מניעת הפטיטיס A

מניעת הפטיטיס A זהה לזו של זיהומים אחרים במעיים. היא מבוססת על שלוש חוליות בשרשרת המגיפה (מקור ההדבקה, דרכי ההדבקה והאורגניזם הרגיש).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

זיהוי מקור ההדבקה

מערכת האמצעים שמטרתה לנטרל את מקור ההדבקה כוללת בעיקר אבחון מוקדם של כל מקרי המחלה ובידוד בזמן של חולים. עם זאת, יש לציין כי במקרה של הפטיטיס A, הערך המונע של אמצעים אלה אינו יעיל. הסיבה לכך היא שמקור ההדבקה אינו כל כך חולים עם צורות איקטריות אופייניות, קלות לאבחון של המחלה, אלא חולים עם צורות איקטריות אטיפיות, סמויות ותת-קליניות של הפטיטיס A, שאבחונן קשה מאוד או אפילו בלתי אפשרי ללא שימוש בשיטות מחקר מעבדתיות מודרניות. חשוב באותה מידה שהמדבקות המרבית בהפטיטיס A תתרחש בסוף תקופת הדגירה ובתחילת המחלה, כאשר אין תסמינים קליניים גלויים של המחלה.

ברור שרמת האבחון הנוכחית של הפטיטיס A אינה מאפשרת להשפיע ביעילות על החוליה הראשונה בתהליך המגיפה. עם זאת, כאשר מופיע המקרה הראשון של המחלה, יש צורך לזהות את מקור ההדבקה, לבצע בדיקה קלינית יסודית של כל הילדים והמבוגרים. במוסד לילדים, יש צורך לבדוק את רישום הנוכחות של החודש האחרון, לא לקבל ילדים חדשים לקבוצה בה זוהה החולה, ולא להעביר ילדים מקבוצה זו לאחרת. כמו כן, יש לוודא שצוות השירות משויך לקבוצות. התפשטות הפטיטיס A, הופעת המחלה בקבוצות אחרות מתאפשרת על ידי הפרת משטר סניטרי והיגייני, בידוד בין קבוצות, העברת ילדים או צוות מהסגר לקבוצות אחרות. קבלת ילדים חדשים למוסדות אלה מותרת באישור אפידמיולוג, בתנאי שקיבלו בעבר אימונוגלובולינים, ואף טוב יותר - לאחר לפחות מנה אחת של חיסון הפטיטיס A (havrix, avaxim, GEP-A-in-VAC וכו').

לאחר בידוד החולה הראשון, כל המגעים חייבים להיות תחת השגחה קלינית צמודה למשך כל תקופת הבידוד - 35 ימים מיום בידוד החולה האחרון.

כל מי שהיה במגע עובר בדיקה יומית של העור, לובן הרחם והריריות; גודל הכבד והטחול נרשם בבדיקה הראשונה, וצבע השתן והצואה נרשם.

במרכז הפטיטיס A, כדי לזהות צורות אטיפיות, סמויות ותת-קליניות, מומלץ לבצע בדיקות מעבדה: לקבוע את פעילות ה-ALT וסמן ספציפי - IgM מסוג anti-HAV בסרום הדם (דם לבדיקה נלקח מהאצבע). ניתן לחזור על בדיקות אלו כל 10-15 ימים עד סוף ההתפרצות. בעזרת בדיקות אלו ניתן לזהות כמעט את כל האנשים הנגועים ולאתר במהירות את מקור הזיהום.

הפרעה של נתיבי הולכה

שליטה קפדנית על שירותי הסעדה בציבור, איכות מי השתייה והיגיינה ציבורית ואישית הם קריטיים למניעת העברת זיהום. בהתחשב בשכיחות המחלה בקרב ילדים מאורגנים, יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לתנאים הסניטריים ולמשטר האנטי-מגיפה במוסדות גן חובה, בתי ספר, פנימיות ומוסדות ילדים אחרים.

כאשר מזוהה חולה עם הפטיטיס A במרכז ההדבקה, מתבצע חיטוי מתמשך וסופי בהתאם קפדנית להוראות משרד הבריאות.

