אופיואידים: התמכרות, תסמינים וטיפול

שימוש באופיואידים למטרות רפואיות ללא פיקוח של אנשי מקצוע בתחום הבריאות וכל שימוש לא רפואי עלול להוביל לתוצאות חמורות עם התפתחות תלות. הוא מאופיין בדחף חזק ביותר להמשיך ליטול אופיואידים, התפתחות סבילות, כאשר יש צורך בהגדלת המינון כדי להשיג את האפקט הראשוני, ותלות פיזית, שחומרתה עולה עם העלייה במינון ומשך השימוש.

תלות באופיואידים נמצאת במגמת עלייה מהירה. הרואין הוא החומר הנפוץ ביותר, בעוד ששימוש באופיום הוא נדיר. תלות במשככי כאבים אופיואידים במרשם רופא, כגון מורפין ואוקסיקודון, נמצאת במגמת עלייה, עם עלייה מסוימת בשיעור האנשים המשתמשים בהם למטרות רפואיות לגיטימיות. בנוסף, אנשים רבים מגלים ששימוש באופיואידים מאפשר להם להתמודד עם מה שהם מחשיבים ללחץ חיים בלתי נסבל.

תלות פיזית מובילה בהכרח לשימוש מתמשך באותו אופיואיד או סם קשור כדי למנוע גמילה. גמילה מהתרופה או מתן אנטגוניסט גורמים להתפתחות תסמונת גמילה אופיינית.

מינון טיפולי הנלקח באופן קבוע במשך 2-3 ימים עלול להוביל לסבילות ותלות מסוימת, וכאשר הפסקת התרופה, אדם עלול לחוות תסמיני גמילה קלים שכמעט ולא מורגשים או דמויי שפעת.

חולים הסובלים מכאב כרוני הדורש שימוש ארוך טווח אינם צריכים להיחשב כמכורים, למרות שייתכנו בעיות מסוימות בסבילות ותלות פיזית. אופיואידים גורמים לסבילות צולבת, ולכן חולים עשויים להחליף תרופה אחת באחרת. אנשים שפיתחו סבילות עשויים לסבול מתסמינים מועטים של שימוש בסמים, מסוגלים לתפקד כרגיל בחיי היומיום, אך סובלים מבעיה מתמשכת בהשגת הסם. סבילות להשפעות השונות של תרופות אלו מתפתחת לעיתים קרובות באופן לא אחיד. לדוגמה, משתמשי הרואין עשויים להיות סבילים מאוד להשפעות האופוריות והקטלניות של הרואין, אך עדיין סובלים מאישונים מדויקים ועצירות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

תסמינים של התמכרות לאופיואידים

שיכרון חריף (מנת יתר) מאופיין באופוריה, סומק, גירוד (במיוחד בגלל מורפין), מיוזה, נמנום, ירידה בתדירות ובעומק הנשימה, לחץ דם נמוך, ברדיקרדיה וירידה בטמפרטורת הגוף.

ניתן לחשוד בתלות פיזית אם המטופל מזריק אופיואידים 3 פעמים או יותר ביום, יש סימני הזרקה טריים, יש תסמיני גמילה וסימני גמילה, או שיש מורפין גלוקורוניד בשתן (הרואין עובר ביוטרנספורמציה למורפין, מצומד לגלוקורוניד ומופרש). מכיוון שהרואין נשאף לעתים קרובות, מחיצת האף עלולה להיות מנוקבת.

תסמיני גמילה כוללים בדרך כלל תסמינים וסימנים של היפראקטיביות של מערכת העצבים המרכזית. חומרת התסמונת עולה עם העלייה במינון האופיואידים ומשך התלות. תסמיני גמילה מתחילים 4 שעות לאחר מתן התרופה ומגיעים לשיאם לאחר 72 שעות עבור הרואין. חרדה הקשורה להשתוקקות לסמים מלווה בקצב נשימה מוגבר במנוחה (>16 נשימות לדקה), בדרך כלל עם פיהוק, הזעה, דמעות ורינוריאה. תסמינים אחרים כוללים מיידריאזיס, פילו-ארקציה (עקמת ברווז), רעד, עוויתות שרירים, גלי חום וקור, כאבי שרירים ואנורקסיה. גמילה בחולים הנוטלים מתדון (שיש לו מחצית חיים ארוכה יותר) מתפתחת לאט יותר ופחות חמורה במראה מאשר גמילה מהרואין, אם כי חולים עשויים לתאר אותה כחמורה יותר.

