^

בריאות

קורונרוגרפיה (אנגיוגרפיה כלילית)

, עורך רפואי
סקירה אחרונה: 03.07.2025
Fact-checked
х

כל תוכן iLive נבדק מבחינה רפואית או נבדק למעשה כדי להבטיח דיוק עובדתי רב ככל האפשר.

יש לנו קווים מנחים קפדניים המקור רק קישור לאתרים מדיה מכובד, מוסדות מחקר אקדמי, בכל עת אפשרי, עמיתים מבחינה רפואית מחקרים. שים לב שהמספרים בסוגריים ([1], [2] וכו ') הם קישורים הניתנים ללחיצה למחקרים אלה.

אם אתה סבור שתוכן כלשהו שלנו אינו מדויק, לא עדכני או מפוקפק אחרת, בחר אותו ולחץ על Ctrl + Enter.

אנגיוגרפיה כלילית ממשיכה להיות "סטנדרט הזהב" לאבחון היצרות עורקים כליליים, לקביעת יעילות הטיפול התרופתי, PCI ו-CABG.

אנגיוגרפיה כלילית היא בדיקה של השוואת עורקים כליליים תחת בקרת רנטגן עם החדרת RVC לפתחי העורקים והקלטת התמונה על סרט רנטגן או מצלמת וידאו. נעשה שימוש גובר בכוננים קשיחים ודיסקים של מחשב, ואיכות התמונה אינה מתדרדרת.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

אינדיקציות לאנגיוגרפיה כלילית

בעשורים האחרונים, האינדיקציות לאנגיוגרפיה כלילית הולכות ומתרחבות בהתמדה עקב התפשטותן של שיטות לטיפול בטרשת עורקים כלילית ובמחלות לב כליליות כמו TBCA עם סטנט ו-CABG. אנגיוגרפיה כלילית משמשת להערכת מצע הלב הכלילי (היצרות ואורכו, חומרתה ומיקומם של שינויים טרשתיים), קביעת טקטיקות טיפול ופרוגנוזה בחולים עם תסמינים של מחלת לב כלילית. היא גם שימושית מאוד לחקר הדינמיקה של טונוס הלב הכלילי, תוצאות מיידיות ומרחוק של TBCA, CABG וטיפול תרופתי. בקצרה, האינדיקציות לאנגיוגרפיה כלילית יכולות להיות מנוסחות כדלקמן:

  1. יעילות לא מספקת של טיפול תרופתי בחולים עם מחלת לב כלילית וההחלטה על טקטיקות טיפול אחרות (TBCA או CABG);
  2. בירור אבחנה ואבחנה מבדלת בחולים עם אבחנה לא ברורה של נוכחות או היעדר מחלת לב כלילית, קרדיאלגיה (קשה לפרש או נתונים מפוקפקים מבדיקות לא פולשניות ומבדיקות מאמץ);
  3. קביעת מצב מיטת הלב הכליליים אצל נציגי מקצועות הקשורים לסיכון ואחריות מוגברים, במקרים של חשד לסימנים של מחלת לב כלילית (טייסים, אסטרונאוטים, נהגי תובלה);
  4. אוטם שריר הלב (AMI) בשעות הראשונות של המחלה לצורך טיפול תרומבוליטי (תוך-כלילי) ו/או אנגיופלסטיה (TBCA) על מנת להפחית את שטח הנמק; תעוקת חזה מוקדמת לאחר אוטם או אוטם שריר הלב חוזר;
  5. הערכת תוצאות השתלת מעקפים כליליים של העורקים והשד (CABG) או PCI במקרה של התקפים חוזרים של תעוקת חזה ואיסכמיה של שריר הלב.

למי לפנות?

