פתוגנזה של הפטיטיס A

סוגיות רבות של הפתוגנזה של הפטיטיס A טרם נפתרו סופית. התפיסה הפתוגנטית הכללית, אשר ניתן לקחת כבסיס, מאפשרת קיומה של השפעה ציטופתית ישירה של נגיף הפטיטיס A ישירות על פרנכימה של הכבד.

הצגת נגיף הפטיטיס A

הדבקה כמעט תמיד מתרחשת דרך הפה. הנגיף עם רוק, גושי מזון או מים חודר תחילה לקיבה, ולאחר מכן למעי הדק, שם, ככל הנראה, הוא מוחדר או נספג לזרם הדם הפורטלי. לא ניתן לענות על השאלה מה קורה לנגיף בקיבה, ולאחר מכן במעי הדק. ניתן להניח שבמקרים מסוימים פעולת מיץ הקיבה הרסנית עבור הנגיף ולכן, חיטוי מלא מהפתוגן אפשרי כבר ברמת ההדבקה. עם זאת, תוצאה כזו של הדבקה, למרות שהיא אפשרית תיאורטית, עדיין אינה סבירה, שכן נגיף הפטיטיס A, כמו אנטרווירוסים אחרים, יציב בטווח ה-pH של 3.0-9.0, מה שמבטיח את הישרדותו, התקדמות נוספת לתריסריון, ולאחר מכן למעי הדק. על פי תפיסות מודרניות, נגיף הפטיטיס A אינו מתעכב במעי הדק, ויתרה מכך, אין לו השפעה מזיקה על הקרום הרירי. שלב זה של השרשרת הפתוגנית (אנטריק) אופייני ככל הנראה יותר לדלקת כבד נגיפית בבעלי חיים.

מנגנון חדירת נגיף הפטיטיס A מהמעי לדם אינו ידוע במדויק. סביר יותר להניח שהנגיף נכנס באופן פעיל דרך הקרום הרירי למערכת הלימפה, ולאחר מכן לבלוטות הלימפה האזוריות, אך לא ניתן לשלול את האפשרות של הובלה פסיבית בהשתתפות "נשאים" מיוחדים המאפשרים את חדירת הנגיף דרך קרום השומנים.

עם זאת, ללא קשר למנגנון החדירה דרך דופן המעי הדק, סביר להניח שהנגיף אינו מתעכב בבלוטות הלימפה האזוריות, ויתרה מכך, אינו מתרבה, כפי שחשבו עד לאחרונה, אלא מופיע במהירות בזרם הדם הכללי ובפרנכימה של הכבד. שלב זה של השרשרת הפתוגנית יכול להיקרא באופן קונבנציונלי דיפוזיה פרנכימטית. קיימות רעיונות שונים לגבי מנגנון חדירת נגיף הפטיטיס A לפרנכימה של הכבד. הדעה הרווחת לגבי הפגיעה הראשונית של המערכת הרטיקולואנדותלית של הכבד על ידי נגיף הפטיטיס A יכולה להיחשב כיום שגויה. על פי תפיסות מודרניות, הנגיף חודר מיד להפטוציטים, שם הוא מוצא תנאים אופטימליים לרבייה. ההערכה היא שחדירת הנגיף דרך קרום ההפטוציטים יכולה להתבצע על ידי פינוציטוזה, אך תהליך פעיל דרך קולטן קשור סביר יותר. נוכחותם של קולטנים כאלה על קרום ההפטוציטים תביא לרגישות של אדם מסוים לזיהום הפטיטיס A, בעוד שהיעדרם, להיפך, פירושו חסינות מלאה. מחברי ספר זה רואים בכיוון זה במחקר המדעי כמבטיח במיוחד.

