אבחון של לחץ דם עורקי

אנמנזה

בעת איסוף אנמנזה, יש להבהיר נתונים על הנטל התורשתי של מחלות לב וכלי דם, תוך צורך להבהיר את גיל ביטוי הפתולוגיה הקרדיווסקולרית אצל קרובי משפחה. יש צורך להבהיר את מאפייני מהלך ההריון והלידה אצל האם על מנת לזהות פתולוגיה פרינטלית אפשרית, יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לרמת לחץ הדם אצל האם במהלך ההריון. חשוב לזכור כי לחץ דם נמוך אצל האם במהלך ההריון תורם לפגיעה במערכת העצבים המרכזית ויוצר את התנאים המוקדמים להיווצרות לחץ דם עורקי אצל הילד.

יש צורך לקבוע את קיומן של נסיבות פסיכוטראומטיות במשפחה ובבית הספר התורמות להתפתחות לחץ דם עורקי, הפרעות בשגרת היום-יום (חוסר שינה) ותזונה (תזונה לא סדירה ולא מספקת). יש צורך להעריך את רמת הפעילות הגופנית (היפודינמיה או, להיפך, פעילות גופנית מוגברת, למשל, שיעורים במחלקות ספורט, אשר יכולות להוביל לתסמונת מאמץ יתר ספורטיבי).

ניטור לחץ דם יומי

מחקר זה מאפשר לנו לזהות סטיות ראשוניות בקצב היומי ובערך לחץ הדם העורקי. המאפיינים הבאים נלקחים בחשבון: ערכים ממוצעים של לחץ דם עורקי (סיסטולי, דיאסטולי, המודינמי ממוצע, דופק) ליום, יום ולילה; מדדי היפו ויתר לחץ דם בזמן בתקופות שונות של היום (יום ולילה); שונות של לחץ דם עורקי בצורה של סטיית תקן, מקדם שונות ומדד יומי.

הבסיס להערכת רמת לחץ הדם של המטופל הוא ערכי לחץ הדם הממוצעים (סיסטולי, דיאסטולי, המודינמי ממוצע, דופק).

מדד זמן של תת לחץ דם. מאפשר להעריך את משך הירידה בלחץ הדם העורקי במהלך היום. מדד זה מחושב לפי אחוז המדידות הנמצאות מתחת לאחוזון החמישי של לחץ דם סיסטולי או דיאסטולי למשך 24 שעות או בנפרד עבור כל שעה ביום (טבלה 90-4). מדד זמן של תת לחץ דם העולה על 25% עבור לחץ דם סיסטולי או דיאסטולי נחשב בהחלט לפתולוגי. במקרה של תת לחץ דם עורקי לא יציב, מדד הזמן הוא בין 25-50%, במקרה של צורה יציבה - עולה על 50%.

פרמטרים של האחוזון החמישי של לחץ דם לפי נתוני ניטור יומיים אצל ילדים בגילאי 13-15 שנים

יום (שעה)	בנות		בנים
	לחץ דם סיסטולי, מ"מ כספית	לחץ דם דמוי דם, מ"מ כספית	לחץ דם סיסטולי, מ"מ כספית	לחץ דם דמוי דם, מ"מ כספית
	87	45	94	49
יום (8-22 שעות)	96	53	98	55
לילה (23-7 שעות)	79	47	86	48

מדד לחץ הדם היומי מספק מושג על הארגון היומי של פרופיל לחץ הדם היומי. הוא מחושב כהפרש בין ערכי לחץ הדם הממוצעים ביום ובלילה כאחוז מהממוצע היומי. אצל רוב הילדים הבריאים (על פי הנתונים שלנו, 85% מהמקרים), לחץ הדם בלילה מופחת ב-10-20% בהשוואה לערכי היום.