מתודולוגיה לביצוע אנגיוגרפיה כלילית

ניתן לבצע אנגיוגרפיה כלילית בנפרד או בשילוב עם צנתור לב ימין וצנתור עורק ריאה שמאל (לרוב ימני), ביופסיה של שריר הלב, כאשר יחד עם הערכת מיטת הכליליים יש צורך גם לדעת את פרמטרי הלחץ בחדר ימין, עליית הלב הימני, עורק הריאה, נפח הדקה ומדד הלב, אינדיקטורים של התכווצות חדרית כללית ומקומית (ראה לעיל). בעת ביצוע אנגיוגרפיה כלילית, יש להבטיח ניטור קבוע של א.ק.ג. ולחץ דם, יש לבצע ספירת דם מלאה ולהעריך פרמטרים ביוכימיים, הרכב אלקטרוליטים בדם, קרישה, פרמטרים של אוריאה וקריאטינין בדם, בדיקות לעגבת, HIV והפטיטיס. רצוי גם לקבל נתוני צילום רנטגן של החזה וסריקה דופלקסית של כלי הדם במקטע האיליופמורלי (אם עורק הירך מנוקב, וזה עדיין המצב ברוב המקרים). נוגדי קרישה עקיפים מופסקים יומיים לפני האנגיוגרפיה הכלילית המתוכננת עם ניטור קרישת דם. חולים עם סיכון מוגבר לתרומבואמבוליזם סיסטמי (פרפור פרוזדורים, מחלת מסתם מיטרלי, היסטוריה של אירועי תרומבואמבוליזם סיסטמי) עשויים לקבל הפרין לא מופרד תוך ורידי או הפרין במשקל מולקולרי נמוך תת עורי במהלך הליך אנגיוגרפיה כלילית במהלך הפסקת נוגדי קרישה עקיפים. עבור ניתוח אנגיוגרפיה כלילית מתוכנן, המטופל מובא לחדר ניתוח רנטגן על קיבה ריקה, מתן תרופות מקדימה כולל מתן פרנטרלי של תרופות הרגעה ואנטי-היסטמינים. על הרופא המטפל לקבל הסכמה מדעת בכתב מהמטופל לביצוע ההליך, תוך ציון הסיבוכים הנדירים אך האפשריים של טכניקה זו.

המטופל מונח על שולחן הניתוחים, אלקטרודות א.ק.ג. מודדות לגפיים (יש להחזיק גם אלקטרודות פרה-קרדיאליות במידת הצורך). לאחר עיבוד אתר הדקירה ובידודו עם פשתן סטרילי, ניתנת הרדמה מקומית בנקודת הדקירה העורקית והעורק מנוקב בזווית של 45°. כאשר מגיעים לזרם הדם מהביתן, מוחדר חוט מונחיה בגודל 0.038 × 0.035 אינץ' למחט הדקירה, המחט מוסרת ומותקן בכלי הדם. לאחר מכן, בדרך כלל ניתנים 5000 יחב"ל של הפרין כבולוס או שהמערכת נשטפת ברציפות בתמיסת נתרן כלורי איזוטופי מצופה הפרין. קטטר מוחדר לקטטר (סוגים שונים של קטטרים כליליים משמשים לעורקים הכליליים השמאלי והימני), הוא מתקדם תחת בקרה פלואורוסקופית אל פקעת אבי העורקים, ותחת בקרת לחץ דם, פתחי העורק הכלילי מצוטרים מעצם הזנב של הקטטר. גודל (עובי) הצנתרים משתנה בין 4 ל-8 פרנהייט (1 פרנהייט = 0.33 מ"מ) בהתאם לגישה: לגישה הירך משתמשים בצנתרים של 6-8 פרנהייט, לגישה רדיאלית - 4-6 פרנהייט. באמצעות מזרק עם 5-8 מ"ל RVC, עורקי הכליליים השמאליים והימניים מנוגדים ידנית באופן סלקטיבי בהשלכות שונות, תוך שימוש בזווית גולגולתית וזנבית, תוך ניסיון להמחיש את כל מקטעי העורק וענפיהם.

אם מתגלה היצרות, מתבצעת סקר בשתי השלכות אורתוגונליות להערכה מדויקת יותר של מידת ההיצרות והאקסצנטריות שלה: אם בעורק הכלילי השמאלי, בדרך כלל נעמוד בהשלכה האלכסונית הקדמית הימנית או ישירה (כך גזע העורק הכלילי השמאלי נשלט טוב יותר), בימין (RCA) בהשלכה האלכסונית השמאלית.

עורק ה-LCA מתחיל בסינוס הכלילי השמאלי של אבי העורקים עם גזע קצר (0.5-1.0 ס"מ), ולאחר מכן הוא מתחלק לעורקים הקדמיים היורדים (AD) והציריים (CV). עורק ה-ADA עובר לאורך החריץ הבין-חדרי הקדמי של הלב (הנקרא גם עורק הבין-חדרי הקדמי) ומספק ענפים אלכסוניים ומחיצים, ומספק דם לאזור גדול של שריר הלב של חדר שמאל - הדופן הקדמית, מחיצת החדר, הקודקוד וחלק מהדופן הצידית. עורק ה-CV ממוקם בחריץ העל-חדרי השמאלי של הלב ומספק ענפים שוליים קהים, ענף עלייתי שמאלי, ובסוג אספקת הדם השמאלי, ענף יורד אחורי, המספק דם לדופן הצידית של חדר שמאל ו(בתדירות נמוכה יותר) לדופן התחתונה של חדר שמאל.