הנגיף הממוקם תוך תאי מתחיל לתקשר עם מקרומולקולות ביולוגיות המעורבות בתהליכי ניקוי רעלים. התוצאה של אינטראקציה כזו היא שחרור רדיקלים חופשיים, אשר מתחילים את תהליכי חמצון השומנים של קרומי התא. תהליכי חמצון מוגברים של שומנים מובילים לשינוי בארגון המבני של רכיבי השומנים של הממברנות עקב היווצרות קבוצות הידרופרובקסיד, הגורם להופעת "חורים" במחסום ההידרופובי של הממברנות הביולוגיות, וכתוצאה מכך, לעלייה בחדירותן. החוליה המרכזית בפתוגנזה של הפטיטיס A מתעוררת - תסמונת ציטוליזה. תנועת חומרים פעילים ביולוגית לאורך מפל הריכוזים מתאפשרת. מכיוון שריכוז האנזימים בתוך הפטוציטים גבוה פי עשרות ואף מאות אלפי מתכולתם בחלל החוץ תאי, פעילותם של אנזימים בעלי לוקליזציה ציטופלזמית, מיטוכונדריאלית, ליזוזומלית ואחרת עולה בסרום הדם, דבר המצביע בעקיפין על ירידה בתכולתם במבנים תוך תאיים, וכתוצאה מכך, מצב ביו-אנרגטי מופחת של טרנספורמציות כימיות. כל סוגי חילוף החומרים (חלבון, שומן, פחמימות, פיגמנט וכו') מופרעים, וכתוצאה מכך נוצר גירעון של תרכובות עשירות באנרגיה, והפוטנציאל הביו-אנרגטי של הפטוציטים יורד. נפגעת יכולתם של הפטוציטים לסנתז אלבומין, גורמי קרישת דם (פרותרומבין, פרוקונברטין, פרואצלרין, פיברינוגן וכו'), ויטמינים שונים; נפגעת השימוש בגלוקוז, חומצות אמינו לסינתזת חלבונים, קומפלקסים של חלבונים מורכבים, תרכובות פעילות ביולוגית; תהליכי הטרנסמינציה והדה-אמינציה של חומצות אמינו מואטים; מתעוררים קשיים בהפרשת בילירובין מצומד, אסטריפיקציה של כולסטרול וגלוקורונידציה של תרכובות רבות. כל זה מצביע על שיבוש חד בתפקוד ניקוי הרעלים של הכבד.

חדירות מוגברת של כל הממברנות התת-תאיות, ככל הנראה, מובילה להחלפת אשלגן תוך-תאי ביוני נתרן וסידן במיטוכונדריה, מה שמגביר עוד יותר את ה"פירוקים" במערכת הזרחון החמצוני ומקדם את התפתחות החמצה התוך-תאית ולאחר מכן החוץ-תאית - הצטברות של יוני מימן.

שינוי בתגובת הסביבה בהפטופיטים והפרעה בארגון המבני של ממברנות תת-תאיות מובילים להפעלת הידרולאזות חומציות (RNAse, leucine aminopeptidase, cathepsins O, B, C וכו'), אשר במידה מסוימת מתאפשרת על ידי ירידה בפעילות של מעכב פרוטאוליזה a2-מקרוגלובולות. הפעולה הסופית של אנזימים פרוטאוליטיים היא הידרוליזה של תאי כבד נמקיים עם שחרור אפשרי של קומפלקסים חלבוניים שיכולים לשמש כאוטואנטיגנים, ויחד עם הנגיף ההפטוטרופי, לעורר את מערכות ה-T וה-B של החיסון, להפעיל, מצד אחד, תאי קטל רגישים, ומצד שני, לגרום להיווצרות נוגדנים ספציפיים המסוגלים לתקוף את פרנכימת הכבד. עם זאת, יש לומר כי מנגנוני האוטואגרסיה בהפטיטיס A אינם ממומשים במלואם, ולכן צורות חמורות של סוג זה של הפטיטיס הן נדירות.

שלב ההחלמה מאופיין ביישום גורמי הגנה ותהליכי תיקון, חיסול מוחלט של הנגיף ושיקום מצב התפקוד של הכבד. כמעט כל החולים מחלימים עם שיקום מוחלט של מבנה ותפקודי האיבר תוך 1.5 עד 3 חודשים מתחילת המחלה. רק אצל חלק מהחולים (3-5%) גורמי ההגנה הראשוניים עשויים להיות לא מספיקים, וניתן לראות פעילות רבייה ארוכה יחסית (בין 3 ל-6-8 חודשים ויותר) של הנגיף בתאי כבד עם הפרה של המבנה והתפקוד שלהם. במקרים כאלה, נוצר מהלך ממושך של המחלה עם מנגנון ממושך של שינויים מבניים ותפקודיים. עם זאת, גם אצל חולים אלה, מנגנוני ההגנה מנצחים בסופו של דבר - הפעילות הנגיפית נחסמת, ומתרחשת החלמה מלאה. היווצרות של תהליך כרוני בתוצאה של זיהום הפטיטיס A אינה מתרחשת.

