הישנות של לוקמיה לימפובלסטית חריפה

הנקודה הזוכה בטיפול בלוקמיה לימפובלסטית חריפה בקרב ילדים יכול להתבצע רק לאחר שיפור משמעותי בתוצאות הטיפול ההתקפים. לעומת התוצאות של טיפול בחולים עיקריים, שיעור ההישרדות של ילדים עם לוקמיה לימפוציטית חריפה ישנה נותר שיעור הישרדות של 5 שנים נמוכות עבור חולים אלה הוא פחות מ 35-40%. סיכויי ההחלמה תלויים ישירות על התפתחות גישות חדשות לטיפול כימותרפי, אפשרויות עבור השתלת מח עצם, ואחרים. יש מבודדות בשילוב, מח עצם extramedullary (נגעי CNS, אשכים, עם חדירה של איברים אחרים), מוקדם מאוד (בתוך 6 חודשים של הממסד אבחנה), מוקדם (בתוך 18 חודשים לאחר אבחון) ו מאוחר (לאחר 18 חודשים לאחר ישנות אבחנה). בניגוד לטיפול ראשוני של לוקמיה לימפובלסטית חריפה, לחוות את העולם של הישנות כימותרפיה היא מוגבלת מאוד. מזה מספר הפרסומים נתחו קבוצות המכילות לא יותר מ 50-100 חולים. החריג היחיד - סדרת מחקרים של הקבוצה הגרמנית BFM, שהחלה בשנת 1983. במרס 1997, במסגרת מחקרים אלה ניתחנו את תוצאות הטיפול של יותר מאלף חולים עם הישנות ראשונה של לוקמיה לימפובלסטית חריפה. חולים חולקו לקבוצות סיכון בלבד, בהתאם הלוקליזציה של הישנות. תכנית כימותרפיה לטיפול ישן פותחה תוך התחשבות בידע שנצבר במהלך הטיפול בחולים עם לוקמיה לימפוציטית חריפה עיקרית, כסדרה של פרוטוקולי ALL-BFM, ופרוטוקולים בינלאומיים אחרים, כמו גם לקחת בחשבון את הניסיון בעולם של כימותרפיה אינטנסיבית באונקולוגיה. טיפול התבסס על שימוש בשני שילובים שונים של cytostatics גבוהה - אלמנטים טיפוליים (בלוקים) משולבים אחד עם השני עם מרווח של 2-3 שבועות מתחילת אחד לפני תחילת אחרת. כל כימותרפיה כולל methotrexate במינון גבוה (HD MTX) בשילוב עם כימותרפיה אחר 4-5 (שנקראו אלמנטים טיפוליים R1 ו- R2). המחקר ALL-Rez-BFM-90 מוסיף R אלמנט הטיפולי חדש, (cytarabine במינון גבוה). תוצאות מחקרים אלו פורסמו. להלן עמדת היסוד שלהם.

• הגורמים החשובים ביותר בקביעת הפרוגנוזה של להתקף הראשון של לוקמיה לימפובלסטית חריפה - זמן נקודת הישנות ביחס אבחון ראשוני ובמועד של תום הטיפול והתחזוקה (מוקדם מאוד, מוקדם הישנות מאוחרת), לוקליזציה (מח עצם מבודד, extramedullary והמשולב) ו immunophenotype של leukemic תאים.
• בהתאם לזמן התרחשות, שיעור הישרדות של 10 שנים הוא 38% עבור הישנות מאוחר. בתחילת - 17%, בשלב מוקדם מאוד - 10%.
• בהתאם למיקום, שיעור ההישרדות של 10 שנים הוא 44% עבור הישנות מחוץ ל- extramedullary, ו -34% עבור ההישנות המשולבת. עם מוח עצם מבודד - 15%.
• עם הישנותם של תאי לוקמיה לימפוציטיים חריפים של תאי T, הישרדות לטווח ארוך היא 9%, עם הישנות של לוקמיה לימפוציטית חריפה עם כל סוג אחר של אימונופנוטיפ - 26%.
• החוקרים לא מצאו הבדלים בתוצאות הטיפול במינונים שונים של methotrexate במינון גבוה (1 g / m ² במשך 36 שעות ו- 5 g / m ² למשך 24 שעות).
• ההקדמה של אלמנט טיפולי R, (מינונים גבוהים של cytarabine) במחקר ALL-REZ-BFM-90 לא שיפרה את תוצאות הטיפול.
• הקרנה גולגולתי מונעת עם מבודדים מאוחר מוח העצמות הישנות מגדילה באופן משמעותי את הישרדות של 20-25%.

מחקר ALL-Rez-BFM-90 מראים ראשון יש השפעה על עוצמת כימותרפיה, כלומר משך ההפסקות בין בלוקים (בין התחילה אחד ותחילתו ואחריו אלמנט טיפולי, לפי הפרוטוקול צריך לא לקחת יותר מ 21 ימים). ב -66 חולים עם הפסקה בין הבלוק הראשון והשני במשך פחות מ -21 יום, ההישרדות הייתה 40%, וב -65 חולים עם הפסקה של יותר מ -25 ימים - 20%. לפיכך, עוצמת הכימותרפיה נקבעת לא רק על ידי שינוי מינון, אלא גם על ידי צפיפות של אלמנטים טיפוליים.

