אילמות אלקטיבית

חוקרים רבים מכנים אילמות אלקטיבית תסמונת-מחלה. מחקר לא מספק ומורכבות של אנומליה התפתחותית זו מובילים לעיתים קרובות לטעויות אבחון (לדוגמה, אבחון סכיזופרניה או פיגור שכלי) או להערכת המצב כעקשנות וסימולציה, וכתוצאה מכך, לבחירת טיפול לא מספק, גישות פסיכולוגיות ופדגוגיות. במקרים רבים, הפרה של קשר דיבור במצבים חברתיים מסוימים מוערכת כזמנית והקלה ספונטנית. במקרה של אילמות אלקטיבית ממושכת או כרונית, טיפול לא נכון או היעדרותו מובילים לעיתים קרובות לצורות חמורות של חוסר הסתגלות בית ספרית וחברתית, כולל כאשר אדם מגיע לבגרות. בהקשר זה, על מנת לרשום טיפול מלא, חשוב במיוחד שפסיכיאטר יקבע אבחנה מדויקת בזמן. פסיכולוגים של מוסדות ילדים, מחנכים ומורים, שהם נקודת הקשר הראשונה בדרכו של ילד "שקט", צריכים להיות מודעים לביטויים הקליניים של פתולוגיה זו ולסכנות הטמונות בתוצאה החברתית שלה.

מילים נרדפות

• אילמות סלקטיבית.
• אילמות סלקטיבית.
• אילמות חלקית.
• אילמות מרצון.
• אילמות פסיכוגנית.
• אילמות המושפעת ממצב רוחבי.
• אילמות אופיירולוגית.
• פוביה של דיבור.
• טמטום עם שמיעה שלמה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

אילמות אלקטיבית נחשבת לתופעה נדירה יחסית, ששכיחותה בקרב ילדים ובני נוער, על פי נתונים רשמיים, היא 0.02-0.2%. יש מידע שאצל ילדים שהתחילו את לימודיהם, אילמות אלקטיבית לטווח קצר מתרחשת בתדירות גבוהה משמעותית (0.72%).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

מה גורם לאילמות אלקטיבית?

אילמות אלקטיבית, ככלל, מקורה פסיכוגנית, קשורה לגישה מוערכת יתר על המידה למצב מסוים ומתבטאת בתגובה רגרסיבית לפרידה מקרובי משפחה, טינה, תחושת כישלון עצמי, שלובשת לרוב צורה של מחאה פסיבית. סטייה כזו עשויה להתאפיין במנגנון היסטרי, המאפשר התפתחות של תגובה כגון "מוות דמיוני". אילמות אלקטיבית יכולה ללבוש גם צורה של פחד אובססיבי מגילוי הדיבור או חוסר יכולת אינטלקטואלית.

מנגנון ההתפתחות

סימנים של אילמות סלקטיבית מופיעים כבר בגיל הגן, אך אינם נתפסים על ידי קרובי משפחה כתופעה כואבת, שכן הילד מבלה את רוב זמנו במשפחה, ושתיקתו עם זרים ומחוץ לבית מתפרשת כביישנות מוגזמת. ביטויים של אילמות אלקטיבית הופכים לברורים בתחילת החינוך בבית הספר, כאשר שתיקה במצבים מסוימים יוצרת במהירות את התנאים המוקדמים לחוסר הסתגלות. אילמות אלקטיבית נוטה להיות ארוכת טווח, ונמשכת בין מספר חודשים למספר שנים. היעלמות ספונטנית של אילמות אלקטיבית היא תופעה נדירה ביותר. ברוב המקרים, בהיעדר טיפול ממוקד, ביטויים כואבים נמשכים על פני כל שנות הלימודים, מלווים בפחד ממגעים בין-אישיים, לוגופוביה וסוציופוביה ונעלמים - לחלוטין או חלקית - כאשר המצב החברתי משתנה, לרוב באקלים פסיכולוגי נוח בצוות (בעבודה, במוסד חינוכי מקצועי). בינתיים, רוב המחברים מציינים במעקב אחר אנשים הרגישים לתסמונת האמורה, קשיים בהסתגלות חברתית הקשורים לחוסר ביטחון ופחדים חברתיים. עם אילמות אלקטיבית ארוכת טווח, מתעוררות לעיתים קרובות תגובות פסיכוגניות משניות למצב האדם, מה שמוביל עם השנים להיווצרות פתולוגית של האישיות, בעיקר מהסוג המעוכב ופסאודו-סכיזואידי.

