עור רפוי: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

עור רפוי (שם נרדף: דרמטוכלאזיס, אלסטוליזה כללית) היא קבוצה הטרוגנית של מחלות רקמת חיבור כלליות עם שינויים קליניים והיסטולוגיים שכיחים בעור. נבדלות צורות תורשתיות ונרכשות. בין הנגעים התורשתיים נבדלים סוגים אוטוזומליים דומיננטיים ואוטוזומליים רצסיביים. תואר סוג של המחלה הקשור למין, שבו תסמיני עור רפוי משולבים עם היפר-אלסטיות. לסוג האוטוזומלי הדומיננטי של המחלה מהלך שפיר, נגע רקמת החיבור משפיע בעיקר על העור, בעוד שהסוג הרצסיבי מאופיין בנגע רקמת חיבור כללית.

הגורמים והפתוגנזה של עור רפוי לא נחקרו מספיק. מצביעים על האפשרות של שיבוש בסינתזת הקולגן עם הצטברות תוך תאית של פרוקולגן, ירידה בייצור טרופופלסטין, עלייה בפעילות אלסטאז עם ירידה בתפקוד מעכביו, מחסור בליזין אוקסידאז (בצורה X-linked), ירידה בריכוז הנחושת ותפקידן של תגובות אוטואימוניות. תהליכים זיהומיים והפרעות חיסוניות חשובים בהתפתחות הצורה הנרכשת של המחלה.

התמונה הקלינית של נגעי עור זהה עבור כל סוגי המחלה. העור נייד, נמתח בקלות, לאחר שהמתיחה נפסקת הוא חוזר לאט מאוד למיקומו המקורי, תחת משקל המסה שלו הוא משתלשל למטה, ויוצר קפלים וקמטוטים, בולטים במיוחד בפנים באזור העפעפיים (בלפרוכלזיס), קפל הנזולביאלי, על הצוואר, החזה, הבטן, הגב, ולכן חולים צעירים נראים מזדקנים בטרם עת. מאפיינים אף מעוקל עם נחיריים פנויים ושפה עליונה ארוכה, אוזניים שמוטות, קול צרוד נמוך, הנובע ממתיחה של מיתרי הקול.

במקרה של תורשה אוטוזומלית רצסיבית, מובחנות שתי צורות קליניות של עור רפוי. הראשונה מאופיינת בהפרעה כללית של מבנה הסיבים האלסטיים, המתבטאת כאמפיזמה ריאתית, עם אי ספיקה ריאתית מתקדמת, אנומליות במבנה מערכת הלב וכלי הדם עם נזק לקרום האלסטי של כלי הדם העורקיים, כולל עורק הריאה ואבי העורקים, דיברטיקולים במערכת העיכול ואיברי המין והשתן. פגמים כאלה יכולים להיות גורם למוות בגיל צעיר. הצורה השנייה מתבטאת בפגמים התפתחותיים: פיגור בגדילה טרום ואחרי לידה, פריקה מולדת של הירך, פגמי עצם שונים ואי סגירת המפואר הקדמי.

הגרסה X-linked של עור רפוי מאופיינת בנוכחות בליטות גרמיות משני צידי הפורמן מגנום ודיוורטיקולת שלפוחית השתן. לחולים בדרך כלל יש אף מעוקל ושפה עליונה מוארכת. פיברובלסטים מחולים ונשאים הטרוזיגוטיים בתרבית מכילים הרבה נחושת, דבר המצביע על פגם בחילוף החומרים שלה וירידה נלווית בפעילות ליזין אוקסידאז.

פמומורפולוגיה של עור רפוי. האפידרמיס משתנה מעט, לפעמים מעט אטרופית. סיבי הקולגן בחלק העליון של הדרמיס משוחררים, בשכבה הרשתית מתגלה סידורם האקראי. כמות הסיבים האלסטיים ברחבי הדרמיס מצטמצמת באופן ניכר, במיוחד בחלקיו העליונים. סיבי אוקסיטלן נעדרים, סיבי אלונין בקושי מורגשים במקלעת התת-פפילרית. הסיבים האלסטיים של השכבה הרשתית של הדרמיס הם בעובי משתנה, מקוטעים או בעלי מראה גרגירי עם קווי מתאר לא ברורים, לפעמים בצורת גרגירים דמויי אבק הממוקמים בין צרורות של סיבי קולגן; בחלק התחתון של הדרמיס, הסיבים האלסטיים דקים, ארוכים, גליים, הם נעדרים סביב זקיקי השיער-שומן. בדיקה היסטוכימית גילתה עלייה בתכולת הגליקוזאמינוגליקנים בחומר הבסיסי של הדרמיס, דבר שקשורה אולי לשינויים בסיבים האלסטיים. פתולוגיה דומה של סיבים אלסטיים נמצאה בדופן אבי העורקים, ברקמת הריאה של חולים עם ביטויים קרדיו-רירספירטוריים של המחלה. מיקרוסקופ אלקטרונים בשכבה הפפילרית של הדרמיס גילה רק מיקרופיברילים הדומים לסיבים אוקסיטלניים, סיבי אלונין נעדרים. בשכבה הרשתית נמצאים סיבים אלסטיים קצרים, בעלי צורה לא סדירה או כדוריים, הממוקמים בין סיבי קולגן שעברו שינוי קל. המטריצה שלהם שקופה לאלקטרונים, ללא מיקרופיברילים, אשר בדרך כלל נראים בין המטריצה האמורפית. במקומות בהם מיקרופיברילים נראים בדרך כלל לאורך פריפריית הסיב האלסטי, מתגלה חומר גרגירי-סיבי. צרורות נפרדים של מיקרופיברילים ממוקמים ליד הסיבים האלסטיים. במקומות אלה, SR Sayers ואחרים (1980) מצאו משקעים צפופי אלקטרונים של חומר אמורפי מאותו לוקליזציה. בחלקים העמוקים יותר של הדרמיס, הסיבים האלסטיים פחות משתנים, אם כי הם נראים דקים וקצרים, ופיברובלסטים מראים סימנים של תפקוד משופר של סינתזת חלבונים.

