אי ספיקה שליה - אבחון

לא קשה לקבוע אבחנה של אי ספיקה שליה במקרים של פיגור בגדילה תוך רחמי חמור של העובר; קשה הרבה יותר לזהות את הביטויים הראשוניים שלה כאשר אי ספיקה שליה מתממשת ברמת הפרעות מטבוליות אצל האם והעובר. לכן יש לקבוע את האבחנה על סמך בדיקה מקיפה של נשים בהריון, נתונים מאנמנזה שנאספה בקפידה תוך התחשבות בתנאי מחיה ועבודה, הרגלים רעים, מחלות חוץ-גניטליות, מאפייני מהלך ותוצאות הריונות קודמים, וכן תוצאות שיטות מחקר מעבדתיות.

בדיקה מקיפה של קומפלקס השליה העוברית צריכה לכלול:

• הערכת גדילה והתפתחות העובר על ידי מדידה מדוקדקת של גובה קרקעית הרחם, תוך התחשבות בהיקף הבטן ובמשקל הגוף של האישה ההרה.
• ביומטריה של העובר באמצעות אולטרסאונד.
• הערכת מצב העובר על ידי לימוד פעילותו המוטורית ופעילותו הלבבית (קרדיוטוקוגרפיה, אקו לב, קביעת הפרופיל הביופיזי של העובר, במקרים מסוימים - קורדוצנטזה).
• הערכת אולטרסאונד של מצב השליה (מיקום, עובי, שטח, נפח פני השטח של האם, מידת בגרות, נוכחות ציסטות, הסתיידות).

היסטוריה ובדיקה גופנית

כיום, נעשה שימוש בשיטות שונות לאבחון אי ספיקה שליה. השיטות הקליניות כוללות זיהוי גורמי סיכון אנמנסיים, בדיקה אובייקטיבית של האישה ההרה והעובר על ידי מדידת היקף הבטן וגובה הפונדוס, קביעת טונוס המיאומטריום, מיקום העובר וחישוב משקלו המשוער. ידוע כי פיגור בגובה הפונדוס של הרחם ב-2 ס"מ או יותר בהשוואה לערך הנדרש לגיל הריון מסוים או היעדר עלייה במשך 2-3 שבועות מצביע על הסבירות לפתח IUGR. הערכה קלינית של מצב מערכת הלב וכלי הדם מתבצעת באמצעות האזנה. עבור מרפאות טרום לידה, מערכת הנקודות לקביעת הסיכון לאי ספיקה שליה שפותחה על ידי OG Frolova ו-EN Nikolaeva (1976, 1980) מקובלת.

מידע חשוב על עתודות התפקוד של העובר במהלך הלידה מגיע מהערכת איכות מי השפיר. כיום זוהו קריטריונים פרוגנוסטיים לסיבוכים חמורים של אי ספיקה שליה - שאיפת מקוניום של העובר והילוד (בהתבסס על אופי מי השפיר בשילוב עם נתונים על פעילות הלב והנשימה שלו). נוצר סולם נקודות שלוקח בחשבון את צבע המים, את עקביות המקוניום, את גיל ההיריון ואת נוכחות סימני היפוקסיה בהתבסס על הערכת פעילות הלב של העובר. עם 12 נקודות, ההסתברות לשאיפת מקוניום בעובר היא 50%, 15 ומעלה - 100%. עם זאת, מגבלה משמעותית של שיטות אבחון קליניות היא השונות האישית של גודל הבטן והרחם של אישה בהריון, בהתאם למאפיינים אנתרופומטריים, חומרת שכבת השומן התת עורית, כמות מי השפיר, מיקום ומספר העוברים. שינויים בתמונה האזנתית מתרחשים רק בשלבים מאוחרים של מצוקה עוברית ומתבטאים לרוב כבר במהלך הלידה. בפועל, הערכת מצב מי השפיר אפשרית רק לאחר שחרורם, מכיוון שבדיקת מי שפיר אינה אינפורמטיבית, ודיקור מי שפיר מסווג כשיטה פולשנית, בעלת מספר מגבלות ודורשת תנאים מיוחדים. כמעט 60% מהנשים ההרות אינן מזהות אי ספיקה שליה בשיטות קליניות. מצד שני, רק אחת מכל שלוש נשים הרות עם חשד ל-IUGR, שהופנו לאולטרסאונד, מקבלות אישור קליני לאבחון.