סיווג של אילמות אלקטיבית

בהתאם לגורם האטיולוגי, נבדלים הגרסאות הבאות של אילמות אלקטיבית.

• אילמות אלקטיבית של התנהגות מוערכת יתר על המידה הקשורה לגישה שלילית של ילד כלפי אדם משמעותי מסוים (לדוגמה, מורה, מטפל, אב חורג, אם חורגת, רופא) או מקום לא נעים (גן ילדים, בית ספר, מרפאה).
• אילמות אלקטיבית סוציופובית, הנגרמת מפחד הילד לגלות את ליקוייו האינטלקטואליים והדיבוריים או קשורה לרגישות יתר קונסטיטוציונית, כולל חוסר סובלנות למצבים חדשים וסביבה לא מוכרת.
• אילמות אלקטיבית היסטרית, המבוססת על רצונו הלא מודע של הילד למשוך תשומת לב לעצמו, להשיג את מימוש רצונותיו ושחרור מלחץ נפשי מוגזם.
• אילמות אלקטיבית דיכאונית, המתבטאת בירידה בטונוס החיוני, בעיכוב בתחום האידיאולוגי והמוטורי.
• אילמות אלקטיבית עם מנגנונים מעורבים.

בהתבסס על מאפיינים שונים, אילמות אלקטיבית מסווגת כמצבית, קבועה, אלקטיבית ומוחלטת, ועל פי משך הזמן - חולפת ומתמשכת.

ראוי גם לציין את הווריאציות הבאות של אילמות אלקטיבית.

• אילמות אלקטיבית סימביוטית, שבה הילד מאופיין ביחסים סימביוטיים עם אדם מסוים וביחסים כפופים-מניפולטיביים עם משתתפים אחרים בסביבה החברתית.
• אילמות אלקטיבית הסובלת מדיבור פובית עם פחד לשמוע את קולו של האדם והתנהגות טקסית.
• אילמות אלקטיבית ריאקטיבית עם גמילה עקב דיכאון ריאקטיבי.
• אילמות אלקטיבית פסיבי-אגרסיבית, אשר ניתן לאפיין כשימוש עוין באילמות כנשק פסיכולוגי.

התמונה הקלינית של אילמות אלקטיבית מאופיינת בהיעדר קשר דיבור במצב מסוים, לרוב בתנאים של מוסדות חינוך (בבית הספר, בגן, בפנימייה). אילמות מוחלטת נצפית בתוך כותלי בית הספר בכללותו או מוגבלת לכיתה, כאשר הילד אינו מדבר עם מורים או עם חבריו לכיתה. לפעמים הילד שותק רק בנוכחות כמה מורים או מורה/מחנך אחד, מדבר בחופשיות ובקול רם עם הילדים. במקרים אלה, איכות הידע נבדקת בכתב באמצעות שיעורי בית, תשובות לשאלות, חיבורים. לעתים קרובות, ילדים עם אילמות אלקטיבית, הנמנעים ממגע מילולי, משתמשים מרצונם בהבעות פנים ובפנטומימה לתקשורת. במקרים אחרים, ילדים קופאים בנוכחות אנשים מסוימים או זרים, אינם מרשים לגעת בעצמם, אינם מביטים בעיני בן השיח, מחזיקים את עצמם מתוחים, יושבים כשראשם מורכן ומושך אל כתפיו. ישנם מקרים בהם ילד מסרב לדבר בנוכחות זרים, משום שהוא רואה את קולו כ"מצחיק", "מוזר", "לא נעים". לעתים רחוקות הרבה יותר, אילמות אלקטיבית משתרעת לא על מוסדות חינוך, אלא להיפך, על המשפחה: ילדים מתקשרים בקלות זה עם זה, כמו גם עם מבוגרים ברחוב ובבית הספר, אך בבית ילדים אינם מדברים כלל עם אף אחד מבני המשפחה (עם אב חורג, אם חורגת, אב, סבא).

התנהגותו של ילד סוטה, בהשוואה לזו של בני גילו הרגילים, היא כה יוצאת דופן ואבסורדית עד שסובביו מתחילים לחשוד בהפרעה נפשית או מוגבלות שכלית. עם זאת, תוצאות בדיקות פסיכולוגיות, פגומות ורפואיות מצביעות על אינטליגנציה תקינה והיעדר מחלת נפש אצל ילד הנוטה לפוביה מדיבור. יחד עם זאת, ההיסטוריה של ילדים רבים עם סטייה כזו מגלה עיכוב בהתפתחות הדיבור, הפרעת ביטוי או דיסארתריה. ילדים עשויים להפגין ביישנות, חרדה, פסיביות, עקשנות יתר ורצון לתמרן אחרים. הם בדרך כלל קשורים יתר על המידה לאמם וחשים אומללים כשהם נפרדים ממנה. במסגרת משפחתית ובקבוצת ילדים, חלק מהילדים הללו ביישנים ושתקנים, בעוד שאחרים, לעומת זאת, חברותיים מאוד, דברנים ורועשים.