הנתונים הנ"ל, כמובן, אינם ממצים את הפתוגנזה המורכבת של הפטיטיס A, בה סובלים כל האיברים והמערכות. מהימים הראשונים של ההדבקה, מערכת העצבים המרכזית מושפעת, כפי שמעידים הופעת תסמינים כגון עייפות, חוסר תחושה, כאבי ראש, נדודי שינה, עצבנות והפרעות אחרות. הגורם להפרעות מצד מערכת העצבים המרכזית הוא שיכרון, המתרחש, מצד אחד, כתוצאה מוירמיה והשפעת הנגיף על מערכת העצבים המרכזית, ומצד שני, כתוצאה מהתפרקות תאי כבד מושפעים ושחרור רעלים אנדוגניים, כמו גם הפרה של יכולת התפקוד של הכבד.

מהימים הראשונים של המחלה, תפקוד מערכת העיכול מופרע, כאשר הפרשת הקיבה ותפקוד הלבלב מדוכאים. כתוצאה מכך, תיאבון מופחת, עד כדי אנורקסיה, לעיתים קרובות בחילות, הקאות והפרעות מעיים, הנצפות בדרך כלל בתחילת המחלה.

באופן כללי, ניתן לומר כי עם הפטיטיס A, התהליך הפתולוגי עובר סדרה של שלבים עוקבים, תלויים זה בזה, ובשלבים הראשונים, המוביל שבהם הוא פעולת הנגיף, הגורמת להופעת תסמונת רעילה כללית, ובשלבים הבאים - הפרעות מטבוליות עם הופעה אפשרית של מה שנקרא רעילות מטבולית משנית. עם זאת, ללא קשר לשלב המחלה, הכבד משמש כזירה העיקרית של התהליך הפתולוגי.

סוגיות ספציפיות של הפתוגנזה של הפטיטיס A

חשיבותה של שכפול ויראלי

למרות שחוקרים מסוימים מדווחים על השפעה ציטופתית ישירה של נגיף הפטיטיס A, אין ראיות עובדתיות התומכות בעמדה זו. ניסויים בקופים ובתרבית תאים הראו את מיקומו של האנטיגן הנגיפי בציטופלזמה של הפטוציטים עם היעדרות מוחלטת שלו בגרעינים. בחקר הדינמיקה של רביית נגיף הפטיטיס A, נמצא כי הייצור המקסימלי של אנטיגן נגיפי תוך תאי נצפה בשבוע 3-4 מתחילת ההדבקה, דבר התואם את הדינמיקה של גילוי הנגיף בחולים. עם זאת, לא ניתן להעביר במלואו את התוצאות שהתקבלו במבחנה למחלה בבני אדם. ההערכה היא כי הייחודיות של רביית נגיף הפטיטיס A במבחנה היא שהוא מתרבה בתרבית במשך זמן רב במיוחד ואין לו השפעה ציטופתית כלל. אם בכל זאת נודה שלנגיף הפטיטיס A אין השפעה ציטופתית, אז עלינו להודות שהנזק להפטוציטים בהפטיטיס A קשור בעיקר לרגישות של לימפוציטים לאנטיגנים של הנגיף הסיבתי, ואולי, לחלבונים מפוגלים של הפטוציטים.

חשיבותם של אינדיקטורים אימונולוגיים

כיום, למנגנונים אימונולוגיים של נזק לתאי כבד יש חשיבות רבה בפתוגנזה של דלקת כבד נגיפית, כולל דלקת כבד A. מחקרים אחרונים קבעו כי הנזק לתאי כבד נגועים בהפטיטיס A מתבצע על ידי לימפוציטים ציטוטוקסיים מסוג T רגישים.

מנגנונים נוספים של הרס כבדי בהפטיטיס A עשויים להיות ציטוליזה של תאי K ונזק לקומפלקס החיסון של הפטוציטים.