ה-RCA מתחיל באבי העורקים מהסינוס הכלילי הימני, עובר לאורך החריץ הטריו-חדרי הימני של הלב, בשליש הפרוקסימלי הוא מחלק ענפים לחרוט ולצומת הסינוס, בשליש האמצעי - לעורק החדר הימני, בשליש הדיסטלי - לעורק השוליים החדים, לעורק האחורי-צדדי (שממנו יוצא ענף לצומת העל-חדרי) ולעורק האחורי היורד. ה-RCA מספק דם לעורק האחורי-צדדי, לגוף הריאתי ולצומת הסינוס, לדופן התחתונה של החדר השמאלי ולמחצה הבין-חדרית הסמוכה אליו.

סוג אספקת הדם ללב נקבע על ידי איזה עורק יוצר את הענף היורד האחורי: בכ-80% מהמקרים הוא מגיע מה-RCA - סוג אספקת הדם הימני ללב, ב-10% - מה-OA - סוג אספקת הדם השמאלי, וב-10% - מה-RCA ומ-OA - סוג אספקת דם מעורב או מאוזן.

גישה עורקית לצורך אנגיוגרפיה כלילית

בחירת הגישה לעורקים הכליליים תלויה בדרך כלל ברופא המבצע (ניסיונו והעדפותיו) ובמצב העורקים ההיקפיים, מצב הקרישה של המטופל. הגישה הפמורלית היא הנפוצה ביותר, בטוחה ונפוצה (עורק הירך גדול למדי, אינו קורס אפילו בהלם, ממוקם רחוק מאיברים חיוניים), אם כי במקרים מסוימים יש צורך להשתמש בדרכים אחרות להחדרת קטטר (בית השחי, או בית השחי; ברכיאלי או רדיאלי). לפיכך, בחולים עם טרשת עורקים של כלי הדם בגפיים התחתונות או שנותחו בעבר מסיבה זו, בחולים אמבולטוריים, משתמשים בניקור עורקי הגפיים העליונות (ברכיאלי, בית השחי, רדיאלי).

בשיטת הירך, הדופן הקדמית של עורק הירך הימני או השמאלי מוחשת היטב ומנוקבת 1.5-2.0 ס"מ מתחת לרצועה המפשעה בשיטת סלדינגר. ניקור מעל רמה זו מוביל לקשיים בעצירת דימום דיגיטלית לאחר הסרת המבואר ולאפשרות של המטומה רטרופריטונאלית, מתחת לרמה זו - להתפתחות פסאודו-אנוריזמה או פיסטולה עורקית-ורידית.

בשיטת בית השחי, עורק בית השחי הימני לרוב מנוקב, ופחות את השמאלי. בגבול האזור הדיסטלי של בית השחי, מתבצעת מישוש פעימת העורק, אשר מנוקבת באותו אופן כמו עורק הירך, לאחר הרדמה מקומית ולאחר מכן התקנת מחדיר (עבור עורק זה, אנו מנסים לקחת צנתרים בגודל של לא יותר מ-6 פרנהייט כדי לעצור את הדימום ביתר קלות ולהפחית את הסבירות להתפתחות המטומה באתר ניקור זה לאחר הבדיקה). שיטה זו נמצאת כיום בשימוש נדיר על ידינו עקב הכנסת גישה רדיאלית לפני מספר שנים.

שיטת הזרוע או הכתף נמצאת בשימוש זמן רב: סונס השתמש בה בשנת 1958 לצורך צנתור סלקטיבי של עורקים כליליים, ביצוע חתך עורי קטן ובידוד העורק באמצעות תפר כלי דם בסוף ההליך. כאשר המחבר ביצע שיטה זו, לא היה הבדל גדול במספר הסיבוכים בהשוואה לניקור עורק הירך, אך לחסידיו הייתה שכיחות גבוהה יותר של סיבוכים וסקולריים (אמבוליזציה דיסטלית, עווית עורקים עם אספקת דם לקויה לגפה). רק במקרים בודדים נעשה שימוש בגישה זו עקב הסיבוכים הוסקולריים המפורטים לעיל והקושי בקיבוע עורק הזרוע במהלך ניקורו התת-עורי (ללא חתך עורי).

השיטה הרדיאלית - ניקוב עורק הרדיאלי בשורש כף היד - נמצאת בשימוש גובר והולך ב-5-10 השנים האחרונות לאנגיוגרפיה כלילית אמבולטורית ולגיוס מהיר של המטופל; עובי המכניס והקטטרים במקרים אלה אינו עולה על 6 פרנהייט (בדרך כלל 4-5 פרנהייט), ועם גישה הירך והברכיאלית, ניתן להשתמש בקטטרים של 7 ו-8 פרנהייט (זה חשוב במיוחד בהתערבויות אנדווסקולריות מורכבות, כאשר נדרשים 2 חוטי הנחיה או יותר וקטטרים בלון, בטיפול בנגעים ביפורקטיביים עם סטנט).

