אבחון שחפת אצל ילדים

אבחון טוברקולין הוא קבוצה של בדיקות אבחון לקביעת הרגישות הספציפית של הגוף ל-MBT באמצעות טוברקולין. מאז יצירת הטוברקולין ועד היום, אבחון טוברקולין לא איבד מחשיבותו ונשאר שיטה חשובה לבדיקת ילדים, מתבגרים וצעירים. כאשר מתמודדים עם מיקובקטריה (זיהום או חיסון BCG), הגוף מגיב בתגובה אימונולוגית מסוימת ונעשה רגיש להחדרה שלאחר מכן של אנטיגנים מהמיקובקטריה, כלומר, הופך רגיש אליהם. רגישות זו, אשר מאופיינת באיחור (כלומר, התגובה הספציפית מתבטאת לאחר זמן מסוים - 24-72 שעות), נקראת רגישות יתר מסוג איחור. לטוברקולין יש ספציפיות גבוהה, והיא פועלת גם בדילולים גדולים מאוד. מתן תוך-עורי של טוברקולין לאדם שגופו עבר רגישות בעבר, בין אם על ידי זיהום ספונטני ובין אם כתוצאה מחיסון BCG, גורם לתגובה ספציפית בעלת ערך אבחוני.

טוברקולין הוא תכשיר המתקבל מתסניני תרבית או גופים מיקרוביאליים של MBT. טוברקולין הוא אנטיגן-הפטן לא שלם, כלומר כאשר הוא ניתנת, הוא אינו גורם לרגישות בגוף האדם, אלא רק גורם לתגובת רגישות יתר מסוג מאוחר. תכשירי טוברקולין PPD-L ניתנים לגוף האדם עורית, תוך-עורית ותת-עורית. דרך מתן התכשיר תלויה בסוג בדיקת הטוברקולין. אם גוף האדם רגיש מראש ל-MBT (על ידי זיהום ספונטני או כתוצאה מחיסון BCG), אז מתפתחת תגובת תגובה ספציפית בתגובה למתן טוברקולין. היא מתחילה להתפתח 6-8 שעות לאחר מתן טוברקולין בצורת חדירה דלקתית בדרגת חומרה משתנה, שבסיסה התאי הוא לימפוציטים, מונוציטים, מקרופאגים, תאי אפיתלואידים ותאי ענק. מנגנון ההפעלה של תגובת רגישות יתר מסוג מאוחר הוא האינטראקציה של האנטיגן (טוברקולין) עם קולטנים על פני השטח של לימפוציטים אפקטוריים, וכתוצאה מכך שחרור מתווכים של חסינות תאית, הכוללים מקרופאגים בתהליך הרס האנטיגן. חלק מהתאים מתים, ומשחררים אנזימים פרוטאוליטיים בעלי השפעה מזיקה על הרקמות. תאים אחרים מצטברים סביב מוקדי הנזק הספציפי. התגובה הדלקתית מתרחשת לא רק באתר מתן הטוברקולין, אלא גם סביב מוקדי שחפת. כאשר תאים רגישים נהרסים, משתחררים חומרים פעילים בעלי תכונות פירוגניות. זמן ההתפתחות והמורפולוגיה של התגובות בכל שיטת מתן טוברקולין אינם שונים באופן מהותי מאלה במתן תוך-עורי. שיא תגובת רגישות היתר מסוג מאוחר מתרחש לאחר 48-72 שעות, כאשר המרכיב הלא ספציפי שלה מצטמצם למינימום, והספציפי מגיע למקסימום.

אינדיקציות להליך

אבחון שחפת מחולק למסה ואישית.

אבחון טוברקולין המוני משמש לבדיקות סקר המוני של האוכלוסייה לאיתור שחפת. לאבחון טוברקולין המוני, נעשה שימוש בבדיקת טוברקולין אחת בלבד - בדיקת מנטו עם 2 יחידות טוברקולין.

בדיקת מנטו עם 2 TE מבוצעת לכל הילדים והמתבגרים המחוסנים ב-BCG, ללא קשר לתוצאה הקודמת, פעם בשנה. יש לבצע את בדיקת המנטו הראשונה על הילד בגיל 12 חודשים. עבור ילדים שאינם מחוסנים ב-BCG, בדיקת מנטו מבוצעת מגיל 6 חודשים פעם בשישה חודשים עד לקבלת חיסון BCG, ולאחר מכן לפי השיטה המקובלת פעם בשנה.

אבחון טוברקולין פרטני משמש לביצוע בדיקות אישיות. מטרות אבחון טוברקולין פרטני הן כדלקמן:

• אבחנה מבדלת של אלרגיות לאחר חיסון ואלרגיות זיהומיות (רגישות יתר מאוחרת);
• אבחון ואבחון דיפרנציאלי של שחפת ומחלות אחרות;
• קביעת סף הרגישות האישית לשחפת;
• קביעת פעילות תהליך השחפת;
• הערכת יעילות הטיפול.

