אי ספיקה ורידית כרונית: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

אי ספיקה ורידית כרונית היא זרימה ורידית משתנה, שלעיתים גורמת לאי נוחות בגפה התחתונה, נפיחות ושינויים בעור. תסמונת פוסט-פלביטית (פוסט-תרומבוטית) היא אי ספיקה ורידית כרונית המלווה בתסמינים קליניים. הגורמים לכך הם הפרעות המובילות ליתר לחץ דם ורידי, בדרך כלל נזק או אי ספיקה של מסתמי ורידים, המתרחשת לאחר פקקת ורידים עמוקה (DVT). האבחון נקבע על ידי איסוף אנמנזה, באמצעות בדיקה גופנית ואולטרסאונד דופלקס. הטיפול כולל לחץ דם, מניעת פציעות ו(לעיתים) התערבות כירורגית. מניעה כוללת טיפול בפקקת ורידים עמוקה ולבישת גרבי לחץ.

אי ספיקה ורידית כרונית משפיעה על 5% מהאנשים בארצות הברית. תסמונת פוסט-פלביטית עשויה להופיע ב-1/2 עד 2/3 מהחולים עם טרומבוז ורידים עמוק, בדרך כלל תוך שנה עד שנתיים לאחר טרומבוז ורידים עמוק חריף.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

גורמים לאי ספיקה ורידית כרונית

ניקוז ורידי מהגפיים התחתונות מתבצע על ידי התכווצות שרירי השוק כדי לדחוף דם מהסינוסים התוך שריריים (plantar) ומורידי הגסטרוקנמיוס לוורידים העמוקים. מסתמים ורידיים מכוונים את הדם באופן פרוקסימלי לכיוון הלב. אי ספיקה ורידית כרונית מתרחשת כאשר מתרחשת חסימה ורידית (למשל, בפקקת ורידים עמוקה), אי ספיקה של מסתמים ורידיים, או התכווצות מופחתת של השרירים המקיפים את הוורידים (למשל, עקב חוסר תנועה), מה שמפחית את הזרימה הורידית ומעלה את הלחץ הוורידי (יתר לחץ דם ורידי). יתר לחץ דם ורידי ארוך טווח גורם לנפיחות ברקמות, דלקת והיפוקסיה, מה שמוביל לתסמינים. לחץ עלול להיות מועבר לוורידים השטחיים אם המסתמים בוורידים המחוררים, המחברים את הוורידים העמוקים והשטחיים, אינם יעילים.

פקקת ורידים עמוקה היא גורם הסיכון הנפוץ ביותר הידוע לאי ספיקה ורידית כרונית, כאשר טראומה, גיל והשמנת יתר תורמים גם הם. מקרים אידיופתיים מיוחסים לעיתים קרובות להיסטוריה של פקקת ורידים עמוקה שקטה.

אי ספיקה ורידית כרונית עם תסמינים קליניים לאחר פקקת ורידים עמוקה דומה לתסמונת פוסט-פלביטית (או פוסט-תרומבוטית). גורמי סיכון לתסמונת פוסט-פלביטית בחולים עם פקקת ורידים עמוקה כוללים פקקת פרוקסימלית, פקקת ורידים עמוקה חד-צדדית חוזרת, עודף משקל (BMI 22-30 ק"ג/מ"ר) והשמנת יתר (BMI > 30 ק"ג/מ"ר). גיל, מין נקבה וטיפול באסטרוגן קשורים גם הם לתסמונת אך כנראה אינם ספציפיים. שימוש בגרבי לחץ לאחר פקקת ורידים עמוקה מפחית את הסיכון.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

תסמינים של אי ספיקה ורידית כרונית

אי ספיקה ורידית כרונית עשויה לא לגרום לתסמינים, אך תמיד יש לה ביטויים אופייניים. תסמונת פוסט-פלביטית תמיד גורמת לתסמינים, אך ייתכן שלא יהיו לה ביטויים מורגשים. שתי ההפרעות מדאיגות משום שתסמיניהן יכולים לדמות את אלו של טרומבוז ורידים עמוק, ושתיהן יכולות להוביל למגבלות משמעותיות בפעילות גופנית ולירידה באיכות החיים.