מחקרים מעבדתיים ואינסטרומנטליים

בין שיטות המעבדה בהן נעשה שימוש בשנים האחרונות נמנות קביעת התפקוד ההורמונלי והסינתטי של חלבונים של קומפלקס השליה העוברית (לקטוגן שליה, פרוגסטרון, אסטריול, קורטיזול, α-פטופרוטאין, SP1, PP12 וכו'), מחקר ביוכימי של הפעילות האנזימטית שלו (אלנין אמינוטרנספראז, אספרטט אמינוטרנספראז, פוספטאז אלקליין וכו'). לאבחון מעבדתי של אי ספיקה שליה המבוסס על קביעת ריכוז ההורמונים יש סימנים אופייניים משלו המקדימים את הביטויים הקליניים של אי ספיקה שליה עד 2-3 שבועות. אי ספיקה שליה בתחילת ההריון תלויה בעיקר בפעילות הורמונלית לא מספקת של הגופיף הצהוב ומלווה ברמות נמוכות של פרוגסטרון ו-hCG. בהמשך, בשליש השני והשלישי של ההריון, התפתחות אי ספיקה שליה מלווה בהפרעות מורפולוגיות, הגורמות בהדרגה להתפתחות אי ספיקה של תפקוד ייצור ההורמונים של השליה.

סימן פרה-קליני מוקדם לאי ספיקת שליה הוא ירידה בסינתזה של כל ההורמונים של מערכת השליה העוברית (אסטרוגנים, פרוגסטרון, לקטוגן שליה). המשמעות המעשית הגדולה ביותר נרכשה על ידי קביעת ריכוז האסטריול כשיטה לניטור מצב העובר במהלך ההריון. בהריון מסובך, ירידה בריכוז האסטריול היא סימן אבחוני מוקדם להפרעות התפתחותיות עובריות. ירידה בהפרשת האסטריול בשתן ל-12 מ"ג ליום או פחות מצביעה על הידרדרות משמעותית במצב העובר ומערכת השליה העוברית. עם זאת, תנודות משמעותיות במדד זה בנורמה ובהיפוטרופיה עוברית מחייבות ביצוע מחקרים דינמיים. סימן לאי ספיקת שליה הוא ירידה בריכוז האסטריול במי השפיר. לצורך האבחון נקבע מדד האסטריול - היחס בין כמות ההורמון בדם לשתן. ככל שהאי ספיקת שליה מתקדמת, ערך המדד יורד. אחת הסיבות הנפוצות ביותר לתכולת אסטריול נמוכה בדם של נשים בהריון היא פיגור בגדילת העובר. ירידה חדה באסטריול (פחות מ-2 מ"ג/יום) נצפית באננצפליה עוברית, היפופלזיה של בלוטת יותרת הכליה, תסמונת דאון, זיהום תוך רחמי (טוקסופלזמוזיס, אדמת, זיהום ציטומגלווירוס). רמות אסטריול גבוהות נצפות בהריונות מרובי עוברים או בעוברים גדולים. בנוסף למצב העובר, ישנם מספר גורמים חיצוניים ואנדוגניים המשפיעים על הביוסינתזה, חילוף החומרים וההפרשה של אסטריול. לפיכך, טיפול באישה בהריון עם גלוקוקורטיקואידים גורם לדיכוי זמני של תפקוד בלוטת יותרת הכליה של העובר, מה שמוביל לירידה בריכוז האסטריול. כאשר מטפלים באישה בהריון בבטאמתזון או באנטיביוטיקה, גם סינתזת האסטריול פוחתת. מחלת כבד חמורה אצל האם עלולה להוביל לפגיעה בקירוב אסטרוגנים ולהפרשתם עם מרה. שינויים בתפקוד הכליות אצל אישה בהריון מובילים לירידה בסילוק אסטריול, וכתוצאה מכך תכולת ההורמונים בשתן יורדת, ריכוזו בדם עולה באופן לא מספק למצב העובר. במקרים נדירים יותר, מתרחשים פגמים אנזימטיים מולדים של השליה, שהם הגורם לערכי אסטריול נמוכים במיוחד, בעוד שמצב העובר לא יופרע. דפוסים דומים נצפים בקביעת תכולת האסטריול בדם של נשים בהריון. מעניין במיוחד לחקור את תכולת האנולאז הספציפי לנוירונים בדם האם ואת האיזואנזים קריאטין קינאז במי השפיר כסמנים טרום לידתיים להתפתחות מוחית לקויה, שריכוזם עולה עם היפוקסיה עוברית. יחד עם זאת, יש לקחת בחשבון שלרוב הבדיקות ההורמונליות והביוכימיות יש מגבלות רחבות של תנודות אינדיבידואליות וספציפיות נמוכה; כדי לקבל נתונים אמינים,יש צורך לקבוע את תכולת ההורמון או האנזים בדינמיקה. החיסרון הכללי של בדיקות אלו הוא חוסר היכולת לפרש את התוצאה בזמן בדיקת העובר.