על פי תצפיותינו ובהתחשב בנתוני הספרות, ניתן להסיק כי הפטיטיס A בתקופה האקוטית של המחלה מאופיינת בלימפופניה של T, לימפוציטוזה של T - תאים פעילים, יציבים בחום ויוצרי אוטורוזטות. במקביל, היחס בין לימפוציטים של T בעלי פעילות מסייעת לבין לימפוציטים של T בעלי פעילות מדכאת יורד.

תכולת תאי B אינה משתנה באופן משמעותי. השינויים המצוינים במדדי התגובה החיסונית תלויים באופן משמעותי בחומרת המחלה. ירידה משמעותית במיוחד בתאי T נצפית בצורות חמורות של המחלה, ולהפך, תכולת התאים הפעילים ב-T, רב-רצפטוריים ב-T, תרמו-סטבילים ותאים היוצרים אוטורוזטות גדולה יותר, כך התהליך הפתולוגי בכבד חמור יותר. באופן יחסי לעלייה בחומרת המחלה, הרגישות הספציפית לליפופרוטאין בכבד עולה, ומדדי פעילות ההרג הטבעי והציטוטוקסיות התאית התלויה בנוגדנים עולים.

השינויים שצוינו בתגובה החיסונית משקפים את התאמת התגובה החיסונית בחולים עם הפטיטיס A ומטרתם לחסל הפטוציטים נגועים ולהבטיח חסינות מלאה והחלמה מלאה.

בהתפתחות של הפטיטיס A ממושכת, נצפית ירידה בולטת יותר במספר לימפוציטים מסוג T עם גיוס חלש יחסית של תת-אוכלוסיות פעילות מבחינה תפקודית של תאי T ושינוי מתון ביחס בין לימפוציטים מסוג T עוזר ומדכא לכיוון הדומיננטיות של הראשונים, מה שמוביל בסופו של דבר לעלייה בסינתזה של תוצרי IgM, כמו גם לעלייה ברגישות של תאי T ל-LP4. תגובה אימונולוגית מסוג זה קובע מראש מחזור איטי של תהליך הזיהום. במקרים אלה, ניתן להניח כי אנטיגנים של נגיף הפטיטיס A הממוקמים על פני השטח של הפטוציטים גורמים להפעלה חלשה של תאי T - מעוררי תגובה חיסונית ולדיכוי חלש באותה מידה של תאי T מדכאים. אינטראקציה זו של תאים בעלי אימונוקומפטנט יוצרת תנאים לאימונוגנזה ספציפית איטית, המסתיימת (באמצעות מחזור איטי) ביצירת חסינות מגנה יציבה למדי.

שינויים במנגנוני היווצרות קומפלקסים חיסוניים תואמים לחלוטין את אופי התגובה החיסונית התאית.

מחקרים שנערכו הראו כי בכל החולים עם הפטיטיס A, בשיא הביטויים הקליניים, ריכוז הקומפלקסים החיסוניים בדם עולה בחדות ופעילות קשירת המשלים שלהם עולה. חשוב לציין כי בתקופה זו של המחלה, מסתובבים בדם בעיקר קומפלקסים גדולים, שבהם שולטים אימונוגלובולינים מסוג M. קומפלקסים חיסוניים כאלה, כידוע, נקשרים בקלות למשלים ומופרשים במהירות מהגוף על ידי תאי המערכת המונונוקלארית-פגוציטית. במהלך חלק של הפטיטיס A, הדינמיקה של ה-CIC בסרום הדם מתואמת באופן הדוק עם אופי התהליך הפתולוגי בכבד, ואילו בחולים עם מהלך ממושך של המחלה, רמה גבוהה של קומפלקסים חיסוניים משמשת כמבשר לתוצאה שלילית. במקביל, שיעור הקומפלקסים החיסוניים הבינוניים והקטנים בעלי פעילות קשירת משלימים חלשה עולה בחדות בהרכב ה-CIC, ובנוסף, שיעור האימונוגלובולינים G עולה בהרכבם, מה שמסבך את סילוקם על ידי תאי מערכת המקרופאגים וכתוצאה מכך יכול להפוך לסיבה מכרעת למהלך ממושך של הפטיטיס A.

