיארו שיטה של ברונכוסקופיה סיב-אופטית עם הקרנה אולטרה סגולה בו-זמנית של רירית הסימפונות. השיטה מבוססת על העובדה שתאי סרטן ברונכוגניים מסוגלים לצבור באופן סלקטיבי נגזרת של המטופורפירין בהשוואה לרקמות בריאות ולאחר מכן לפלואורסצנציה בקרניים אולטרה סגולות. בעת שימוש בטכניקה זו, הברונכוסקופ הסיב-אופטי מצויד במקור קרינה אולטרה סגולה מיוחד, מוליך אור, מסנן ומגבר תמונה ממוקד.

במקרים מסוימים, במהלך ברונכוסקופיה, מבוצעת ביופסיה של ניקור טרנסברונכיאלי של בלוטת לימפה החשודה בגרורות.

בדיקה ציטולוגית של כיח

יש צורך לבדוק את הליחה לאיתור תאי סרטן לפחות 5 פעמים. ניתן לזהות תאי סרטן בליחה ב-50-85% מהחולים עם סרטן ריאות מרכזי וב-30-60% מהחולים עם סרטן ריאות פריפריאלי.

בדיקה ציטולוגית של תפליט פלאורלי

הופעת דלקת פלאורלית אקסודטיבית בסרטן ריאות מעידה על תהליך גידול מתקדם. במקרה זה, לנוזל הצדר יש לעיתים קרובות אופי דימומי, ותאי גידול מזוהים במהלך בדיקה ציטולוגית.

ביופסיה במחט דקה של בלוטות לימפה פריפריאליות מוחשיות

בלוטות לימפה פריפריאליות מוחשיות (צוואריות, בית שחי וכו') מצביעות על גרורות של סרטן ריאות. ביופסיה של ניקוב בלוטות לימפה אלו מאשרת גרורות של סרטן ב-60-70% מהחולים.

שיטות אבחון אימונולוגיות

שיטות אימונולוגיות לאבחון סרטן טרם זכו ליישום קליני נרחב. עם זאת, על פי נתוני הספרות, באבחון מורכב של סרטן ריאות, לגילוי סמני גידול בדם עשוי להיות ערך אבחוני מסוים: אנטיגן עוברי סרטני, אנטיגן פוליפפטיד רקמתי, חומצות סיאליות הקשורות ליפידים. יש לקחת בחשבון את חוסר הספציפיות של סמני גידול אלה, ניתן לזהות אותם בדם בסרטן של איברים אחרים (כבד, קיבה וכו').

ניקור טרנס-תורקי

ניקור טרנס-תורקי מבוצע תחת פיקוח טלוויזיה בקרני רנטגן והוא השיטה העיקרית לאימות אבחון סרטן היקפי, המאשר את האבחנה ב-65-70% מהמקרים.

דלקת התוספתן חריפה

הצורך באבחון מבדל של דלקת התוספתן החריפה ודלקת ריאות מתעורר כאשר היא ממוקמת באונה התחתונה של הריאה הימנית. מצב זה נצפה לרוב אצל ילדים. דלקת ריאות באונה התחתונה הימנית מלווה לעיתים קרובות בכאב ומתח שרירים במחצית הימנית של הבטן, כולל באזור הכסל הימני.

ההבדלים האבחנתיים העיקריים בין דלקת ריאות באונה התחתונה בצד ימין לבין דלקת התוספתן חריפה הם כדלקמן:

• בדלקת ריאות, הכאב באזור הכסל הימני אינו גובר בעת העברת היד עמוק יותר במהלך מישוש הבטן; בדלקת התוספתן חריפה, הכאב גובר בחדות, וגם המתח בשרירי הבטן גובר;
• עם דלקת ריאות, הכאב גובר עם הנשימה, עם דלקת תוספתן חריפה קשר זה אינו אופייני או מתבטא בצורה גרועה; עם זאת, עם שיעול, כאבי בטן גוברים הן עם דלקת ריאות והן עם דלקת תוספתן חריפה;
• בדלקת התוספתן חריפה, הטמפרטורה בפי הטבעת גבוהה משמעותית מהטמפרטורה באזור השחי (ההבדל עולה על GS), בדלקת ריאות חריפה אין דפוס כזה;
• כלי הקשה והאזנה זהירים, בדיקת רנטגן של הריאות חושפים תסמינים של דלקת ריאות חריפה באונה התחתונה של הריאה הימנית, המשמשת כקריטריון העיקרי לאבחון מבדל.

