זיהום ציטומגלווירוס - תסמינים

תקופת הדגירה של זיהום בציטומגלווירוס היא 2-12 שבועות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

התסמינים העיקריים של זיהום ציטומגלווירוס והדינמיקה של התפתחותם

בזיהום ציטומגלווירוס מולד, אופי הנזק העוברי תלוי בתקופת ההדבקה. זיהום ציטומגלווירוס חריף אצל האם ב-20 השבועות הראשונים להריון יכול להוביל לפתולוגיה עוברית חמורה, הגורמת להפלה ספונטנית, מוות עוברי תוך רחמי, לידה שקטה, מומים, שברוב המקרים אינם תואמים את החיים. במקרה של זיהום ציטומגלווירוס בשלבים המאוחרים של ההריון, הפרוגנוזה לחיי הילד ולהתפתחותו התקינה חיובית יותר. תסמינים בולטים של זיהום ציטומגלווירוס בשבועות הראשונים לחייו נצפים ב-10-15% מהילודים הנגועים בציטומגלווירוס. הצורה הגלומה של זיהום ציטומגלווירוס מולד מאופיינת בהפטוספלנומגליה, צהבת מתמשכת, פריחה דימומית או מקולופפולרית, טרומבוציטופניה חמורה, פעילות ALT מוגברת ורמות בילירובין ישיר בדם, והמוליזה מוגברת של אריתרוציטים. תינוקות נולדים לעיתים קרובות בטרם עת, עם משקל גוף נמוך, סימנים של היפוקסיה תוך רחמית. פתולוגיה של מערכת העצבים המרכזית אופיינית בצורת מיקרוצפליה, לעיתים רחוקות יותר הידרוצפלוס, דלקת מוחית, תסמונת עוויתית, אובדן שמיעה. זיהום ציטומגלווירוס הוא הגורם העיקרי לחירשות מולדת. דלקת מעיים, פיברוזיס בלבלב, דלקת כליה אינטרסטיציאלית, סיאלדניטיס כרונית עם פיברוזיס של בלוטות הרוק, דלקת ריאות אינטרסטיציאלית, ניוון עצב הראייה, קטרקט מולד, כמו גם נזק כללי לאיברים עם התפתחות הלם. תסמונת DIC ומוות של הילד. הסיכון למוות בששת השבועות הראשונים לחייהם של יילודים עם זיהום ציטומגלווירוס המתבטא קלינית הוא 12%. כ-90% מהילדים ששרדו שסבלו מזיהום ציטומגלווירוס גלוי סובלים מהשלכות רחוקות של המחלה בצורה של ירידה בהתפתחות שכלית, חירשות תחושתית-עצבית או אובדן שמיעה דו-צדדי, הפרעות תפיסת דיבור עם שמיעה משומרת, תסמונת עוויתית, שיתוק וירידה בראייה. במקרה של זיהום תוך רחמי בציטומגלווירוס, תיתכן צורה אסימפטומטית של זיהום עם דרגת פעילות נמוכה, כאשר הנגיף נמצא רק בשתן או ברוק, ודרגת פעילות גבוהה אם הנגיף מזוהה בדם. ב-8-15% מהמקרים, זיהום ציטומגלווירוס טרום לידתי, מבלי להתבטא בתסמינים קליניים בהירים, מוביל להיווצרות סיבוכים מאוחרים בצורת אובדן שמיעה, ירידה בראייה, הפרעות עוויתיות, עיכוב בהתפתחות גופנית ונפשית. גורם סיכון להתפתחות המחלה עם פגיעה במערכת העצבים המרכזית הוא נוכחות מתמשכת של DNA של ציטומגלווירוס בדם מלא בתקופה שמרגע הלידה ועד 3 חודשי חיים. ילדים עם זיהום ציטומגלווירוס מולד צריכים להיות תחת פיקוח רפואי במשך 3-5 שנים, מכיוון שליקוי שמיעה יכול להתקדם בשנים הראשונות לחייהם, וסיבוכים משמעותיים קלינית יכולים להימשך גם 5 שנים לאחר הלידה.