לפני ניקוב העורק הרדיאלי, מבוצעת בדיקת אלן עם דחיסה של העורקים הרדיאליים והאולנריים כדי לזהות נוכחות של סתימה במקרה של סיבוך לאחר ההליך - חסימה של העורק הרדיאלי.

עורק הרדיאלי מנוקב במחט דקה, לאחר מכן מוחדר לכלי הדם באמצעות חוט מונחיה, דרכו מוזרק מיד קוקטייל של ניטרוגליצרין או איזוסורביד דיפיטרט (3 מ"ג) ווראפמיל (2.5-5 מ"ג) כדי למנוע התכווצות עורקים. להרדמה תת עורית, משתמשים ב-1-3 מ"ל של תמיסת לידוקאין 2%.

עם גישה רדיאלית, עלולים להתעורר קשיים בהעברת הקטטר לאבי העורקים העולה עקב הפיתול של העורק הברכיאלי, העורק התת-בריחי הימני והגזע הברכיוצפלי; לעיתים קרובות נדרשים קטטרים כליליים אחרים (לא Judkins, כמו עם גישה הירך) כגון Amplatz וצנתרים מרובי פרופילים כדי להגיע לאוסטיה של העורק הכלילי.

trusted-source[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

התוויות נגד לאנגיוגרפיה כלילית

נכון לעכשיו, אין התוויות נגד מוחלטות למעבדות אנגיוגרפיה גדולות המאפשרות צנתור, למעט סירוב המטופל לעבור הליך זה.

התוויות נגד יחסית הן כדלקמן:

  • הפרעות קצב חדריות בלתי מבוקרות (טכיקרדיה, פרפור);
  • היפוקלמיה בלתי מבוקרת או שיכרון דיגיטליס;
  • יתר לחץ דם עורקי בלתי נשלט;
  • מצבים שונים של חום, אנדוקרדיטיס זיהומית פעילה;
  • אי ספיקת לב לא מפוצה;
  • הפרעות קרישת דם;
  • אלרגיה חמורה ל-RVC ואי סבילות ליוד;
  • אי ספיקת כליות חמורה, נזק חמור לאיברים פרנכימליים.

יש לקחת בחשבון את גורמי הסיכון הבאים לסיבוכים לאחר צנתור לב ואנגיוגרפיה כלילית: גיל מתקדם (מעל 70 שנה), מומי לב מולדים מורכבים, השמנת יתר, תת תזונה או קכקסיה, סוכרת בלתי מבוקרת, אי ספיקת ריאות ומחלות ריאות חסימתיות כרוניות, אי ספיקת כליות עם רמת קריאטינין בדם של יותר מ-1.5 מ"ג/ד"ל, מחלת עורקים כליליים תלת-כלי דם או מחלת עורקים כליליים שמאליים ראשיים, תעוקת חזה בדרגה IV, פגמים במסתם המיטרלי או אבי העורקים (כמו גם נוכחות של מסתמים תותבים), מפלט חילוף חלקי (LVEF) < 35%, סבילות נמוכה למאמץ על פי מבחן הליכון (או מבחני מאמץ אחרים) מלווה בהיפוטנסיה ואיסכמיה חמורה של שריר הלב, יתר לחץ דם ריאתי (לחץ סיסטולי בעורק הריאה יותר מ-30-35 מ"מ כספית), לחץ טריז בעורק הריאה יותר מ-25 מ"מ כספית. גורמי סיכון וסקולריים לסיבוכים של אנגיוגרפיה כלילית: הפרעות במערכת קרישת הדם ודימום מוגבר, יתר לחץ דם עורקי, טרשת עורקים חמורה של כלי דם היקפיים, שבץ מוחי לאחרונה, אי ספיקת אבי העורקים חמורה. יש לעקוב מקרוב אחר חולים עם גורמי סיכון אלה באמצעות ניטור המודינמי, א.ק.ג. למשך 18-24 שעות לפחות לאחר אנגיוגרפיה כלילית וצנתור. אנגיוגרפיה כלילית המבוצעת באינדיקציות חירום קשורה גם לסיכון מוגבר לסיבוכים במהלך ואחרי ההליך, דבר המחייב עמידה בעקרון הסיכון/תועלת עבור המטופל.

trusted-source[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

קביעת דרגת ההיצרות ווריאציות של מחלת עורקים כליליים

היצרות עורקים כליליים מחולקת למקומית ומפושטת (מורחבת), לא מסובכת (עם קווי מתאר חלקים ואחידים) ומסובכת (עם קווי מתאר לא אחידים, לא סדירים ומעוותים, דליפה של היצרות עורקים כליליים לאתרי כיב פלאק, תרומבי פריאטליים). היצרות לא מסובכת מתרחשת בדרך כלל עם מהלך יציב של המחלה, מסובכת - בכמעט 80% מהמקרים, מתרחשת בחולים עם תעוקת חזה לא יציבה, ACS.