ניתוח רב משתנה של תוצאות טיפול בחולים מעל הפרוטוקול 1000 ALL-Rez-BFM-83, ו- All-Rez-BFM-90 הראה ריבוד כי בסיכון ובהתאם לכך, אפשרויות טיפול צריכות להיבדק. קבוצה קטנה של חולים עם פרוגנוזה טובה ניתן לזהות (קבוצה S, במחקר החדש ALL-REZ-BFM-95). אלה הם חולים עם מאוחר מבודדים extramedullary הישנות, המייצג לא יותר מ 5-6% מכלל החולים (60 מתוך 1188) עם ההישנות הראשונה של ALL. הישרדות בקבוצה זו היא 77%. כ -15% (175 מתוך 1188) הם חולים בקבוצת הפרוגנוזה שלילית עם הישנות מבודדת של מח עצם (קבוצה S ₃ ). מתוך אותם יש צורך להבחין בין קבוצת חולים עם פרוגנוזה גרועה במיוחד: מוקדם מאוד מדולרי (מבודד משולב) ישן ואת ההישנות של לוקמיה מח עצם T-cell (25% מכלל המטופלים - 301 של 1188). זוהי קבוצה S ₄. הישרדות בקבוצות S ₃ ו- S ₄ היא רק 1-4%. למרות שתוצאות הטיפול הן גרועות באותה מידה בשתי הקבוצות, קיימים הבדלים משמעותיים ברמת ההישגים של הרמיסיה וברמת התמותה שנגרמה כתוצאה מהטיפול במהלך תקופת ההשראה. אם בקבוצה S ₃ הפוגה מגיעה 80% מהחולים, ולאחר מכן בקבוצה S ₄ - רק ב 50%. בנוסף לשכיחות גבוהה של אירועים עקשניים ושל התקפים חוזרים, חולים רבים מאוד בקבוצת S ₄, שלא כמו קבוצת S ₃, מתים מן ההשפעות הרעילות של תרופות טיפוליות. במקביל, בקבוצה S, הישרדות נמוכה קשורה לרמה גבוהה של הישנות חוזרת ונשנית, ומשך קצר של הפוגה שנייה, לעתים נדירות, עולה על 8 חודשים. הקבוצה הגדולה ביותר מיוצגת על ידי מטופלים עם פרוגנוזה בינונית (קבוצה S ₂ ). מדובר בחולים עם מדולרי מתקדמים על ידי הישנות מבודדים בשילוב extramedullary עם מוקדם הישנות ואת הישנות לוקמיה תאי T extramedullary (652 של 1188, או 55% מכלל החולים). הישרדות בקבוצה זו היא ממוצעת של 36% (מ 30 עד 50%).

זה ריבוד לקבוצות הסיכון בבסיס הפרוטוקול ALL-REZ-BFM-95. הרעיון הטיפולי העיקרי של מחקר זה עבור מטופלים בקבוצות S ₃ ו- S ₄ הוא תזמון אינטנסיבי יותר של כימותרפיה בתקופת האינדוקציה וירידה ברעילות עקב ירידה במינון הכולל של תרופות ציטוטוקסיות. לשם כך, שני האלמנטים הטיפוליים הראשונים R ₁ ו- R ₂ הוחלפו בלוקים פחות חזקים F1 ו- F2 "האלמנט הטיפולי R3אינו נכלל. הטיפול בחולים עם פרוגנוזה גרועה במיוחד (קבוצה S ₄ ) עבר גם הוא שינוי. המהות שלה היא ניסיון להתגבר על עמידות התרופה של תאים סרטניים בעזרת צירופי בדיקות חדשים של cytostatics. כולל idarubicin ו thiotepu. מינון אינטנסיבי במינון גבוה בחולים אלו אינו נכלל לחלוטין. ההחלטה אם להמשיך בטיפול כימותרפי לאחר כל אלמנט טיפולי נלקחת בנפרד בכל מקרה ומקרה.

גישות חדשות לטיפול בהתקפים של לוקמיה לימפובלסטית חריפה (השתלת מוח עצם, אימונותרפיה וכו ') מתפתחים. מחקרים של קבוצת BFM הראו כי השיטה האופטימלית לטיפול בילדים עם הישנות מאוחרת היא פוליכמותרפיה. השתלת מוח עצם נעשית בצורה הטובה ביותר עם מוקדם (מוקדם מאוד) או ישנה שוב, ספק את הרגישות של גידולים לטיפול, שכן תוצאות טובות של טיפול התקפים מאוחר באמצעות כימותרפיה יש יתרון על פני השתלת רעילות מצבי מזגן kosgnogo מוח.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],