סיבוכים של התמכרות להרואין

סיבוכים של התמכרות להרואין קשורים למתן לא סניטרי של הסם, למאפיינים האופייניים של הסם, למנת יתר או להתנהגות במצב של שכרות. הסיבוכים העיקריים נוגעים למערכת הריאות, השלד והעצבים; דלקת כבד ושינויים חיסוניים אפשריים.

דלקת ריאות כתוצאה מאספירציה, דלקת ריאות, מורסה ריאתית, תסחיף ריאתי ספטי ואטלקטזיס עלולים להתרחש. פיברוזיס ריאתי עקב גרנולומטוזיס של טלק עלול להתפתח אם מוזרקים משככי כאבים אופיואידים בצורת טבליות. התמכרות כרונית להרואין גורמת לירידה ביכולת החיונית ולירידה קלה עד בינונית ביכולת הדיפוזיה. תופעות אלו שונות מבצקת ריאות שעלולה להופיע עם הזרקת הרואין. חולים רבים המשתמשים בהרואין מעשנים חפיסת סיגריות אחת או יותר ביום, מה שהופך אותם לרגישים במיוחד למגוון זיהומים ריאתיים.

דלקת כבד נגיפית A, B, C עלולה להופיע. השילוב של דלקת כבד נגיפית וצריכת אלכוהול משמעותית לעיתים קרובות עשוי לשחק תפקיד בשכיחות הגבוהה של תפקוד לקוי של הכבד.

הסיבוך הנפוץ ביותר של מערכת השלד והשרירים הוא אוסטאומיאליטיס (במיוחד של עמוד השדרה המותני), ככל הנראה עקב התפשטות המטוגנית של אורגניזמים מזריקות לא סטריליות. ספונדיליטיס זיהומית וסקרוליתיאסיס עלולים להתרחש. במיוזיטיס אוסיפיקנס (הזרקת תרופה לוורידים הקוביטליים), שריר הזרוע ניזוק כתוצאה ממניפולציה לא נכונה של המחט, ולאחר מכן החלפת רצועות השריר במסה מסוידת (מטפלזיה חוץ-גרבית).

היפרגמגלובולינמיה, הן מסוג IgG והן מסוג IgM, נצפית בכ-90% מהמכורים. הסיבות לכך אינן ברורות אך כנראה משקפות גירוי אנטיגני חוזר ונשנה מזיהומים ומתן פרנטרלי יומי של חומרים זרים. היפרגמגלובולינמיה מופחתת על ידי טיפול תחזוקתי במתדון. חולים המשתמשים בהרואין ובסמים תוך ורידיים אחרים נמצאים בסיכון גבוה ביותר להידבקות ב-HIV ולאיידס. בקהילות בהן מחטים ומזרקים משותפים, התפשטות האיידס מדאיגה.

הפרעות נוירולוגיות בחולים המשתמשים בהרואין הן בדרך כלל סיבוכים לא זיהומיים של תרדמת ואנוקסיה מוחית. ניתן לראות אמבליופיה רעילה (כנראה עקב החלפת כינין בהרואין לצורך זיוף), דלקת שריר הלב רוחבית, מונונוירופתיה ופולינוירופתיה שונות, ותסמונת ג'וליאן-בארה. סיבוכים מוחיים כוללים גם כאלה המשניים לאנדוקרדיטיטיס חיידקית (דלקת קרום המוח חיידקית, מפרצת מיקוטית, מורסה מוחית, מורסה תת-דורלית ואפידורלית), דלקת כבד נגיפית או טטנוס, ומלריה מוחית חריפה של הפלציפארום. חלק מהסיבוכים הנוירולוגיים עשויים להיות קשורים לתגובות אלרגיות לתערובת של הרואין וחומרים מזיפים.