קבוצות חולים בהתאם לערך מדד לחץ הדם היומי

• ירידה תקינה בלחץ הדם בלילה. מדד לחץ הדם היומי הוא בין 10-20%. בספרות בשפה האנגלית, אנשים כאלה מכונים "dippers".
• אין ירידה בלחץ הדם בלילה. מדד לחץ הדם היומי נמוך מ-10%, אנשים כאלה מסווגים כ"לא טובלים".
• ירידה ניכרת בלחץ הדם בלילה. מדד לחץ הדם היומי הוא יותר מ-20% ( קבוצת " הטובליםיתר על המידה").
• עלייה בלחץ הדם בלילה. מדד לחץ הדם היומי נמוך מ-0% (קבוצת " בעלי שיאלילה").

אצל ילדים עם לחץ דם עורקי, מדד לחץ הדם העורקי היומי משתנה לעיתים קרובות בהתאם לסוג ה"טבילת יתר".

אלקטרוקרדיוגרפיה

בהיפוטנסיה עורקית, אין שינויים ספציפיים באלקטרוקרדיוגרמה. עם זאת, לעיתים קרובות מתגלים השינויים הבאים: ברדיקרדיה של הסינוסים, נדידת קוצב לב, חסימת AV מדרגה ראשונה ותסמונת רה-פולריזציה מוקדמת. שינויים אלה משקפים את ההשפעה המוגזמת של מערכת העצבים הפאראסימפתטית על מערכת הלב וכלי הדם. לצורך אבחנה מבדלת של המקור הנוירוגני של שינויים אלה, ניתן לבצע בדיקת סמים עם התרופה האנטיכולינרגית אטרופין. תמיסה של 0.1% של אטרופין ניתנת תת עורית או תוך ורידית בקצב של 0.02 מ"ג/ק"ג, אך לא יותר מ-1 מ"ל. האק"ג נרשם בזמן מתן התרופה, 5, 10 ו-30 דקות לאחר מתן התרופה. במקרה של חסימת AV תלוית וואגה, הולכת AV משוחזרת, וביטויי נדידת קוצב הלב נעלמים.

זוקרדיוגרפיה

המחקר מאפשר לאשר את האופי התפקודי של שינויים במערכת הלב וכלי הדם במצבי תת לחץ דם עורקי ולזהות שינויים בהמודינמיקה התוך-לבבית בעלי אופי אדפטיבי-מפצה. שינויים מבניים בלב במצבי תת לחץ דם עורקי לא נחשפו. נפח הקצה-דיאסטולי של חדר שמאל עשוי לעלות ברמה של אחוזון 75-95, בעוד שנפח הקצה-סיסטולי של חדר שמאל נמצא בטווח הנורמלי, דבר המשקף את היכולת המוגברת של שריר הלב להירגע.

אקו-CG מאפשר הערכה אובייקטיבית של המודינמיקה הלבבית על סמך אינדיקטורים של תפוקת לב ושבץ.

מבחן הטיה

מבחן הטיה הוא מבחן קלינו-אורתוסטטי פסיבי. מחקר זה הוצע על ידי קני בשנות ה-80 של המאה ה-20 כדי לזהות תגובות פתולוגיות של מערכת העצבים האוטונומית ללחץ אורתוסטטי. המבחן נחשב לתקן הזהב באבחון הפרעות אורתוסטטיות ומצבים סינקופליים אחרים של נוירוטרנסמיטרים.

מבחן ההטיה כרוך בשינוי תנוחת גופו של המטופל ממצב אופקי לאנכי. תחת השפעת כוחות כבידה, דם מושקע בחלק התחתון של הגוף, לחץ המילוי של החלקים הימניים של הלב יורד, מה שגורם לקבוצה שלמה של רפלקסים פתולוגיים. במהלך הבדיקה, נרשמים באופן קבוע א.ק.ג., לחץ דם ואלקטרואנצפלוגרם. רישום ה-א.ק.ג. הוא המאפשר לנו לזהות ברדיקרדיה סימפטומטית ולהחליט על הצורך בהשתלת קוצב לב חשמלי.