בשלבים המוקדמים של ההריון, המדד האינפורמטיבי ביותר הוא ריכוז הגונדוטרופין הכוריוני האנושי, ירידה בו מלווה בדרך כלל בעיכוב או הפסקה של התפתחות העובר. בדיקה זו משמשת בבדיקת נשים בהריון במקרה של חשד להריון שאינו מתפתח ואיום על סיום שלו. במקרה זה, נצפית ירידה משמעותית ברמת הגונדוטרופין הכוריוני האנושי ובתת-היחידה שלו, אשר בדרך כלל משולבת עם ירידה בריכוז הפרוגסטרון בדם.

בשליש הראשון של ההריון, עם התפתחות אי ספיקה שליה, רמת הלקטוגן השליה עשויה גם היא לרדת באופן משמעותי. ערכים נמוכים במיוחד של לקטוגן שליה בדם מתגלים אצל נשים הרות ערב מות העובר או העובר ו-1-3 ימים לפני הפלה ספונטנית. הערך האינפורמטיבי הגדול ביותר בניבוי התפתחות אי ספיקה שליה בשליש הראשון של ההריון הוא ירידה ברמת הלקטוגן השליה ב-50% או יותר בהשוואה לרמה הפיזיולוגית.

מצב מערכת השליה העוברית משתקף גם בריכוז האסטריול (E3), שכן כאשר העובר סובל עקב אי ספיקה שליה, ייצור הורמון זה על ידי כבד העובר פוחת.

עם זאת, בניגוד לאי ספיקה שליה, ירידה של 40-50% ברמת E3 היא האינפורמטיבית ביותר בניבוי אי ספיקה שליה לאחר 17-20 שבועות להריון.

קורטיזול שייך גם הוא להורמונים של מערכת השליה העוברית, המיוצרים בהשתתפות העובר. למרות העובדה שתכולתו בסרום הדם של אישה בהריון נתונה לתנודות גדולות, באי ספיקה שליה נקבע ריכוז נמוך ונטייה מתמשכת להפחית את ייצורו במקרה של היפוטרופיה עוברית.

בטא-גלובולין טרופובלסטי (TBG) נחשב לסמן ספציפי של החלק העוברי של השליה והוא מסונתז על ידי תאי ציטו- וסינציטוטרופובלסט. בדינמיקה של הריון פיזיולוגי, תכולתו עולה בהדרגה בתקופות שבין 5-8 שבועות ל-37 שבועות. הגורמים הפחות טובים לפרוגנוזה של אי ספיקה שליה ופתולוגיה פרינטלית במקרה של הפלה הם רמות נמוכות של הפרשת TBG (פי 5-10 או יותר בהשוואה לנורמה) מהטרימסטר הראשון של ההריון וחוסר נטייה בולטת לעלייה בטרימסטר השני והשלישי. לרוב, ירידה ברמת TBG מהטרימסטר הראשון של ההריון נקבעת במקרים של שליה נמוכה (על פי נתוני אולטרסאונד) או היפרדות כוריונית, כאשר ההריון מתקדם עם איום של הפרעה בעלת אופי חוזר.