בהיעדר גורמים מחמירים, זיהום ציטומגלווירוס תוך-לידתי או מוקדם לאחר לידה הוא אסימפטומטי, ומתבטא קלינית רק ב-2-10% מהמקרים, לרוב כדלקת ריאות. אצל פגים מוחלשים במשקל לידה נמוך, שנדבקו בציטומגלווירוס במהלך הלידה או בימים הראשונים לחיים על ידי עירויי דם, עד השבוע ה-3-5 לחיים מתפתחת מחלה כללית, שביטוייה הם דלקת ריאות, צהבת ממושכת, הפטוספלנומגליה, נפרופתיה, נזק למעי, אנמיה, טרומבוציטופניה. זיהום ציטומגלווירוס הוא בעל אופי חוזר ונשנה לטווח ארוך. התמותה המקסימלית מזיהום ציטומגלווירוס מתרחשת בגיל 2-4 חודשים.

תסמינים של זיהום ציטומגלווירוס נרכש בילדים גדולים יותר ובמבוגרים תלויים בצורת הזיהום (זיהום ראשוני, זיהום חוזר, הפעלה מחדש של נגיף סמוי), דרכי הזיהום, נוכחות ומידת הדיכוי החיסוני. זיהום ראשוני בציטומגלווירוס אצל אנשים בעלי מערכת חיסון תקינה הוא בדרך כלל אסימפטומטי ורק ב-5% מהמקרים בצורה של תסמונת דמוית מונונוקלאוזיס, שמאפייניה הייחודיים הם חום גבוה, תסמונת אסתנית חמורה וממושכת, לימפוציטוזה יחסית בדם. לימפוציטים לא טיפוסיים. כאב גרון ובלוטות לימפה מוגדלות אינם אופייניים. זיהום בנגיף באמצעות עירויי דם או במהלך השתלת איבר נגוע מוביל להתפתחות צורה חריפה של המחלה, הכוללת חום גבוה, אסתניה, כאב גרון, לימפדנופתיה, כאבי שרירים, כאבי מפרקים, נויטרופניה, טרומבוציטופניה, דלקת ריאות אינטרסטיציאלית, דלקת כבד, דלקת כליות ודלקת שריר הלב. בהיעדר הפרעות חיסוניות בולטות, זיהום ציטומגלווירוס חריף הופך לסמוי עם נוכחות הנגיף בגוף האדם לכל החיים. התפתחות דיכוי חיסוני מובילה לחידוש שכפול הציטומגלווירוס, להופעת הנגיף בדם ולאפשרות של ביטוי המחלה. כניסה חוזרת ונשנית של הנגיף לגוף האדם על רקע מצב של חוסר חיסוני יכולה גם היא להיות הגורם לווירמיה ולהתפתחות של זיהום ציטומגלווירוס המתבטא קלינית. במהלך הדבקה חוזרת, ביטוי הזיהום בציטומגלווירוס מתרחש בתדירות גבוהה יותר והוא חמור יותר מאשר במהלך הפעלה מחדש של הנגיף.