חסינות מוגברת לזיהום HAV

בין האמצעים שמטרתם להגביר את חסינות האוכלוסייה להפטיטיס A, להכנסת אימונוגלובולינים רגילים יש משמעות מסוימת. מחקרים רבים הראו כי שימוש בזמן באימונוגלובולינים במוקד הפטיטיס A, יחד עם אמצעים אנטי-מגיפה אחרים, מסייע לעצור התפרצויות במשפחות ובמוסדות. שכיחות הצורות המתבטאות קלינית בקרב אנשים מחוסנים פוחתת פי מספר בהשוואה לאנשים שאינם מחוסנים.

ההשפעה המניעתית באימונופרופילקסיס מובטחת על ידי נוכחות נוגדנים ספציפיים (אנטי-HAV) מסוג IgG בתכשירי y-גלובולינים מסחריים. אך מכיוון שדם תורם (שליה ומופלה) מנשים שלא סבלו מהפטיטיס נגיפית משמש לייצור תכשירי אימונוגלובולינים, תכולת הנוגדנים לנגיף הפטיטיס A ב-y-גלובולינים מסחריים היא לעיתים קרובות נמוכה. זה יכול להסביר את היעילות המניעתית הלא מספקת של סדרות רבות של תכשירי אימונוגלובולינים. בשנים האחרונות, על מנת לשפר את יעילות האימונופרופילקסיס, y-גלובולינים מסחריים עברו סטנדרטיזציה לפי טיטר הנוגדנים לנגיף הפטיטיס A. הוכח כי ההשפעה המניעתית הטובה ביותר מושגת בעת שימוש באימונוגלובולינים עם טיטר אנטי-HAV של 1:10,000 ומעלה. אימונוגלובולינים בעלי טיטר גבוה כזה ניתן בדרך כלל להשיג מדמם של תורמים - מחלימים מהפטיטיס A. נכון לעכשיו, נוצרו מספר תכשירים של אימונוגלובולינים פעילים ביותר באמצעות טכנולוגיה חדשה ועוברים ניסויים קליניים.

ישנם שני סוגים של אימונופרופילקסיס של הפטיטיס A: מתוכנן, או טרום-עונתי, ובהתאם לאינדיקטורים למגיפה.

מניעה מתוכננת (לפני העונה) של הפטיטיס A באמצעות אימונוגלובולין בוצעה בארצנו בין השנים 1967 ל-1981. נעשה שימוש בג'י-גלובולין (שליה, מדם שהופל), ללא טיטרציה לאנטי-HAV. התרופה ניתנת מדי שנה במינון של 0.5-1 מ"ל לילדים בגני ילדים ובתי ספר בתקופות שקדמו לעלייה העונתית בשכיחות המחלה (אוגוסט-תחילת ספטמבר).

תוצאות אימונופרופילקסיס המוני הראו כי שיעור ההיארעות הכולל של הפטיטיס A במדינה כולה לא ירד, למרות שהייתה ירידה מסוימת במספר הצורות האיקטריות האופייניות, אך מספר הצורות האטיפיות (שנמחקו ואיקטריות) גדל. נכון לעכשיו, אימונופרופילקסיס מתוכנן טרום-עונה חובה במדינה שלנו בוטל, אך אימונופרופילקסיס על פי אינדיקציות אפידמיולוגיות נשמר כאמצעי זמני. אימונוגלובולין מסומן לילדים מגיל שנה עד 14 שנים, וכן לנשים בהריון שהיו במגע עם אנשים עם הפטיטיס A במשפחה או במוסד לפעוטות במשך 7-10 ימים, החל מהמקרה הראשון של המחלה. ילדים מגיל שנה עד 10 שנים מקבלים 1 מ"ל של אימונוגלובולין מסחרי 10%, מעל גיל 10 שנים ומבוגרים - 1.5 מ"ל.

במוסדות לגיל הרך, עם בידוד מוחלט של קבוצות בודדות, ניתן אימונוגלובולין לילדים בקבוצה (בבית הספר - כיתה) בה התרחשה המחלה שלא חלו בהפטיטיס A. במקרה של בידוד חלקי של קבוצות, יש להחליט באופן פרטני על שאלת מתן אימונוגלובולין לילדים בכל המוסד.