מורסות עור שטחיות, צלוליטיס, לימפנגיטיס, לימפדניטיס ופלביטיס עקב מחטים מזוהמות עלולות להתרחש. משתמשי הרואין רבים מתחילים בהזרקה תת עורית ועשויים לחזור לדרך זו כאשר צלקות חמורות הופכות את הוורידים לבלתי נגישים. כאשר מכורים מגיעים לנקודת ייאוש, עלולים להתפתח כיבים בעור במקומות יוצאי דופן. מחטים וסם מזוהמים עלולים לגרום לאנדוקרדיטיס חיידקית, דלקת כבד וזיהום HIV. סיבוכים אלה מלווים זריקות תכופות. ככל שעוצמת ההרואין עולה, יותר אנשים נוחרים ומעשנים הרואין, מה שעשוי להפחית את הבעיות הקשורות לזיהום מיקרוביאלי.

סיבוכים הקשורים לשימוש בהרואין מועברים לעיתים קרובות לעובר מאמהות המשתמשות בהרואין. מכיוון שהרואין ומתדון חוצים בקלות את השליה, העובר הופך במהירות לתלות פיזית. אמהות נגועות ב-HIV או הפטיטיס B יכולות להעביר את הזיהום לעובר. לנשים בהריון שאובחנו מוקדם יש להציע טיפול תחזוקתי במתדון. הימנעות מהרואין היא ללא ספק טובה יותר לעובר, אך אמהות כאלה חוזרות לעיתים קרובות לשימוש בהרואין ומסרבות לטיפול טרום לידתי. גמילה מאוחרת מהרואין או מתדון אצל נשים בהריון עלולה לגרום ללידה מוקדמת, ולכן נשים בהריון בשלבים מאוחרים של ההריון יציבות טוב יותר עם מתדון מאשר להסתכן בגמילה מאופיואידים. אמהות המקבלות טיפול תחזוקתי במתדון יכולות להניק את תינוקותיהן ללא בעיות קליניות מורגשות אצל התינוק, מכיוון שריכוזי התרופה בחלב מינימליים.

תינוקות שנולדו לאמהות מכורות לאופיואידים עלולים לחוות רעידות, בכי חזק, רעד, התקפים (במקרים נדירים) וטכיפניה.

[ 6 ], [ 7 ]

טיפול בהתמכרות לאופיואידים

שימוש אקוטי. מנת יתר מטופלת בדרך כלל באמצעות האנטגוניסט האופיואידי נלוקסון (0.4 עד 2 מ"ג דרך הווריד) מכיוון שאין לו תכונות של דיכוי נשימתי. הוא הופך במהירות את חוסר ההכרה הנגרם על ידי אופיואידים. מכיוון שחלק מהמטופלים הופכים נסערים ותוקפניים לאחר התעוררות ממצב תרדמת, ייתכן שיהיה צורך בריסון פיזי לפני השימוש באנטגוניסטים. כל המטופלים עם מנת יתר צריכים להתאשפז ולהיות במעקב למשך 24 שעות לפחות מכיוון שלנלוקסון משך פעולה קצר יחסית. דיכוי נשימתי עלול גם הוא לחזור תוך מספר שעות, במיוחד עם מתדון, מה שמחייב מתן מתדון חוזר במינון מתאים לתקופה זו. בצקת ריאות חמורה, שיכולה להוביל למוות עקב היפוקסיה, בדרך כלל אינה מטופלת באמצעות נלוקסון והקשר שלה למנת יתר אינו ברור.

שימוש כרוני. טיפול קליני במכורים להרואין הוא קשה ביותר. מגפת האיידס דרבנה את תנועת צמצום הנזקים, את החיפוש אחר דרכים מתאימות להפחית את הנזק הנגרם על ידי סמים מבלי להפסיק את השימוש בסמים. לדוגמה, אספקת מחטים ומזרקים נקיים להזרקות יכולה להפחית את התפשטות נגיף ה-HIV. למרות ראיות אלו להפחתת נזקים, מימון פדרלי בארצות הברית אינו מספק מחטים ומזרקים למשתמשי סמים תוך ורידיים. אסטרטגיות אחרות להפחתת נזקים, כגון גישה נוחה לתוכניות החלפה של מתדון או בופרנורפין, אסטרטגיות תחזוקה חלופיות והפחתת הגבלות על מרשמים לחומרים פסיכואקטיביים, נפוצות יותר בחלק ממדינות אירופה מאשר בארצות הברית, שם תוכניות אלו נתפסות כמעודדות שימוש בסמים.