לפיכך, החומרים העובדתיים מאפשרים לנו להתייחס להפטיטיס A, כמו להפטיטיס B, כמחלה אימונופתולוגית. עם זאת, הדמיון בין מחלות אלו הוא חיצוני בלבד ונראה בעיקר באופי התגובה החיסונית. שינויים אימונולוגיים בהפטיטיס A מתרחשים באנטיגנים ממברנליים של הפטוציטים עם אנטיגנים נגיפיים מבוטאים, דבר המשקף את ההשפעה הנקרוזוגנית של הפתוגן. בנוסף, למרות שהפטיטיס A גורם לרגישות ספציפית של תאים בעלי אימונוקומפטנטיות לליפופרוטאין של הפטוציטים, עדיין אין ציטוליזה חיסונית מובהקת של הפטוציטים, מכיוון שנגיף הפטיטיס A אינו משתלב בגנום התא. בהקשר זה, תגובות הציטוליזה החיסונית אינן מתמשכות בזמן, אלא משקפות רק את התאמת התגובה החיסונית, ומקדמות את החיסול המהיר של הפטוציטים נגועים ואת חיסול הנגיף, אשר גם הוא מתאפשר במידה מסוימת על ידי מנגנונים נאותים של היווצרות קומפלקסים חיסוניים, המבטיחים קישור מהיר של אנטיגני הנגיף בעיקר על ידי נוגדנים IgM, עם היווצרות קומפלקסים גדולים המבוטלים בקלות על ידי מערכת המקרופאגים. השילוב של כל המנגנונים הללו מבטיח תהליך מגביל את עצמו ללא סיכון לפתח הפטיטיס פולמיננטית או כרונית.

תפקידם של שינויים ביוכימיים

על פי הביטוי המטאפורי של רופאי כבד, הפתוגנזה של דלקת כבד נגיפית היא הפתוגנזה של הפרעות מטבוליות. למרות שמנקודת מבט מודרנית הגדרה כזו אינה יכולה להיחשב נכונה לחלוטין, הפרעות מטבוליות ממלאות תפקיד חשוב בפתוגנזה של המחלה.

בהפטיטיס A, כל סוגי חילוף החומרים (חלבון, שומן, פחמימות, פיגמנט וכו') מופרעים. הבסיס הביוכימי לתהליכים אלה הוא שחרור אנזימים תוך תאיים והעברתם מהפטוציטים לדם. בתחילה, התאים מותירים אנזימים בעלי לוקליזציה ציטופלזמית (ALT, AST, F-1-FA, סורביטול דהידרוגנאז וכו'), לאחר מכן מיטוכונדריה (גלוטמט דהידרוגנאז, אורוקנינאז, מלאט דהידרוגנאז וכו') ולוקליזציה ליזוזומלית (קטפסינים D, C, לאוצין אמינונפטידאז וכו'). אובדן האנזימים על ידי הפטוציטים, שהם הזרזים העיקריים לטרנספורמציות מטבוליות, מוביל להפרעות בזרחון חמצוני, וכתוצאה מכך לירידה בסינתזה של תורמי אנרגיה (ATP, NADP וכו'), העומדת בבסיס הפרעה מטבולית מתקדמת. הסינתזה של אלבומין, גורמי קרישת דם, ויטמינים מצטמצמת, חילוף החומרים של מיקרו-אלמנטים, הורמונים, פחמימות, שומנים וכו' מופרע. כתוצאה מכך, הפרעות מטבוליות בדלקת כבד נגיפית מתרחשות תמיד באופן שניוני, לאחר אובדן מסיבי של אנזימי תאי כבד.

באופן סכמטי, ניתן לייצג את המתרחש ברמת ההפטוציטים כמפל תלוי הדדי של הפרעות מטבוליות העוברות שלושה שלבים: הפרעות אנזימטיות, שינויים תפקודיים, נמק ותמס של הפטוציטים עם התפרקותם האוטוליטית. התפקיד החשוב ביותר בהתפרקות האוטוליטית של הפטוציטים שנפגעו ממלאים אנזימים פרוטאוליטיים המשתחררים מאברונים תת-תאיים - ליזוזומים. תחת פעולתם, מבני חלבון מתפרקים עם שחרור של מספר רב של חומצות אמינו, אשר ממלאות תפקיד משמעותי בהופעת תסמיני שכרות.