בנוסף, ישנן קבוצות של ילדים ובני נוער אשר עוברים את מבחן מנטו עם 2 TE פעמיים בשנה ברשת הבריאות הכללית:

• חולי סוכרת, כיב קיבה וכיב תריסריון, מחלות דם, מחלות מערכתיות, חולי HIV המקבלים טיפול הורמונלי ארוך טווח (מעל חודש);
• חולים עם מחלות כרוניות לא ספציפיות (דלקת ריאות, ברונכיט, דלקת שקדים), טמפרטורה תת-חומית שאטיולוגיה לא ידועה;
• לא מחוסן נגד שחפת, ללא קשר לגיל הילד;
• ילדים ובני נוער מקבוצות סיכון חברתיות הנמצאים במוסדות ייעודיים (מקלטים, מרכזים, מרכזי קבלה וחלוקה), שאין ברשותם תיעוד רפואי, נבדקים באמצעות מבחן מנטו עם 2 TE עם קבלתם למוסד, ולאחר מכן פעמיים בשנה במשך שנתיים.

התוויות נגד למבחן מנטו עם 2 TE

• מחלות עור, מחלות זיהומיות וסומטיות חריפות וכרוניות (כולל אפילפסיה) במהלך החמרה;
• מצבים אלרגיים, ראומטיזם בשלבים חריפים ותת-אקוטיים, אסתמה, אידיוסינקרטיה עם ביטויים עוריים בולטים במהלך החמרה;
• לא ניתן לבצע בדיקות שחפת בקבוצות ילדים בהן הוכרז הסגר עקב זיהומים בילדים;
• בדיקת מנטו אינה ניתנת תוך חודש לאחר חיסונים מונעים אחרים (DPT, חיסוני חצבת וכו').

בדיקת מנטו מבוצעת חודש לאחר היעלמות התסמינים הקליניים או מיד לאחר הסרת הבידוד.

על מנת לזהות התוויות נגד, הרופא (אחות) מבצע מחקר של תיעוד רפואי, סקר ובדיקה של הנבדקים לפני ביצוע הבדיקה.

תוצאות אבחון המוני של שחפת בדינמיקה מאפשרות לנו לזהות את הקבוצות הבאות בקרב ילדים ומתבגרים:

• ילדים ומתבגרים שאינם נגועים ב-MBT - ילדים ומתבגרים בעלי בדיקת מנטו שלילית שנתית עם 2 TE, ילדים ומתבגרים בעלי PVA;
• ילדים ובני נוער שנדבקו ב-MBT.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

אבחון טוברקולין אישי

בעת ביצוע אבחון טוברקולין פרטני, נעשה שימוש בבדיקות טוברקולין שונות עם מתן עורי, תוך-עורי ותת-עורי של טוברקולין. עבור בדיקות טוברקולין שונות, נעשה שימוש באלרגנים חיידקיים: הן טוברקולין מטוהר בדילול סטנדרטי (אלרגן שחפת מטוהר לשימוש עורי, תת-עורי ותוך-עורי בדילול סטנדרטי) והן טוברקולין יבש מטוהר (אלרגן שחפת מטוהר לשימוש עורי, תת-עורי ותוך-עורי יבש). טוברקולין מטוהר בדילול סטנדרטי ניתן לשימוש במוסדות לטיפול בשחפת, מרפאות ילדים, בתי חולים למחלות סומטיות ומחלות זיהומיות. טוברקולין יבש מטוהר מותר לשימוש רק במוסדות לטיפול בשחפת (בית מרקחת לטיפול בשחפת, בית חולים לשחפת וסנטוריום).

הערכת תגובת טוברקולין

עוצמת תגובת הטוברקולין תלויה בגורמים רבים (רגישות ספציפית של האורגניזם, תגובתו וכו'). אצל ילדים בריאים כמעט הנגועים ב-MBT, תגובות הטוברקולין בדרך כלל פחות בולטות מאשר אצל חולים עם צורות פעילות של שחפת. אצל ילדים עם שחפת, הרגישות לטוברקולין גבוהה יותר מאשר אצל מבוגרים עם שחפת. בצורות חמורות של שחפת (דלקת קרום המוח, שחפת מיליארית, דלקת ריאות קייסית), נצפית לעיתים קרובות רגישות נמוכה לטוברקולין עקב דיכוי בולט של תגובתיות האורגניזם. צורות מסוימות של שחפת (שחפת עיניים ועור), לעומת זאת, מלוות לעיתים קרובות ברגישות גבוהה לטוברקולין.

בתגובה להכנסת טוברקולין, מתפתחת תגובה מקומית, כללית ו/או מוקדית בגופו של אדם שהיה רגיש בעבר.