על הרופא להיות מודע לחלוטין לחוקים הפדרליים, המדינתיים והמקומיים. הטיפול מסובך עקב הצורך להתמודד עם עמדות חברתיות כלפי הטיפול בחולים מכורים (כולל עמדות רשויות אכיפת החוק, רופאים אחרים ועובדי שירותי בריאות). ברוב המקרים, על הרופא להפנות את המטופל למרכז טיפול ייעודי במקום לנסות לטפל בו בעצמו.

כדי שתרופות אופיואידיות יוכלו להיות בשימוש חוקי לטיפול בהתמכרות, על הרופא להיות משוכנע שקיימת תלות פיזית באופיואידים. עם זאת, מטופלים רבים המחפשים עזרה משתמשים בהרואין בדרגה נמוכה, אשר ייתכן שאינו ממכר פיזית. ניתן לטפל בתלות בהרואין בדרגה נמוכה (שעשויה להופיע אצל אנשים הנוטלים משככי כאבים אופיואידים במשך זמן רב) על ידי הפחתה הדרגתית של המינון, החלפה באופיואידים חלשים (כגון פרופוקסיפן), או שימוש בבנזודיאזפינים (שאינם גורמים לסבילות צולבת עם אופיואידים) במינונים מופחתים.

גמילה חולפת מעצמה, ולמרות שאינה נעימה ביותר, אינה מסכנת חיים. תופעות גמילה מטבוליות ופיזיות קלות עשויות להימשך עד 6 חודשים. לא ברור האם גמילה ממושכת כזו תורמת להישנות המחלה. התנהגות חיפוש סמים מתחילה בדרך כלל עם תסמיני הגמילה הראשונים, וצוות בית החולים צריך להיות ערני להתנהגות חיפוש סמים. יש להגביל את כניסת המבקרים. לחולים רבים עם תסמיני גמילה יש בעיות רפואיות בסיסיות שיש לאבחן ולטפל בהן.

תחליף מתדון הוא השיטה המועדפת לגמילה מאופיואידים בחולים עם תלות חמורה, בשל זמן מחצית החיים הארוך של המתדון וההרגעה והאופוריה הפחות בולטים שלו. מתדון ניתן דרך הפה בכמויות מינימליות (בדרך כלל 15-40 מ"ג פעם ביום), דבר המונע תסמיני גמילה חמורים, אך לא בהכרח את כולם. מינונים גבוהים יותר ניתנים אם ישנן עדויות לגמילה. מינונים של 25 מ"ג ומעלה עלולים לגרום לאובדן הכרה אלא אם כן המטופל פיתח סבילות. לאחר קביעת מינון מתאים, יש להפחיתו בהדרגה בלא יותר מ-20% ליום. חולים בדרך כלל הופכים עצבניים ומבקשים מינונים נוספים. גמילה ממתדון דומה לזו של הרואין, אך הופעתה הדרגתית ומתעכבת יותר, 36-72 שעות לאחר הפסקת השימוש. תסמיני גמילה חריפים בדרך כלל שוככים תוך 10 ימים, אך חולים מדווחים לעיתים קרובות על כאבי שרירים עמוקים. חולשה, נדודי שינה וחרדה כללית שכיחים במשך מספר חודשים. גמילה ממתדון בקרב מכורים בטיפול תחזוקתי של מתדון יכולה להיות קשה במיוחד, מכיוון שמינון המתדון יכול להגיע עד 100 מ"ג ליום. באופן כללי, יש להתחיל בניקוי רעלים בהפחתת המינון ל-60 מ"ג פעם ביום למשך מספר שבועות לפני שתנסה ניקוי רעלים מלא.