במנגנון התפתחות התהליך הפתולוגי, תפקיד חשוב ממלאות גם הפרעות בחילוף החומרים של הפיגמנט. ידוע כי הכבד הוא האיבר החשוב ביותר שמבצע את הטרנספורמציה של בילירובין, וכתוצאה מכך הפיגמנט מאבד את תכונותיו הרעילות ומופרש מהגוף. בתנאים פיזיולוגיים, בילירובין נוצר ברשת הרטיקולואנדותלית מהמוגלובין המשתחרר במהלך המוליזה של כדוריות דם אדומות.

בדלקת כבד נגיפית, הפרעות מטבוליזם של פיגמנט מתרחשות בעיקר ברמת הפרשת הבילירובין הקשור על ידי הפטוציטים. יחד עם זאת, תפקודי הלכידה והצימוד של בילירובין חופשי כמעט ולא מושפעים בשלבים המוקדמים של המחלה. יש להתייחס לסיבה העיקרית להפרעות בהפרשת בילירובין כנזק למערכות אנזימים וירידה בפוטנציאל האנרגיה של הפטוציטים. הבילירובין הקשור שנוצר במהלך טרנספורמציות מטבוליות אינו נכנס בסופו של דבר לנימים של המרה, אלא ישירות לדם (פארכוליה). מנגנונים אחרים, כגון חסימה מכנית עקב היווצרות קרישי מרה או דחיסה של צינורות המרה, אינם משמעותיים בהפטיטיס A. היוצא מן הכלל היחיד הוא צורות כולסטטיות של המחלה, שבהן גורמים מכניים יכולים לקבל משמעות בפתוגנזה של צהבת ארוכת טווח.

פתומורפולוגיה של הפטיטיס A

המורפולוגיה של הפטיטיס A נחקרה על סמך נתונים מביופסיות ניקור כבד תוך-חיוניות. שינויים נצפים בכל רכיבי הרקמה של הכבד - פרנכימה, סטרומה של רקמת חיבור, רטיקולואנדותל, דרכי מרה. מידת הנזק לאיברים עשויה לנוע בין שינויים דיסטרופיים קלים ושינויים נמקיים בודדים ברקמת האפיתל של אונת הכבד בצורות קלות ועד נמק מוקדי בולט יותר של פרנכימת הכבד בצורות בינוניות וחמורות. אין נמק נרחב של פרנכימת הכבד, ובמיוחד נמק כבד מסיבי בהפטיטיס A.

בהתבסס על אופי השינויים המורפולוגיים, ניתן להבחין בין צורות חריפות וממושכות של המחלה.

בצורה המחזורית החריפה, מתגלה נזק מפושט להפטוציטים, אלמנטים אנדותליים ומזנכימליים בכבד. מגוון שינויים מיקרוסקופיים נצפה עקב דיסקומפלקסציה של מבנה הקורה ואופי שונה של נזק להפטוציטים, פולימורפיזם משמעותי שלהם: יחד עם שינויים דיסטרופיים נרחבים, ישנם גם תהליכי התחדשות בולטים. אופייני לנוכחות של הפטוציטים נמקיים הפזורים על פני האונה, כמו גם לנוכחות של תאי כבד בודדים עם ציטופלזמה אצידופילית הומוגנית עם גרעין פיקנוטי (גוף אאוזינופילי). השמנת יתר של תאי כבד אינה נצפית. רק תאים נמקיים מאבדים גליקוגן.

שינויים באלמנטים המזנכימליים בתוך האונה מתבטאים בהתפשטות של רטיקולואנדותליוציטים כוכביים (תאי קופפר) עם הפיכתם למקרופאגים הנמצאים בלומן הנימים. הציטופלזמה של תאים אלה היא בזופילית, מכילה פיגמנט מרה וליפופוסין. במקום הפטוציטים נמקיים הפזורים ברחבי האונה נצפים צבירים לימפוהיסטיוציטיים קטנים. הנימים במרכז האונות מורחבים. הסטרומה ללא שינויים גלויים. בדרכי הפורטל, נצפית התפשטות של אלמנטים לימפוהיסטיוציטיים עם תערובת של תאי פלזמה, אאוזינופילים ונויטרופילים.