המודיפמיה משמעותית, כלומר הגבלת זרימת הדם הכליליים, נחשבת להיצרות של קוטר כלי הדם ב-50% או יותר (אך זה מתאים ל-75% מהשטח). עם זאת, היצרויות של פחות מ-50% (מה שנקרא טרשת עורקים כלילית לא חסימתית, לא סטנוטית) יכולות להיות שליליות מבחינה פרוגנוסטית במקרה של קרע פלאק, היווצרות פקקת קיר עם התפתחות חוסר יציבות במחזור הדם הכלילי ואוטם שריר הלב. חסימות - חפיפה מוחלטת, חסימה של כלי הדם על ידי מבנה מורפולוגי - יכולות להיות בצורת חרוט (התקדמות איטית של היצרות ואחריה סגירה מוחלטת של כלי הדם, לפעמים אפילו ללא אוטם שריר הלב) ועם קרע חד של כלי הדם (חסימה תרומבוטית, לרוב עם אוטם שריר הלב).

ישנן אפשרויות שונות להערכה כמותית של היקף וחומרת טרשת העורקים הכליליים. בפועל, סיווג פשוט יותר משמש לעתים קרובות יותר, תוך התחשבות בשלושת העורקים העיקריים (LA, OA ו-RCA) כעיקריים ומבחינה בין נגעים כליליים של כלי דם אחד, שניים או שלושה. הנגע של הגזע הכלילי השמאלי מצוין בנפרד. היצרות משמעותית פרוקסימלית של LCA ו-OA יכולה להיחשב כשווה ערך לנגע של הגזע הכלילי השמאלי. ענפים גדולים של שלושת העורקים הכליליים העיקריים (ביניים, אלכסוני, שוליים קהים, פוסטרולטרליים ופוסטרודסצנדנטיים) נלקחים בחשבון גם בעת הערכת חומרת הנגע, וכמו העיקריים, יכולים להיות כפופים לטיפול אנדווסקולרי (TBCA, סטנט) או מעקפים.

חשוב לבצע ניגודיות רב-פוזיציונלית של העורקים (לפחות 5 בליטות של ה-LCA ו-3 של ה-RCA). יש צורך לשלול חפיפה של ענפים על החלק ההיצר של כלי הדם הנבדק. זה מאפשר לשלול הערכה נמוכה של מידת ההיצרות במקרה של מיקום פלאק אקסצנטרי. יש לזכור זאת בניתוח סטנדרטי של אנגיוגרפיות.

ניגודיות סלקטיבית של מעקפים ורידיים אורטו-קורונריים ואאורטו-עורקיים (עורק בית החזה הפנימי ועורק הגסטרואפיפלואיק) כלולה לעיתים קרובות בתוכנית של אנגיוגרפיה כלילית בחולים לאחר CABG כדי להעריך את הפתיחות והתפקוד של המעקפים. עבור מעקפים ורידיים המתחילים בדופן הקדמית של אבי העורקים, כ-5 ס"מ מעל פתח ה-RCA, משתמשים בצנתרים כליליים JR-4 ו-AR-2 משופרים, עבור עורק בית החזה הפנימי - JR או IM, ועבור עורק הגסטרואפיפלואיק - צנתר קוברה.

trusted-source[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

סיבוכים של אנגיוגרפיה כלילית

שיעור התמותה מאנגיוגרפיה כלילית במרפאות גדולות הוא פחות מ-0.1%. סיבוכים חמורים כגון אוטם שריר הלב, שבץ מוחי, הפרעות קצב חמורות ונזק לכלי הדם מתרחשים בפחות מ-2% מהמקרים. ישנן 6 קבוצות של חולים הנמצאות בסיכון מוגבר לסיבוכים חמורים:

  • ילדים ואנשים מעל גיל 65, כאשר נשים מבוגרות נמצאות בסיכון גבוה יותר מגברים מבוגרים;
  • בחולים עם תעוקת חזה FC IV, הסיכון שלהם גבוה יותר מאשר בחולים עם תעוקת חזה FC I ו-II;
  • חולים עם נזק לעורק הכלילי השמאלי נוטים פי 10 לפתח סיבוכים בהשוואה לחולים עם נזק ל-1-2 עורקים כליליים;
  • חולים עם מומים במסתמי הלב;
  • חולים עם אי ספיקת חדר שמאל ו-LVEF < 30-35%;
  • חולים עם פתולוגיות שונות שאינן לבביות (אי ספיקת כליות, סוכרת, פתולוגיה מוחית, מחלות ריאה).

