אי ספיקת כליות בסרטן

כמעט שליש מהחולים הסובלים ממחלות אונקולוגיות המאושפזים ביחידה לטיפול נמרץ מתגלים כסובלים מתפקוד כלייתי לקוי. במקרה זה, לרוב, בכ-80% מהמקרים, נצפות הפרעות שונות של מערכת העיכול. ב-10% מהמקרים, נפרופתיה מתבטאת באי ספיקת כליות חריפה חמורה או באי ספיקת כליות כרונית, שהטיפול בה כולל טיפול בכליות חלופיות.

[ 1 ], [ 2 ]

גורמים לאי ספיקת כליות בסרטן

נפרופתיה מתפתחת כתוצאה מניתוחים שונים, אובדן דם נרחב, שימוש בתרופות נפרוטוקסיות וסיבות ספציפיות במחלות אונקולוגיות:

• התערבות כירורגית הכוללת כריתה של כליה אחת, או כריתת כליה, מגבירה את העומס התפקודי על הכליה הנותרת.
• כריתה וניתוח פלסטי של השופכנים ושלפוחית השתן מובילים לשיבוש בזרימת השתן ובספיגה מהמעי.
• כריתה וניתוח פלסטי של הווריד הנבוב התחתון ווורידי הכליה עקב טרומבוזיס בגידול או גידולים רטרוצפקיים מעוררים איסכמיה תרמית במהלך הניתוח ו/או הפרעות בזרימת הדם בתקופה שלאחר הניתוח.
• התערבות כירורגית המלווה בטראומה נרחבת לרקמות, אובדן דם והמודינמיקה לא יציבה, המחייבת שימוש בקטכולאמינים במהלך הניתוח ובתקופה המוקדמת שלאחריו, תורמת להתפתחות נפרופתיה.
• שימוש בתרופות נפרוטוקסיות (אנטיביוטיקה, דקסטרנים וכו'). נפרופתיה מתבטאת בעלייה ברמת הקריאטינין והאוריאה (פי 1.5-2), ירידה בקצב הדיאורזה ל-25-35 מ"ל/שעה. לעיתים רחוקות יותר נצפית עלייה מתונה ברמת K+, שאינה עולה על 5.5-6 מילימול/ליטר.
• גורמים ספציפיים לנפרופתיה במחלות גידול קשורים לרוב לחסימה של דרכי השתן או כלי דם גדולים בכליות על ידי הגידול, השפעות נפרוטוקסיות של תרופות נוגדות גידול ותרופות תומכות, הפרעות בחילוף החומרים של אלקטרוליטים ופורינים במהלך טיפול נוגד גידול, החלפת פרנכימה כלייתית ברקמת גידול ונזקי קרינה לכליות.

גורמים אפשריים לאי ספיקת כליות הקשורים לנוכחות של מחלת גידול

	סיבות הקשורות לגידול	סיבות הקשורות לטיפול אנטי-גידולי
פרה-רנל	היפוולמיה והיפוטנסיה קריטית (דימום, אובדן נוזלים מחוץ לכליות עקב הקאות או שלשולים, גזירת נוזלים עקב פוליסרוזיטיס וכו'). חסימה של כלי הדם של גבעול הכליה על ידי בלוטת גידול או פקקת גידול של ורידי הכליה.	סיבוכים שלאחר הניתוח המובילים להתפתחות הלם , אלח דם חמור, אובדן נוזלים חוץ-כלייתיים עקב הקאות או שלשולים, מיקרואנגיופתיה טרומבוטית, טרומבוז בכבד.
שֶׁל הַכְּלָיוֹת	דלקת כליות טובולו-אינטרסטיציאלית (עם היפרקלצמיה והיפר-אוריקמיה), חדירת גידול לכליות (סרטן כליות, לימפומה, לוקמיה), גלומרולונפריטיס, עמילואידוזיס.	כריתת כליה או כריתה של הכליה המתפקדת היחידה. השפעה נפרוטוקסית של תרופות כימותרפיות (ציספלטין, מתוטרקסט וכו'), תרופות אדג'ובנטיות (אמפוטריצין B, אמינוגליקוזידים, ביספוספונטים, חומרי ניגוד רדיואקטיביים היפר-אוסמולריים). נפרופתיה של חומצת שתן בתסמונת ליזיס מהירה של הגידול.
פוסט-רנל	חסימה של דרכי השתן על ידי גידול (גידולים רטרופריטונליים ואגניים, סרטן הערמונית, סרטן שלפוחית השתן) טמפונדה של שלפוחית השתן עקב דימום מגידול לחץ תוך בטני גבוה (מיימת)	נפרוליתיאסיס עקב היפרקלצמיה, היפרוריצמיה, טמפונדה של שלפוחית השתן

