אוסטאופורוזיס וכאבי גב

אוסטאופורוזיס היא מחלה מטבולית מערכתית של השלד, המאופיינת בירידה במסת העצם ובשינויים מיקרו-ארכיטקטוניים ברקמת העצם, אשר בתורם מובילים לשבריריות העצם ונטייה לשברים (WHO, 1994).

סיווג פתוגנטי של אוסטאופורוזיס

• אוסטאופורוזיס ראשוני
  • אוסטאופורוזיס לאחר גיל המעבר (סוג 1)
  • אוסטאופורוזיס סנילית (סוג 2)
  • אוסטאופורוזיס בילדים
  • אוסטאופורוזיס אידיופתי
• אוסטאופורוזיס משני
  • מחלות מערכת האנדוקרינית
  • מחלות ראומטיות
  • מחלות מערכת העיכול
  • מחלת כליות
  • מחלות דם
  • הפרעות גנטיות
  • מצבים אחרים (כריתת שחלות, COPD, אלכוהוליזם, אנורקסיה, הפרעות אכילה)
  • תרופות (קורטיקוסטרואידים, נוגדי פרכוסים, מדכאי חיסון, נוגדי חומצה המכילים אלומיניום, הורמוני בלוטת התריס)

גורמי סיכון לאוסטאופורוזיס: גנטיים

• גזע (לבן, אסייתי)
• זִקנָה
• תוֹרָשָׁה
• משקל גוף נמוך (<56 ק"ג) הורמונלי
• מין נקבה
• התחלה מאוחרת של הווסת
• הֶעְדֵר וֶסֶת
• אִי פּוּרִיוּת
• אורח חיים בגיל המעבר מוקדם
• עִשׁוּן
• כּוֹהֶל
• קָפֵאִין
• פעילות גופנית:
  • נָמוּך
  • מוּפרָז
• מחסור בסידן ובוויטמין D במזון
• תרופות
  • גלוקוקורטיקואידים
  • הפרין
  • נוגדי פרכוסים
  • הורמוני בלוטת התריס
• מחלות אחרות
  • אנדוקרינית
  • רֵאוּמָטִי
  • גידולים
  • המטולוגי
  • כבדים
  • כליות
• טיפול בקרינה
• כריתת שחלות

גורמי סיכון לשברים:

• גורמים פנימיים (מחלות שונות או ירידה הקשורה לגיל בוויסות נוירו-מוטורי, ירידה ביציבות, חולשת שרירים, אובדן שמיעה, דמנציה סנילית, שימוש בברביטורטים, תרופות הרגעה, תרופות נוגדות דיכאון);
• גורמים סביבתיים (קרח, שטיחים רפויים, רצפות חלקלקות, תאורה לקויה במקומות ציבוריים, היעדר מעקות במדרגות).

אבחון אינסטרומנטלי של אוסטאופורוזיס:

• צילום רנטגן של עמוד השדרה:
  • - אבחון מאוחר (מאובחן אובדן של יותר מ-30% ממסת העצם)
  • - גילוי שברים (מורפומטריית רנטגן)

טומוגרפיה ממוחשבת כמותית

• דנסיטומטריה אולטרסאונד (שיטת סינון)
• ספיגת קרני רנטגן דו-אנרגטיות, שיטה סטנדרטית: אבחון מוקדם (1-2% אובדן עצם)

התסמין העיקרי של אוסטאופורוזיס הוא ירידה בצפיפות המינרלים בעצם (BMD) המתפתחת בכל אזורי מערכת השרירים והשלד, אך במידה רבה יותר ובשלבי התפתחות מוקדמים יותר, שינויים פתולוגיים משפיעים על עמוד השדרה, מה שמאפשר לנו להתייחס אליו כאל "אובייקט" אבחוני שבאמצעותו נוכל לזהות את הביטויים המוקדמים ביותר של אוסטאופורוזיס.

אחד הסימנים הקליניים האופייניים לאוסטאופורוזיס הוא שברים בחוליות. סימנים קליניים של שברים בחוליות (כאבי גב וירידה בגדילה) נצפים רק ב-1/3 מהחולים, בעוד שהשאר מראים דפורמציה אוסטאופורוטית של החוליות ללא ביטויים קליניים. ניתן לזהות רפורמה בצורה המדויקת ביותר על ידי הערכת צילומי רנטגן רוחביים ברמה של Th1V-ThXII, LII-LIV.