בשני מחקרים גדולים של חולים שעברו צנתור ואנגיוגרפיה כלילית, התמותה הייתה 0.1-0.14%, אוטם שריר הלב 0.06-0.07%, איסכמיה מוחית או סיבוכים נוירולוגיים 0.07-0.14%, תגובות ל-RCA 0.23%, וסיבוכים מקומיים באתר ניקור עורק הירך 0.46%. בחולים המשתמשים בעורקי הזרוע והבית השחי, אחוז הסיבוכים היה מעט גבוה יותר.

מספר מקרי המוות עולה בחולים עם נזק לעורק הכלילי השמאלי (0.55%), עם אי ספיקת לב חמורה (0.3%). הפרעות קצב שונות - אקסטרה-סיסטולה, טכיקרדיה חדרית, פרפור חדרי, חסימות - עשויות להתרחש ב-0.4-0.7% מהמקרים. תגובות וזו-ובגליות מתרחשות, על פי הנתונים שלנו, ב-1-2% מהמקרים. זה מתבטא בירידה בלחץ הדם ובהיפופרפוזיה מוחית נלווית, ברדיקרדיה, עור חיוור, זיעה קרה. התפתחות תופעות אלו נקבעת על ידי חרדת המטופל, תגובה לגירויי כאב במהלך ניקור עורקי וגירוי של כימו- ומכפורצפטורים של החדרים. ככלל, מספיק להשתמש באמוניה, להרים את הרגליים או את קצה השולחן, לעתים רחוקות יותר נדרש מתן תוך ורידי של אטרופין, מזטון.

סיבוכים מקומיים מתרחשים, על פי הנתונים שלנו, ב-0.5-5% מהמקרים עם גישות וסקולריות שונות וכוללים המטומה באתר הדקירה, חדירה ומפרצת כוזבת.

trusted-source[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

אנומליות מולדות של מחזור הדם הכלילי

פיסטולות עורקיות-ורידיות כליליות הן פתולוגיה נדירה למדי המורכבת מחיבור בין עורק כלילי לכל חלל בלב (לרוב העלייה או החדר הימני). זרימת הדם בדרך כלל קטנה, וזרימת הדם בשריר הלב אינה מושפעת. 50% מהחולים הללו אינם סובלים מתסמינים, בעוד שהמחצית השנייה עשויה לפתח תסמינים של איסכמיה של שריר הלב, אי ספיקת לב, אנדוקרדיטיס חיידקית, ולעתים רחוקות יתר לחץ דם ריאתי. פיסטולות מה-RCA וענפיו שכיחות יותר מפיסטולות של LAD ו-OA.

פריקת דם לחדר הימני נצפית ב-41% מהפיסטולות, לעלייה הימנית ב-26%, לעורק הריאה ב-17%, לחדר השמאלי ב-3% מהמקרים, ולוריד הנבוב העליון ב-1%.

אם הפיסטולה נובעת מהחלק הפרוקסימלי של עורק הכלילי, ניתן לקבוע את מקורה באמצעות אקו לב. השיטה הטובה ביותר לאבחון פתולוגיה זו היא CGA.

מקורו של ה-LCA (העורק הריאה) מעורק הריאה הוא גם פתולוגיה נדירה. אנומליה זו מתבטאת בחודשים הראשונים לחיים עם אי ספיקת לב ואיסכמיה של שריר הלב. במקרה זה, הפרפוזיה הכללית של שריר הלב דרך ה-LCA נפסקת ומתבצעת רק בגלל ה-RCA, ויכולה להיות מספקת בתנאי שמתפתחת זרימת דם נלווה מה-RCA ל-LCA.

בדרך כלל, חולים כאלה מפתחים אוטם שריר הלב בששת החודשים הראשונים לחייהם, אשר לאחר מכן מוביל למוות בשנה הראשונה לחייהם. רק 10-25% מהם שורדים ללא טיפול כירורגי עד הילדות או גיל ההתבגרות. במהלך תקופה זו, הם מפתחים איסכמיה שריר הלב מתמשכת, ריגורגיטציה מיטרלית, קרדיומגליה ואי ספיקת לב.