הגורמים לאי ספיקת כליות חריפה (ARF) זהים בדרך כלל לאלה של נפרופתיה, אך הם פועלים במידה רבה יותר. נמק טובולי חריף הוא הבסיס לרוב מקרי ARF, בפרט ב-80% מהמקרים של המחלה המתרחשת ביחידות טיפול נמרץ. הגורם לאי ספיקת כליות חריפה ב-50% מהמקרים הוא איסכמי, וב-35%, נזק כלייתי רעיל. הגורם העיקרי לנמק טובולי חריף בספסיס הוא היפופרופפוזיה כלייתית חמורה.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

כיצד מתפתחת אי ספיקת כליות בסרטן?

הבסיס הפתופיזיולוגי לאי ספיקת כליות חריפה בסרטן הוא הפרעות המודינמיות ואיסכמיות מקומיות, כמו גם נזק רעיל לתאים טובולריים. בהתאם להפרעות אלו, קצב הסינון הגלומרולרי יורד כתוצאה מהתכווצות כלי דם תוך-כלייתית עם ירידה בלחץ הסינון הגלומרולרי, חסימה טובולרית, דליפת פילטרט טרנסטובולרי ודלקת אינטרסטיציאלית.

בנמק צינורי, ככלל, לאחר 2-3 שבועות, תפקוד הכליות משוחזר, רמות האוריאה והקריאטינין יורדות בהדרגה, והתמונה הקלינית.

התמונה הקלינית של אי ספיקת כליות חריפה מתבטאת בעלייה ברמת הקריאטינין והאוריאה (יותר מפי 2-3), עלייה ברמת האשלגן בדם (יותר מ-6 מילימול/ליטר) וירידה בקצב הדיאורזה (פחות מ-25 מ"ל/שעה).

מִיוּן

תפקוד לקוי של הכליות המתפתח בתקופה שלאחר הניתוח מסווג לשתי קבוצות גדולות, הקובעות את טקטיקות האבחון והטיפול הנוספות ביחידה לטיפול נמרץ - נפרופתיה ואי ספיקת כליות חריפה בסרטן.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

אבחון אי ספיקת כליות בסרטן

האבחון קל לא רק על ידי תוצאות בדיקה קלינית ואינסטרומנטלית, אלא גם על ידי נתונים המתקבלים כתוצאה מאיסוף אנמנזה וניתוח טיפול קודם.

טקטיקות אבחון לנפרופתיה כוללות:

• ביצוע בדיקת דם ביוכימית (רמות אוריאה וקריאטינין),
• ניתוח מאזן חומצה-בסיס בדם (רמות pH ואלקטרוליטים),
• ניתוח שתן כללי,
• קביעת סילוק קריאטינין (כאינדיקטור דינמי ולחישוב מינוני תרופות),
• אולטרסאונד של הכליות (עם הערכת מצב זרימת הדם הכלייתית, פרנכימה ומערכת אגן הכליה),
• בדיקה בקטריולוגית של שתן (לשלול החמרה של דלקת פיילונפריטיס כרונית).

[ 10 ], [ 11 ]

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

הערכה מספקת של הגורם לאי ספיקת כליות חריפה, היקף הבדיקות הנוספות וטיפול יעיל דורשים עבודה מתואמת של מומחי טיפול נמרץ, נפרולוגים (קביעת היקף הטיפול הנפרולוגי ומתן טיפול חלופי בכליות) ואונקולוגים. עם זאת, פחות ממחצית המקרים של אי ספיקת כליות חריפה חמורה קשורים לסיבות ספציפיות (גידוליות), ב-60-70% ממקרי אי ספיקת כליות חריפה היא מתפתחת כתוצאה מהלם ואלח דם חמור.