אילמות אלקטיבית מלווה לעיתים קרובות בהפרעות נוירוטיות מובהקות (אנורזיס, אנקופרזיס, פוביות, טיקים), כמו גם בסימני דיכאון, בעיקר מהסוג האסתנו-דינמי.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

כיצד לזהות אילמות אלקטיבית?

ניתן לאבחן אילמות אלקטיבית בתנאים הבאים:

• הבנה תקינה של דיבור מופנה;
• רמת דיבור אקספרסיבית המספיקה לתקשורת חברתית:
• יכולתו של הילד לדבר בצורה תקינה במצבים מסוימים והשימוש ביכולת זו.

יש להבחין בין אילמות אלקטיבית לבין אוטיזם בגיל הרך, סכיזופרניה בגיל הרך עם הפרעות רגרסיביות-קטטוניות וסכיזופרניה עם התחלה מאוחרת (בטרום גיל ההתבגרות ובגיל ההתבגרות) עם תסמינים קטטוניים, מאניים והזייתיים בעיקר, מצבים דיכאוניים ברמה פסיכוטית, מחלות אורגניות של המוח, אילמות ריאקטיבית והיסטרית.

בניגוד לאוטיזם בגיל הרך, המאופיין בהיעדר קשר דיבורי עם אחרים, אילמות אלקטיבית מאופיינת בהפרה של תקשורת דיבור לאחר תקופה של תקשורת דיבור רגילה, סלקטיבית באופייה, הקשורה למצב, חדר או אדם מסוימים. במקרה של אילמות אלקטיבית, אין אינטרוורטיה עמוקה וחוסר הרמוניה של התפתחות שכלית, ותסמיני אוטיזם אופייניים כמו סטריאוטיפים, תחביבים ומשחקים אבסורדיים מוערכים יתר על המידה, פחדים דמיוניים, הפרעות התנהגות מוחלטות, הבעות פנים ומיומנויות מוטוריות גם הם אינם נכללים.

יש לציין שבמקרים מסוימים, עם הביטוי המוקדם של תהליך סכיזופרניה אצל ילד, הדיבור נעלם במסגרת רעשים רגרסיביים או קטטוני-רגרסיביים לאחר תקופה של התפתחות פסיכופיזית תקינה. במקרה זה, בניגוד לאילמות אלקטיבית, יש סימפטומטולוגיה פסיכופתולוגית פרודוקטיבית פולימורפית בהירה, והפרעות רגרסיביות מיוצגות לא רק על ידי אובדן דיבור מוחלט או חלקי, התפתחותו האיטית והבלתי רגילה לאחר סיום ההתקף, אלא גם על ידי הפרעות רגרסיביות אחרות: אובדן מיומנויות שירות עצמי, סדר וניקיון, פישוט קיצוני וסטריאוטיפים של המשחק, הופעת תסמינים ארכאיים.

בסכיזופרניה מאוחרת יותר ובהתקפי דיכאון קשים, היעדר או אובדן חלקי של דיבור אינו סימפטום חובה, אלא מלווה רק בתסמינים פסיכופתולוגיים פרודוקטיביים בולטים, דבר שאינו מאפשר ברוב המכריע של המקרים לבלבל בין המחלה האנדוגנית לאילמות נוירוטית.

אובדן דיבור במחלות נוירולוגיות נגרם כתוצאה מנזק אורגני לגרעינים הבסיסיים, לאונות המצחיות או למערכת הלימבית של המוח, עולה בהדרגה, מלווה בתסמינים האופייניים לתהליך אורגני ואינו מהווה קשיים באבחון מבדל.

במסגרת תגובת ההלם הרגשי, המאפיינים הספציפיים של אילמות הם הופעתה החריפה מיד לאחר טראומה פסיכולוגית, טוטאליות, משך זמן קצר יחסית, כמו גם היעדר סלקטיביות, חומרת פחד פאניקה, עיכוב מוטורי והפרעות סומאטו-וגטטיביות.