אלפא-מיקרוגלובולין ספציפי לשליה (PAMG) מופרש על ידי הדסיקודה והוא סמן של החלק האימהי של השליה, בניגוד ל-TBG. במהלך הריון פיזיולוגי, רמת PAMG בדם אינה עולה על 30 גרם/ליטר, בעוד שבמקרה של אי ספיקה שלייתית מתפתחת בעיקר, ריכוז חלבון זה גבוה בתחילה ואינו נוטה לרדת עם התפתחות תהליך ההיריון. לתוצאות קביעת PAMG בשלישים II ו-III יש את הערך הפרוגנוסטי והאבחוני הגדול ביותר, בעוד שעלייה חדה ברמתו (עד 200 גרם/ליטר) מאפשרת ניבוי פתולוגיה פרינטלית עד למוות טרום לידתי של העובר באמינות גבוהה (עד 95%).

• הערכת מצב חילוף החומרים וההמוסטאזיס בגוף האישה ההרה (CBS, SRO, אנזימים אספרטט אמינוטרנספראז (AST), אלנין אמינוטרנספראז (ALT), לקטט דהידרוגנאז (LDH), פוספטאז אלקליין (ALP), אלפא-הידרוקסיבוטיראט דהידרוגנאז (α-HBDH), קריאטין פוספוקינאז (CPK), γ-גלוטמיל טרנספפטידאז (γ-GTP), הובלת חמצן נפחית, פרמטרים של המוסטאזיוגרם). אי ספיקה שליה מכל אטיולוגיה שהיא מבוססת על הפרעות במחזור הדם של השליה, כולל מיקרו-מחזור הדם ותהליכים מטבוליים, הקשורים זה בזה ולעתים קרובות תלויים זה בזה. הם מלווים בשינויים בזרימת הדם לא רק בשליה, אלא גם בגוף האם והעובר. הפרעות בולטות במיוחד בתכונות הריאולוגיות והקרישה של הדם נצפות במקרים של עיכוב בגדילה תוך רחמית בנוכחות סיבות אוטואימוניות להפלה. עם זאת, ניתן לזהות סימנים של הפרעות במיקרו-סירקולציה בשלבים מוקדמים של היווצרות אי ספיקה שליה על ידי ניתוח פרמטרי ההמוסטאזיוגרפיה (היפר-קרישה מובהקת, ירידה במספר טסיות הדם, עלייה בצבירה שלהן, התפתחות תסמונת DIC כרונית).

באבחון הפרעות עובר באי ספיקה שליה, קביעת ריכוז האלפא-פטופרוטאין (AFP), אשר מתואם בבירור עם גיל ההיריון ומשקל הגוף של העובר, היא בעלת ערך רב. שינויים ברמה הפיזיולוגית של AFP במהלך ההריון, הן כלפי מעלה והן כלפי מטה, מצביעים לא רק על פגמים התפתחותיים, כולל גנטיים, אלא גם על הפרעות בולטות בתגובות מטבוליות בעובר.

החסרונות שהוזכרו לעיל נעדרים בשיטות האקווגרפיה וההערכה התפקודית של העובר (קרדיוטוקוגרפיה, קרדיואינטרוולוגרפיה, בדיקת דופלר של זרימת דם), שהן כיום השיטות המובילות באבחון אי ספיקה שליה. המשמעות העיקרית של האקווגרפיה לאבחון אי ספיקה שליה היא זיהוי פיגור בגדילת העובר תוך רחמי וקביעת צורתו וחומרתו. אבחון אולטרסאונד של פיגור בגדילת העובר תוך רחמי מבוסס על השוואה של הפרמטרים הפטומטריים המתקבלים כתוצאה מהמחקר עם הפרמטרים הסטנדרטיים לגיל הריון נתון. השיטה הנפוצה ביותר לאבחון פיגור בגדילת העובר תוך רחמי היא מדידת קוטר הראש הדו-צדדי, קוטר ממוצע של החזה והבטן, היקפים ושטחי חתך רוחב ואורך עצם הירך. על מנת לנטר את התפתחות העובר, נעשה שימוש בגישת אחוזונים, המאפשרת לכל גיל הריון ספציפי לקבוע במדויק את ההתאמה בין גודל העובר לגיל ההריון, כמו גם את מידת הסטייה שלהם מערכי הסטנדרט. האבחנה של הגבלת גדילה תוך רחמית נעשית אם גודל העובר נמוך מהאחוזון ה-10 או נמוך ביותר מ-2 סטיות תקן מהממוצע לגיל הריון נתון. בהתבסס על תוצאות האולטרסאונד, ניתן לקבוע את צורת הגבלת הגדילה התוך רחמית (סימטרית, אסימטרית), המאופיינת ביחסים שונים של פרמטרי פטומטריה (אורך עצם הירך/היקף בטן, אורך עצם הירך/היקף ראש). ניתן לפתח צורה "מעורבת" של הגבלת גדילה תוך רחמית של העובר, המאופיינת בפיגור לא פרופורציונלי בכל פרמטרי הפטומטריה עם הפיגור הבולט ביותר בגודל הבטן. בהתבסס על נתוני הפטומטריה, ניתן לקבוע את מידת הגבלת הגדילה העוברית. בדרגה I, נצפה הבדל בפרמטרי הפטומטריה מהנורמה והתאמתם לפרמטרים האופייניים להריון שבועיים קודם לכן (34.2%), בדרגה II - 3-4 שבועות קודם לכן (56.6%), בדרגה III - יותר מ-4 שבועות קודם לכן (9.2%). חומרת עיכוב הגדילה התוך-רחמי מתואמת עם חומרת אי ספיקה שליה עוברית ותוצאות שליליות סביב הלידה.