זיהום ציטומגלווירוס אצל אנשים מדכאי חיסון מאופיין בהתפתחות הדרגתית של המחלה במשך מספר שבועות, תסמינים של זיהום ציטומגלווירוס מופיעים בצורה של עייפות מהירה, חולשה, אובדן תיאבון, ירידה משמעותית במשקל, חום גלי ממושך מסוג לא סדיר עם עליית טמפרטורת הגוף מעל 38.5 מעלות צלזיוס, בתדירות נמוכה יותר - הזעה בלילה, כאבי מפרקים וכאבי שרירים. קומפלקס תסמינים זה נקרא "תסמונת הקשורה ל-CMV". אצל ילדים צעירים, הופעת המחלה עשויה להתרחש ללא רעילות ראשונית בולטת עם טמפרטורה תקינה או תת-חוםית. מגוון רחב של נזקים לאיברים קשורים לזיהום ציטומגלווירוס, הריאות הן בין הראשונות לסבול. מופיע שיעול יבש או לא פרודוקטיבי שמתגבר בהדרגה, קוצר נשימה בינוני, תסמיני שכרות גוברים. סימנים רדיולוגיים של פתולוגיה ריאתית עשויים להיעדר, אך במהלך שיא המחלה, צללים דו-צדדיים קטנים-מוקדיים וחודרים, הממוקמים בעיקר בחלקים האמצעיים והתחתונים של הריאות, נקבעים לעתים קרובות על רקע דפוס ריאתי מעוות ומשופר. אם האבחון לא מתבצע בזמן, עלולים להתפתח אי ספיקת נשימה, תסמונת מצוקה נשימתית ומוות. מידת הנזק הריאה בחולים עם זיהום ציטומגלווירוס משתנה מדלקת ריאות אינטרסטיציאלית מינימלית ועד ברונכיוליטיס פיברוזית נרחבת ודלקת נאדיות עם היווצרות פיברוזיס ריאתי רב-מגמנטי דו-צדדי.

הנגיף משפיע לעיתים קרובות על מערכת העיכול. ציטומגלווירוס הוא הגורם האטיולוגי העיקרי למומים כיביים במערכת העיכול אצל חולים נגועים ב-HIV. סימנים אופייניים של דלקת ושט נגרמת על ידי ציטומגלווירוס כוללים חום, כאבים בחזה במהלך מעבר של בולוס מזון, חוסר השפעה של טיפול נגד פטריות, כיבים עגולים רדודים ו/או שחיקות בוושט הדיסטלי. נזק לקיבה מאופיין בכיבים חריפים או תת-חריפים. התמונה הקלינית של קוליטיס או מעי גס ציטומגלווירוס כוללת שלשולים, כאבי בטן מתמשכים, רגישות במעי הגס במישוש, ירידה משמעותית במשקל, חולשה חמורה וחום. קולונוסקופיה מגלה שחיקות וכיבים ברירית המעי.

דלקת כבד היא אחת הצורות הקליניות העיקריות של זיהום ציטומגלווירוס בזיהום טרנס-שליה של ילד, אצל מקבלי השתלת כבד, ואצל חולים שנדבקו בנגיף במהלך עירויי דם. מאפיין של נזק לכבד בזיהום ציטומגלווירוס הוא המעורבות התכופה של צינורות המרה בתהליך הפתולוגי. דלקת כבד ציטומגלווירוסית מאופיינת במהלך קליני קל, אך עם התפתחות של דלקת כולנגיטיס טרשתי, מופיעים כאבים בבטן העליונה, בחילות, שלשולים, רגישות בכבד, פעילות מוגברת של פוספטאז אלקליין ו-GGTT, וייתכן כולסטזיס. נזק לכבד מאופיין בדלקת כבד גרנולומטוטית, במקרים נדירים נצפית פיברוזיס חמור ואף שחמת הכבד. פתולוגיה של הלבלב בחולים עם זיהום ציטומגלווירוס היא בדרך כלל אסימפטומטית או עם תמונה קלינית נמחקת עם עלייה בריכוז העמילאז בדם. תאי האפיתל של צינורות בלוטות הרוק הקטנים, בעיקר הפרוטידים, רגישים מאוד לציטומגלווירוס. שינויים ספציפיים בבלוטות הרוק עם זיהום ציטומגלווירוס אצל ילדים מתרחשים ברוב המכריע של המקרים. סיאלאודניטיס אינה אופיינית למבוגרים עם זיהום ציטומגלווירוס.