בצקת ריאות קרדיוגנית

הצורך באבחון דיפרנציאלי של דלקת ריאות ובצקת ריאות קרדיוגנית ("ריאה גודשת") מוסבר על ידי נוכחות תסמינים דומים: שיעול עם כיח (לפעמים עם דם), קוצר נשימה, קריפיטציות וצלילים עדינים של בועות בחלקים התחתונים של הריאות. הנסיבות הבאות משמשות כהבדלים אבחנתיים דיפרנציאליים:

• נוכחות תסמינים של מחלות לב לא מפוצות (מומי לב, טרשת לב לאחר אוטם, יתר לחץ דם עורקי חמור, מיוקרדיטיס מפושטת, דלקת פריקרדיטיס אקסודטיבית וכו') בחולים עם "ריאות גודשות";
• עם "ריאות גודשות", ככלל, מזוהה גידול בגודל הלב, פרפור פרוזדורים מזוהה לעתים קרובות יותר, נצפים אפיזודות של אסתמה לבבית ובצקת ריאות (התמונה הקלינית של מצבים אלה מתוארת בפרק "אי ספיקת דם חריפה");
• בצקת ריאות כמעט תמיד מתרחשת כתהליך דו-צדדי; במהלך האזנה של הריאות, נשמעים קריפיטציות ורעשים עדינים של בועות בחלקים התחתונים של שתי הריאות;
• שינויים בצילום רנטגן בריאות במהלך גודש תלויים במידת הביטוי של תהליך הגודש. בשלב הבצקת הבין-סטיציאלית, מתגלה עלייה ועיוות של דפוס הריאה, עקב צללי הבליטות האורכיות של כלי הדם הקטנים המלאים יתר על המידה. עם התקדמות נוספת של גודש ומילוי הנאדיות בטרנסודאט, מופיעה התכהות דו-צדדית (לעתים קרובות מעוגלת) ללא גבולות ברורים, בעיקר באזורים המדיאליים של השדות האמצעיים והתחתונים. עם גודש בולט משמעותית, נקבעת עלייה בשורשי הריאות - הם מקבלים צורה של פרפר;
• גודש בריאות מתפתח, ככלל, על רקע ביטויים קליניים אחרים של אי ספיקת דם (בצקת פריפריאלית בולטת, מיימת, כבד מוגדל וכואב);
• בהיעדר דלקת ריאות במקביל, גודש בריאות אינו מלווה בסימני מעבדה בולטים של דלקת;
• שינויים בצילום הרנטגן בעלי אופי גודש מופחתים משמעותית ואף עשויים להיעלם לחלוטין לאחר טיפול מוצלח באי ספיקת לב;
• לעיתים, בכיח של חולים עם גודש בריאות, נמצאים תאי אפיתל אלוואולריים, אשר הפרוטופלזמה שלהם מכילה עודף של גרגירים פגוציטים של נגזרת המוגלובין - המוסידרין.

הסימנים הנ"ל מאפשרים להבדיל בין דלקת ריאות לגודש בריאות. עם זאת, יש לקחת בחשבון שדלקת ריאות יכולה להתפתח על רקע גודש בריאות. במקרה זה, מבחינה רדיולוגית, מתגלה לרוב כהה אסימטרית באונה התחתונה של הריאה הימנית, ומופיעים סימני מעבדה לתהליך דלקתי.

דלקת ריאות בדלקת כלי דם מערכתית ובמחלות רקמת חיבור מפושטת

בדלקת כלי דם מערכתית ובמחלות רקמת חיבור מפושטת, ניתן לראות התכהות מוקדית בחלקים התחתונים של הריאות או הפרי-סימפונות, הסתננות סביב כלי הדם ודפוס ריאתי מוגבר. באבחון מבדל של דלקת ריאות, יש לשים לב לביטויים הקליניים האופייניים של דלקת כלי דם מערכתית ומחלות רקמת חיבור מערכתיות (סיסטמיות של הנגע, תסמונת המפרק, בדרך כלל מעורבות הכליות בתהליך הפתולוגי, אדמומיות עורית, פריחות דימומיות וכו'), תופעות מעבדה תואמות, חוסר יעילות של טיפול אנטיבקטריאלי והשפעה חיובית של טיפול בגלוקוקורטיקוסטרואידים.

