זיהום ציטומגלווירוס - אבחון

אבחון קליני של זיהום ציטומגלווירוס דורש אישור מעבדה חובה.

בדיקת דם של מטופל לנוכחות נוגדנים ספציפיים של IgM ו/או IgG אינה מספיקה כדי לקבוע את עובדת שכפול פעיל של CMV או כדי לאשר את הצורה הגלומה של המחלה. נוכחות של IgG נוגדני CMV בדם רק מעידה על עובדת חשיפה לנגיף. הילוד מקבל נוגדני IgG מהאם, והם אינם משמשים כעדות לזיהום ציטומגלווירוס. התכולה הכמותית של נוגדני IgG בדם אינה מתואמת עם נוכחות המחלה, או עם הצורה האסימפטומטית הפעילה של הזיהום, או עם הסיכון לזיהום תוך רחמי של הילד. רק עלייה פי 4 או יותר בכמות IgG נוגדני CMV ב"סרום מזווג" במהלך בדיקה במרווחים של 14-21 יום יש ערך אבחוני מסוים. היעדר IgG נוגדני CMV בשילוב עם נוכחות נוגדנים ספציפיים של IgM מצביע על זיהום ציטומגלווירוס חריף. גילוי נוגדנים מסוג IgM נגד CMV אצל ילדים בשבועות הראשונים לחייהם הוא קריטריון חשוב לזיהום תוך רחמי בנגיף, אך חיסרון חמור בקביעת נוגדנים מסוג IgM הוא היעדרם התכוף בנוכחות תהליך זיהומי פעיל ותוצאות חיוביות שגויות תכופות. נוכחות של זיהום ציטומגלווירוס חריף מסומנת על ידי ניטרול נוגדני IgM הנמצאים בדם במשך לא יותר מ-60 יום מרגע ההדבקה בנגיף. קביעת מדד האבידיות של נוגדנים מסוג IgG נגד CMV, המאפיין את קצב ועוצמת הקישור של האנטיגן לנוגדן, היא בעלת ערך אבחוני ופרוגנוסטי מסוים. גילוי מדד אבידיות נמוך של נוגדנים (פחות מ-0.2 או פחות מ-30%) מאשר הדבקה ראשונית אחרונה (בתוך 3 חודשים) בנגיף. נוכחות נוגדנים בעלי אבידיות נמוכה אצל אישה בהריון משמשת כסמן לסיכון גבוה להעברה טרנס-שלייתית של הפתוגן לעובר. יחד עם זאת, היעדר נוגדנים בעלי אבידיות נמוכה אינו שולל לחלוטין הדבקה אחרונה.

אבחון וירולוגי של זיהום ציטומגלווירוס מבוסס על בידוד ציטומגלווירוס מנוזלים ביולוגיים בתרבית תאים, הוא ספציפי, אך עתיר עבודה, ארוך, יקר וחסר רגישות.

ברפואה מעשית, שיטת תרבית מהירה משמשת לגילוי אנטיגן ויראלי בחומרים ביולוגיים על ידי ניתוח תאי תרבית נגועים. גילוי של אנטיגנים מוקדמים ומוקדמים מאוד של ציטומגלווירוס מצביע על נוכחות של וירוס פעיל אצל המטופל.

עם זאת, שיטות גילוי אנטיגנים נחותות ברגישותן משיטות מולקולריות המבוססות על PCR, המספקות אפשרות לגילוי איכותי וכמותי ישיר של DNA של ציטומגלווירוס בנוזלים ביולוגיים ורקמות בזמן הקצר ביותר האפשרי. המשמעות הקלינית של קביעת DNA או אנטיגן של ציטומגלווירוס בנוזלים ביולוגיים שונים אינה זהה.