בדיקה רנטגנומופורמטריית כוללת שינוי גובה גופי החוליות מ-ThIV ל-LIV בצילום רנטגן צידי בשלושה מקטעים שלהם: קדמי (ערך A), אמצעי (ערך M) ואחורי (ערך P). בהתחשב בעובדה שגודל גופי החוליות יכול להשתנות בהתאם למין, גיל, גודל גוף וגובה של המטופל, מומלץ לנתח לא את הערכים המוחלטים של הגדלים המתקבלים, אלא את היחסים ביניהם - מדדי גופי החוליות, לשם אמינות רבה יותר. על פי שלושת הגדלים המוחלטים, נבדלים המדדים הבאים:

• אינדקס A/P - אינדקס קדמי/אחורי (יחס גובה הקצה הקדמי של גוף החוליה לגובה האחורי)
• מדד M/R - מדד אמצעי/אחורי (יחס בין גובה החלק האמצעי של החוליה לגובה הקצה האחורי של החוליה)
• אינדקס P/P1 - אינדקס אחורי/אחורי (היחס בין גובה הקצה האחורי של החוליה לגובה הקצה האחורי של שתי החוליות שמעליהן ושתי החוליות שמתחתיה).

מידת העיוות נקבעת על ידי שיטת פלזנברג - על ידי היחס בין גובה החלקים הבודדים של גופי החוליות באחוזים. בדרך כלל, המדד הוא 100%, כלומר, לכל ממדי גוף החוליות יש ערכים שווים. עיוות אוסטאופורוטי מינימלי מאופיין במדד של 99-85% (בתנאי שאין מחלות דלקתיות ולא דלקתיות של עמוד השדרה).

[ 1 ], [ 2 ]

תסמיני אוסטאופורוזיס מורכבים משלוש קבוצות עיקריות של סימנים:

• ביטויים לא כואבים הקשורים לשינויים מבניים בחוליות ובעצמות השלד (שינויים ביציבה, ירידה בגובה וכו')
• תסמונת כאב לא ספציפית, אך כמעט תמיד מתרחשת, מקלה ועד עזה, בלוקליזציה ובחומרה משתנים.
• שינויים בתחום הפסיכו-רגשי

סימנים קליניים משמעותיים שאינם כואבים של אוסטאופורוזיס הם קיפוזיס של בית החזה, שלעתים קרובות גורמת לקיצור, דחיסה של גוף החולה, מיקום נמוך של הצלעות, כמעט על רכסי הכסל. לורדוזיס מותני גדל או משתטח. שינויים בעקומות פיזיולוגיות וביציבה מובילים לקיצור שרירי עמוד השדרה, להופעת כאב כתוצאה ממאמץ שרירים (המיקום השולט של כאב כזה הוא פארא-ורטברלי, כאב מוגבר עם תנוחה אנכית ממושכת, ירידה בעוצמה בעת הליכה). קריטריון אבחוני חשוב הוא ירידה בגובה החולה ביותר מ-2.5 ס"מ בשנה או 4 ס"מ במהלך החיים. המרחקים בין ראש לסימפיזה וסימפיזה-כף רגל זהים בדרך כלל, ירידה במרחק הראשון לשני ביותר מ-5 ס"מ מצביעה על אוסטאופורוזיס. במדידת גובה מדויקת, ירידה בו ב-6 מ"מ עשויה להצביע על שבר דחיסה של גוף החוליה.

כאבי גב הם התלונה הנפוצה ביותר המוצגת לרופא על ידי חולים עם אוסטאופורוזיס. נבדלים בין כאב אקוטי לכאב כרוני. תסמונת כאב אקוטי קשורה בדרך כלל להתפתחות שבר דחיסה של החוליה עקב טראומה מינימלית (המתרחשת באופן ספונטני או בעת נפילה מגובה שאינו גבוה מגובהו של האדם עצמו), הנגרמת משיעול, עיטוש או תנועה פתאומית). הכאב יכול להקרין לאורך הסוג הרדיקולרי לחזה, לבטן, לירך ולהגביל בחדות את הפעילות המוטורית. כאב עז פוחת לאחר 1-2 שבועות עד שהוא מפסיק תוך 3-6 חודשים על רקע לורדוזיס מותני מוגבר או קיפוזיס בית חזה, או הופך לכרוני.

כאב כרוני יכול להיות אפיזודי, הקשור להרמת משקולות, תנועה לא מתואמת, או כאב מתמיד, מלווה בתחושת עייפות וכבדות בגב, באזור הבין-שכמות. במקרה זה, הכאב גובר עם הליכה ממושכת, לאחר שנאלצים להישאר בתנוחה אחת. עוצמתו יורדת לאחר מנוחה בתנוחת שכיבה. תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) ברוב המקרים אינן מקלות על הכאב, או מפחיתות את עוצמתו מעט. מידת הכאב משתנה בין חסר משמעות לחמור אצל אותו מטופל.