לאחרונה, בדיקה אקווגרפית שימשה גם להערכת מצב חבל הטבור כקריטריון למצוקה עוברית תוך רחמית. עם קוטר חבל טבור שלא עולה על 15 מ"מ (חבל טבור דק) בשבוע 28-41 להריון, וקוטר ורידים ועורקים של 8 ו-4 מ"מ בהתאמה, ישנם סימנים של היפוקסיה עוברית ב-66% מהתצפיות ו-IUGR ב-48%. המחברים רואים בהתפתחות יתר של חבל הטבור קריטריון נוסף למצוקה עוברית תוך רחמית וסימן פרוגנוסטי למצוקה של היילוד.

מידע חשוב על מצבו של העובר ניתן על ידי פעילותו המוטורית והנשימתית. נוכחות של תנועות נשימה חוזרות ונשנות באופן קבוע של העובר בנוכחות מקוניום במי השפיר נחשבת לגורם סיכון להתפתחות תסמונת שאיפה. גורם פרוגנוסטי שלילי במיוחד הוא תקופה ארוכה של תנועות מסוג "התנשפות" (חנק).

בעשור האחרון, אולטרסאונד תלת-ממדי משמש לביצוע פטומטריה, כולל במקרים של אי ספיקה שליה ו-IUGR. לטכניקה זו דיוק רב יותר במדידת קוטר הקודקוד, היקף ראש ובטן העובר, ואורך הירך בהשוואה לאולטרסאונד דו-ממדי, במיוחד במקרים של אוליגוהידרמניוס או תנוחות עובר לא תקינות ברחם. זה מספק שגיאה קטנה משמעותית בחישוב משקל גוף העובר המשוער (6.2-6.7% לעומת 20.8% באולטרסאונד דו-ממדי).