ציטומגלווירוס הוא אחד הגורמים לפתולוגיה של בלוטת יותרת הכליה (לעתים קרובות בחולים עם זיהום HIV) ולהתפתחות אי ספיקה משנית של בלוטת יותרת הכליה, המתבטאת בהיפוטנסיה מתמשכת, חולשה, ירידה במשקל, אנורקסיה, תפקוד לקוי של המעיים, מספר הפרעות נפשיות, ופחות שכיח, היפרפיגמנטציה של העור והריריות. נוכחות DNA של ציטומגלווירוס בדם של המטופל, כמו גם הפלוטנסיה מתמשכת, אסתניה ואנורקסיה, מחייבת קביעת רמת האשלגן, הנתרן והכלורידים בדם, ביצוע מחקרים הורמונליים לניתוח הפעילות התפקודית של בלוטות יותרת הכליה. דלקת האדרנליטיס של ציטומגלווירוס מאופיינת בפגיעה ראשונית של לשד המוח כאשר התהליך עובר לשכבות העמוקות, ולאחר מכן לכל שכבות קליפת המוח.

זיהום ציטומגלווירוס גלוי מתרחש לעיתים קרובות עם נזק למערכת העצבים בצורה של אנצפלובנטריקוליטיס, דלקת שריר הלב, פולירדיקולופתיה, פולינוירופתיה של הגפיים התחתונות. עבור דלקת אנצפליטיס ציטומגלווירוסית בחולים עם זיהום HIV, אופייניים תסמינים נוירולוגיים דלים (כאבי ראש לסירוגין, סחרחורת, ניסטגמוס אופקי, לעתים רחוקות יותר שיתוק של עצב העין-מוטורי, נוירופתיה של עצב הפנים), אך שינויים בולטים במצב הנפשי (שינויים באישיות, פגיעה חמורה בזיכרון, ירידה ביכולת לפעילות אינטלקטואלית, היחלשות חדה של פעילות שכלית ומוטורית, פגיעה באוריינטציה במקום ובזמן, אנוסוגנוזיה, ירידה בשליטה על תפקוד איברי האגן). שינויים מנטאליים-אינטלקטואליים מגיעים לעיתים קרובות לדרגת דמנציה. אצל ילדים שסבלו מאנצפליטיס ציטומגלווירוסית, מתגלה גם האטה בהתפתחות שכלית ואינטלקטואלית. בדיקות נוזל מוחי שדרתי מראות רמות חלבון גבוהות, ללא תגובה דלקתית, או פליוציטוזיס מונונוקלארית. רמות גלוקוז וכלוריד תקינות. התמונה הקלינית של פולינוירופתיה ופולירדיקולופתיה מאופיינת בכאב בגפיים התחתונות הדיסטליות, לעתים רחוקות יותר באזור המותני, בשילוב עם קהות חושים, נימול, היפרסטזיה, קאזולגיה. היפרפתיה. פולירדיקולופתיה עשויה להיות מלווה בשיתוק רפוי של הגפיים התחתונות, מלווה בירידה בכאב וברגישות מישושית ברגליים הדיסטליות. רמות חלבון מוגברות ופליוציטוזיס לימפוציטי נמצאות בנוזל השדרה של חולים עם פולירדיקולופתיה. ציטומגלווירוס ממלא תפקיד מוביל בהתפתחות דלקת שריר הלב בחולים נגועים ב-HIV. נזק לחוט השדרה הוא מפושט והוא ביטוי מאוחר של זיהום ציטומגלווירוס. בתחילת המחלה, תמונה קלינית של פולינוירופתיה או פולירדיקולופתיה. בהמשך, בהתאם לרמת הנזק השולטת לחוט השדרה, מתפתחת טטרפלגיה ספסטית או שיתוק ספסטי של הגפיים התחתונות, מופיעים סימנים פירמידליים, ירידה משמעותית בכל סוגי הרגישות, בעיקר בחלקים הדיסטליים של הרגליים; הפרעות טרופיות. כל החולים סובלים מהפרעות קשות באיברי האגן, בעיקר מהסוג המרכזי. בנוזל השדרה נקבעת עלייה מתונה בתכולת החלבון ופליוציטוזיס לימפוציטי.