התסמינים כוללים תחושת מלאות, כבדות, כאב, התכווצויות, עייפות ונמנום ברגליים. תסמינים אלה מחמירים בעמידה או הליכה ומוקלים על ידי מנוחה והרמת הרגליים. גירוד עשוי ללוות שינויים בעור. התסמינים הקליניים עולים בהדרגה: מהיעדר שינויים לדליות (לפעמים) ולאחר מכן לדלקת עור סטטית של השוקיים והקרסוליים, עם או בלי כיב.

סיווג קליני של אי ספיקה ורידית כרונית

מַחלָקָה	תסמינים
0	אין סימנים של נזק ורידי
1	ורידים מורחבים או רשתיים*
2	דליות ורידים*
3	בַּצֶקֶת
4	שינויים בעור עקב גודש ורידי (פיגמנטציה, דלקת עור סטטית, ליפודרמטוסקלרוזיס)
5	שינויים בעור עקב קיפאון ורידי וכיבים נרפאים
6	שינויים בעור עקב קיפאון ורידי וכיבים פעילים

* עלול להופיע באופן אידיופתי, ללא אי ספיקה ורידית כרונית.

דלקת עור ורידית מסוג סטאזיס מתבטאת בהיפרפיגמנטציה חומה-אדמדמה, עיקול, דליות ורידים, ליפודרמטוסקלרוזיס (דלקת עור תת עורית פיברוזית) וכיבים דליות ורידיים. כל המאפיינים הללו מצביעים על מחלה ממושכת ומתמשכת או יתר לחץ דם ורידי חמור יותר.

כיבים דליות ורידיים עלולים להתפתח באופן ספונטני או לאחר שריטה או פגיעה בעור הפגוע. הם מופיעים בדרך כלל סביב עצם הפטמה המדיאלית, רדודים ונוטפים, ויכולים להיות בעלי ריח רע (במיוחד אם מטפלים בהם בצורה לא נכונה) או כואבים. כיבים אלה אינם חודרים לפאשיה העמוקה, בניגוד לכיבים הנגרמות ממחלת עורקים היקפית, אשר בסופו של דבר כוללים גידים או עצם.

נפיחות ברגליים היא לרוב חד צדדית או אסימטרית. נפיחות דו צדדית וסימטרית נוטה יותר להצביע על מחלה סיסטמית (למשל, אי ספיקת לב, היפואלבומינמיה) או על שימוש בתרופות מסוימות (למשל, חוסמי תעלות סידן).

אם הגפיים התחתונות אינן מטופלות בקפידה, חולים עם כל ביטוי של אי ספיקה ורידית כרונית או תסמונת פוסט-פלביטית נמצאים בסיכון שהמחלה תתקדם לצורה חמורה יותר.

אבחון אי ספיקה ורידית כרונית

האבחון מבוסס בדרך כלל על היסטוריה רפואית ובדיקה גופנית. שיטת הניקוד הקלינית, אשר לוקחת בחשבון חמישה תסמינים (כאב, התכווצות, כבדות, גירוד, נימול) ושישה סימנים (בצקת, היפרפיגמנטציה, עייפות, דליות, אדמומיות, כאב בלחיצה על השוק), נעה בין 0 (נעדר או מינימלי) ל-3 (חמור). היא מקובלת יותר ויותר כשיטת אבחון סטנדרטית. ציון של 5-14 בשתי בדיקות שבוצעו בהפרש של יותר מ-6 חודשים מעיד על מחלה קלה עד בינונית, וציון מעל 15 מעיד על מחלה קשה.

אולטרסאונד דופלקס של הגפה התחתונה מסייע לשלול פקקת ורידים עמוקה. היעדר בצקת ומדד קרסול-ברכיאלי מופחת מבחינים בין מחלת עורקים היקפית לבין אי ספיקה ורידית כרונית ותסמונת פוסט-פלביטית. היעדר פעימה במפרק הקרסול מצביע על פתולוגיה עורקית היקפית.

[ 9 ]

מניעה וטיפול באי ספיקה ורידית כרונית

מניעה ראשונית כוללת טיפול נוגד קרישה לאחר פקקת ורידים עמוקה ושימוש בגרבי לחץ במשך שנתיים לאחר פקקת ורידים עמוקה או פגיעה ורידית בגפה התחתונה. שינויים באורח החיים (למשל, ירידה במשקל, פעילות גופנית סדירה, הפחתת צריכת מלח שולחן) גם הם משחקים תפקיד חשוב.