לאולטרסאונד פלסנטוגרפיה תפקיד חשוב באבחון אי ספיקה שליה, ומאפשר, בנוסף לקביעת מיקום השליה, להעריך את מבנהה וגודלה. הופעת שלב II לפני 32 שבועות, ושלב III של בגרות השליה לפני 36 שבועות הריון מעידה על הבשלתה מוקדמת. במקרים מסוימים, בדיקת אולטרסאונד מגלה שינויים ציסטיים בשליה. ציסטות שליה מוגדרות כתצורות אקו-נגטיביות בצורות וגדלים שונים. הן מופיעות בתדירות גבוהה יותר בצד העוברי של השליה ונוצרות עקב דימומים, ריכוך, אוטמים ושינויים ניווניים אחרים. בהתאם לפתולוגיה של ההריון, אי ספיקה של תפקודי השליה מתבטאת בירידה או עלייה בעובי השליה. לפיכך, סימן אופייני להריון, הפלה איום ו-IUGR נחשבים לשליה "דקה" (עד 20 מ"מ בשליש השלישי של ההריון), בעוד שבמחלת המוליטית וסוכרת, שליה "עבה" (עד 50 מ"מ ומעלה) מעידה על אי ספיקה שליה. אחת השיטות הנפוצות ביותר להערכה תפקודית של מצב העובר היא קרדיוטוקוגרפיה. יחד עם מדדי פעילות לב העובר, שיטה זו מאפשרת רישום פעילות מוטורית של העובר והתכווצות הרחם. הנפוץ ביותר הוא מבחן ללא לחץ, אשר מעריך את אופי פעילות הלב העובר בתנאים טבעיים. בתדירות נמוכה יותר, נחקרת תגובת העובר להשפעות "חיצוניות" מסוימות (קול, התכווצויות רחם בהשפעת אוקסיטוצין אקסוגני וכו'). בנוכחות IUGR, מבחן ללא לחץ מגלה טכיקרדיה עוברית ב-12% מהתצפיות, ירידה בשונות קצב הבסיס ב-28%, האטות משתנות ב-28% והאטות מאוחרות ב-13%. יחד עם זאת, יש לקחת בחשבון שבשל עיתוי היווצרות רפלקס שריר הלב (עד שבוע 32 להריון), הערכה ויזואלית של קרדיוטוקוגרמות אפשרית רק בשליש השלישי של ההריון. בנוסף, כפי שמראות תוצאות הערכות מומחים, תדירות הפערים בהערכה החזותית של קרדיוטוקוגרפיות על ידי מספר מומחים יכולה להגיע ל-37-78%. אופי עקומת הקרדיוטוקוגרפיה תלויה לא רק בגיל ההיריון, אלא גם במין העובר, משקל הגוף ומאפייני ניהול הלידה (הקלה על כאבים, זירוז לידה, גירוי לידה). בשנים האחרונות, הגדרת הפרופיל הביופיזי של העובר במהלך מחקר אקווגרפי הפכה נפוצה. בדיקה זו כוללת ניקוד מקיף (סולם מ-0 עד 2 נקודות) של כמות מי השפיר, פעילות מוטורית וטונוס שרירים של העובר, תנועות נשימה, כמו גם תוצאות הבדיקה הקרדיוטוקוגרפית ללא לחץ.

ציון של 8-10 נקודות מצביע על מצב עוברי תקין. יש לבצע בדיקה חוזרת רק אצל נשים הרות בסיכון גבוה לאחר שבוע-שבועיים. עם ציון של 4-6 נקודות, נקבעות טקטיקות מיילדות תוך התחשבות בסימני בגרות עוברית ומוכנות תעלת הלידה. במקרים של בגרות עוברית לא מספקת וחוסר מוכנות תעלת הלידה, הבדיקה חוזרת על עצמה לאחר 24 שעות. אם מתקבלת תוצאה שלילית חוזרת, יש לתת טיפול בגלוקוקורטיקואידים, ולאחר מכן לידה לא לפני 48 שעות. אם ישנם סימני בגרות עוברית, יש צורך ללדת. ציון של 0-2 נקודות הוא אינדיקציה ללידה דחופה ועדינה. בהיעדר סימני בגרות עוברית, יש לבצע לידה לאחר 48 שעות של הכנת גלוקוקורטיקואידים של האישה ההרה.

שיטת דופלר לחקר זרימת הדם במערכת העובר והשליה, אשר פותחה באופן אינטנסיבי בשנים האחרונות, נחשבת בטוחה, פשוטה יחסית ובו זמנית אינפורמטיבית ביותר להערכת עתודותיה התפקודיות. בשלבים המוקדמים, דופלר מספק מידע לא רק על היווצרות זרימת דם ברחם ובעובר, אלא גם חושף סמנים המודינמיים של פתולוגיה כרומוזומלית. זרימת דם תוך-שליה (זרימת דם בעורקים הספירליים ובענפים הסופיים של עורק הטבור) בהריון לא מסובך מאופיינת בירידה הדרגתית בהתנגדות כלי הדם, המשקפת את השלבים העיקריים של מורפוגנזה שליה. הירידה הבולטת ביותר בהתנגדות כלי הדם היא בעורקים הספירליים בשבוע 13-15, ובענפים הסופיים של עורק הטבור בשבוע 24-26, וזה 3-4 שבועות לפני שיא הירידה בהתנגדות כלי הדם בעורקי הרחם ובענפים הסופיים של עורק הטבור. כאשר חוקרים את זרימת הדם בעורקי הרחם, עורק הטבור ומחזור הדם התוך-שליה, העובדה שהפרעות בזרימת הדם התוך-שליה מזוהות 3-4 שבועות מוקדם יותר מאלה בקישורים העיקריים היא חשובה באופן מהותי לחיזוי התפתחות של גסטוזה ואי ספיקה שליה, החל משבוע 14-16 להריון.