בהתחשב בהשפעה האנטי-מגפתית של אימונופרופילקסיס, יש להודות כי יכולותיו מוגבלות. גם אם מתקיימים כל התנאים הנדרשים (חיסון אוניברסלי של אנשים במגע, תכולה גבוהה של אנטי-HAV בתכשירים), מדד היעילות אינו עולה על 3. בנוסף, יש לקחת בחשבון שמשך החסינות המגנה אינו עולה על 5-6 חודשים, לכן, אם מתרחשים מקרים חוזרים של המחלה לאחר תקופה זו, יש צורך לפנות למתן חוזר של אימונוגלובולינים, מה שעלול להוביל לעלייה ברגישות, ולכן פתרון רדיקלי לבעיית מניעת הפטיטיס A אפשרי רק בעזרת חיסונים.

חיסון נגד הפטיטיס A

האב טיפוס הראשון של חיסון הפטיטיס A נוצר בשנת 1978. הומוגנאט כבד פורמלי מאנשים נגועים ב-HAV הושג. נכון לעכשיו, הוצעו מספר גרסאות של חיסון הפטיטיס A מומת. בארצנו, נבדק ואושר לשימוש חיסון הפטיטיס A מקומי, מתורבת, מומת, מטוהר, נוזלי GEP-A-in-VAC (MP Vector, נובוסיבירסק). חיסון זה הוא תערובת של ויריונים של הפטיטיס A מטוהרים מומתים הספוחים על אלומיניום הידרוקסיד. נעשה שימוש בזן הנגיף LBA-86 [גרסה של זן RLU-15 (אמריקאי) שגודל על תרבית תאים מורכבת של 46-47 (כליות קוף ירוק)]. מנה אחת של החיסון (0.5 מ"ל) מכילה יותר מ-50 יחידות ЕІіza של אנטיגן נגיף הפטיטיס A, לא יותר מ-0.5 מ"ג/מ"ל של אלומיניום הידרוקסיד ותערובת של פורמלין.

מבין החיסונים המסחריים הזרים הרשומים ברוסיה:

• Havrix 1440 מיוצר על ידי GlaxoSmithKline (בריטניה), שהוא תרחיף סטרילי המכיל נגיף הפטיטיס A מומת על ידי פורמלדהיד (זן נגיף הפטיטיס A HM 175), שגודל בתרבית של תאים פרנכימטיים אנושיים MKS, הנספחים לאלומיניום הידרוקסיד;
• Havrix 720 מבית GlaxoSmithKline, מינון לילדים;
• אווקסים מאוונטיס פסטר (צרפת);
• Vakta מחברת "Merck Chari & Dohme" (ארה"ב) - Vakta 50 U, Vakta 250 U;
• טווינריקס - חיסון נגד דלקת כבד A ו-B (גלקסוסמית'קליין).

חיסון מקומי בתוספת האימונומודולטור פוליאוקסידוניום GEN A-in-VAC-POL "חיסון נגד הפטיטיס A, מתורבת, מטוהרת, מרוכזת, ספוחה, נוזל מומת עם פוליאוקסידוניום" נוצר על ידי חברת וקטור (רוסיה).

לוח זמנים לחיסונים נגד הפטיטיס A

מומלץ להתחיל את החיסון נגד הפטיטיס A מגיל 12 חודשים. בדרך כלל ניתנת מנה אחת בתחילה. מומלץ לתת את המנה השנייה התומכת 6-12 חודשים לאחר המנה הראשונה. ההוראות לחיסון הפטיטיס A המקומי ממליצות על שלושה חיסונים לפי לוח הזמנים 0; 1; 6 חודשים עם חיסון חוזר לאחר מכן כל 5 שנים.

חיסון נגד הפטיטיס A ניתן תוך שרירית לשריר הדלתא או לשליש העליון של החלק החיצוני של הירך. לא מומלץ לתת את החיסון לשריר הישבן או תת עורי עקב הסיכון לקבלת תגובה חיסונית נמוכה.

חסינות חיסונית

חיסונים נגד הפטיטיס A יוצרים חסינות הומורלית ל-HAV. לאחר מנה אחת של החיסון, נוצרת רמת חסינות מגינה אצל 95% מהמחוסנים, וברובם היא נמשכת לפחות שנה. לאחר מנת הדחף השנייה, טיטר הנוגדנים עולה בחדות ומספק הגנה אמינה כמעט לכולם במשך 5 שנים או יותר. על פי מחקרי בקרה, כמות הנוגדנים לאחר השימוש בחיסון כמעט ואינה שונה מזו שבחולים שחלו במחלה זו, ולכן שאלת כדאיות החיסונים החוזרים טרם נפתרה סופית.