הטיפול כולל הרמת הרגל, דחיסה באמצעות תחבושות, גרביים ומכשירים פנאומטיים, טיפול בנגעים בעור וניתוח בהתאם לחומרת המצב. לתרופות אין תפקיד בטיפול השגרתי באי ספיקה ורידית כרונית, אם כי חולים רבים מקבלים אספירין, גלוקוקורטיקואידים מקומיים, תרופות משתנות להפחתת נפיחות או אנטיביוטיקה. ישנם מומחים הסבורים כי ירידה במשקל, פעילות גופנית סדירה והפחתה במלח תזונתי עשויים להועיל לחולים עם אי ספיקה ורידית כרונית דו-צדדית. עם זאת, צעדים אלה קשים ליישום עבור חולים רבים.

הרמת הרגל מעל גובה העלייה הימנית מפחיתה יתר לחץ דם ורידי ובצקת, דבר המתאים לכל החולים (יש לעשות זאת לפחות 3 פעמים ביום למשך 30 דקות או יותר). עם זאת, רוב החולים אינם יכולים לשמור על משטר זה לאורך כל היום.

דחיסה יעילה לטיפול ומניעה של אי ספיקה ורידית כרונית ותסמונת פוסט-פלביטית ומותאמת לכל החולים. תחבושות אלסטיות משמשות תחילה עד שהנפיחות והכיבים חולפים וגודל הרגל יתייצב; לאחר מכן משתמשים בגרבי לחץ מוכנות. גרביים המספקות לחץ דיסטלי של 20-30 מ"מ כספית נקבעות עבור דליות קטנות ואי ספיקה ורידית כרונית בינונית; 30-40 מ"מ כספית עבור דליות גדולות וחומרת המחלה בינונית; 40-60 מ"מ כספית ומעלה עבור מחלה קשה. יש ללבוש גרביים מיד לאחר היקיצה, לפני שהנפיחות ברגליים גוברת עקב פעילות גופנית. הגרביים צריכות לספק לחץ מקסימלי באזור הקרסול ולהפחית בהדרגה את הלחץ באופן פרוקסימלי. ההיענות לשיטת טיפול זו משתנה: חולים צעירים או פעילים רבים מוצאים גרביים מגרות, מגבילות או לא נראות לעין מבחינה קוסמטית; חולים מבוגרים עשויים להתקשות ללבוש אותן.

דחיסה פנאומטית לסירוגין (IPC) משתמשת במשאבה לניפוח וריקון מחזוריים של קרסוליות פלסטיק חלולות. IPC מספק דחיסה חיצונית ודוחף דם ונוזלים ורידיים במעלה מיטת כלי הדם. היא יעילה בתסמונת פוסט-פלביטית חמורה וכיבים דליות ורידיים, אך עשויה להיות דומה בהשפעתה ללבישת גרבי לחץ.

טיפוח העור חשוב מאוד עבור פצעי סטאזיס ורידיים. כמעט כל הכיבים נרפאים באמצעות הנחת מגף אונה (חבישה ספוגה בתחמוצת אבץ) המכוסה בתחבושת לחץ ומוחלף מדי שבוע. התקני לחץ [למשל, הידרוקולואידים כמו אלומיניום כלוריד (DuoDERM)] מספקים סביבה לחה לריפוי פצעים ומעודדים צמיחת רקמות חדשות. ניתן להשתמש בהם לטיפול בכיבים כדי להפחית הפרשות, אך סביר להניח שהם יהיו יעילים במעט מחבישת אונה רגילה והם יקרים. חבישות רגילות סופגות, דבר שעשוי להועיל להפרשות חמורות יותר.

לתרופות אין תפקיד בטיפול השגרתי באי ספיקה ורידית כרונית, למרות שרבים מהמטופלים מקבלים אספירין, גלוקוקורטיקואידים מקומיים, תרופות משתנות להפחתת בצקת או אנטיביוטיקה. טיפול כירורגי (למשל, קשירת ורידים, הסרת מסתמים, שחזור מסתמים) גם הוא בדרך כלל אינו יעיל. השתלת עור עצמית או עור שנוצר מקרטוציטים אפידרמליים או פיברובלסטים עוריים עשויים להיות אופציה עבור חולים עם כיבים ורידיים עמידים כאשר כל האמצעים האחרים נכשלו, אך השתל עלול להתפתח מחדש אם יתר לחץ הדם הוורידי הבסיסי אינו מתוקן.