נוכחות הפתוגן ברוק היא רק סמן לזיהום ואינה מעידה על פעילות ויראלית משמעותית. נוכחות של DNA או אנטיגן של ציטומגלווירוס בשתן מוכיחה את עובדת הזיהום ופעילות ויראלית מסוימת, דבר שחשוב במיוחד בבדיקת ילד בשבועות הראשונים לחייו. הערך האבחוני החשוב ביותר הוא גילוי DNA או אנטיגן של הנגיף בדם מלא, דבר המצביע על שכפול פעיל ביותר של הנגיף ועל תפקידו האטיולוגי בפתולוגיה הקיימת של האיברים. גילוי DNA של ציטומגלווירוס בדם של אישה בהריון הוא הסמן העיקרי לסיכון גבוה לזיהום עוברי ולהתפתחות זיהום ציטומגלווירוס מולד. עובדת הזיהום העוברי מוכחת על ידי נוכחות DNA של ציטומגלווירוס במי השפיר או בדם חבל הטבור, ולאחר לידת הילד מאושרת על ידי גילוי DNA ויראלי בכל נוזל ביולוגי בשבועיים הראשונים לחייו. זיהום ציטומגלווירוס גלוי אצל ילדים בחודשים הראשונים לחייהם מבוסס על נוכחות DNA של ציטומגלווירוס בדם; אצל אנשים עם דיכוי חיסוני (מקבלי איברים, חולים עם זיהום HIV), יש צורך לקבוע את כמות ה-DNA הנגיפי בדם. תכולת ה-DNA של ציטומגלווירוס בדם מלא השווה או גבוהה מ-3.0 לוגרילאו בלויקוציטים בגודל 10 אינץ' מצביעה באופן מהימן על אופי המחלה הציטומגלווירוסית. קביעה כמותית של DNA של ציטומגלווירוס בדם היא בעלת ערך פרוגנוסטי רב. הופעת ה-DNA של ציטומגלווירוס בדם מלא והעלייה ההדרגתית שלו מקדמת משמעותית את התפתחות התסמינים הקליניים. גילוי ציטומגלותלים במהלך בדיקה היסטולוגית של חומרי ביופסיה ונתיחה שלאחר המוות מאשר את אופי הציטומגלווירוס של פתולוגיית האיברים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים לחולים עם זיהום ציטומגלווירוס כוללות נזק חמור לריאות (רופא ריאות ורופא פטיזיאטרי), מערכת העצבים המרכזית (נוירולוג ופסיכיאטר), ראייה (רופא עיניים), איברי שמיעה (רופא אף אוזן גרון) ומח העצם (אונקהמטולוג).

אינדיקציות לאשפוז

זיהום חמור של ציטומגלווירוס הוא סיבה לאשפוז.

תקן לאבחון זיהום ציטומגלווירוס

בדיקת סקר של נשים בהריון לקביעת נוכחות של זיהום פעיל בציטומגלווירוס ומידת הסיכון להעברה אנכית של הנגיף לעובר.

• בדיקת דם מלא ל-DNA של ציטומגלווירוס או אנטיגן ויראלי.
• בדיקת שתן לנוכחות DNA של ציטומגלווירוס או אנטיגן ויראלי.
• בדיקת דם לנוכחות נוגדנים של IgM לציטומגלווירוס בשיטת ELISA.
• קביעת מדד האבידיות של נוגדני IgG לציטומגלווירוס בשיטת ELISA.
• קביעת כמות ה-IgG נוגד CMV בדם במרווחים של 14-21 ימים.
• בדיקת מי שפיר או דם טבורי לנוכחות DNA של ציטומגלווירוס (בהתאם להוראות).

בדיקות דם ושתן לנוכחות DNA או אינטיגן של הנגיף מבוצעות באופן שגרתי לפחות פעמיים במהלך ההריון או בהתאם לאינדיקציות קליניות.

בדיקת סקר של יילודים לאישור זיהום ציטומגלווירוס טרום לידתי (זיהום ציטומגלווירוס מולד).

• בדיקת שתן או גירוד מרירית הפה לנוכחות DNA של ציטומגלווירוס או אנטיגן ויראלי בשבועיים הראשונים לחייו של ילד.
• בדיקת דם מלא לנוכחות DNA של ציטומגלווירוס או אנטיגן ויראלי בשבועיים הראשונים לחייו של ילד; אם התוצאה חיובית, יש צורך בקביעה כמותית של DNA של ציטומגלווירוס בדם מלא.
• בדיקת דם לנוכחות נוגדנים של IgM לציטומגלווירוס בשיטת ELISA.
• קביעת כמות נוגדני IgG בדם במרווחים של 14-21 ימים.

ניתן לבצע בדיקת דם של האם והילד עבור IgG נגד CMV כדי להשוות את כמות נוגדני ה-IgG ב"סרום מזווג".

בדיקת ילדים לאישור זיהום תוך-לידתי או מוקדם לאחר לידה בציטומגלווירוס ונוכחות זיהום פעיל בציטומגלווירוס (בהיעדר הנגיף בדם, בשתן או ברוק, IgM אנטי-CMV במהלך השבועיים הראשונים לחיים).