אבחון אטיולוגי

כיום, בעיית האבחון האטיולוגי בזמן ובהצלחה הפכה דחופה ביותר. אבחון אטיולוגי מדויק הוא המפתח לטיפול נכון ומוצלח בדלקת ריאות.

השיטות העיקריות לקביעת האבחנה האטיולוגית של דלקת ריאות הן:

• ניתוח יסודי של המאפיינים הקליניים, הרדיולוגיים והמעבדתיים של דלקת ריאות בהתאם לאטיולוגיה שלה.
• בדיקה מיקרוביולוגית של כיח, לעיתים שטיפת סימפונות, תפליט פלאורלי עם הערכה כמותית של תכולת המיקרופלורה. יש לאסוף את הכיח במיכל סטרילי לאחר שטיפה ראשונית של חלל הפה. כדי להגביר את יעילות המחקר, מומלץ לעבד תחילה את הכיח בשיטת מולדר. לשם כך, יש לקחת חתיכת כיח מוגלתית ולשטוף אותה היטב בתמיסת נתרן כלורי איזוטונית סטרילית בשלוש צלחות פטרי למשך דקה בכל אחת. זה עוזר להסיר ריר מפני השטח של גוש הכיח המכיל את המיקרופלורה של דרכי הנשימה העליונות וחלל הפה. מומלץ לקחת לפחות שלושה גושים מחלקים שונים של הכיח. לאחר מכן, הכיח נזרע על מצע ביולוגי אלקטיבי. נספר גם מספר הגופים המיקרוביאליים ב-1 מ"ל של כיח.

הגורמים לדלקת ריאות אצל חולה זה נחשבים לאותם מיקרואורגניזמים המבודדים מהכיח בכמות של 1,000,000 גופים מיקרוביאליים או יותר ב-1 מ"ל.

במקביל לזריעת כיח על גבי מצע ביולוגי אלקטיבי, נעשות מריחות כיח ולאחר מכן מבוצעות בקטריוסקופיה. מריחת אחת נצבעת בשיטת רומנובסקי-גימזה לניתוח ציטולוגי (נקבעים סוג ומספר הלויקוציטים, נוכחות אפיתל סימפונות, אפיתל אלוואולרי, אריתרוציטים, תאים אטיפיים וכו'). מריחת השנייה נצבעת באמצעות גרם ומעריכים את שפע המיקרופלורה, נוכחות מיקרואורגניזמים גרם-חיוביים וגרם-שליליים, ומיקומם התוך-תאי או החוץ-תאי. אך ראשית, יש לקבוע האם התכשירים שייכים לכיח ולא לרירית הפה. הקריטריונים להשתייכות תכשירים צבועים בגרם לכיח הם:

• מספר תאי האפיתל, שמקורם העיקרי הוא הלוע-אורופרינקס, פחות מ-10 לכל מספר התאים הכולל שנספרו;
• דומיננטיות של לויקוציטים נויטרופיליים על פני תאי אפיתל;
• שכיחותם של מיקרואורגניזמים מסוג מורפולוגי אחד. בקטריוסקופיה של מריחות כיח מוכתמות ב-Gram מאפשרת להניח באופן זמני את הגורם לדלקת ריאות. לכן, אם מתגלים דיפלוקוקים גרם-חיוביים, יש לחשוב על פנאומוקוקים; שרשראות של קוקים גרם-חיוביים אופייניות לסטרפטוקוקים, אשכולות של קוקים גרם-חיוביים - לסטפילוקוקים; מוטות קצרים של קוקים גרם-שליליים - להמופילוס אינפלואנזה; בנוסף, מיקרואורגניזמים גרם-שליליים כוללים מורקסלה, נייסריה, קלבסיאלה, אשריכיה קולי.

מחקרים אימונולוגיים. שיטות אימונולוגיות המאפשרות אימות של הגורם לדלקת ריאות כוללות גילוי של גורמים חיידקיים באמצעות סרום חיסוני בתגובת אימונואלקטרופורזה נגדית; קביעת טיטרים של נוגדנים ספציפיים (באמצעות אימונו-אסאי אנזים, תגובת המגלוטינציה עקיפה, תגובת קיבוע משלים). תפקיד קביעת הנוגדנים הספציפיים בסרום הדם חשוב במיוחד בעת שימוש בשיטת הסרום המזווג (עלייה משמעותית בטיטר הנוגדנים במהלך מחקר חוזר לאחר 10-14 ימים בהשוואה לטיטרים שהתקבלו בתחילת המחלה).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]