^

בריאות

A
A
A

הישנות של לוקמיה לימפובלסטית חריפה

 
, עורך רפואי
סקירה אחרונה: 06.07.2025
 
Fact-checked
х

כל תוכן iLive נבדק מבחינה רפואית או נבדק למעשה כדי להבטיח דיוק עובדתי רב ככל האפשר.

יש לנו קווים מנחים קפדניים המקור רק קישור לאתרים מדיה מכובד, מוסדות מחקר אקדמי, בכל עת אפשרי, עמיתים מבחינה רפואית מחקרים. שים לב שהמספרים בסוגריים ([1], [2] וכו ') הם קישורים הניתנים ללחיצה למחקרים אלה.

אם אתה סבור שתוכן כלשהו שלנו אינו מדויק, לא עדכני או מפוקפק אחרת, בחר אותו ולחץ על Ctrl + Enter.

נקודת ניצחון בטיפול בלוקמיה לימפובלסטית חריפה בילדים יכולה להיקבע רק לאחר שיפור משמעותי בתוצאות הטיפול בהישנות. בהשוואה לתוצאות הטיפול בחולים ראשוניים, שיעור ההישרדות של ילדים עם הישנות של לוקמיה לימפובלסטית חריפה נותר נמוך, ההישרדות ל-5 שנים של חולים אלה אינה עולה על 35-40%. סיכויי ההחלמה תלויים ישירות בפיתוח גישות חדשות בפוליכימותרפיה, אפשרויות להשתלת מח עצם וכו'. ישנם הישנות מבודדות ומשולבות, מח עצם וחוץ-מוחית (עם נזק למערכת העצבים המרכזית, אשכים, עם הסתננות לאיברים אחרים), הישנות מוקדמת מאוד (בתוך 6 חודשים מהאבחון), מוקדמת (עד 18 חודשים לאחר האבחון) ומאוחרת (18 חודשים לאחר האבחון). שלא כמו הטיפול בלוקמיה לימפובלסטית חריפה ראשונית, הניסיון העולמי בטיפול כימותרפי בהישנות מוגבל ביותר. פרסומים מעטים ניתחו קבוצות של לא יותר מ-50-100 חולים. היוצא מן הכלל היחיד הוא סדרת מחקרים של קבוצת BFM הגרמנית, שהחלה בשנת 1983. עד מרץ 1997, מחקרים אלה ניתחו את תוצאות הטיפול של למעלה מאלף חולים עם הישנות ראשונה של לוקמיה לימפובלסטית חריפה. החולים חולקו לקבוצות סיכון בלבד בהתאם למיקום ההישנות. תוכניות כימותרפיה לטיפול בהישנות פותחו תוך התחשבות בידע שנצבר במהלך הטיפול בחולים ראשוניים עם לוקמיה לימפוציטית חריפה, הן לפי פרוטוקולי סדרת ALL-BFM והן בפרוטוקולים בינלאומיים אחרים, וכן תוך התחשבות בניסיון העולמי של כימותרפיה אינטנסיבית באונקולוגיה. הטיפול התבסס על שימוש בשני שילובים שונים של ציטוסטטיקה במינון גבוה - אלמנטים טיפוליים (בלוקים), לסירוגין זה עם זה במרווח של 2-3 שבועות מתחילת אחד לתחילתו של השני. כל בלוק כימותרפיה כלל מתוטרקסט במינון גבוה (HD MTX) בשילוב עם 4-5 תרופות כימותרפיות אחרות (הנקראות אלמנטים טיפוליים R1 ו-R2). ניסוי ALL-REZ-BFM-90 הוסיף אלמנט טיפולי חדש בתרופה (ציטראבין במינון גבוה). תוצאות מחקרים אלה פורסמו. להלן הממצאים העיקריים שלהם.

  • הגורמים החשובים ביותר הקובעים את הפרוגנוזה בהישנות הראשונה של לוקמיה לימפובלסטית חריפה הם נקודת הזמן של החזרה ביחס לאבחון הראשוני ועד לסיום טיפול התחזוקה (הישנות מוקדמת מאוד, מוקדמת ומאוחרת), לוקליזציה (מח עצם מבודד, חוץ-מדולרי ומשולב) והאימונופנוטיפ של תאי הלוקמיה.
  • בהתאם לרגע ההופעה, שיעור ההישרדות לאחר 10 שנים הוא 38% עבור הישנות מאוחרת, 17% עבור הישנות מוקדמת ו-10% עבור הישנות מוקדמת מאוד.
  • בהתאם למיקום, שיעור ההישרדות לאחר 10 שנים הוא 44% עבור הישנות חוץ-מוחית, 34% עבור הישנות משולבת ו-15% עבור הישנות מבודדת של מח עצם.
  • בלוקמיה לימפוציטית חריפה חוזרת של תאי T, ההישרדות ארוכת הטווח היא 9%, ובלוקמיה לימפוציטית חריפה חוזרת עם כל אימונופנוטיפ אחר, היא עומדת על 26%.
  • לא נמצאו הבדלים בתוצאות הטיפול בעת שימוש במשטרי טיפול שונים של מתוטרקסט במינון גבוה (1 גרם/ מ"ר למשך 36 שעות ו-5 גרם/מ"ר למשך 24 שעות).
  • הכנסת המרכיב הטיפולי R (ציטראבין במינון גבוה) במחקר ALL-REZ-BFM-90 לא שיפרה את תוצאות הטיפול.
  • הקרנות גולגולתיות מונעות עבור התקפים מאוחרים מבודדים של מח עצם מגדילות משמעותית את ההישרדות ב-20-25%.