הבדיקה מתבצעת בשעות הבוקר על קיבה ריקה בחדר שקט ומואר במידה בינונית. תקופת ההסתגלות בתנוחת שכיבה נמשכת 10-15 דקות. לאחר מכן, באמצעות שולחן הטיה מיוחד, הילד מועבר באופן פסיבי לתנוחה אנכית לזווית עמידה של 60-70°. גובה השולחן לא צריך להיות יותר מ-70°, מכיוון שעלייה בזווית ההטיה מפחיתה את הספציפיות של המחקר, וירידה בזווית ההטיה מפחיתה את רגישותו. משך התנוחה האנכית מוגבל ל-40 דקות לילדים מעל גיל 12 ול-30 דקות לילדים מתחת לגיל 12. הבדיקה מופסקת לאחר זמן זה או אם מתרחשת עילפון או מצב טרום עילפון בולט.

במהלך הבדיקה, מתבצעת בדיקת א.ק.ג. באופן רציף ומנוטר לחץ דם עורקי. כמו כן, מומלץ להעריך באופן קבוע פרמטרים המודינמיים מרכזיים (שבץ ונפח הדם הדקי, התנגדות כלי דם היקפית כוללת באמצעות ריאוגרפיה של בית החזה לפי קוביצ'ק); כדי לשלול פעילות אפילפטית בזמן התעלפות, נרשמת אלקטרואנצפלוגרם לאורך כל המחקר.

גרסאות של התפתחות מצבי עילפון

• גרסה מעורבת (VASIS 1). מופיעים תת לחץ דם עורקי חמור וברדיקרדיה (קצב לב עד 50 פעימות בדקה, לא יותר מ-10 שניות).
• וריאנט קרדיואינביטורי (VASIS 2). מתרחשת ברדיקרדיה חמורה (ירידה בקצב הלב ל-40 פעימות בדקה הנמשכת לפחות 10 שניות) או אסיסטולה (משך הפסקה של לפחות 3 שניות), בעוד שלחץ הדם העורקי נשאר קבוע.
• וריאנט וזו-דפרסורי (VASIS 3). עם התפתחות מצב סינקופהלי, מתפתחת תת לחץ דם עורקי חמור עם ירידה קלה (פחות מ-10%) או אפילו עלייה בקצב הלב. וריאנט זה אופייני לילדים עם תת לחץ דם עורקי.

ארגומטריה לאופניים

ארגומטריה לאופניים היא בדיקה עם עומס פיזי במינון המאפשרת להעריך את הסבילות לעומס פיזי, כמו גם להעריך שינויים המודינמיים נלווים (שיטת PWC170). במקרה של לחץ דם עורקי, עוצמת העומס הסאב-מקסימלי המבוצע (PWC170) ונפח העבודה הכולל המבוצע (A) מופחתים באופן משמעותי. ירידה בלחץ הדם הדיאסטולי מתחת ל-30 מ"מ כספית נחשבת כתגובה להפחתת לחץ דם. ירידה בסבילות לעומס פיזי ושינויים לא מתאימים במחזור הדם בולטים ביותר במקרה של לחץ דם עורקי יציב.

ריאואנצפלוגרפיה

השיטה מאפשרת להעריך את מצב הטונוס הווסקולרי בהיפוטנסיה עורקית. לשינויים בכלי הדם בהיפוטנסיה עורקית אין מאפיינים מסוימים, ניתן להתייחס אליהם כתוצאה משינויים בתנאי זרימת הדם. שינויים בטונוס הווסקולרי שונים זה מזה. ירידה בטונוס הווסקולרי (25%) ועלייה (44%) אפשריות, במקרים אחרים הטונוס הווסקולרי לא ישתנה. היפרוולמיה מזוהה ב-75% מהמקרים, היפווולמיה - רק ב-9%. עלייה בטונוס הווסקולרי היא ביטוי של אוטורגולציה של זרימת הדם המוחית. ככלל, עלייה בטונוס הווסקולרי העורקי משולבת עם הפרה של הטונוס הוורידי. עלייה בטונוס הוורידי, ובמיוחד הירידה בו, מובילה לקושי ביציאה ורידית מחלל הגולגולת, מה שגורם לעירור של הבארוקפטורים של הסינוסים הוורידיים.