באנלוגיה לחיסונים מומתים אחרים, ניתן להניח כי חסינות לאחר חיסון אינה יכולה להיות ארוכת טווח, וסביר להניח ששאלת מינוני החיסון החוזר תעלה בעוד 5 או 10 שנים. עם זאת, נושא זה דורש מחקר נוסף. תיאורטית, מכיוון שתפוצת נגיף הפטיטיס A גבוהה מדי ברוסיה, ניתן להניח כי קיימת אפשרות לחיסון טבעי, ובשל כך, תישמר חסינות מגנה לאורך כל החיים. בהתבסס על הנחות יסוד כאלה, ברור למדי שהמשימה העיקרית היא לבצע חיסון ראשוני, אשר יוזן כל הזמן על ידי חיסון טבעי. יחד עם זאת, קל להניח שלאחר חיסון המוני נגד הפטיטיס A, תגיע תקופה שבה תהיה ירידה חדה בתפוצת נגיף הפטיטיס A. במקרה זה, החיסון הטבעי יפחת, וסביר להניח שרמת ההגנה מפני הפטיטיס A עשויה לרדת, ואז, אולי, שאלת מינוני החיסון החוזר במרווחי זמן מסוימים תהפוך לחריפה יותר.

אינדיקציות לחיסון נגד הפטיטיס A

מאחר והפטיטיס A היא זיהום נפוץ ביותר בארצנו, ניתן לקבוע מטרה של חיסון אוניברסלי בילדות.

עם זאת, עקב העלות הגבוהה של החיסון, לא ניתן לפתור בעיה זו.

ברוב המדינות המפותחות, חיסון נגד הפטיטיס A מומלץ לאנשים מקבוצות סיכון גבוה: אלו הנוסעים לאזורים עם שכיחות גבוהה של הפטיטיס A (אפריקה, אסיה, המזרח התיכון, מרכז ודרום אמריקה), אנשי צבא, אלו עם סיכון מקצועי גבוה להידבק בפטיטיס A (עובדי בריאות, עובדי שירותי מזון, מוסדות רפואיים, מוסדות גן חובה מאורגנים וכו'), אלו המתגוררים באזורים עם תפוצה גבוהה של שיבוטים מגפתיים של הפתוגן, עם רמת חיים סניטרית והיגיינית נמוכה וכו'.

אמצעי זהירות והתוויות נגד חיסון נגד הפטיטיס A

חיסוני הפטיטיס A מומתים אינם פעילים באנשים עם רגישות יתר למרכיבי החיסון (בעיקר לתרבית תאים אנושית MRC5), וכן במקרים בהם נצפתה תגובה אלרגית חמורה כגון אנפילקסיס במינון קודם של החיסון. התווית נגד זמנית היא זיהום חריף בינוני עד חמור המלווה בחום גבוה.

חיסון נגד הפטיטיס A אינו התווית נגד לאנשים עם חוסר חיסוני ראשוני ומשני, אך בהתחשב ברמת התגובה החיסונית הלא מספקת, יש להכפיל את מינון החיסון במקרים אלה.

יש לתת את החיסון נגד הפטיטיס A בזהירות לחולים עם טרומבוציטופניה או ירידה בקרישת הדם, עקב האפשרות לדימום מאתר ההזרקה. במקרה זה, עדיף לתת את החיסון תת עורי, אם כי רמת החסינות במקרה זה תהיה פחות עזה.

תגובות וסיבוכים לחיסונים

חיסוני הפטיטיס A מומתים הם בעלי יכולת ריאקטוגניות נמוכה יחסית. כ-15% מהאנשים חווים תגובה מקומית באתר ההזרקה בצורה של כאב, נפיחות ואדמומיות; 0.5% מהמחוסנים חווים כאב חמור. חולשה כללית עם כאבי ראש, חולשה, חום, צמרמורות, בחילות, הקאות, אובדן תיאבון ותסמינים אחרים נצפים לא יותר מ-3-10% מהמחוסנים. הם מופיעים ב-24 השעות הראשונות לאחר מתן החיסון ונעלמים תוך מספר שעות. עם מתן חוזר של החיסון, שכיחות תופעות הלוואי נמוכה משמעותית.

ניתן לשלב את חיסון הפטיטיס A עם כל חיסון אחר המוצהר בלוח השנה של חיסונים מונעים, בתנאי שהם ניתנים בחלקים שונים של הגוף ובאמצעות מזרקים שונים.