היסטוגנזה של עור רפוי. בדרך כלל, מיקרופיברילים יוצרים רשת הממלאת תפקיד חשוב באוריינטציה של מולקולות אלסטין (מה שנקרא סינתזה וקטורית) בצמתים רוחביים וקצה-לקצה, מה שמבטיח את המבנה התקין של הסיב האלסטי ואת התועלת הפיזיולוגית שלו. בעור רפוי, היחס בין שני המרכיבים העיקריים של הסיב האלסטי מופרע - החלבון אלסטין, המרכיב את המטריצה האמורפית של הסיב, והמיקרופיברילים. מ. לדו-קורבוזיה (1983) סבור שבסוג אוטוזומלי רצסיבי של עור רפוי, אין הרס של סיבים אלסטיים, אלא חוסר פיתוח שלהם. היעדר סיבי אלונין וכמות קטנה של סיבי אוקסיטלן מצביעים על הפרעה של אלסטוגנזה בשלביה המוקדמים. אלסטוגנזה נעדרת לחלוטין בשכבה הפפילרית וחסומה בשכבה הרשתית. בהקשר זה, המונח "אלסטוליזה" אינו מתאים לשימוש ונכון יותר להתייחס לתהליך העיקרי כהפרעה כללית של אלסטוגנזה. מחברים מסוימים, בנוסף לאלו האלסטיים, מוצאים שינויים בסיבי הקולגן בצורה של חוסר אחידות בקוטרם ופיצולם, בדומה לזה שבתסמונת צ'רנוגובוב-אהלרס-דנלוס. ככל הנראה, הדבר קשור למשותף של ויסות אנזימטי של שלבים בודדים של ביוסינתזה של קולגן וסיבים אלסטיים.

אלסטוליזה נרכשת, או משנית, בניגוד לסוגים תורשתיים, מתרחשת בדרך כלל אצל מבוגרים כתוצאה ממחלות עור דלקתיות שונות (דרמטוכלאזיס פוסט-דלקתית): אורטיקריה, כוויות, דלקת עור ממגע, אקזמה, אך יכולה להתרחש גם ללא דלקת קודמת.

אלסטוליזה יכולה להיות גם ביטוי של תסמונת צ'רנוגובוב-אהלרס-דנלוס עם תורשה אוטוזומלית רצסיבית, פסאודואקסנטומה אלסטית, עמילואידוזיס אוטוזומלית דומיננטית. ההערכה היא שהתפתחות אלסטוליזה נרכשת מבוססת על נטייה תורשתית, ומחלות עור קודמות הן רק גורם פתרון.

שלא כמו צורות תורשתיות, בנוסף לביטויים הרגילים של עור רפוי, ביטויים שיוריים של הדרמטוזיס שכנגדה התפתחה נראים לעתים קרובות על העור. יחד עם זאת, נגעים באיברים פנימיים - ריאות, לב, מערכת העיכול, בדומה לאלה המתוארים בסוג אוטוזומלי רצסיבי של עור רפוי - אינם נדירים, מה שהופך את החלוקה הנ"ל של מחלה זו לצורות תורשתיות ונרכשות למותנית מאוד ודורשת פיתוח קריטריונים נוספים.

פתומורפולוגיה של עור רפוי. התמונה ההיסטולוגית של אלסטוליזה נרכשת, בנוסף לשינויים המפורטים, עשויה לכלול תגובה דלקתית המצביעה על שינויים שקדמו להתפתחות עור רפוי. לעיתים נצפים בדרמיס חדירות לימפוהיסטיוציטיות, תאים ענקיים של גופים זרים, תערובת של גרנולוציטים אאוזינופיליים, ספונגיוזיס אאוזינופילית, ומשקעי סידן. ה. ננקו ואחרים (1979) סבורים ששינויים בעור באלסטוליזה נרכשת מתרחשים כתגובה אוטואימונית, דבר שאושר על ידי תיאור מספר מקרים של שילוב של אלסטוליזה נרכשת עם מחלות אוטואימוניות - מיאלומה נפוצה, זאבת אדמנתית מערכתית ועמילואידוזיס עורית. בדיקה מיקרוסקופית אלקטרונים של העור באלסטוליזה נרכשת חשפה סיבים אלסטיים שעברו שינוי יחד עם סיבים רגילים. הם מקוטעים, מוקפים בחוטים קצרים קטנים, ושרידי סיבים אלסטיים נראים בצורה של חומר אמורפי צפוף אלקטרונים. לפיכך, בצורה הנרכשת, נצפה הרס של סיבים אלסטיים שנוצרו בצורה רגילה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]