כאשר מבצעים ניגודיות של אבי העורקים העולה, ניתן לראות רק את ה-RCA מסתעף מהאבי העורקים. בפריימים מאוחרים יותר, ניתן לראות את ה-RCA וה-OA מתמלאים לאורך הצינורות הקולטרליים עם פריקת חומר ניגוד אל תוך גזע הריאה. אחת השיטות לטיפול בחולים בוגרים עם הסתעפות חריגה של אבי העורקים העולה מגזע הריאה היא התקנת שאנט ורידי אל אבי העורקים העולה. תוצאת ניתוח כזה והפרוגנוזה תלויות במידה רבה במידת הנזק לשריר הלב. במקרים נדירים מאוד, ה-RCA, ולא ה-LCA, מסתעף מהעורק הריאה.

כמו כן, נצפות לעיתים רחוקות אנומליות כגון מקור ה-LCA מה-RCA וה-OA מה-RCA או ליד פתח ה-RCA.

פרסום שנערך לאחרונה מצביע על אחוז ההופעה של מספר אנומליות במקור העורקים הכליליים: מקור ה-LCA וה-OA מפתחים נפרדים - 0.5%, מקור ה-OA מהסינוס הימני של ולסלבה - 0.5%. מקור פתח ה-RCA מהאבי העורקים העולה מעל הסינוס הימני של ולסלבה - 0.2%, ומהסינוס הכלילי השמאלי - 0.1%, פיסטולה עורקית-ורידית - 0.1%, מקור גזע ה-LCA מהסינוס הכלילי הימני של אבי העורקים - 0.02%.

trusted-source[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

זרימת דם משני

בלב תקין עם עורקים כליליים שלמים, קולטרלים (ענפים אנסטומוזיים קטנים המחברים עורקים כליליים גדולים) אינם נראים ב-CAG מכיוון שהם קרסו. כאשר קיים נגע חסימתי של עורק אחד, נוצר מפל לחץ בין החלק הדיסטלי של כלי הדם המופחת לכלי הדם המתפקד תקין, מה שגורם לתעלות האנסטומוזיות להיפתח ולהיות גלויות אנגיוגרפיות. לא ברור לחלוטין מדוע חלק מהחולים מפתחים קולטרלים מתפקדים ביעילות בעוד שאחרים לא. קיומה של זרימת דם קולטרלית העוקפת את העורק החסום מגן על אזור ההיפופרפוזיה של שריר הלב. קולטרלים בדרך כלל הופכים גלויים כאשר כלי הדם מצומצם ביותר מ-90% או חסום. במחקר אחד של חולים עם AMI וחסימת ISA, אנגיוגרפיה כלילית בפעם הראשונה 6 שעות לאחר AMI חשפה קולטרלים רק ב-50% מהמקרים, ו-CAG לאחר 24 שעות לאחר AMI - כמעט בכל המקרים. זה אישר כי קולטרליזציה לאחר חסימת כלי דם מתפתחת די מהר. גורם נוסף בהתפתחות זרימת דם קולטרלית הוא מצב העורק שיספק קולטרלים.

זרימת דם בין-מערכתית ותוך-מערכתית ממלאת תפקיד משמעותי בנגעים היצרות של מיטת הכליל. בחולים עם חסימה מלאה של כלי הדם, התכווצות החדר השמאלי האזורית טובה יותר במקטעים חדריים המסופקים על ידי זרימת דם עמוד השדרה מאשר באלו ללא סתימה עמוד השדרה. בחולים עם AMI ללא TLT קודם, בדיקת CAG חירום הראתה כי לאנשים עם עמודי שריר הלב מפותחים כראוי היה EDP עמוד השדרה השמאלי נמוך יותר, רווח בר-סמך ו-LVEF גבוהים יותר, ואחוז נמוך יותר של אסינרגיה בשריר הלב בהשוואה לאלו ללא עמוד השדרה הכלילי. במהלך TBCA, ניפוח בלון באתר היצרות העורקים גרם לתגובת כאב פחות בולטת ולשינוי במקטע ST ב-ECG בחולים עם עמודי שריר הלב מפותחים היטב בהשוואה לאלו עם עמודי שריר הלב גרמו.

trusted-source[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

שגיאות באנגיוגרפיה כלילית

הערכה פריים-אחר-פריים, הדמיה מרובת הקרנות של כלי הדם עם הגדרת כל המקטעים הפרוקסימליים, האמצעיים והדיסטליים של העורק וענפיו, אנגיוגרפיות באיכות טובה ועינו המנוסה של מומחה מסייעים במניעת שגיאות בביצוע ובפירוש נתוני CAG.

