שחפת כלייתית - גורמים ופתוגנזה

מקור ההדבקה העיקרי הוא שחרור חיידקי מיקובקטריה לסביבה על ידי המטופל. נתיב החדירה העיקרי של הפתוגן לכליה הוא המטוגני. זה קורה בדרך כלל בשלב היווצרות המוקד הריאתי, כאשר החסינות "הלא סטרילית" לפתוגן אינה מתפקדת כראוי. עם זאת, התפשטות המטוגנית של חיידקי מיקובקטריה בגוף אפשרית כבר בשעות הראשונות לאחר הדבקה מוטסת או עיכולית.

שיטת הפלישה (חדירת הפתוגן לרקמה) קשורה קשר הדוק למאפייני המיקרו-סירקולציה בכליות: גודל מצע המיקרו-סירקולציה, זרימת דם איטית בנימי הגלומרולריות, ומגע קרוב של כלי הדם עם הרקמה הבין-תאית. מאפיינים אלה תורמים להיווצרות מוקדים ראשוניים מרובים, בעיקר בקליפת הכליה. התפתחותם הנוספת יכולה לעקוב אחר נתיב של רגרסיה מלאה עם עמידות כללית ומקומית בולטת לזיהום שחפת, מוקדים קטנים, ואופי גרנולומטוטי בעיקר (ללא נמק קייסוזי) של שינויים פתומורפולוגיים. עם הפעלה מהירה למדי של חסינות ספציפית, אך שינויים מקומיים בולטים יותר הגורמים לתהליכים פרוליפרטיביים, יכולה להתרחש רגרסיה חלקית עם צלקות. ולבסוף, עם הפעלת חסינות ספציפית, אך עם היווצרות מסות קייסוזיות-נמקיות במוקדים, מתרחשת כימוס מלא או חלקי שלהם עם שימור מיקובקטריה מתמשכת. מבין המנגנונים הפתוגניים הכלליים, הבסיסיים שבהם הם זיהום עם מיקובקטריה שחפתית או נוכחות של מוקד שחפת, היחלשות הכוחות האימונוביולוגיים ותגובתיות של הגוף. חוסר בחסינות ספציפית הוא הגורם העיקרי להתפתחות תהליך שחפתי בכליה כתוצאה מהפעלה והתפשטות של מוקדים ראשוניים. נזק לאגן הכליה, לשופכנים ולשלפוחית השתן מופיע באופן משני, הוא קשור להתפשטות השולטת של זיהום שחפתי דרך המסלולים הלימפטיים, אך מגע ישיר של מיקובקטריה עם האורוטליום (מסלול אורינוגני) אינו נשלל. ביותר מ-50% מהמקרים אצל גברים, תהליך השחפת משפיע גם על איברי המין (בלוטת הערמונית, תוספים, אשכים). אצל נשים, זה נצפה בתדירות נמוכה בהרבה, לא יותר מ-5-10% מהמקרים.

חדירה המטוגנית של מיקובקטריום השחפת מובילה לזיהום של שתי הכליות. לא ניתן לקבוע הבדל בתדירות הנזק לכליות ימין ושמאל. למרות הזיהום של שתי הכליות, בדרך כלל נצפית התפתחות של תהליך דלקתי ספציפי בצד אחד. קיומם של מוקדי דלקת בכליה הנגדית עשוי להיות סמוי; לעיתים רחוקות, הם יכולים לעבור התפתחות הפוכה. להתפתחות שחפת כלייתית, חייבים להתקיים תנאים מקומיים מסוימים: הפרעות במחזור הדם המקומיות, שיכולות להתבסס על מחלות והפרעות במעבר שתן, מלוות בהיפוקסיה של קליפת הכליה. זה יכול להסביר את המיקום השולט של שינויים ספציפיים בקליפת המוח בשלבים הראשוניים של דלקת שחפת בכליה.

שינויים מורפולוגיים בשחפת הכליה

ביטוי מורפולוגי אופייני של תהליך שחפתי בכל לוקליזציה ובפרט בכליה, הוא מוקד של דלקת ספציפית (tuberculous tubercle), שבו ניתן לראות מאפיינים של שלבי הדלקת המסננים, ההרסניים והפרוליפרטיביים. במרכז מוקד כזה, ככלל, יש אזור של נמק קייסוזי מוקף בפיר של תאי לימפואידים, אפיתלואידים ותאי פירוגוב-לנגנס ענקיים. מאפיין אופייני של שחפתי, כמו גם של כל דלקת ספציפית, הוא תגובה רקמתית פרודוקטיבית בולטת, המובילה בסופו של דבר להיווצרות גרנולומה - תיחום המוקד מהרקמות הבריאות הסובבות. מוקדים אלה בתהליך התפתחות הדלקת יכולים להתמזג זה עם זה, לעבור נמק קייסוזי נוסף ולהתמוסס עם היווצרות מערה. אחת האפשרויות להתפתחות התהליך הדלקתי היא צלקות, לעתים קרובות עם התאבנות (הסתיידות).

סיווג שחפת כלייתית

סיווג מורפולוגי של שחפת כלייתית כולל שחפת מילארית, מוקדית, מערנית, שחפת פיברו-מערנית, פיונפרוזיס שחפתית. כמו כן נבדלים אוטם שחפתי, דלקת כליות שחפתית (נפרוצירוזיס קוכובסקי) ושינויים פוסט-שחפתיים. שלבי התפתחות הנגע השחפתי בכליה הם מוקדי חריפים והרסניים, מוקדי כרוני והרסניים.

[ 1 ], [ 2 ]

סיווג קליני של שחפת כלייתית

מנקודת מבטו של קלינאי, ניתן לתאר באופן ספציפי יותר את שלבי וצורות ההתפתחות של תהליך השחפת על ידי צורות קליניות ורדיולוגיות של שחפת כלייתית, המקובלות ומיושמות בפרקטיקה פתיזיואורולוגית. אלה כוללות שחפת של פרנכימה כלייתית, המאופיינת במוקדים דלקתיים מרובים בקליפת הכליה ובאזור המדולרי. הצורה הבאה, המאופיינת במידה רבה יותר בנטיות הרסניות, היא פפיליטיס שחפתית: התהליך ממוקם בעיקר בפפיליה הכלייתית. האזור המערה כתוצאה מאיחוי של מספר מוקדים, הרסם, יכול להיווצר בקליפת המוח נמק קייסוזי עם תיחום על ידי רקמה סיבית, להתפשט ללשד ולתקשר עם לומן הגביע, שם מסות קייסוזיות נדחות בהדרגה, מה שמוביל להיווצרות של חלל אחד או יותר (שחפת מעורה של הכליה). לפעמים, על רקע פפיליטיס שחפתית, צוואר של כוס אחת או יותר מושפע בעיקר, הם נדחסים עם היצרות ומחיקה לאחר מכן. במקרה זה, נוצר חלל הרסני-מוגלתי, המורכב מאזור של פפילה הרוסה וכוס שהשתנתה באופן רציף: מתפתחת שחפת סיבית-מערתית, ומוקד ההרס והדלקת "כבוי", שכן האפשרות של יציאת תוכן נעלמת.

אחת הביטויים של פעולת הגנות הגוף היא הגבלה בולטת של מוקד דלקתי ספציפי עם התפשטות רקמות והספגה של האזור הפגוע במלחי סידן. כתוצאה מכך, נוצרות מה שנקרא קזומות או שחפת, והתהליך עצמו נושא אופי של אוסמוטיקה בכליות.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]