התרופה האדרנרגית המרכזית קלונידין יכולה להפוך כמעט את כל סימני הגמילה האופיואידית. סביר להניח שהיא מפחיתה את תחלופת האדרנרגיה המרכזית כתוצאה מגירוי קולטנים מרכזיים (קלונידין מוריד לחץ דם במנגנון דומה). עם זאת, קלונידין יכול לגרום להיפוטנסיה ונמנום, וגמילה ממנו עלולה לגרום לחרדה, נדודי שינה, עצבנות, טכיקרדיה וכאבי ראש. קלונידין עשוי לסייע לחולים עם גמילה מהרואין או מתדון לפני שהם מתחילים טיפול דרך הפה בנלטרקסון. אגוניסט-אנטגוניסט אופיואיד מעורב עשוי לשמש גם בהצלחה בגמילה.

טיפול תחזוקתי להתמכרות לאופיואידים

אין קונצנזוס לגבי טיפול ארוך טווח לחולים התלויים באופיואידים. בארצות הברית, אלפי חולים התלויים באופיואידים נמצאים בתוכניות תחזוקה למתדון, שנועדו לשלוט בפתרון בעיות החולים על ידי מתן מינונים גדולים של מתדון דרך הפה, מה שמאפשר להם להיות פרודוקטיביים חברתית. מתדון חוסם את השפעות ההרואין הניתן בזריקות ומקל על התשוקה לסם. עבור חולים רבים, התוכנית עובדת. עם זאת, השימוש הנרחב במתדון עורר אי שקט חברתי ופוליטי, ואנשים רבים מטילים ספק בתועלת הטיפול.

בופרנורפין, אגוניסט-אנטגוניסט, זמין לטיפול תחזוקתי בחולים התלויים באופיואידים והופך לבחירה מועדפת על פני מתדון. הוא חוסם קולטנים, ובכך מרתיע שימוש לא חוקי בהרואין או במשככי כאבים אופיואידים אחרים. ניתן לרשום בופרנורפין על ידי רופאים שהוכשרו במיוחד והוסמכו על ידי הממשל הפדרלי. המינון הרגיל הוא 8 או 16 מ"ג טבליות פעם ביום. עבור מכורים רבים לאופיואידים, אפשרות זו עדיפה על פני תוכנית מתדון מכיוון שהיא מבטלת את הצורך להגיע למרפאת תחזוקה למתדון.

לבומתדיל אצטט (LAAM) הוא אופיואיד ארוך טווח הקשור קשר הדוק למתדון. אצל חלק מהמטופלים הנוטלים LAAM נמצאו מרווחי QT לא תקינים. לכן, השימוש בו אינו מאושר, ומטופלים המקבלים אותו עדיף לעבור לטיפול תחזוקתי במתדון. LAAM ניתן שלוש פעמים בשבוע, מה שמפחית את העלות והטרחה הכרוכים בביקורי מטופלים יומיומיים או נטילת תרופות בבית. מינון של 100 מ"ג שלוש פעמים בשבוע דומה למתדון במינון של 80 מ"ג פעם ביום.

נלטרקסון, אנטגוניסט אופיואידי זמין ביולוגית דרך הפה, חוסם את השפעות ההרואין. יש לו תכונות אגוניסטיות חלשות, ורוב החולים התלויים באופיואידים אינם נוטלים אותו מרצונם. המינון הרגיל הוא 50 מ"ג פעם ביום או 350 מ"ג לשבוע, המחולקים ל-2 או 3 מנות.

תפיסת הקהילה הטיפולית, שפותחה על ידי דייטופ וילג' ובית פיניקס, כוללת טיפול למגורים ללא סמים במרכזים קהילתיים שבהם משתמשי סמים מקבלים חינוך ומכוון מחדש, מה שמאפשר להם לבנות חיים חדשים. שהייה במגורים נמשכת בדרך כלל 15 חודשים. קהילות אלו מסייעות, ואף משנות, לחלק מהמטופלים. עם זאת, שיעור הנשירה הראשוני גבוה מאוד. עד כמה קהילות אלו פועלות, כמה קהילות צריכות להיפתח, וכמה הקהילה צריכה לסבסד אותן, נותר לא ברור.