אלקטרואנצפלוגרפיה

המחקר מאפשר להעריך את מאפייני הרה-ארגון של הפעילות הביו-אלקטרית של קליפת המוח. אצל ילדים עם לחץ דם נמוך, האלקטרואנצפלוגרם מגלה קצב אלפא לא סדיר, בעיקר משרעת בינונית ונמוכה, אסימטריה בין-המיספרית לא עקבית במשרעת הקצב האלא, שינויים דיסריתמיים בפעילות הביו-אלקטרית של המוח (שינויי קצב תכופים במשרעת ובתדירות, אפנון לא מספק של הקצב האלא במנוחה). אצל ילדים עם לחץ דם נמוך חמור, מתגלים שינויים בולטים יותר בפעילות הביו-אלקטרית של המוח, דבר המצביע על ירידה במצבו התפקודי עם עירור מוגבר של נוירונים קורטיקליים. הביטוי העיקרי של אלקטרואנצפלוגרם רקע הוא חוסר התאמה בין הפעילות המוגברת של הגזע, מנגנוני דה-סנכרון מזנצפליים של התלמוס וההיפותלמוס. יתר על כן, מידתו תלויה בחומרת לחץ הדם העורקי.

אקואנצפלוסקופיה

ב-30% מהילדים עם לחץ דם עורקי, מזוהה הרחבה של החדרים הצידיים והחדר השלישי של המוח, כמו גם עלייה בפעימות האקו ביותר מ-35%.

קרניוגרפיה

סימנים של תסמונת יתר לחץ דם תוך גולגולתי כוללים טביעות מוגברות של האצבעות על קשת הגולגולת, תבנית כלי דם מוגברת ודליות ורידים. השינויים המפורטים מתגלים בשליש מהמקרים, בעיקר בהיפוטנסיה עורקית חמורה.

בדיקת קרקעית העין

בבדיקה על ידי רופא עיניים, ב-80% מהמקרים מתגלים שינויים בפונדוס בצורה של התרחבות ושפע של ורידי הרשתית, בצקת לאורך כלי הדם. התסמינים המפורטים משקפים עלייה בלחץ התוך-גולגולתי.

קביעת מצב מערכת העצבים האוטונומית

זה כולל הערכה של הטון הווגטטיבי הראשוני באמצעות טבלאות קליניות (תוך התחשבות במספר הסימנים הסימפתטיים והפאראסימפתטיים), תגובתיות וגטטיבית (על פי נתוני קרדיו-אינטרוולוגרפיה במצבים אופקיים ואנכיים) וביצוע בדיקות וגטטיביות.

רפלקס האוקולוקרדיאק (אשנר-דאגניני) נקבע במצב אופקי לאחר מנוחה של 15 דקות. לחץ זהיר מופעל על גלגלי העיניים עד להופעת תחושת כאב קלה. אק"ג נרשם לפני הבדיקה ו-15 שניות לאחר תחילת הלחץ. בדרך כלל, קצב הלב יורד ב-10-15 פעימות לדקה. במקרה של וגוטוניה מוגזמת, עיסוי גלגלי העיניים מאפשר לזהות ברדיקרדיה בולטת עם קצב לב של עד 30 פעימות לדקה, לחץ דם עורקי, שיכול להתבטא קלינית כסחרחורת, ובמקרים מסוימים, אובדן הכרה.