• תגובה מקומית נוצרת במקום מתן טוברקולין ועשויה להתבטא כהיפרמיה, פפולות (חדירות), שלפוחיות, בולות, לימפנגיטיס ונמק. לתגובה מקומית יש ערך אבחוני במקרה של מתן טוברקולין עורי ותוך-דרמי.
• התגובה הכללית מאופיינת בשינויים כלליים בגוף האדם ויכולה להתבטא בצורה של הידרדרות במצב הבריאות, עלייה בטמפרטורת הגוף, כאבי ראש, כאבי מפרקים, שינויים בבדיקות דם (מונוציטופניה, דיספרוטאינמיה, עלייה קלה ב-ESR וכו'). התגובה הכללית מתפתחת לרוב עם מתן תת עורי של טוברקולין.
• תגובה מוקדית מתפתחת בחולים במוקד של נגע ספציפי - במוקדי שחפת במיקומים שונים. תגובה מוקדית מתבטאת קלינית (בשחפת ריאתית, ייתכנו תופעות של שטף דם, שיעול מוגבר, כמות מוגברת של כיח, כאבים בחזה, תופעות נזלת מוגברות; בשחפת חוץ-ריאתית - שינויים דלקתיים מוגברים באזור הנגע של השחפת) ורדיולוגית (דלקת פריפוקלית מוגברת סביב מוקדי שחפת). תגובה מוקדית בולטת יותר במתן תת עורי של טוברקולין.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

הערכת תוצאות אבחון טוברקולין

ניתן להעריך את תוצאות הבדיקה באופן הבא:

• תגובה שלילית - היעדר מוחלט של חדירת (פפולה) והיפרמיה, נוכחות של תגובת דקירה של 0-1 מ"מ מקובלת;
• תגובה מפוקפקת - חדירת (פפולה) בגודל 2-4 מ"מ או נוכחות היפרמיה בכל גודל ללא חדירת;
• תגובה חיובית היא חדירה (פפולה) בגודל 5 מ"מ ומעלה, זה כולל נוכחות שלפוחיות, לימפנגיטיס וזריעה (נוצרות עוד כמה פפולות בכל גודל סביב הפפולה באתר הזרקת הטוברקולין).

בין התגובות החיוביות, ניתן להדגיש את הדברים הבאים:

• חיובי חלש - גודל הפפולה 5-9 מ"מ;
• עוצמה בינונית - גודל פפולה 10-14 מ"מ;
• בולט - גודל הפפולה 15-16 מ"מ;
• היפר-ארגי - אצל ילדים ומתבגרים גודל הפפולה הוא 17 מ"מ ומעלה, אצל מבוגרים - 21 מ"מ ומעלה, כמו כן תגובות היפר-ארגיות כוללות תגובות שלפוחיות-נקרוטיות, נוכחות לימפנגיטיס וציסטות, ללא קשר לגודל הפפולה.

תוצאות חיוביות של מבחן מנטו עם 2 TE נחשבות לאלרגיה לאחר חיסון במקרים הבאים:

• נמצא קשר בין תגובות חיוביות לתגובות מפוקפקות ל-2 TE עם חיסון BCG קודם או חיסון חוזר (כלומר, תגובות חיוביות או מפוקפקות מופיעות בשנתיים הראשונות לאחר חיסון BCG או חיסון חוזר);
• יש מתאם בין גודל התגובות (פפולה) לטוברקולין לבין גודל סימן ה-BCG לאחר החיסון (צלקת): פפולה בגודל של עד 7 מ"מ מתאימה לצלקות מ-BCG עד 9 מ"מ, ועד 11 מ"מ - לצלקות גדולות מ-9 מ"מ;
• התגובה הגדולה ביותר לבדיקת מנטו מתגלה בשנתיים הראשונות לאחר החיסון או החיסון החוזר עם BCG; ב-5-7 השנים שלאחר מכן, הרגישות לאחר החיסון לטוברקולין דועכת.

התגובה ל-2 TE PPD-L נחשבת כתוצאה של אלרגיה זיהומית (רגישות יתר מסוג מושהה) במקרים הבאים:

• מעבר של תגובה שלילית ל-2 TE של טוברקולין לתגובה חיובית, שאינה קשורה לחיסון או לחיסון חוזר עם BCG; עלייה בגודל הפפולה ב-6 מ"מ או יותר לאחר אלרגיה קודמת לאחר החיסון - התקופה המוקדמת של זיהום שחפת ראשוני, כלומר תפנית;
• עלייה חדה ברגישות לטוברקולין (ב-6 מ"מ או יותר) תוך שנה (אצל ילדים ומתבגרים חיוביים לטוברקולין לאחר אלרגיה זיהומית קודמת);
• עלייה הדרגתית, במשך מספר שנים, ברגישות לטוברקולין עם היווצרות תגובות ל-2 TE בעוצמה בינונית או תגובות חמורות;
• 5-7 שנים לאחר חיסון או חיסון חוזר עם BCG, רגישות מתמשכת (במשך 3 שנים או יותר) לטוברקולין באותה רמה ללא נטייה לדעוך - רגישות מונוטונית לטוברקולין,
• דעיכת רגישות לטוברקולין לאחר אלרגיה זיהומית קודמת (בדרך כלל אצל ילדים ובני נוער שנצפו בעבר על ידי רופא פטיזופדיאטר וקיבלו טיפול מונע מלא).