הקושי הגדול ביותר הוא בהבחנה בין אילמות אלקטיבית להיסטרית. מאפיינים משותפים לשני הווריאנטים הללו הם מנגנוני התרחשות המבוססים על עקרון ה"רצוי מותנה", אינפנטיליזם מנטלי, התנהגות הפגנתית וחינוך מגונן יתר על המידה. ההבדלים טמונים בתכונות האישיות. ילד עם אילמות אלקטיבית מנסה להיות בלתי נראה, מאופיין בחוסר החלטיות, קשיים בקשרים בין-אישיים, ביישנות, הערכה עצמית נמוכה ודמיון פרימיטיבי. ילדים עם אילמות היסטרית, לעומת זאת, שואפים להיות במרכז תשומת הלב, נוטים לפנטזיות שופעות, בעלי הערכה עצמית גבוהה לא מספקת ושואפים לתמרן אחרים. בנוירוזה היסטרית, אילמות היא בדרך כלל מוחלטת, אך מצטמצמת במהירות אם מיושמת הגישה הפסיכותרפויטית הנכונה.

אבחון דיפרנציאלי

האבחון מבוסס בעיקר על ביטויים קליניים של המצב, ובדרך כלל אינו דורש בדיקה גופנית נוספת, בדיקות מעבדה או בדיקות אינסטרומנטליות, למעט חשד למחלת מוח אורגנית ואובדן שמיעה. במקרים כאלה, יש צורך בבדיקה מעמיקה:

• רוֹפֵא יְלָדִים;
• נוירולוג; 
• פְּסִיכוֹלוֹג;
• קלינאי/ת תקשורת;
• פסיכותרפיסט;
• רוֹפֵא עֵינַיִם;
• רופא אף אוזן גרון;
• נוירופסיכולוג;
• אודיולוג;
• נוירוכירורג.

כמו כן נערכים המחקרים הבאים:

• קראניוגרפיה;
• א.ק.ג.;
• צילום רנטגן (סקופיה) של איברי בית החזה;
• א.א.ג;
• אקוEG;
• רג;
• MRI.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

טיפול באילמות סלקטיבית

הטיפול הוא במסגרת מרפאה חוץ. היוצאים מן הכלל הם מקרים הדורשים תצפית ובדיקות מעבדה ואינסטרומנטליות בבית חולים פסיכיאטרי כדי לזהות הבדלים ספציפיים בין אילמות אלקטיבית לבין מחלה אורגנית אנדוגנית או מתמשכת. חשוב באותה מידה להבחין בין ילדים עם ליקוי עמוק בבית הספר הזקוקים לחינוך עדין במחלקה חצי-אשפוזית בבית חולים פסיכיאטרי.

שיטות טיפול לאילמות סלקטיבית

פסיכותרפיה: משפחתית, פרטנית, אימון בתקשורת, טיפול במשחק, טיפול באמנות, פסיכותרפיה אינטגרטיבית (קוגניטיבית-אנליטית, סוגסטיבית-התנהגותית).

טיפול תרופתי (במידת הצורך, אינו חובה ונקבע תוך התחשבות בחומרת התמונה הקלינית ובעומק ההסתגלות הבית ספרית והחברתית):

• תרופות הרגעה - כלוריאזפוקסיד, דיאזפאם, אוקסאזפאם ובמינונים קטנים פנאזפאם;
• נוטרופיקה: פירצטם, חומצה הופנטנית, חומצה אצטילאמינוסוקצינית, חומצה אמינופנילבוטירית, פיריטינול, פוליפפטידים של קליפת המוח של בקר וכו';
• תימואנלפטיקה: סולפיריד עד 100 מ"ג/יום, אליממזין עד 10 מ"ג/יום;
• נוירולפטיקה קלה נגד חרדה: תיאורידזין עד 20 מ"ג/יום;
• תרופות נוגדות דיכאון: פיפופזין עד 50 מ"ג/יום, אמיטריפטילין עד 37.5 מ"ג/יום, פירלינדול עד 37.5 מ"ג/יום, מפרוטילין עד 50 מ"ג/יום, קלומיפרמין עד 30 מ"ג/יום, אימיפרמין עד 50 מ"ג/יום.

מטרות הטיפול

הקלה בהפרעות נוירוטיות ודיכאון, שיפור קשרים בין-אישיים.

לא נכלל

• הפרעות התפתחותיות נרחבות (B84).
• סכיזופרניה (P20).
• הפרעות דיבור התפתחותיות ספציפיות (P80).
• אילמות אלקטיבית חולפת כחלק מהפרעת חרדת נטישה אצל ילדים צעירים (P93.0).