המחקר החשוב ביותר של מחזור הדם הרחמי והעוברי לצורך ניבוי התפתחות ואבחון מוקדם של גסטוזה ואי ספיקה שליה מתבצע בשליש השני של ההריון. בנוסף לעלייה במדדי ההתנגדות של כלי הדם בעורקי הרחם, הופעת חריץ דיקרוטי בשלב הדיאסטולה המוקדם אפשרית. אם מתגלים מדדים המודינמיים פתולוגיים במערכת האם-שליה-עובר, המטופלת מסווגת כקבוצת סיכון גבוהה להתפתחות גסטוזה ואי ספיקה שליה, והיא זקוקה לתיקון תרופתי מובחן של ההפרעות ההמודינמיות שזוהו. במקרה של הפרעות בקשר הרחמי של מחזור הדם, התרופות המועדפות הן חומרים המשפרים את התכונות הריאולוגיות של הדם (חומצה אצטילסליצילית, פנטוקסיפלין), במקרה של הפרעות בקשר העוברי שליה, מומלץ להשתמש באקטובגין. ברוב המכריע של מקרי הריון מסובך ומחלות חוץ-גניטליות, השלב הראשוני בהתפתחות התהליך הפתולוגי הוא הפרעה בזרימת הדם ברחם השליה עם מעורבות הדרגתית של מערכת הדם העוברית השליה ומערכת הלב וכלי הדם של העובר בתהליך הפתולוגי. רצף המנגנונים הפתוגניים המצוין להתפתחות הפרעות המודינמיות מוצג בסיווג הפרעות בזרימת הדם במערכת האם-שליה-עובר שפותחה על ידי א.נ. סטריז'אקוב ואחרים (1986).

• דרגה IA - הפרעה בזרימת הדם הרחמית והשלייתית עם זרימת דם עוברית משומרת.
• דרגה IB - הפרה של זרימת הדם העוברית השלייתית עם זרימת דם שמורה ברחם השלייתי.
• דרגה II - הפרעה בו זמנית בזרימת הדם הרחמית והפלצנטלית, שאינה מגיעה לערכים קריטיים (שימור זרימת דם דיאסטולית מכוונת חיובית בעורק הטבור).
• דרגה ג' - הפרעה קריטית בזרימת הדם השלייתי העוברי (היעדר או כיוון רטרוגרדי של זרימת הדם הסופית דיאסטולית) עם זרימת דם שמורה או לקויה ברחם השלייתי.

ירידה במהירות זרימת הדם בעורק הטבור בדיאסטולה לערכים אפס או הופעת זרימת דם רטרוגרדית מצביעה על עלייה משמעותית בהתנגדות כלי הדם בשליה, אשר בדרך כלל משולבת עם רמה גבוהה באופן קריטי של הצטברות לקטט, היפרקפניה, היפוקסמיה וחומציות בעובר.

במהלך מחקר מקיף של זרימת הדם העורקית של העובר באי ספיקה שליה, נצפו השינויים הבאים:

• מדדי התנגדות וסקולרית מוגברים בעורק הטבור (VRI > 3.0);
• מדדי התנגדות וסקולרית מוגברים באאורטה העוברית (VRI > 8.0);
• ירידה במדדי ההתנגדות וסקולרית בעורק המוח האמצעי (SDO < 2.8);
• ירידה בזרימת הדם בעורקי הכליה;
• הפרה של המודינמיקה תוך-לבבית (הופעת זרימת דם הפוכה דרך המסתם הטריקוספידלי).

באי ספיקה שלייתית של העובר, מתרחשות הפרעות המודינמיות תוך-לבביות של העובר, המורכבות משינוי ביחס קצב זרימת הדם המרבי דרך השסתומים לטובת החלקים השמאליים של הלב, כמו גם נוכחות של זרימת דם דרך המסתם הטריקוספידלי. במצב עובר קריטי, מתגלים השינויים הבאים בהמודינמיקה של העובר:

• זרימת דם אפסית או שלילית בעורק הטבור;
• רגורגיטציה של המסתם הטריקוספידי;
• היעדר רכיב דיאסטולי של זרימת הדם באבי העורקים העוברי;
• עלייה ברכיב הדיאסטולי של זרימת הדם בעורק המוח האמצעי;
• זרימת דם לקויה בצינור הוורידי ובווריד הנבוב התחתון. במקרה זה, קריטריון דופלר לפגיעה בזרימת הדם בצינור הוורידי הוא ירידה במהירות זרימת הדם בשלב הדיאסטולה המאוחר, עד לאפס או ערכים שליליים. במצב עוברי קריטי, מדד הפעימה בצינור הוורידי עולה על 0.7. קריטריוני דופלר לפגיעה בזרימת הדם בווריד הנבוב התחתון כוללים: עלייה במהירות זרימת הדם ההפוכה ביותר מ-27.5-29% והופעת זרימת דם אפס/הפוכה בין זרימות סיסטוליות ודיאסטוליות מוקדמות.

[ 1 ], [ 2 ]

אבחנה מבדלת של אי ספיקה שליה ותסמונת פיגור בגדילה תוך רחמית

מספר קריטריונים הוצעו כדי לאפשר אבחנה מבדלת בין IUGR לבין עובר קטן מבחינה קונסטיטוציונית ("קטן לגיל ההריון"). חלק מהקריטריונים הם:

1. השימוש בקבוצת אינדיקטורים באבחון IUGR (חישוב משקל העובר המשוער, הערכת כמות מי השפיר, נוכחות יתר לחץ דם עורקי אצל האם) מאפשר להגדיל את דיוק אבחון IUGR ל-85%.
2. בדיקת דופלר של זרימת הדם בעורק הטבור ובעורק הרחם.
3. חישוב מדד הפונדרל [משקל גוף (גרם) x 100/אורך (ס"מ) ³ ].
4. עלייה במספר הצורות הגרעיניות של אריתרוציטים בדם העובר המתקבלות על ידי קורדוצנטזה (נגרמת על ידי היפוקסיה בנוכחות PN ו-IUGR).
5. מאפייני עלייה במשקל לאחר הלידה (25% מהילודים עם דרגה חמורה (III) של IUGR עד 24 חודשי חיים שומרים על פיגור במדדי המשקל והגובה מתחת לאחוזון השלישי).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

סקר לאי ספיקת שליה ותסמונת פיגור בגדילה תוך רחמית

בדיקות סקר טרום לידתיות שגרתיות לאבחון אי ספיקה שלייתית ו-IUGR כתוצאה מכך כוללות:

• זיהוי נשים בהריון בסיכון גבוה לאי ספיקת שליה ו-IUGR;
• הערכת גובה קרקעית הרחם במהלך ההריון;
• סינון ביוכימי (בדיקות כפולות ומשולשות);
• אולטרסאונד בשבוע 10-14, 20-24 ו-30-34 להריון עם הערכת אנטומיה של העובר, גילוי סמנים של מומים כרומוזומליים, זיהום תוך רחמי ומומים עובריים;
• פטומטריה באולטרסאונד בזמן שצוין עם אבחון של IUGR סימטרי ואסימטרי, הערכת חומרת התסמונת;
• הערכת כמות מי השפיר;
• הערכת מידת הבשלות של השליה;
• אולטרסאונד דופלר של זרימת הדם ברחם, בעורקים הספירליים, בעורק הטבור ובענפיו הסופיים בשבוע 16-19, שבוע 24-28 ובשבוע 32-36 להריון;
• הערכת המודינמיקה של העובר (עורק המוח האמצעי, אבי העורקים, עורקי הכליה, צינור ורידי, וריד נבוב תחתון);
• קרדיוטוקוגרפיה (אם תקופת ההיריון עולה על 28 שבועות).

בנוסף, ניתן להשתמש בשיטות מחקר פולשניות (בדיקת מי שפיר, ביופסיה של סיסי כוריוני, בדיקת שליה, בדיקת קורדוצנטזה) בהתאם לאינדיקציות, ולאחר מכן בבדיקת קריוטיפ אם קיים סיכון גבוה לאנומליות כרומוזומליות ופגמים גנטיים בעובר.

לפיכך, אבחנת אי ספיקה שליה נקבעת על סמך בדיקה דינמית ומקיפה, הכוללת נתונים קליניים ומעבדתיים, מחקרים על תפקודי ההורמונים, ההובלה וסינתזת החלבונים של השליה, והערכת מצב העובר באמצעות שיטות פונקציונליות.