שינויים מורפולוגיים בכבד הם מחזוריים. בסוף השבוע הראשון - תחילת השבוע השני של המחלה, בדרכי הפורטל וסביב ורידי הכבד, על רקע בצקת של מבני רקמת החיבור, כבר קיים חדירה רופפת ושופעת. בשיא המחלה (שבוע 2-3 של המחלה), עוצמת התהליכים האלטרנטיביים-ניווניים עולה עד להופעת נמק מוקדי עם עלייה בו זמנית בתגובת ההתרבות.

מבנה פרנכימת הכבד בתקופה זו מופרע באופן מקסימלי עקב חוסר קומפלקסציה ושינויים דיסטרופיים בולטים בתאי הכבד. במקרים חמורים יותר, שדות של תאים "מוארים" (בלונים) שולטים ומתגלים תאים חנוטים רבים (גופי קונסלמן). ניתן לזהות נמק מוקדי קטן או אפילו מוקדי, המפוזרים בכל האונה.

בדלקת כבד מסוג A, בניגוד לדלקת כבד מסוג B, שינויים דלקתיים-דיסטרופיים ופרוליפרטיביים ממוקמים לאורך פריפריה של האונות, ומתפשטים למרכז, לתוך הפרנכימה, בצורת רשת דקה ומסילות. באזורים ההיקפיים של האונות, ייתכן הופעת תאים רב-גרעיניים עם נטייה ליצור מבנים דמויי סימפלסט: עלייה במספר תאי הפלזמה אופיינית.

תרומבי מרה עשויים להופיע בנימי המרה, עקבות של התעבות וקולגניזציה מסוימת של המסגרת הרשתית אפשריים, אך נמקים קטנים עם התחדשות של תאים רב-גרעיניים והתפשטות של צינורות מרה מזויפים עדיין עשויים להישאר לאורך פריפריית האונות, אשר יש לראותם כביטויים של התחדשות פרנכימה של הכבד.

במהלך השבוע הרביעי, שינויים נמקיים-דיסטרופיים בפרנכימה נעלמים, חדירת המזנכימה פוחתת באופן משמעותי. "ניקויים" ציטופלזמיים (דיסטרופיה של בלון) נעלמים לחלוטין.

במוקדי נמק קודמים, נראים אזורי דילול - "פגמים" של הפרנכימה. תופעות התחדשות ושיקום שולטות.

על פי רוב המורפולוגים, עד סוף השבוע החמישי-שישי של המחלה, כל התופעות הדלקתיות נעלמות, ובסוף החודש השני-שלישי, התהליך הפתולוגי בכבד עם הפטיטיס A ברוב המכריע של המקרים הושלם לחלוטין. מבנה הכבד ותפקודו משוחזרים.

מידת השינויים ההרסניים בפרנכימה של הכבד תואמת את חומרת הביטויים הקליניים של המחלה.

שינויים חוץ-כבדיים בהפטיטיס A כוללים הגדלה של בלוטות הלימפה הפורטליות והטחול עם היפרפלזיה רשתית של הסטרומה ומיאלוזיס של מוך הטחול. שינויים תגובתיים במערכת הרטיקולואנדותלית של הלבלב, הכליות ואיברים אחרים אפשריים גם כן. תוארו גם שינויים במערכת העצבים המרכזית.

בחולים עם צורות קלות של הפטיטיס A שמתו מסיבות מקריות, זוהו הפרעות במחזור הדם, שינויים בתאי האנדותל, דלקת קרום המוח הסרוסית והסרוסית-פרודוקטיבית ושינויים ניווניים בתאי עצב במערכת העצבים המרכזית.

על פי פתולוגים, נזק למערכת העצבים המרכזית מתרחש בכל דלקת כבד נגיפית. במקרה זה, ההשפעה העיקרית של הנגיף על מערכת העצבים המרכזית מתבטאת בנזק בעיקר לאנדותל של כלי הדם (ורידים). שינויים פתולוגיים בדרגת חומרה משתנה מופיעים בתאי עצב, עד לנמקוביוזה של תאים בודדים.

ההערכה היא כי שינויים במערכת העצבים המרכזית בדלקת כבד נגיפית דומים לתסמונת הפטוצרברלית בניוון הכבד-לנטיקולרי.