טיפול באי ספיקת כליות בסרטן

התנאי העיקרי לטיפול מוצלח בנפרופתיה וב-ARF בחולים מנותחים הוא ביטול או מזעור המספר המרבי האפשרי של גורמים התורמים להתפתחותם. כאשר בוחנים את הטקטיקות של טיפול באי ספיקת כליות חריפה, יש לשים לב לקצב העלייה בקריאטינין ובאשלגן, לכמות הכוללת של שתן ולנוכחות נתונים קליניים על עומס יתר של המטופל, כלומר לאיום של OL.

טיפול לא תרופתי

טיפול אינטנסיבי באי ספיקת כליות חריפה, בנוסף לשיטות שמרניות המשמשות בנפרופתיה, כולל ניקוי רעלים חוץ-גופי. בחירת שיטת ניקוי הרעלים החוץ-גופי, משכה ותדירותה תלויים במצב הקליני:

• OPN מבודד - GD,
• ARF כחלק מ-PON, על רקע אלח דם, בתוספת ARDS - HDF,
• שכיחות של עומס יתר של נוזלים אצל המטופל (כולל איום של תסחיף ריאתי חריף) - UF מבודד.

הבחירה בין משטר ממושך או דיסקרטי של ניקוי רעלים חוץ-גופי נקבעת בעיקר על ידי חומרת אי ספיקת הכליות החריפה, כמו גם על ידי מצב מערכות ההמוסטזיס (היפוקואגולציה, טרומבוציטופניה) והמודינמיקה (צורך בקטכולאמינים, הפרעות קצב לב).

טיפול תרופתי

נקודות מפתח לתיקון נפרופתיה כחלק מטיפול נמרץ:

• שמירה על זרימת דם כלייתית נאותה, נפח דם במחזור הדם מספיק, חסימה אפידורלית.
• שיפור התכונות הריאולוגיות של הדם (חומרי פירוק, הפרינים במשקל מולקולרי נמוך).
• מרשם תמיסות חומצות אמינו ספציפיות והזנה אנטרלית ("-נפרו", "-כלייתי").
• נטילת תכשירי לקטולוז דרך הפה, במידת האפשר.
• גירוי של דיאורזה לפי הצורך (פורוסמיד או משתנים אוסמוטיים).

מתן דופמין במה שמכונה "מינון כלייתי" (1-3 מק"ג/ק"ג x דקות) אינו מוביל לירידה ברמות הקריאטינין, אך ברוב החולים הקשישים עם טרשת עורקים בכליות הוא גורם לעלייה בקצב הדיאורזה (תפקוד הפרשת המים עולה), דבר חשוב בעת ביצוע טיפול עירוי.

תיקון של PON, כגון לחץ דם נמוך, אי ספיקת נשימתית וכבדית, דלקת לבלב, אנמיה (פחות מ-8-8.5 גרם/ד"ל), מכיוון שתפקוד לקוי של איברים מחמיר נפרופתיה ומוביל להתפתחות ARF.

תברואה של מוקדי זיהום חוץ-כלייתיים וכלייתיים.

מרשם תרופות נפרוטוקסיות רק כאשר הכרחי לחלוטין.

פרוגנוזה של אי ספיקת כליות בסרטן

משך הנפרופתיה בדרך כלל אינו עולה על 5-7 ימים, התפתחות נוספת של המצב הקליני מובילה או להיעלמותה או להתפתחות אי ספיקת כליות חריפה. על פי מחקר רב-מרכזי צרפתי, אי ספיקת כליות חריפה מאובחנת ב-48% מחולי ספטי עם שיעור תמותה של 73% בקבוצה זו. ספסיס נותר אחד הגורמים העיקריים לאי ספיקת כליות חריפה, למרות התקדמות משמעותית בטיפול נמרץ, שיעור התמותה של חולים עם פתולוגיה זו לא השתנה בעשורים האחרונים, ונשאר גבוה מאוד.