מחקר על תוצאות אבחון טוברקולין שבוצע בילדים ובני נוער הראה תלות בעוצמת התגובות ל-2 TE PPD-L בגורמים רבים, שיש לקחת בחשבון גם בעת בדיקת חולים.

ידוע כי עוצמת התגובה ל-2 TE תלויה בתדירות ובריבוי החיסונים החוזרים נגד שחפת. כל חיסון חוזר עוקב כרוך בעלייה ברגישות לטוברקולין. בתורה, ירידה בתדירות חיסוני BCG חוזרים מובילה לירידה במספר התוצאות החיוביות למבחן מנטו פי 2, והיפר-ארגי - פי 7. לפיכך, ביטול החיסונים החוזרים מסייע בזיהוי רמת ההדבקה האמיתית של ילדים ובני נוער ב-MBT, מה שמאפשר כיסוי מלא של מתבגרים עם חיסון חוזר BCG במסגרת הזמן הנדרשת. ייתכן שמומלץ לבצע חיסון חוזר אחד בלבד בתנאים נוחים אפידמיולוגית - בגיל 14, ושניים בתנאים לא נוחים אפידמיולוגית - בגילאי 7 ו-14. הוכח כי גודל הפפולה הממוצע עבור 2 TE עם סיבוב הוא 12.3 ± 2.6 מ"מ. לפי EB Mewe (1982) מצא כי אצל ילדים בריאים שלא חוסנו גודל הפפולה לכל 2 TE PPD-L אינו עולה על 10 מ"מ.

עוצמת תגובות רגישות יתר מסוג מאוחר ל-2 TE מושפעת ממספר גורמים. מחברים רבים אישרו את התלות של עוצמת תגובת Mantoux בגודל סימן ה-BCG לאחר החיסון. ככל שצלקת לאחר החיסון גדולה יותר, כך הרגישות לטוברקולין גבוהה יותר. תדירות התגובות החיוביות עולה עם הגיל. לילדים שנולדו במשקל גוף של 4 ק"ג ומעלה יש רגישות גבוהה יותר לטוברקולין, הנקה במשך יותר מ-11 חודשים כרוכה גם בתגובות גבוהות ל-2 TE (אולי בשל תכולת הברזל הנמוכה בחלב). פלישות הלמינטיות, אלרגיות למזון ומחלות נשימה חריפות מגבירות את הרגישות לטוברקולין. עם רגישות גבוהה לטוברקולין, קבוצת דם II (A) מתגלה לעתים קרובות יותר, דבר המתואם עם נטייה לתגובות מורפולוגיות מסוג אקסודטיבי בחולים עם שחפת ריאתית מאותה קבוצת דם.

במצבים של זיהום-על אקסוגני, היפרפעילות של בלוטת התריס, אלרגיות, דלקת כבד נגיפית, שפעת, השמנת יתר, מחלות זיהומיות נלוות, מוקדי זיהום כרוניים, על רקע מתן תכשירי חלבון מסוימים, נטילת תירואידין, תגובות שחפת מוגברות.

מחקר על רגישות לטוברקולין בילדים צעירים ובגיל הרך הראה ירידה בתדירות התגובות השליליות אצל ילדים בגילאי 3 ו-7 שנים. תקופות אלו חופפות לחיסונים נגד זיהומים בילדים (DPT, DPT-M, ADS-M, חיסונים נגד חצבת וחזרת). רגישות מוגברת לטוברקולין נצפית כאשר בדיקת מנטו ניתנת עם 2 TE תוך יום עד 10 חודשים לאחר החיסונים הנ"ל. תגובות שליליות שהיו בעבר הופכות לספקיות וחיוביות, ולאחר 1-2 שנים הן הופכות שוב לשליליות. לכן, אבחון טוברקולין מתוכנן או לפני חיסונים מונעים נגד זיהומים בילדים, או לא לפני חודש לאחר החיסונים. כאשר בדיקת מנטו ניתנת לפני חיסונים מונעים נגד זיהומים בילדים, ניתן לבצע אותן ביום רישום התגובה לבדיקת מנטו, אם גודל תגובת הטוברקולין אינו דורש התערבות של מומחה.

[ 9 ], [ 10 ]