בנוסף לשבר דחיסה, כאב עלול להיגרם משבר חלקי עם דימום פריאוסטאלי, קיצור של שרירי הפרה-ורטברליים, דחיסה של שרירים ורצועות. הפרה של סידור הצלעות, קיפוזיס בית החזה יכול להוביל ללחץ על ציצי הכסל, מפרקים בין-חולייתיים עם הופעת כאבים בגב, בצלעות, בעצמות האגן, וכאב פסאודו-רדיקולרי בחזה. פחות שכיחים עם אוסטאופורוזיס הם כאבי מפרקים, הפרעות בהליכה וצליעה.

לעיתים קרובות, כאב מופיע כאשר החזה מכווץ, ופחות נצפה כאב מפושט בעצמות. יש בדיקה של עומס עקיף על עמוד השדרה: הרופא לוחץ מלמעלה על זרועותיו המושטות של המטופל. עם אוסטאופורוזיס, המטופל חש כאב חמור בעמוד השדרה. לעיתים מטופלים מתלוננים על כאב בעמוד השדרה החזי-מותני כאשר יורדים בפתאומיות ממצב של "על קצות האצבעות".

ישנן תלונות תכופות על ירידה בביצועים, עייפות מוגברת, עצבנות, תסיסה, ולעיתים תלונות בעלות אופי דיכאוני.

מאפיין אופייני של מהלך אוסטאופורוזיס הוא היעדר תמונה קלינית אופיינית עד להתפתחות שינויים משמעותיים בצפיפות ובארכיטקטורה של רקמת העצם, מה שמעורר התפתחות של שברים אוסטאופורוטיים.

טיפול באוסטאופורוזיס

הטיפול באוסטאופורוזיס תלוי בערך קריטריון ה-t שנקבע על ידי צפיפות אנרגטית כפולה, המשקפת את מספר סטיות התקן (SD) מעל ומתחת לממוצע של מסת העצם השיאית של נשים צעירות בגילאי 30-35 שנים ואת נוכחותם של שברים אוסטאופורוטיים.

הטיפול באוסטאופורוזיס מחולק לשלושה היבטים:

• אתיוטרופי
• סימפטומטי
• פתוגנטי.

טיפול אתיוטרופי באוסטאופורוזיס כרוך בטיפול במחלה הבסיסית באוסטאופורוזיס משנית ותיקון או הפסקה של תרופות יאטרוגניות לאוסטאופורוזיס. שיטות טיפול סימפטומטיות הן חובה בטיפול ובמניעה של אוסטאופורוזיס. הן כוללות בתי ספר שונים, תוכניות חינוכיות, השפעה מקסימלית על גורמי סיכון הניתנים לשינוי, גמילה מהרגלים רעים, פעילות גופנית על פי תוכנית מיוחדת שפותחה עבור חולים עם אוסטאופורוזיס. במידת הצורך, נשקלת האפשרות של חבישת מגיני ירך עבור אנשים עם סיכון גבוה לפתח שברים בירך (אנשים רזים, אנשים שכבר סבלו משברים בירך בהיסטוריה שלהם, בעלי נטייה גבוהה ליפול), גם אם לקבוצת אנשים זו אין אבחנה מאושרת באופן מהימן של אוסטאופורוזיס. כמו כן נכללים בקבוצה זו שימוש במשככי כאבים בתקופות של החמרה של כאב, עיסוי, שיטות כירורגיות לטיפול בטרלומות. מספר מחברים מייחסים טיפול בסידן לטיפול סימפטומטי, מבלי להכחיש את ערכו המניעתי הבלתי מעורער, במיוחד בגיל ההתבגרות, בתקופת שיא היווצרות מסת העצם.

מטרת הטיפול הפתוגנטי היא להחזיר את התהליך הרגיל של שיפוץ עצם, כולל דיכוי ספיגת עצם מוגברת וגירוי של ירידה ביצירת עצם. טיפול באוסטאופורוזיס מתבצע הן כטיפול יחיד והן כטיפול משולב, בהתאם לאטיולוגיה, חומרת האוסטאופורוזיס והמצב הסומטי.

טיפול פתוגנטי כרוך בנטילת התרופות הבאות:

• האטת ספיגת עצם: ביספוספונטים (אלנדרונאט, אלנדרונאט וויטמין D, חומצה זולדרונית), קלציטונין, מווסתים סלקטיביים של קולטני אסטרוגן, אסטרוגנים, תרופות אסטרוגן-פרוגסטרון, סטרונציום רנלט.
• בעיקר אלו המשפרים את ייצור העצם: PTH, פלואורידים, סטרואידים אנבוליים, אנדרוגנים, הורמון גדילה, סטרונציום רנלט.
• בעל השפעה רב-גונית על רקמת העצם: ויטמין D והמטבוליטים הפעילים שלו, אוסטאוגנון, קומפלקס אוסאין-הידרוקסיאפטיט
• מלחי סידן: משמשים כחלק מטיפול משולב או למניעה ראשונית של אוסטאופורוזיס.