מחקר ALL-REZ-BFM-90 הדגים באופן מהימן לראשונה את השפעת עוצמת הכימותרפיה, כלומר משך ההפסקות בין בלוקים (בין תחילת בלוק אחד לתחילת האלמנט הטיפולי הבא, על פי הפרוטוקול, לא אמורים לחלוף יותר מ-21 ימים). ב-66 חולים עם הפסקה של פחות מ-21 ימים בין הבלוק הראשון לשני, שיעור ההישרדות היה 40%, וב-65 חולים עם הפסקה של יותר מ-25 ימים - 20%. לפיכך, עוצמת הכימותרפיה נקבעת לא רק על ידי שינוי המינון, אלא גם על ידי צפיפות האלמנטים הטיפוליים.

ניתוח רב משתני של תוצאות טיפול ביותר מ-1,000 חולים שטופלו במסגרת הפרוטוקולים ALL-REZ-BFM-83 ו-ALL-REZ-BFM-90 הראה כי יש לשנות את ריבוד קבוצות הסיכון, ובהתאם לכך, את אפשרויות הטיפול. ניתן לזהות קבוצה קטנה של חולים עם פרוגנוזה טובה (קבוצה S במחקר ALL-REZ-BFM-95 החדש). מדובר בחולים עם התקפים חוץ-מדולריים מבודדים מאוחרים, המהווים לא יותר מ-5-6% מכלל החולים (60 מתוך 1,188) עם ההישנות הראשונה של ALL. שיעור ההישרדות בקבוצה זו הוא 77%. כ-15% (175 מתוך 1,188) הם חולים בקבוצת הפרוגנוזה השלילית עם התקפים מוקדמים מבודדים של מח עצם (קבוצה S3 ). יש להבחין ביניהם קבוצת חולים עם פרוגנוזה שלילית במיוחד: עם התקפים מוקדמים מאוד של מח עצם (מבודדים ומשולבים) והתקפים מוקדמים מאוד של מח עצם של לוקמיה של תאי T (25% מכלל החולים - 301 מתוך 1188). זוהי קבוצה S 4. ההישרדות בקבוצות S 3 ו-S 4 היא רק 1-4%. למרות שתוצאות הטיפול גרועות באותה מידה בשתי הקבוצות, ישנם הבדלים משמעותיים ביניהן ברמת ההגעה להפוגה וברמת התמותה הנגרמת מהטיפול במהלך תקופת האינדוקציה. אם בקבוצה S 3 מושגת הפוגה ב-80% מהחולים, אז בקבוצה S 4 - רק ב-50%. בנוסף לשכיחות הגבוהה של מקרים עמידים והישנות, חולים רבים בקבוצה S 4, בניגוד לקבוצה S 3, מתים מההשפעות הרעילות של תרופות טיפוליות. יחד עם זאת, בקבוצה S, הישרדות נמוכה קשורה לרמה גבוהה של הישנויות חוזרות ומשך קצר של הפוגה שנייה, שלעתים רחוקות עולה על 8 חודשים. הקבוצה הרבה ביותר מיוצגת על ידי חולים עם פרוגנוזה בינונית (קבוצה S 2 ). אלה הם חולים עם הישנויות מח עצם מאוחרות, מבודדות ומשולבות, עם הישנויות חוץ-מדולריות מוקדמות ועם הישנויות חוץ-מדולריות של לוקמיה של תאי T (652 מתוך 1188 או 55% מכלל החולים). שיעור ההישרדות בקבוצה זו עומד בממוצע על 36% (בין 30 ל-50%).

ריבוד זה לקבוצות סיכון הוא הבסיס לפרוטוקול ALL-REZ-BFM-95. הרעיון הטיפולי המרכזי של מחקר זה עבור חולים בקבוצות S3 ו- S4 הוא תזמון אינטנסיבי יותר של כימותרפיה במהלך תקופת האינדוקציה וירידה ברעילות על ידי הפחתת עומסי המינון הכוללים של תרופות ציטוסטטיות. למטרה זו, שני האלמנטים הטיפוליים הראשונים R1 ו- R2 הוחלפו בבלוקים פחות אינטנסיביים F1 ו-F2, אלמנט טיפולי R3 לא נכלל. הטיפול בחולים עם פרוגנוזה שלילית במיוחד (קבוצה S 4 ) עבר גם הוא שינוי. מהותו היא ניסיון להתגבר על עמידות התרופות של תאי הגידול באמצעות שילובי ניסוי חדשים של ציטוסטטיקה, כולל אידרוביצין ותיוטפה. כימותרפיה אינטנסיבית במינון גבוה בחולים אלה נשללת לחלוטין. ההחלטה לגבי כדאיות המשך הכימותרפיה לאחר כל אלמנט טיפולי מתקבלת באופן פרטני בכל מקרה ספציפי.

גישות חדשות לטיפול בהישנות של לוקמיה לימפובלסטית חריפה (השתלת מח עצם, אימונותרפיה וכו') מפותחות. מחקר של קבוצת BFM הראה כי השיטה האופטימלית לטיפול בילדים עם הישנות מאוחרת היא פוליכימותרפיה. השתלת מח עצם מבוצעת בצורה הטובה ביותר במקרה של הישנות מוקדמת (מוקדמת מאוד) או חוזרת, בתנאי שהגידול רגיש לטיפול, שכן לתוצאות טובות בטיפול בהישנות מאוחרות באמצעות פוליכימותרפיה יש יתרון על פני הרעילות של משטרי התניה בהשתלת מח עצם.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Translation Disclaimer: The original language of this article is Russian. For the convenience of users of the iLive portal who do not speak Russian, this article has been translated into the current language, but has not yet been verified by a native speaker who has the necessary qualifications for this. In this regard, we warn you that the translation of this article may be incorrect, may contain lexical, syntactic and grammatical errors

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.