פירוש אנגיוגרפיות כליליות מסובך עקב ניגודיות לא ברורה מספיק של העורקים הכליליים. עורקים כליליים תקינים ולא משתנים בעלי קווי מתאר חלקים באנגיוגרפיה כלילית, עם מעבר חופשי של חומר ניגוד, מילוי טוב של המצע הדיסטלי והיעדר טשטוש ואי סדירות של קווי המתאר. לצורך ויזואליזציה טובה של כל מקטעי העורק, צריכה להיות מילוי טוב של מצע כלי הדם בחומר ניגוד, דבר האפשרי עם מילוי צפוף של העורק על ידי החדרה ידנית של RCA. מילוי כלי הדם לרוב לקוי בעת שימוש בצנתרים בעלי קוטר פנימי קטן יותר (4-5 פרנהייט), המשמשים באנגיוגרפיה כלילית טרנס-רדיאלית. מילוי לא מספק של העורק הכלילי בחומר ניגוד עלול להוביל למסקנה לגבי נגע באוסטיה, אי סדירות של קווי המתאר או פקקת קיר.

צנתור עמוק סופר-סלקטיבי של עורק הכלילי השמאלי, במיוחד בחולים עם גזע קצר, עם החדרת חומר ניגוד לעורק הכלילי השמאלי, עלול להצביע בטעות על חסימה של עורק הכלילי השמאלי. סיבות נוספות למילוי לא הדוק מספיק בחומר ניגוד עשויות להיות קנולציה חצי-סלקטיבית לקויה של פתח העורק (יש לבחור צנתר המתאים לאנטומיה הכלילית), זרימת דם כליליים מוגברת בהיפרטרופיה של שריר הלב (יתר לחץ דם עורקי, קרדיומיופתיה היפרטרופית, אי ספיקה של אבי העורקים), או שתל מעקף ורידי רחב מדי של אבי העורקים הכליליים.

אולטרסאונד תוך-וסקולרי וקביעת מפל הלחץ בהיצרות מסייעים במקרים קשים מבחינה אבחנתית בעת הערכת המשמעות של היצרות כלי הדם.

חסימות לא מזוהות של ענפים של עורקים כליליים גדולים ניתנות לקביעה רק במסגרות אנגיוגרפיה מאוחרות כאשר המקטעים הדיסטליים של הענף הסתום מלאים בקולטרטים.

סופרפוזיציה של ענפים גדולים של ה-LCA בבליטות האלכסוניות השמאליות והימניות מסבכת לעיתים את הדמיית היצרויות או חסימות של כלי דם אלה. שימוש בבליטות זנביות וגולגולתיות מסייע במניעת טעויות אבחון. הענף הספטלי הראשון של ה-LCA, כאשר ה-LCA עצמו נסגר מיד לאחר מוצאו, נטול טעות וחושב לעיתים על ה-LCA עצמו, במיוחד משום שענף זה מתרחב כדי ליצור זרימת דם קולטני ל-LCA הדיסטלי.

"גשרי שרירים" - דחיסה סיסטולית של העורק הכלילי, כאשר החלק האפיקרדיאלי שלו "צולל" לתוך שריר הלב; מתבטא בקוטר כלי דם תקין בדיאסטולה ובהיצרות של קטע קצר של העורק העובר מתחת לשריר הלב בסיסטולה. לרוב, תופעות אלו נצפות באגן LAD. למרות שאספקת הדם הכליליים מתבצעת בעיקר בשלב הדיאסטולי, מקרים של איסכמיה של שריר הלב, תעוקת חזה ואוטם שריר הלב מתוארים לעיתים כתוצאה מדחיסה סיסטולית בולטת לאורך "גשר השרירים". ישנן גם התקפי חסימת עלייתר-חדרית, אפיזודות של טכיקרדיה חדרית במהלך מאמץ או מוות פתאומי. טיפול יעיל במצבים אלו כולל שימוש בחוסמי בטא, ובמקרים נדירים מאוד, טיפול כירורגי.

בדיקות לב וצנתור, אנגיוגרפיה כלילית וונטריקולוגרפיה שומרות על תכולת המידע הגבוהה שלהן, דיוקן ואמינותן באבחון ובטיפול בסוגים שונים של מחלות לב וכלי דם, וממשיכות להיות "סטנדרט הזהב" בקביעת טקטיקות הטיפול במצבים פתולוגיים שונים של הלב וכלי הדם.

trusted-source[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Translation Disclaimer: The original language of this article is Russian. For the convenience of users of the iLive portal who do not speak Russian, this article has been translated into the current language, but has not yet been verified by a native speaker who has the necessary qualifications for this. In this regard, we warn you that the translation of this article may be incorrect, may contain lexical, syntactic and grammatical errors

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.