עיסוי סינוס קרוטיד (רפלקס אוטונומי צווארי של צ'רמק-גרינג)

המחקר מגלה תגובתיות וגוטונית מוגזמת, כפי שמעידה ברדיקרדיה בולטת ותת לחץ דם עורקי. הבדיקה מתבצעת במצב אופקי, עיסוי מתבצע באזור השליש העליון של שריר הסטרנוקלידומאסטואיד, מעט מתחת לזווית הלסת התחתונה. במקביל, מתבצע ניטור אק"ג רציף. הנורמה נחשבת להאטה בקצב הדופק של 12-15 לדקה, ירידה בלחץ הדם של 10 מ"מ כספית, האטה בקצב הנשימה. תוצאות הבדיקה הפתולוגית כוללות האטה פתאומית ומשמעותית בקצב הלב ללא ירידה בלחץ הדם (סוג כלי דם); ירידה ניכרת בלחץ הדם ללא האטה בדופק (סוג דיכאון); סחרחורת או עילפון (סוג מוחי).

קביעת תמיכה וגטטיבית בפעילות הגוף על פי נתוני הבדיקה הקלינואורתוסטטית הפעילה

עם תגובה תקינה של מערכת הלב וכלי הדם לבדיקה הקלינואורתוסטטית, מצב הבריאות אינו משתנה, אין תלונות, שינויים בקצב הלב ובלחץ הדם נמצאים בערכים תקינים.

שינויים בלחץ הדם ובקצב הלב התואמים לגרסה הרגילה של הבדיקה הקלינואורתוסטטית

אינדיקטורים	ערכים ראשוניים	שינויים במהלך הבדיקה הקלינואורתוסטטית
דופק, בדקות	מתחת ל-75	עלייה של 15-40%
	מ-75 עד 90	עלייה של 10-30%
	מעל 91	עלייה של 5-20%
לחץ דם סיסטולי, מ"מ כספית	מתחת ל-95	מ-5- עד 15+ מ"מ כספית.
	מ-96 עד 114	מ-10- עד 15+ מ"מ כספית.
	מ-115 עד 124	מ-10- עד 10+ מ"מ כספית.
	מעל 125	מ-15- עד 5+ מ"מ כספית.
לחץ דם דמוי דם, מ"מ כספית	מתחת לגיל 60	מ-5- עד 20+ מ"מ כספית.
	מ-61 עד 75	מ-0+ עד 15+ מ"מ כספית.
	מ-75 עד 90	מ-0+ עד 10+ מ"מ כספית.

סוגים פתולוגיים של תגובות קצב לב ולחץ דם במהלך בדיקה קלינו-אורתוסטטית.

• היפרסימפתיקוטוני - תגובה מוגזמת של לחץ דם סיסטולי ודיאסטולי וקצב לב.
• היפרדיאסטולי - תגובה מוגזמת של לחץ דם דיאסטולי, לחץ הדם הסיסטולי יורד, לחץ הדם הדופק יורד וקצב הלב עולה כפיצוי.
• טכיקרדי - תגובת דופק מוגזמת, שינוי תקין בלחץ הדם הסיסטולי והדיאסטולי.
• אסימפתיקוטוני - תגובה לא מספקת של לחץ דם וקצב לב.
• סימפתוסתני - בתחילת הבדיקה, השינוי בלחץ הדם ובקצב הלב נמצא בטווח הנורמלי, אך לאחר 3-6 דקות יש ירידה חדה בלחץ הדם, טכיקרדיה מפצה, סחרחורת והתפתחות אפשרית של מצב סינקופה.

אצל ילדים עם לחץ דם עורקי, סוגי התגובות האופייניים ביותר הם סימפתיקואסטני, המשקף לחץ דם אורתוסטטי, או אסימפתיקוטוני.

בדיקות פסיכולוגיות

מבחן המשפטים הלא גמורים מספק מושג על נוכחותם של קונפליקטים ב-14 חלקים של יחסים מיקרו-חברתיים משמעותיים עבור הילד. במקביל, מוערכים היחסים בין הילד לבני משפחה, חברי כיתה ומורים, ונחשפים פחדים, דאגות, רגשות אשמה וחוסר ודאות נסתרים, לעתים קרובות לא מודעים, לגבי העתיד.

מבחן שפילברגר מאפשר לך להעריך את רמת החרדה הריאקטיבית והאישית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]