דלקת רטיניטיס של ציטומגלווירוס היא הגורם השכיח ביותר לאובדן ראייה בחולים נגועי HIV. פתולוגיה זו תוארה גם אצל מקבלי איברים, ילדים עם זיהום ציטומגלווירוס מולד, ובמקרים בודדים אצל נשים בהריון. חולים מציינים את התסמינים הבאים של זיהום ציטומגלווירוס: נקודות צפות, כתמים, צעיף לפני המבט, ירידה בחדות הראייה ופגמים. אופטלמוסקופיה מגלה מוקדים לבנים עם דימומים לאורך כלי הדם הרשתית על הרשתית בפריפריה של הפונדוס. התקדמות התהליך מובילה להיווצרות של חדירה נרחבת מפושטת עם אזורי ניוון רשתית ומוקדי דימום לאורך פני השטח של הנגע. הפתולוגיה הראשונית של עין אחת לאחר 2-4 חודשים הופכת לדו-צדדית ובהיעדר טיפול אתיוטרופי מובילה ברוב המקרים לאובדן ראייה. בחולים עם זיהום HIV שיש להם היסטוריה של רטיניטיס של ציטומגלווירוס, דלקת ענביה עשויה להתפתח כביטוי של תסמונת שחזור חיסוני על רקע HAART.

חירשות תחושתית-עצבית מתרחשת ב-60% מהילדים עם זיהום מולד בציטומגלווירוס המתבטא קלינית. אובדן שמיעה אפשרי גם אצל אנשים בוגרים נגועי HIV עם זיהום ציטומגלווירוס גלוי. פגמי שמיעה הקשורים לציטומגלווירוס מבוססים על נזק דלקתי ואיסכמי לשבלול ולעצב השמיעה.

מספר מחקרים מדגימים את תפקידו של ציטומגלווירוס כגורם אטיולוגי בפתולוגיה של הלב (מיוקרדיטיס, קרדיופתיה מורחבת), הטחול, בלוטות הלימפה, הכליות, מח העצם עם התפתחות פנציטופניה. דלקת כליות אינטרסטיציאלית הנגרמת על ידי זיהום ציטומגלווירוס, ככלל, מתרחשת ללא ביטויים קליניים. מיקרופרוטאינוריה, מיקרוהמטוריה, לויקוציטוריה, לעיתים רחוקות תסמונת נפרוטית משנית ואי ספיקת כליות אפשריות. טרומבוציטופניה נרשמת לעיתים קרובות בחולים עם זיהום ציטומגלווירוס, לעיתים רחוקות אנמיה בינונית, לוקופניה, לימפופניה ומונוציטוזה.

סיווג של זיהום ציטומגלווירוס

אין סיווג מקובל באופן כללי של זיהום ציטומגלווירוס. מומלץ להשתמש בסיווג הבא של המחלה.

• זיהום ציטומגלווירוס מולד:
  • צורה אסימפטומטית;
  • צורה גלויה (מחלת ציטומגלווירוס).
• זיהום ציטומגלווירוס נרכש.
  • זיהום ציטומגלווירוס חריף.
    • צורה אסימפטומטית;
    • מונונוקלאוזיס של ציטומגלווירוס;
    • צורה גלויה (מחלת ציטומגלווירוס).
  • זיהום סמוי של ציטומגלווירוס.
  • זיהום פעיל של ציטומגלווירוס (הפעלה מחדש, זיהום חוזר):
    • צורה אסימפטומטית;
    • תסמונת הקשורה לציטומגלווירוס;
    • צורה גלויה (מחלת ציטומגלווירוס).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]