זיגומיקוזיס

זיגומיקוזיס היא מיקוזיס פולשנית הנגרמת על ידי פטריות זיגומיצטים תחתונות, השייכות למחלקת הזיגומיצטים. זיגומיקוזיס מאופיינת במהלך חמור ביותר. ללא טיפול כירורגי מוקדם וטיפול אנטי-פטרייתי פעיל, היא בדרך כלל מובילה למוות.

הגורם הסיבתי הנפוץ ביותר לזיגומיקוזיס הוא Rhizopus oryzae; פחות נפוצים הם R. microsporus, M. indicus, M. circinelloides, C. bertholletiae, A. corymbifera וכו'.

פתוגנים של זיגומיקוזיס עמידים לאזולים ואכינוקנדינים המשמשים קלינית, אך בדרך כלל רגישים לאמפוטריצין B במבחנה. חלק מהזיגומיציטים, כגון C. bertholletiae, עשויים להיות עמידים לאמפוטריצין B.

גורמי סיכון לזיגומיקוזיס

סוכרת לא מפוצה, שימוש ממושך במינונים גבוהים של גלוקוקורטיקואידים ומדכאי חיסון, אגרנולוציטוזיס ממושך, השתלת איברים ורקמות, פגות, איידס, טראומה בעור ופרוצדורות פולשניות, כוויות עמוקות נרחבות, מתן תרופות תוך ורידי ממושך, טיפול בדפרוקסמין. גורם הסיכון הנפוץ ביותר להתפתחות זיגומיקוזיס הוא חמצת סוכרתית, המזוהה ב-40-50% מהחולים. זיגומיקוזיס יכולה להתרחש על רקע שימוש מונע או אמפירי בפלוקונאזול, איטראקונאזול, ווריקונאזול ואמפוטריצין B.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

תסמינים של זיגומיקוזיס

זיגומיקוזיס מאופיינת במהלך אגרסיבי ביותר עם הרס מהיר מאוד של כל מחסומי הרקמות, נזק לכלי הדם, פיזור המטוגני עם התפתחות שלאחר מכן של פקקת, אוטמים ונמק רקמות. זיהום מתרחש בדרך כלל כאשר הפתוגן נשאף או מושתל דרך עור פגוע, בתדירות נמוכה יותר - דרך מערכת העיכול בעת אכילת מזון מזוהם. בזיגומיקוזיס, כל איבר יכול להיפגע, אך לרוב הסינוסים הפאראנזליים, הריאות, העור והשומן התת עורי, ומערכת העיכול מעורבים בתהליך.

אבחון זיגומיקוזיס

אבחון זיגומיקוזיס קשה, והמחלה מתגלה לעיתים קרובות בנתיחה שלאחר המוות. יש לשלול זיגומיקוזיס בחולים עם סינוסיטיס אטיפי, דלקת ריאות או חום ממקור לא ידוע על רקע סוכרת לא מפוצה, נויטרופניה חמורה ודיכוי חיסוני. האבחון מבוסס על זיהוי הפתוגן בחומר מהנגעים; לא פותחו שיטות אבחון סרולוגיות. זיגומיציטים מזוהים לעתים קרובות יותר על ידי מיקרוסקופיה של המצעים הנחקרים מאשר על ידי זריעה. במקרה זה, מתגלה תפטיר רחב אופייני, ללא מחיצות או בעל מחיצות דלילות, המסתעף בזווית ישרה. גודל התפטיר הוא 10-50 מיקרומטר. בשל הרגישות האבחנתית הנמוכה של מיקרוסקופיה וזריעת שאיבת אף, כיח ו-BAL, לעיתים קרובות נדרשת בדיקה חוזרת. אפילו בזיגומיקוזה מפושטת, הפתוגן מבודד לעיתים רחוקות מאוד על ידי זריעת דם.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

טיפול בזיגומיקוזיס

יש להתחיל את הטיפול מוקדם ככל האפשר. טיפול אנטי-פטרייתי מוגבל עקב עמידות רב-פעמית של זיגומיציטים. התרופה המועדפת היא אמפוטריצין B ליפידי [3.0-5.0 מ"ג/(ק"ג x יום) דרך הווריד], השימוש באמפוטריצין B סטנדרטי [1.0-1.5 מ"ג/(ק"ג x יום) דרך הווריד] בדרך כלל אינו יעיל מספיק ומלווה ברעילות חמורה. נעשה שימוש במינונים המקסימליים הנסבלים של התרופה.

בנוסף לטיפול אנטי-פטרייתי, התנאי החשוב ביותר להצלחה הוא הסרה כירורגית אקטיבית של כל הרקמות הפגועות, אך הדבר עשוי להיות קשה עקב מצבו החמור של המטופל, טרומבוציטופניה חמורה ושכיחות התהליך. טיפול יעיל בדרך כלל בלתי אפשרי ללא ביטול או הפחתת חומרת גורמי הסיכון (פיצוי על סוכרת, הפסקה או הפחתה של מינון הגלוקוקורטיקואידים וכו').

טיפול אמפירי נגד פטריות

טיפול אמפירי נגד פטריות ניתן לחולים עם חשד לסימנים קליניים של מיקוזיס פולשנית עד לאישור מעבדה. הבסיס לשימוש האמפירי בתרופות נגד פטריות הוא התמותה הגבוהה מאוד המיוחסת, יעילות נמוכה יחסית וזמן אבחון משמעותי.

כיום, טיפול אמפירי נגד פטריות ניתן לחולים עם חום נויטרופני עמיד לאנטיביוטיקה, עם סיכון גבוה לפתח קנדידה פולשנית בקטגוריות מסוימות של חולים ללא נויטרופניה.

שימוש אמפירי לא מוצדק בתרופות נגד פטריות בקבוצות עם סיכון נמוך לקנדידה פולשנית מלווה בתופעות לוואי ובאינטראקציות בין תרופתיות, תורם לבחירת פתוגנים עמידים לתרופות נגד פטריות ומגדיל את עלות הטיפול.

בחולי טיפול נמרץ שאינם נויטרופניים, יעילותו של טיפול אנטי-פטרייתי אמפירי לא נקבעה בניסויים קליניים מבוקרים. עם זאת, נוגדי פטריות נרשמים לעיתים קרובות לחולים עם גורמי סיכון וסימנים קליניים חשודים לקנדידה פולשנית. בחירת התרופה תלויה בסוג הפתוגן ובמצב המטופל. משך הטיפול הוא לפחות 5 ימים לאחר נורמליזציה של טמפרטורת הגוף והיעלמות סימנים אפשריים אחרים של קנדידה פולשנית.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

אינדיקציות לטיפול

שילוב של התסמינים הבאים:

• חום שאטיולוגיה לא ידועה נמשך יותר מ-4-6 ימים, עמיד לטיפול הולם בתרופות אנטיבקטריאליות רחבות טווח,
• קולוניזציה נרחבת (משני מוקדים) של מיני קנדידה,
• נוכחות של שני גורמי סיכון או יותר להתפתחות קנדידה פולשנית (קטטר תוך ורידי, ניתוח בטן, דלקת מוקוזיס חמורה, הזנה פרנטרלית מלאה, שימוש בגלוקוקורטיקואידים או מדכאי חיסון).

בחירת תרופה נגד פטריות:

• פלוקונאזול 6.0 מ"ג/(ק"ג×יום) דרך הווריד,
• קספופונגין תוך ורידי 70 מ"ג/יום ביום 1, בימים שלאחר מכן 50 מ"ג/יום תוך ורידי,
• אמפוטריצין B 0.6-0.7 מ"ר/(ק"ג × יום) דרך הווריד.