• בדיקת שתן או רוק לנוכחות DNA של ציטומגלווירוס או אנטיגן ויראלי ב-4-6 השבועות הראשונים לחייו של ילד.
• בדיקת דם מלא לנוכחות DNA של ציטומגלווירוס או אנטיגן ויראלי ב-4-6 השבועות הראשונים לחייו של ילד; אם התוצאה חיובית, נדרשת קביעה כמותית של DNA של ציטומגלווירוס בדם מלא.
• בדיקת דם לנוכחות נוגדנים של IgM לציטומגלווירוס בשיטת ELISA.

בדיקת ילדים צעירים, מתבגרים ומבוגרים עם חשד לזיהום חריף ב-CMV.

• בדיקת דם מלא ל-DNA של ציטומגלווירוס או אנטיגן ויראלי.
• בדיקת שתן לנוכחות DNA של ציטומגלווירוס או אנטיגן ויראלי.
• בדיקת דם לנוכחות נוגדנים של IgM לציטומגלווירוס בשיטת ELISA.
• קביעת מדד האבידיות של נוגדני IgG לציטומגלווירוס בשיטת ELISA.
• קביעת כמות נוגדני IgG בדם במרווחים של 14-21 יום. בדיקת חולים עם חשד לזיהום פעיל בציטומגלווירוס וצורה גלויה של המחלה (מחלת ציטומגלווירוס).
• בדיקת דם מלא לנוכחות DNA של ציטומגלווירוס או אנטיגן ציטומגלווירוס עם קביעה כמותית חובה של תכולת ה-DNA של ציטומגלווירוס בדם.
• קביעת DNA של ציטומגלווירוס בנוזל מוחי שדרתי, נוזל פלאורלי, נוזל שטיפה ברונכו-אלוואולרי, ביופסיות של הסימפונות ואיברים בנוכחות פתולוגיה של האיברים המתאימה.
• בדיקה היסטולוגית של חומרי ביופסיה ונתיחה שלאחר המוות לנוכחות ציטומגלוצלים (צביעה עם המטוקסילין ואאוזין).

אבחנה מבדלת של זיהום ציטומגלווירוס

אבחון דיפרנציאלי של זיהום ציטומגלווירוס מתבצע באדמת, טוקסופלזמוזיס, הרפס יילוד, עגבת, זיהום חיידקי, מחלה המוליטית של היילוד, טראומה מלידה ותסמונות תורשתיות. אבחון מעבדתי ספציפי של זיהום ציטומגלווירוס בשבועות הראשונים לחייו של הילד, בדיקה היסטולוגית של השליה באמצעות שיטות אבחון מולקולריות הן בעלות חשיבות מכרעת. במקרה של מחלה דמוית מונונוקלאוזיס, זיהומים הנגרמים על ידי EBV, הרפסווירוסים מסוג 6 ו-7, זיהום HIV חריף, כמו גם דלקת שקדים סטרפטוקוקלית והופעת לוקמיה חריפה אינם נכללים. במקרה של התפתחות מחלת ציטומגלווירוס של איברי הנשימה אצל ילדים צעירים, יש לבצע אבחון דיפרנציאלי עם שעלת, דלקת קנה הנשימה חיידקית או טרכאוברונכיטיס וטרכאוברונכיטיס הרפטית. בחולים עם חוסר חיסוני, יש להבדיל בין זיהום ציטומגלווירוס גלוי לבין דלקת ריאות פנאומוציסטיס, שחפת, טוקסופלזמוזיס, דלקת ריאות מיקופלזמה, אלח דם חיידקי, נוירוסיפיליס, לויקואנצפלופתיה רב-מוקדית מתקדמת, מחלות לימפופרוליפרטיביות, זיהומים פטרייתיים והרפס, דלקת מוח HIV. פולינוירופתיה ופולירדיקולופתיה של אטיולוגיה של ציטומגלווירוס דורשות הבחנה מפולירדיקולופתיה הנגרמת על ידי וירוסי הרפס, תסמונת גילאן-בארה, פולינוירופתיה רעילה הקשורה לשימוש בסמים, אלכוהול וחומרים נרקוטיים ופסיכוטרופיים. על מנת לקבוע אבחנה אטיולוגית בזמן, יחד עם הערכת מצב חיסוני, מבוצעות בדיקות מעבדה סטנדרטיות, MRI של המוח וחוט השדרה, בדיקת דם לנוכחות DNA של ציטומגלווירוס. בדיקות אינסטרומנטליות הכוללות מחקר של נוזל שדרתי, נוזל שטיפה, תפליט פלאורלי, חומרי ביופסיה לנוכחות DNA פתוגן.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]